Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980 г
| Вид материала | Документы |
| Vii │viii│ ix │ x │ xi │xii │ │ │ Индивидуальная карта |
- Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980, 4542.19kb.
- Министерство здравоохранения СССР министерство торговли ссср , 760.15kb.
- Министерство здравоохранения СССР приказ 11 ноября 1971, 541.11kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1950.07kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1986.03kb.
- Ежегодно во всем мире отмечается День здоровья. 7 апреля 1980 года он проходил под, 146.78kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1369.05kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 2205.71kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1322.75kb.
- Резолюция 34/180 Генеральной Ассамблеи ООН конвенция о ликвидации всех форм дискриминации, 201.43kb.
Стр. 4 ф. N 081-1/у
┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────
│ Год │ Курс
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────
│ │ Календарные
│ Название препарата ├────┬────┬────┬────┬────┬─────
│ │ I│ II │ III│ IV│ V │ VI
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│I ряда: │ │ │ │ │ │
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Тубазид ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Фтивазид ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Стрептомицин ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ПАСК ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│II ряда: суточная доза │ │ │ │ │ │
│Этоксид ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Циклосерин ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│Этнонамид суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┴────┴────┴────┴────┴─────
│Название учреждения, проводившего │
│лечение │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 5 ф. N 081-1/у
──────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
лечения │ │ │
──────────────────────────────┤Побочные явления│Полная неперено- │
месяцы │ (какие, дата) │симость препарата│
─────┬────┬────┬────┬────┬────┤ │ (дата) │
VII │VIII│ IX │ X │ XI │XII │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────────────┴─────────────────┘
┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ │ Результат лечения │
│Определение резистентности├──────────────────┬──────────────────┤
│микобактерий (дата, препа-│ БК + - │ Каверна + - │
│рат, результат в гамма/мм)├─────────┬────────├─────────┬────────┤
│ │на начало│на конец│на начало│на конец│
│ │ года │ года │ года │ года │
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
└──────────────────────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┘
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы
Группа крови __________________ │Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______│I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________│II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________│Результат исследования на
______________________________________│гонококки ________________
│Обследование на
│токсоплазмоз _____________
│РСК (по показаниям) ______
│Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 111/у
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.
Исход предыдущих беременностей
| N п/п | Год | Чем кончилась беременность и при каком сроке | Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес) | Ребенок жив, умер в каком возрасте | Особенности течения предыдущих беременно- стей | |||
| абортами | родами | |||||||
| искус- ствен- ными | само- произ- воль- ными | прежде- времен- ными | в срок | |||||
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |