Хроническая крапивница: этиопатогенетическая роль инфекции Helicobacter pylori и разработка методов лечебно-профилактической коррекции 14. 00. 36 аллергология и иммунология
| Вид материала | Автореферат |
- Клинико иммунологические особенности аллергодерматозов на фоне урогенитальной инфекции, 335.48kb.
- Совершенствование лабораторной диагностики гонококковой инфекции 14. 00. 36 аллергология, 355.42kb.
- Показатели иммунитета и helicobacter pylori у больных с язвенными гастродуоденальными, 45.24kb.
- Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность:, 1035.98kb.
- Программа предлагается для лечения взрослых пациентов, а также детей старше 5 лет, 31.59kb.
- О. Ю. Бондаренко // Клинич перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2006. N c. 24-27, 47.42kb.
- На правах рукописи, 458.44kb.
- Этиопатогенетическая роль урогенитальной инфекции в развитии бесплодия 14. 00. 16 патологическая, 1280.37kb.
- Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
- Роль -эндорфина в нейроэндокринной регуляции функций иммунной системы 14. 00. 36 Аллергология, 657.6kb.
Результаты исследования эффективности патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики хронической крапивницы и отека Квинке
Результаты проведенных нами исследований (клинико-анамнестических, эндоскопических, морфологических, иммунологических) позволили обосновать тезис о хронической крапивнице, как о псевдоаллергозе, в развитии которого ведущую роль играет хеликобактерная инфекция.
Характер доминирующей патологии у больных хронической крапивницей и отеком Квинке определил терапевтические подходы к данной категории больных. Всем больным ХК и ОК с сопутствующими паразитарными инвазиями (n=59 чел.) был проведен курс дегельминтизации или назначение антипротозойных средств в зависимости от вида выявленного паразита. Контрольные копрологические исследования, проведенные через 1 месяц после окончания лечения, зафиксировали отсутствие паразитарной инвазии у всех 59 больных. Однако проявления крапивницы полностью исчезли лишь у 12 больных. У остальных 47 чел., несмотря на отрицательные результаты копрологических исследований, проявления крапивницы сохранялись, хотя высыпания возникали реже.
Учитывая высокий удельный вес лиц с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, ассоциированными с HP, среди больных хронической крапивницей и отеком Квинке, и особенно высокую распространенность среди них эрозивно-язвенных поражений СОЖ и ДПК, основным элементом патогенетической терапии была избрана эрадикация Helicobacter pylori.
HP-позитивные больные хронической крапивницей и отеком Квинке после верификации диагноза были разделены на 2 группы. Больные первой группы (n=121) получали лечение в течение 10 дней по схеме: париет 20 мг два раза в сутки, амоксиклав 625 мг три раза в сутки, фуразолидон 100 мг 4 раза в сутки.
У больных второй группы (n=145) к вышеназванной трехкомпонентной схеме (париет+амоксиклав+фуразолидон) был добавлен иммуномодулятор «ликопид» в дозе 10 мг в сутки per os в течение 10 дней.
Применение ликопида достаточно хорошо зарекомендовало себя при лечении заболеваний, в этиологии и патогенезе которых существенную роль играют инфекционные агенты.
Включение в эрадикационную схему иммуномодулятора было обосновано выявленными у больных хронической крапивницей и отеком Квинке нарушениями иммунологической реактивности.
Контроль ЭГДС и эрадикации HP осуществляли через 4 недели после окончания лечения. В первой группе полная эрадикация НР была достигнута у 106 больных ХК и ОК (87,7%). Во второй группе удельный вес НР-негативных лиц после эрадикации был выше – 95,9% (139 чел.).
У всех больных хронической крапивницей и отеком Квинке, в т. ч. у 47 больных с сопутствующей паразитарной инвазией, эрадикация НР сопровождалась полным клиническим излечением – проявления крапивницы исчезли полностью и на протяжении последующих 12 мес. не появлялись.
33 больным ХК и ОК (12,4% от общего количества больных), у которых не удалось достичь полной эрадикации НР, был проведен повторный курс антихеликобактерной терапии через 2 мес. после первого курса эрадикации. Двухмесячный перерыв является необходимым условием для восстановления чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам.
Учитывая практическое отсутствие в странах СНГ штаммов НР, резистентных к тетрациклину, несмотря на более чем 10-летнее применение препаратов тетрациклина в эрадикационных схемах, для лечения этих 33 больных мы использовали следующую схему эрадикации НР: париет 20 мг 2 раза в сутки, доксициклин 100 мг 2 раза в сутки, фуразолидон 100 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. В качестве иммуномодулятора для больных этой группы был выбран синтетический препарат «Полиоксидоний». По окончании основного курса лечения больные этой группы принимали фитопрепарат – отвар семян льна за 30 мин. до завтрака в течение 30 дней.
Льняное семя назначалось нами впервые именно в виде отвара, имеющего консистенцию киселя, а не в виде настоя, рекомендуемого в аннотации к препарату. Использование фитосредства в виде отвара значительно повышает обволакивающее и цитопротекторное действие препарата.
Полиоксидоний активирует миграцию макрофагов, повышает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов (Хаитов Р.М., 1996).
Препарат назначался по следующей схеме: 5 внутримышечных инъекций по 6 мг, вводимых 1 раз в сутки.
Полный курс запланированной терапии прошли все 33 больных.
Контрольное эндоскопическое исследование и ПЦР-анализ гастробиоптатов на ДНК Helicobacter pylori, проведенные через 4 недели после окончания лечения, зафиксировали отсутствие возбудителя у всех 33 больных. При этом уртикарии и отек Квинке исчезли и в течение 12 мес. после окончания лечения не появлялись.
Эффективность проведенной терапии оценивалась также по динамике клинической симптоматики, эндоскопической, морфологической картины и показателей иммунологической резистентности.
Влияние эрадикации НР на клиническую симптоматику гастродуоденальной патологии у больных хронической крапивницей и отеком Квинке
Анализ клинических проявлений гастродуоденальной патологии у больных хроническими формами крапивницы и отека Квинке через 4 недели после окончания лечения показал, что в обеих группах получавших эрадикационную терапию, была отмечена положительная динамика (рисунок 9).
После проведенной эрадикационной терапии в обеих группах отмечено статистически достоверное (p < 0,001) уменьшение количества больных, предъявляющих диспепсические жалобы. В первой группе больных ХК и ОК удельный вес больных с диспепсическим симптомокомплексом уменьшился с 72,2±6,24% до 7,3±2,01 (p<0,001); во 2 группе больных, получавших дополнительно иммуномодулятор «Ликопид», – с 82,0±9,15 до 4,5±2,60% (p<0,01). Исключение составили 9 человек из 1-й группы – и 6 человек из 2-й группы, которых продолжали беспокоить изжога и отрыжка, но значительно реже.
Динамика объективной симптоматики гастроэнтерологической патологии у больных ХК и ОК до и после эрадикационной терапии представлена в таблице 10.
Удельный вес больных ХК и ОК, у которых имелась обложенность языка, в первой группе снизился с 91,3% до 15,6% (p < 0,001); во второй группе – с 94,6% до 6,3% (p<0,001). Отпечатки зубов на языке, отмеченные у 87,2% больных первой группы, к концу лечения остались у 20,1%. Во второй группе динамика была аналогичной (84,9% и 13,6% соответственно).
Неприятный запах изо рта (халитоз) беспокоил 28,1% больных первой группы и 32,7% больных второй группы. Необходимо признать, что халитоз представляет довольно серьезную медико-социальную проблему, т. к. многие больные вынуждены безуспешно лечиться по этому поводу у стоматологов и ЛОР-врачей.
* - p <0,001 по сравнению с показателями до начала лечения.
Рисунок 9 - Динамика клинических проявлений НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии (%) у больных хронической крапивницей и отеком Квинке
Таблица 10 - Динамика объективной симптоматики НР-ассоциированной патологии у больных хронической крапивницей и отеком Квинке (%).
| Объективные симптомы | Больные ХК и ОК, 1 группа (n=121) | Больные ХК и ОК 2 группа (n=145) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Обложенность языка | 91,3 | 15,6 | 94,6 | 6,3 |
| Отпечатки зубов на боковых поверхностях и кончике языка | 87,2 | 20,1 | 84,9 | 13,6 |
| Неприятный запах изо рта | 28,1 | 0 | 32,7 | 0 |
| Афтозный стоматит | 17,5 | 36 | 15,2 | 2,7 |
| Боль в эпигастриии | 55,8 | 3,7 | 48,2 | 3,4 |
У всех 80 больных обеих групп неприятный запах изо рта исчез полностью, причем достаточно быстро – начиная с 3-4 дня эрадикационного лечения. Выраженный терапевтический эффект имела эрадикация НР и у больных ХК и ОК с сопутствующим афтозным стоматитом. Афты продолжали рецидивировать у 4 из 21 больного первой группы (3,6%) и у 4 из 22 больных второй группы (2,7%), но периоды ремиссий значительно удлинились, проявления стоматита на протяжении 12 мес. после окончания лечения стали более стертыми.
Такой объективный симптом, как болезненность при пальпации в области эпигастрия, также имел выраженную тенденцию к снижению после окончания антихеликобактерной терапии (с 55,8% до 3,7% в первой группе и с 48,2% до 3,4% во второй группе больных ХК и ОК).
Влияние эрадикации Helicobacter pylori на эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных хронической крапивницей и отеком Квинке
В таблице 11 представлена динамика эндоскопических изменений СОЖ после эрадикации у больных хроническими формами крапивницы и отека Квинке.
Таблица 11 - Динамика эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка (%) после эрадикационной терапии у больных хронической крапивницей и отеком Квинке
| Эндоскопические признаки | Больные ХК и ОК I группа (n=121) | Больные ХК и ОК II группа (n=145) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Гиперемия СОЖ | 68,4±2,13 | 2,31±3,10* | 65,30±3,31 | 11,5±2,34 ** |
| Отек и набухание слизистой | 76,8±3,10 | 16,4±0,85** | 72,1±2,84 | 9,7±0,27 ** |
| Кровоточивость при контакте с эндоскопом | 21,5±4,27 | 0 ** | 25,3±2,16 | 0 ** |
| Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки | 38,2±1,80 | 0 ** | 44,1±2,16 | 0 ** |
| Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки | 22,8±3,10 | 0 ** | 25,3±1,40 | 0 ** |
| Примечание: * - p < 0,01; ** - p < 0,001 в сравнении с показателями до лечения. | ||||
Практически у всех больных хронической крапивницей были зарегистрированы эндоскопические признаки воспалительных и воспалительно-деструктивных поражений СОЖ.
Как видно из таблицы 11, после проведения эрадикационной терапии гиперемия СОЖ снизилась или полностью исчезла в 1 группе больных ХК и ОК, получивших париет + амоксиклав + фуразолидон, с 68,4% до 23,1% (p<0,01), во 2 группе больных, получавших дополнительно к эрадикационной схеме иммуномодулятор «ликопид», гиперемия слизистой оболочки желудка снизилась с 65,3% до 11,5% (p<0,001).
Основным положительным результатом антихеликобактерного лечения можно считать заживление эрозивно-язвенных дефектов у всех больных ХК и ОК. Так, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, диагностированные у 38,2% больных первой группы и у 44,1% у больных второй группы, через 4 недели после окончания лечения не были обнаружены ни у одного больного. Аналогичная картина отмечена и у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки – у всех больных ЯБЖ и ДПК первой группы (28,8%) и второй группы (25,3%) произошло полное заживление язвенных дефектов.
Цитологическое исследование мазков-отпечатков, проведенное через 4 недели после окончания лечения, установило, что санация СОЖ от НР достигнута у 80,6% больных первой группы и у 89,6% больных второй группы, что несколько расходится с результатами ПЦР-анализа (87,7% и 95,9% соответственно).
В таблице 12 представлены результаты морфологического исследования биоптатов антрального отдела желудка у пациентов с полной эрадикацией НР через 12 мес. после окончания лечения.
Таблица 12 - Морфологические изменения СОЖ (в баллах) в антральном отделе желудка у больных хронической крапивницы и отека Квинке через 12 мес. после эрадикации НР (M±m)
| Признак | Полная эрадикация (n=48) | |
| до лечения | после лечения | |
| Выраженность атрофии СОЖ | 0,96±0,60 | 0,40±0,74 ** |
| Выраженность хронического воспаления | 1,56±0,48 | 0,75±0,37** |
| Активность воспалительного процесса | 1,49±0,74 | 0,85±0,18* |
| Степень развития лимфоидных фолликулов | 0,74±0,15 | 0,27±0,02** |
| Распространенность кишечной метаплазии | 0,31±0,24 | 0,25±0,31 |
| Плотность колонизации НР | 1,93±1,14 | 0,00±0,00 *** |
| Примечание: * - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001 в сравнении с показателями до лечения. | ||
Как видно из данных таблицы 12, через 1 год после эрадикации степень атрофии СОЖ антрального отдела желудка у больных хронической крапивницы и отека Квинке снизилась на 58,3%. По всей видимости, эпителиоциты после эффективной эрадикации изменяют свой фенотип в сторону уменьшения способности к апоптозу.
Инфильтрация собственной пластинки СОЖ лимфоцитами и плазматическими клетками, характеризующая выраженность хронического воспаления, которая начала снижаться у больных ХК и ОК уже через 4 недели после антихеликобактерного лечения, продолжала медленно снижаться в течение года и снизилась в целом на 52,0%.
Инфильтрация эпителия и собственной пластинки СОЖ полиморфно-ядерными нейтрофилами в течение 12 мес. снижается на 61,2%, т.е. у большинства больных ХК и ОК после эрадикации НР гастрит становится неактивным.
Результаты исследования эффективности иммуномодулирующей терапии у больных хронической крапивницей и отеком Квинке
В связи с главным результатом антихеликобактерного лечения, достигнутого даже без применения иммуномодуляторов, - полным клиническим излечением больных хронической крапивницей и отеком Квинке, у которых была зафиксирована полная эрадикация НР, исследование иммунного статуса было осуществлено в следующих группах:
- Больные с полной эрадикацией НР, получившие лечение по первой схеме (париет + амоксиклав + фуразолидон);
- Больные с полной эрадикацией НР, получившие лечение по второй схеме (париет + амоксиклав + фуразолидон + иммуномодулятор «Ликопид»);
- Больные с полной эрадикацией НР, получившие лечение по третьей схеме (париет + доксициклин + фуразолидон + иммуномодулятор «Полиоксидоний» + отвар льняного семени);
Контрольное иммунологическое исследование было осуществлено через 4 недели после проведенного лечения. В качестве контрольной группы были обследованы практически здоровые доноры (контрольная группа II, n=50).
Во всех трех группах больных практически не изменился после лечения такой показатель как фагоцитарное число (ФЧ – среднее количество микробов, поглощенное одним полиморфно-ядерным нейтрофилом). В отличие от этого показателя, фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) и индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) в результате проведенной эрадикационной терапии достоверно выросли, причем фагоцитозпотенцирующий эффект был выше при добавлении в антихеликобактерные схемы иммуномодуляторов. Так, отмечен рост средних показателей ИЗФ у больных, получавших только эрадикационное лечение (1 группа),- с 0,75±0,60 до 1,18±0,22; у больных, получавших дополнительно ликопид, - с 0,69±0,17 до 1,23±0,08 (p<0,01); у больных ХК и ОК, получавших эрадикационную схему 3 с включением в нее иммуномодулятора «Полиоксидоний» - с 0,64±0,08 до 1,28±0,06 (p<0,01).
Обращает на себя внимание тот факт, что эрадикация НР даже без включения в схему эрадикации иммуномодуляторов приводит к нормализации показателей поглотительной и переваривающей способности фагоцитов. Данный феномен можно объяснить способностью НР выживать внутриклеточно в фагоцитах в течение по крайней мере в течение 3 час. при условии преобладания количества бактерий над фагоцитами (Кононов А.В., 1999).
Комплексное применение антибактериальной терапии и иммуномодуляторов оказалось более эффективным. Это связано с тем, что антимикробные препараты, подавляя функциональную активность возбудителя, делают его более чувствительным к киллерному эффекту фагоцитов, с другой стороны – иммуномодуляторы активизируют поглотительную и переваривающую способность фагоцитов, усиливают репаративные свойства СОЖ.
При изучении динамики показателей клеточного иммунитета через 4 нед. после лечения было выявлено, что изменения произошли в обеих группах больных ХК и ОК, получавших дополнительно к эрадикационной терапии иммуномодуляторы. В первой группе больных, получавших только антисекреторную и антимикробную терапию, показатели клеточного иммунитета практически не изменились через 1 мес. после лечения, а такой показатель как абсолютное содержание «активных» Т-лимфоцитов даже снизился с 423,50±10,31 в 1 мкл до 269,56±27,10 в 1 мкл (p<0,05).
В группах, получавших наряду с эрадикационной терапией иммуномодуляторы, был отмечен отчетливый иммуномодулирующий эффект. Так, у больных 2 группы, получавших ликопид, относительное и абс. содержание «активных» Т-лимфоцитов достоверно возросло с 22,13±2,74% и 286,37±15,28 в 1 мкл до 38,23±5,18% и 643,81±34,50 в 1 мкл соответственно. У больных 3 группы, получавших дополнительно препарат «Полиоксидоний» и отвар семян льна также был отмечен статистически значимый рост данного показателя (p<0,05). Причем абсолютное и относительное содержание «активных» Т-лимфоцитов в обеих группах, получавших иммуномодуляторы, было достоверно выше аналогичных показателей лиц контрольной группы (p<0,05), что свидетельствует о повышении функциональной активности Т-лимфоцитов.
Показатели гуморального иммунитета больных ХК и ОК через 1 месяц после окончания лечения не претерпели существенных изменений за исключением такого показателя, как уровень циркулирующих иммунных комплексов, который был исходно высоким у лиц с ХК и ОК. После лечения уровень ЦИК достоверно снизился даже у больных, получавших только антихеликобактерную терапию (с 3,10±0,18 до 2,02±0,05). Аналогичная динамика отмечена и у больных, получавших дополнительно иммуномодуляторы, причем снижение уровня ЦИК было более заметным (p<0,01) у больных, получавших полиоксидоний, который помимо иммуномодулирующего действия обладает мощным антитоксическим потенциалом, снижая тем самым активность воспалительного процесса и антигенную нагрузку на организм.
Разработка профилактических мероприятий с целью предотвращения повторного инфицированная Helicobacter pylori у больных хронической крапивницей и отеком Квинке
В связи с тем, что у всех больных хронической крапивницей и отеком Квинке (в т.ч. и у больных с сопутствующей паразитарной инвазией) достижение полной эрадикации Helicobacter pylori сопровождалось полным клиническим излечением – уртикарии и отек исчезли полностью и на протяжении последующих 12 мес. не появлялись, основным профилактическим мероприятием является профилактика реинфекции НР.
С целью изучения санитарной грамотности нами было проведено анкетирование 146 учащихся старших классов многопрофильной гимназии №79 г. Алматы и 124 студентов АГУ им. Абая. Для этой цели была разработана анкета, содержащая 10 вопросов с вариантами ответов.
Результаты анкетирования продемонстрировали крайне низкий уровень осведомленности молодежи о возможных путях заражения НР. И это является одной из причин высокого распространения инфекции в Казахстане (до 70-80% в популяции).
Для решения проблемы пилорического хеликобактериоза, являющегося основным этиопатогенетическим фактором хронической крапивницы и отека Квинке, недостаточно проведения эрадикационной терапии, пусть даже и очень эффективной. Необходимо проводить профилактические мероприятия по предупреждению инфицирования и реинфицирования НР. В первую очередь следует неукоснительно соблюдать правила личной гигиены больными и окружающими их людьми. Лечение хеликобактерной инфекции желательно проводить не только у больных, но и у членов их семей, особенно супругов, с обязательным контрольным исследованием на наличие НР.