Geum.ru

Гульмурадова Наргис Ташпулатовна применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного панкреатита

Вид материалаАвтореферат
Схема диагностики и лечения острого панкреатита
Практические рекомендации
Список принятых сокращений.
Подобный материал:
1   2   3   4

СХЕМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА




Пациент с диагнозом

«острый панкреатит»








Видеолапароскопия


Обследование












Лабораторные тесты (лейкоциты, СМ, ПОЛ, амилаза крови)

УЗИ

Рентген. исследования. органов. грудной. и брюшной. полостей


ФГДС

КТ брюшной полости (при УЗИ картине панкреонекроза)














Установление формы и осложнения острого панкреатита








Острый отечный панкреатит


Инфицированный панкреонекроз





Стерильный панкреонекроз





Мини-инвазивные вмешательства: под УЗИ контролем: дренирование перипанкреатических абсцессов, холецистостомия; ЭПСТ+НИЛИ



Комплексная консервативная терапия + НИЛИ


Нет перитонита



Ограниченный или разлитой перитонит









Дренирование под УЗИ контролем или лапароскопическое дренирование + НИЛИ


Комплексная консервативная терапия + НИЛИ








ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

«Открытые» операции + НИЛИ


Прогрессирование процесса + инфекционные осложнения

Рис.9 Диагностический алгоритм лечения ОП с применением НИЛИ


Выводы
  1. Диагностический алгоритм при остром панкреатите с применением лабораторных тестов, динамического УЗИ, КТ, РТМ и видеолапароскопии позволяет с высокой точностью верифицировать форму заболевания, фазы течения, оценить масштабы панкреонекроза, наличие местных и системных осложнений и тем самым оптимизировать тактику лечения.
  2. Скрининговым методом диагностики ОДП является УЗИ, чувствительность которого составляет 91,7%, специфичность – 97,2%, а диагностическая точность – 93,2%. КТ позволяет достоверно верифицировать объем панкреонекроза и прогнозировать течение заболевания. При индексе тяжести CTSI 7-10 летальность составляет 15,3%. Информативность РТМ составляет 20% и лишь при крупноочаговых и обширных панкреонекрозах.
  3. Переход острого отечного панкреатита в панкреонекроз сопровождается генерализованной активацией ПОЛ (МДА – 4,06±0,18 ммоль/л), угнетением системы антиоксидантной защиты (SH-гр.–0,27±0,05мµ), резким нарастанием эндотоксемии (СМ – 0,82±0,04 ед.), высоким лейкоцитарно-Т- лимфоцитарным индексом (13,7±5,7) на фоне снижения показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляций (СД3+- 57,0±2,01%, 0,79±0,031х109/л), увеличением относительных показателей В-лимфоцитов (СД19+)– 19,16±1.2% и содержания естественных киллеров СД3/СД16/56 до 16,9±1,2% на фоне снижения абсолютного значения лимфоцитов (0,94±0,09x109/л) и ФАН (81,67±1,3%), что указывает на развитие иммунной агрессии на воспалительно-некротический очаг.
  4. Иммунный статус у пациентов с инфицированным панкреонекрозом характеризуется пан-Т-лимфоцитемией (СД3+-72,35±2,3%, СД4+ -40,5± 1,7%, СД8+-0,393±0,11х109/л), низким уровнем ФАН (80,2±1,2%), маркеров активации Т–лимфоцитов (8,09±1,2%, и 0,09±0,03х109/л) на фоне стойкого повышения содержания Ig G (14,2±1,3г/л) что является признаками инфицирования очагов деструкции и развития гнойно-воспалительных осложнений.
  5. Комплексное воздействие НИЛИ-терапии, независимо от клинико-морфологических форм ОП, способствует нормализации количества лейкоцитов, восстановлению уровней Т и В-лимфоцитов и их субпопуляций, а также уменьшению степени аутоагрессии. Подобный иммуномодулирующий эффект лазерной терапии ускоряет купирование патологического процесса в ПЖ.
  6. Включение в схему консервативного лечения острого отечного панкреатита низкоинтенсивной лазерной и антиоксидантной терапии способствует эффективному подавлению секреторной активности и степени аутоагрессии поджелудочной железы, уменьшению частоты развития осложнений и сокращению сроков выздоровления больных на 30,1%.
  7. Комплексная терапия стерильного панкреонекроза с применением ВЛОК в сочетании с местной (транскутанной) лазеротерапией, мини-инвазивных и эндоскопических вмешательств позволила в 67,7% случаев предотвратить инфицирование очагов деструкции, сократить сроки стационарного лечения и снизить летальность по сравнению с контрольной группой на 13,2%.
  8. У больных с инфицированным панкреонекрозом, после адекватной хирургической санации гнойно-некротического очага на фоне базисной терапии, ВЛОК и местной транскутанной лазеротерапии способствует снижению летальности с 42,8 до 23,1%.
  9. При постнекротических кистах ПЖ методом выбора является наложение цисто-гастроанастомоза по Юрашу, с комбинированным использованием СО2 и полупроводникового лазера, с лазерной вапоризацией внутренней оболочки кисты для надежности гемостаза и профилактики рецидива кисты.
  10. В отдаленные сроки у большинства пациентов, перенесших ОДП, наблюдаются осложнения в виде: хронического панкреатита (34,8%), псевдокисты поджелудочной железы (12,8%), ЖКБ, хронического калькулезного холецистита (11,4%), послеоперационных вентральных грыж (8,5%), сахарного диабета (6,4%) или рецидива заболевания на фоне хронической алкогольной интоксикации (9,2%), что требует диспансерного наблюдения и проведения, реабилитационных мер, направленных на улучшение качества жизни пациентов.



Практические рекомендации

  1. В диагностическую программу острого деструктивного панкреатита (панкреонекроза) следует включить лабораторные тесты по определению амилазы крови, ПОЛ, СМ, ЛИИ, динамическое УЗИ, КТ, ФГДС и видеолапароскопию, которые позволяют достоверно верифицировать объём деструкции ПЖ, окружающей клетчатки и прогнозировать течение заболевания. При этом прогностически неблагоприятными факторами являются объём зоны некроза более 50%, наличие субтотально- тотального смешанного и геморрагического панкреонекроза, забрюшинной флегмоны.
  2. При стерильном панкреонекрозе ограниченные жидкостные образования следует дренировать под контролем УЗИ, а при разлитом ферментативном перитоните необходимо видеолапароскопическое дренирование брюшной полости. При инфицированном панкреонекрозе необходимо дренировать перипанкреатические абсцессы под контролем УЗИ/КТ. Во время полостных операций, в целях обеспечения надежного гемостаза, рекомендуем выполнять лазерную некрэктомию с применением СО2- лазера.
  3. При постнекротических кистах ПЖ, формирование цисто-гастроанастомоза следует осуществлять с помощью СО2- и полупроводниковых лазеров, обязательно проводя лазерную вапоризацию внутренней оболочки кисты, обеспечивающую надежный гемостаз и предотвращающую развитие рецидивов заболевания.
  4. Сеансы внутривенного лазерного облучения крови следует начинать с первых суток госпитализации полупроводниковым лазерным аппаратом «Мулат», мощностью 5 мВт, экспозицией 40 мин., общим количеством сеансов 10 на фоне антиоксидантной терапии Мексидолом (5%-4,0 в/м в сутки). Транскутанное лазерное облучение следует проводить аппаратами «Милта-Ф» и « Мустанг» (длиной волны – 0,89 мВт) с излучающими импульсными головками ЛО-2, ЛО-3 в проекции парапанкреатических зон по разработанной нами методике.
  5. Все пациенты, перенесшие ОДП, в целях функциональной реабилитации и улучшения качества жизни, подлежат диспансерному наблюдению.

Список опубликованных работ

  1. Гульмурадов Т.Г., Гульмурадова Н.Т. Диагностика и лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите // Проблемы гастроэнтерологии.- Душанбе. - 2007, №4, С.221-222.
  2. Geynits A.V., Gulmuradova N.T., Maksimenkov A.V. Complex application of low-level laser antioxidant therapy for treating acute pancreatities.// Photodiagnosis and Photodynamic therapy. Abstracts. - Helsinki, Finland.-2008. С.36
  3. Гейниц А.В, Гульмурадова Н.Т. Внутривенное лазерное облучение крови и антиоксидантная терапия в лечении острого панкреатита // «Лазеры в науке, технике и медицине» Сб. науч.тр. М.2008. МНТОРЭС им. А.С.Попова, т.19, с.69-71.
  4. Гульмурадова Н.Т., Гейниц А.В. Роль низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении острого панкреатита. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», Москва.- 2008, С.13-14.
  5. Гульмурадова Н.Т., Гейниц А.В., Парзян Г.Р. Низкоинтенсивная лазерная и антиоксидантная терапия при остром панкреатите //Доклады Академии наук Республики Таджикистан, Душанбе. – 2009, том 52.-№1.- С.70-74
  6. Geynits A.V., Gulmuradova N.T. Low-level laser therapy for treating acute pancreatities // Photodiagnosis and Photodynamic therapy. Abstracts. - Helsinki, Finland.- 2010. С 34.
  7. Гульмурадова Н.Т., Корнев А.В, Максимова И.И. Возможности лучевой диагностики острого деструктивного панкреатита // Доклады Академии наук Республики Таджикистан.- 2011, том 54, №5, С.402-407
  8. Гейниц А.В., Гульмурадова Н.Т., Успенская Т.З.. Острый деструктивный панкреатит – возможности оптимизации лечения комбинированным применением лазерного излучения // Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011, №7, с.56-62.
  9. Гульмурадова Н.Т. Лечение острого панкреатита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения // Вестник Авиценны (Паеми Сино) ТГМУ, Душанбе. – 2011, №3, с.30-34.
  10. Гейниц А.В, Гульмурадова Н.Т., Люлько Л.С. Применение высокоэнергетического лазерного излучения при хирургическом лечении постнекротических кист поджелудочной железы // Московский хирургический журнал, 2011, №4 (20), с.42-44.
  11. Гейниц А.В, Гульмурадова Н.Т. Комбинированное применение лазерного излучения в лечении острого деструктивного панкреатита // Лазерная медицина.- 2011, том 15, вып.2, с. 29-30.
  12. Гульмурадова Н.Т., Гейниц А.В. Эффекты влияния комбинированной низкоинтенсивной лазерной и антиоксидантной терапии при остром панкреатите // Лазерная медицина, 2011, том 15. №4, с.14-17.
  13. Гульмурадова Н.Т., Гейниц А.В. Оптимизация лечения острого деструктивного панкреатита с применением малоинвазивных вмешательств и лазерного излучения // Проблемы гастроэнтерологии, 2011, №2, с. 67-70.
  14. Гульмурадова Н.Т. Комплексное лечение острого панкреатита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения //Лазерная медицина. - 2011, том 15, №3, С.7-11
  15. Гульмурадова Н.Т., Гейниц А.В Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита с применением малоинвазивных вмешательств и лазерного излучения // Московский хирургический журнал, 2011, №4 (20), с. 5-9.
  16. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Гульмурадова Н.Т. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на состояние иммунной регуляции при различных формах острого панкреатита // Иммунология и аллергология.-2011, Т.12, №3, с.289.
  17. Гульмурадова Н.Т. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние клеточного и гуморального иммунитета при остром панкреатите //Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук – 2011.№1(174), с. 115-120.
  18. Гульмурадова Н.Т. Хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите // Здравоохранение Таджикистана. 2011.№3, с.35-39.
  19. Гульмурадова Н.Т., Смольников П.В. Влияние лазерного излучения на иммунный статус у больных с острым панкреатитом //Вестник интенсивной терапии. - 2011.№3, С.33-35.
  20. Гейниц А.В., Гульмурадова Н.Т., Гульмурадов Т.Г. Низкоинтенсивная лазерная терапия в лечении острого панкреатита. Душанбе. ООО «Сармад-компания», 2011, 126с.
  21. Гульмурадова Н.Т., Гейниц А.В. Применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного панкреатита //Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского - 2011, Т.6, №2, с.178
  22. Гульмурадова Н.Т., Лазерные технологии в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.// Материалы V съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 14 октября 2011., с.102-103.



СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.


АлАт
– Аланинаминотрансфераза

АсАт
– Аспартатаминотрансфераза

БДС
– Большой дуоденальный сосочек

ВЛОК
– Внутривенное лазерное облучение крови

ДПК
– Двенадцатиперстная кишка

ЖКБ
– Желчнокаменная болезнь

ИПН
– Инфицированный панкреонекроз

КБ
– Карбонилы

КТ
– Компьютерная томография

ЛИИ
– Лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА
– Малоновый диальдегид

НИЛИ
– Низкоинтенсивное лазерное излучение

ОДП
– Острый деструктивный панкреатит

ОП
– Острый панкреатит

ООП
– Острый отечный панкреатит

ОРИТ
– Отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖ
– Поджелудочная железа

ПОЛ
– Перекисное окисление липидов

ПОН
– Полиорганная недостаточность

РТМ
– Радиотермометрия

СМ
– Средние молекулы

СО2 -
– Углекислотный лазер

УЗИ
– Ультразвуковое исследование

ФАН
– Фагоцитарная активность нейтрофилов

ФГДС
– Фиброгастродуоденоскопия

ХКХ

ЧСС
– хронический калькулезный холецистит

– Частота сердечных сокращений

ЭПСТ
– Эндоскопическая папилосфинктеротомия

ЭРХПГ
– Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография