Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980 г
| Вид материала | Документы |
- Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980, 4542.19kb.
- Министерство здравоохранения СССР министерство торговли ссср , 760.15kb.
- Министерство здравоохранения СССР приказ 11 ноября 1971, 541.11kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1950.07kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1986.03kb.
- Ежегодно во всем мире отмечается День здоровья. 7 апреля 1980 года он проходил под, 146.78kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1369.05kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 2205.71kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1322.75kb.
- Резолюция 34/180 Генеральной Ассамблеи ООН конвенция о ликвидации всех форм дискриминации, 201.43kb.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-3/у
Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер
туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией,
алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями -
вписать
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные острые и хронические заболевания:
туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)
Заболевания органов дыхания _____________________________________
_________________________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания органов пищеварения _________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________
_________________________________________________________________
Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
(Вписать, указать возраст) ______________________________________
Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма
головы - подчеркнуть ____________________________________________
указать возраст _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 025-3/у
| Число, месяц и год обра- щения | Заключительные (уточненные) диагнозы | Впервые установленный диагноз (отметить +) | Подпись врача (разборчиво) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Стационарное лечение
(со времени составления настоящей карты)
| Число, месяц и год госпи- тали- зации | Диагноз при направлении в стационар | Диагноз при выписке | Хирургическое вмеша- тельство, было, не было (подчеркнуть), название операции | Число дней в стацио- наре |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Стр. 4 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
┌─────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────┐
│ \ Данные │ │ │
│ \ обследования│ │ │
│Соматометрические \ │ │ │
│и физиометрические \ │ │ │
│данные \ │ │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Рост стоя │ │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Вес │ │ │
├──────────────┬──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ вдох │ │ │
│Окружность ├──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│грудной │ выход │ │ │
│клетки ├──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ пауза │ │ │
├──────────────┴──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Экскурсия грудной клетки │ │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Спирометрия │ │ │
├──────────────┬──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ правая кисть │ │ │
│ ├──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Динамометрия │ левая кисть │ │ │
│ ├──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ становая │ │ │
├──────────────┴──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Половое развитие (указать формулу│ │ │
│- Ме, Ма, Р, А и стадию) │ │ │
└─────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────┘
Стр. 5 ф. N 025-3/у
┌───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┤ Примечание │
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
┌───┬─────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│ │ \ Даты │ │ │
│ С│По органам \ обследования├─────────────────┼────────────────┤
│ п│и системам \ │ │ │
│ е├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ ц│Жалобы │ │ │
│ и├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ а│Кожа и слизистые │ │ │
│ л├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ и│Жироотложение (пониженное│ │ │
│ с│умеренное, хорошее) │ │ │
│ т├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ ы│Мускулатура развито │ │ │
│ │слабо, умеренно, хорошо │ │ │
│ ├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ │Позвоночник (норма, │ │ │
│ │сколиоз, лордоз, кифоз) │ │ │
│ ├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ │Осанка (нормальная, │ │ │
│ │выпрямленная, │ │ │
│ │сутуловатая, │ │ │
│ │сколиотическая, │ │ │
│ │лордотическая, │ │ │
│ │кифотическая) │ │ │
│ ├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ Т│Стопа (нормальная, │ │ │
│ е│уплощенная, плоская) │ │ │
│ р├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ а│Органы дыхания │ │ │
│ п├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ е│Органы кровообращения │ │ │
│ в├─────────────────────────┴─────────────────┴────────────────┤
│ т│Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, │
│ │коническая, патологическая. │
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть). │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┘
Стр. 7 ф. N 025-3/у
┌───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│ │ │ Примечание │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
┌────────┬─────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Специа- │ \ Даты │ │ │
│лист │По органам \ обследования├──────────────┼──────────────┤
│ │и системам \ │ │ │
├────────┼─────────────────────────┴──────────────┴──────────────┤
│ │ Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд │
├────────┼─────────────────────────┬──────────────┬──────────────┤
│ │Пульс │ │ │
│В покое ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │А.Д. │ │ │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Первая │Пульс │ │ │
│минута ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │А.Д. │ │ │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Вторая │Пульс │ │ │
│минута ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │А.Д. │ │ │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Третья │Пульс │ │ │
│минута ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │А.Д. │ │ │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Органы пищеварения │ │ │
│ ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Органы выделения │ │ │
│ ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Терапевт│Лабораторные анализы │ │ │
│ │Кровь │ │ │
│ │Моча │ │ │
│ ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Диагноз, рекомендации,│ │ │
│ │подпись │ │ │
└────────┴─────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
Стр. 9 ф. N 025-3/у
┌───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┤ Примечание │
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
и т.д. до конца страницы
Стр. 10 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
┌────────┬─────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Специа- │ \ Даты │ │ │
│лист │По органам \ обследования├──────────────┼──────────────┤
│ │и системам \ │ │ │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ Н│Жалобы │ │ │
│ е├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ в│Анамнез │ │ │
│ р├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ о│Объективные данные │ │ │
│ п├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ а│Диагноз │ │ │
│ т├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ о│Рекомендации │ │ │
│ л├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ о│Подпись врача │ │ │
│ г│ │ │ │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Жалобы │ │ │
│ ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Анамнез │ │ │
│ Х├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ и│Дефекты развития костно- │ │ │
│ р│мышечной системы и │ │ │
│ у│суставов │ │ │
│ р├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ г│Диагноз │ │ │
│ ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Рекомендации │ │ │
│ ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Подпись врача │ │ │
└────────┴─────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
Стр. 11 ф. N 025-3/у
┌───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┤ Примечание │
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
и т.д. до конца страницы
Стр. 12 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
┌───────┬──────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Специа-│ \ Даты │ │ │
│лист │По органам \ обследования │ │ │
│ │и системам \ ├──────────────┼──────────────┤
│ │ \ │ 1 │ 2 │
├───────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Жалобы │ │ │
│ ├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Цветоощущение │ │ │
│ ├───────┬──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ О │Правого глаза без│ │ │
│ О│ с з│коррекции │ │ │
│ ф│ т р├──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ т│ р е│с коррекцией │ │ │
│ а│ о н├──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ л│ т и│левого глаза без│ │ │
│ ь│ а я│коррекции │ │ │
│ м│ ├──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ о│ │с коррекцией │ │ │
│ л├───────┴──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ о│Рефракция │ │ │
│ г├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Диагноз │ │ │
│ ├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Рекомендации │ │ │
│ ├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Подпись врача │ │ │
├───────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ О│Жалобы │ │ │
│ т├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ о│Данные осмотра ЛОР-органов│ │ │
│ л├───────────────┬──────────┼──────────────┼──────────────┤
│ а│Острота слуха │справа │ │ │
│ р│на шепотную ├──────────┼──────────────┼──────────────┤
│ и│речь │слева │ │ │
│ н├───────────────┴──────────┼──────────────┼──────────────┤
│ г│Диагноз │ │ │
│ о├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ л│Рекомендации │ │ │
│ о├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ г│Подпись врача │ │ │
└───────┴──────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
Стр. 13 ф. N 025-3/у
┌───────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ Примечание │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│ 3 │ 4 │ │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
и т.д. до конца страницы
Стр. 14 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
┌────────┬─────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Специа- │ \ Даты │ │ │
│лист │ \ обследования│ │ │
│ │По органам \ ├──────────────┼──────────────┤
│ │и системам \ │ 1 │ 2 │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┴──────────────┤
│ │Состояние слизистой по-│ │
│ │лости рта, языка и лимфа-│ │
│ │тических узлов подчелюст-│ │
│ │ного треугольника │ │
│ ├─────────────────────────┼──────────────┬──────────────┤
│ С│ │ │ │
│ т│Диагноз ├──────────────┼──────────────┤
│ о│ │ │ │
│ м├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ а│ │ │ │
│ т│Рекомендации ├──────────────┼──────────────┤
│ о│ │ │ │
│ л├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ о│ │ │ │
│ г│Подпись врача ├──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │