На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
На правах рукописи
Тарасова Екатерина Сергеевна
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННАЯ С HELICOBACTER PYLORI ПРИ НАЛИЧИИ КИШЕЧНОЙ МЕТАПЛАЗИИ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
14.00.05 – внутренние болезни
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Ардашев Вячеслав Николаевич
доктор медицинских наук Волчек Игорь Анатольевич
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Фурсов Андрей Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Сапроненков Петр Михайлович
^ Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского
Защита состоится « » _________ 2007г. в __14__ часов на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко по адресу: 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.
Автореферат разослан « » 2007г.
^ Ученый секретарь
Диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Скворцов С.В.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Нр - Helicobacter pylori
^
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИЛ-1β - интерлейкин-1 бета
ИЛ-2 - интерлейкин-2
ИЛ-4 - интерлейкин-4
ИЛ-6 - интерлейкин-6
ИЛ-8 - интерлейкин-8
ИЛ-12 - интерлейкин-12
^
КМ - кишечная метаплазия
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
СОЖ - слизистая оболочка желудка
СГДЯ - симптоматические гастродуоденальные язвы
ФНО-α - фактор некроза опухолей-альфа
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
^ЯБ - язвенная болезнь
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
ЯЖ - язва желудка
Общая характеристика работы
Актуальность темы
В настоящее время язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) продолжает оставаться наиболее распространенным заболеванием у человека. Среди взрослого населения развитых стран регистрируется у 7-10%. (Успенский В.М., 1982, 1986; Ивашкин В.Т., 2004; Blaser M.J., 2005). Заболевание развивается обычно в наиболее работоспособном возрасте, а его рецидивы, которые возникают в большинстве случаев 1-2 раза в год, приводят, как правило, к временной утрате трудоспособности на срок до 4-8 недель (Калинин А.В., 1999, 2004). Все это свидетельствует о серьезном социально-экономическом значении данной патологии.
В современной концепции патогенеза язвенной болезни желудка отводится важная роль ^ Helicobacter pylori (Hp), состоянию местного и системного иммунитета, определяющих в значительной мере противомикробную резистентность организма и течение репаративных процессов (Сапроненков П.М., 1987, 2003; Uemura N., Okamoto S., Yamamoto S., 2006). Однако эти вопросы остаются до сих пор наименее изученными. Мало используются возможности современных технологий, основанных на определении медиаторов иммунного ответа (цитокинов), сведения о цитокиновом статусе больных ЯБ немногочисленны и противоречивы (Arakawa T. et al., 2003, Lindholm C. et al., 2005), что затрудняет представление о направленности иммунологических процессов и развитии дисрегенераторных нарушений - кишечной метаплазии (Козлов В.А.,1997, 2004).На сегодняшний день нельзя выявить какой-либо один или несколько прогностических критериев развития КМ. По нашему мнению изучение цитокинового профиля позволяет с большой долей вероятности раскрыть взаимосвязь иммунного воспаления с КМ. Анализ состояния системного иммунитета представляется актуальным не только для уточнения механизмов развития ЯБ, но и для разработки критериев прогноза ее течения. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, в которых фрагментарно исследовались иммунологические процессы у больных Нelicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией.
Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется необходимостью углубленного изучения механизма нарушения иммунологических и репаративных процессов в слизистой оболочке желудка, поскольку последние лежат в основе канцерогенеза у больных ЯБЖ.
Цель и задачи настоящего исследования направлены на восполнение существующих пробелов в изучении этой проблемы.
^
Цель исследования
Изучить клинико-иммунологические особенности течения Нelicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни желудка с кишечной метаплазией.
^Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости различных видов кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка у больных Нelicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка.
- Выяснить особенности влияния кишечной метаплазии на течение язвенной болезни желудка у Нelicobacter pylori –позитивных пациентов.
- Исследовать цитокиновый профиль (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-α) в сыворотке крови у больных ^ Нelicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией в стадии обострения заболевания.
- Изучить динамику цитокинового профиля под влиянием проводимого лечения у больных ^ Нelicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией.
- По результатам проведенного исследования обосновать целесообразность использования методов исследования цитокинового профиля в сыворотке крови у больных с Нelicobacter pylori- ассоциированной язвенной болезнью с кишечной метаплазией.
Научная новизна исследования
В динамике пятилетнего наблюдения определена частота встречаемости кишечной метаплазии у больных Нelicobacter pylori- ассоциированной язвенной болезнью желудка. Кишечная метаплазия выявлена у 43,6% Нр-позитивных больных язвенной болезнью желудка, из них в 10,6% случаев наблюдалось развитие рака желудка.
Выявлено, что у Helicobacter pylori - позитивных больных язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией концентрации цитокинов многократно превышают содержание соответствующих показателей как у больных без кишечной метаплазии, так и в контрольной группе. Наиболее высокие концентрации цитокинов наблюдаются у пациентов с толстокишечной метаплазией. При этом отмечена корреляция стабильно высоких цитокиновых профилей (несмотря на проведенную эрадикацию) с клиническими показателями: возрастом, длительностью «язвенного» анамнеза, характером течения заболевания.
Установлено, что у пациентов без кишечной метаплазии после проведенного лечения концентрации цитокинов практически нормализовались. Цитокиновый профиль в сыворотке крови пациентов с кишечной метаплазией, особенно с толстокишечной метаплазией практически не изменился.
Развитие кишечной метаплазии является следствием глубоких, по сравнению с обычной язвой изменений иммунологических функций с формированием самоподдерживающихся порочных кругов (аутоиммунитет), предрасполагающих к развитию рака желудка.
Результаты исследования положены в основу разработки клинико-лабораторных и морфологических критериев формирования групп риска развития рака желудка у больных Нelicobacter pylori -ассоциированной язвенной болезнью желудка.
^Практическая значимость исследования
Исследование динамики содержания цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4. ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-α) в сыворотке крови у больных ^ Нelicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка в фазе обострения и ремиссии заболевания позволяет определить выраженность иммунного воспаления и более глубоко оценить эффективность лечения.
Стабильно высокие показатели цитокинов несмотря на проводимое лечение (эрадикацию, зарубцевавшуюся язву), свидетельствуют о нарушении локального иммунитета, тесно связанного с репаративными процессами, о возможном развитии рака. Вероятность последнего повышается при наличии у больных Нelicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка кишечной метаплазии.
Внедрение в практику многопрофильного лечебного учреждения определения цитокинового профиля в сыворотке крови у больных язвенной болезнью позволяет индивидуализировать тактику лечения и методику динамического наблюдения, способствует более ранней диагностике предраковых состояний и направленности канцерогенеза.
Основные положения выносимые на защиту:
1. У больных Hp-язвенной болезнью желудка развитие кишечной метаплазии есть следствие более глубоких, по сравнению с обычной язвой изменений иммунологических процессов. Наличие кишечной метаплазии определяет более высокие концентрации цитокинов в сыворотке крови, следовательно, более выраженным воспалением. Последняя закономерность как тенденция наблюдается у пациентов с толстокишечной метаплазией.
2. Наличие у больных толстокишечной метаплазии ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, выраженной тенденцией к малигнизации по сравнению с пациентами у которых выявляется тонкокишечной метаплазией.
3. Изучение динамики цитокинового профиля в сыворотке крови у больных язвенной болезнью желудка позволяет с большой долей вероятности прогнозировать благоприятное течение заболевания.
Апробация и публикация материалов работы
Первичная экспертиза диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Главного Военного Клинического Госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко 20 февраля 2007г.
^
Публикации по теме диссертации
По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ в центральных изданиях.
Внедрение результатов исследования
Метод определения медиаторов иммунного ответа (цитокинов) в сыворотке крови у больных ЯБЖ внедрен в практику гастроэнтерологических отделений Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко и Городской клинической больницы № 29 г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекциях и семинарах на кафедре гастроэнтерологии и военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, включая 11 рисунков и 13 таблиц. Содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы с описанием собственных данных, заключение, выводы и указатель литературы. В указателе литературы приведены 171 источник литературы, из которых 66 отечественных и 105 зарубежных.
^ Содержание работы
Материалы и методы исследования.
В течение 5 лет (2002 - 2007гг.) в лечебных отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко и в консультативно-диагностическом центре Городской клинической больницы № 29 г. Москвы наблюдалось 195 больных с гастродуоденальными язвами. Пациенты были обследованы и проведен анализ причин возникновения язв.
Из 195 больных у 172 (88,2%) была диагностирована язвенная болезнь желудка и у 23 (11,8%) больных диагностированы симптоматические гастродуоденальные язвы (СГДЯ).
Среди 172 (88,2%) пациентов с ЯБЖ у 94(48,2%) выявлен ^ Helicobacter pylori. У 78 (40%) пациентов инфекция отсутствовала. У этих больных заболевание протекало «доброкачественно» - болевой и диспептический синдромы были слабо выражены и не рецидивировали в течение года после стационарного лечения (рис. 1).
Рис.1 Структура обследованных больных
Для настоящего исследования использован целенаправленный отбор больных ЯБЖ инфицированных Нр. 94 Нр - позитивных пациента (в дальнейшем приняты за 100%) составили группу исследования. Из них у 41 (43,6%) пациента выявлена и оценена по Сиднейской классификации Хьюстенского пересмотра кишечная метаплазия. Они составили первую группу наблюдения. Больные ЯБЖ без кишечной метаплазии – 53 (56,4%) человека составили соответственно вторую группу наблюдения. Третью, контрольную группу составили 15 кардиологических больных без признаков патологии желудка, в программу обследования которых входила эзофагогастродуоденоскопия (мужчины, средний возраст 57,4 + 5,2).
В сформированных группах изучались данные анамнеза пациентов (когда впервые выявлена ЯБЖ, наличие осложнений, частота и продолжительность рецидивов), характер течения настоящего рецидива (выраженность болевого и диспептического синдромов, сроки рубцевания язвенного дефекта). Так же нами учитывалось наличие у пациентов сопутствующих заболеваний, патогенетическое влияние которых на течение ЯБЖ по данным литературы достоверно доказано.
Средний возраст пациентов первой группы составил 67,7 + 5,5 лет, во второй группе 44,5 + 3,2 лет (р< 0,01). Различие в возрасте было высоко достоверным. Обе группы наблюдения составили мужчины.
В процессе исследования было установлено, что с увеличением возраста частота кишечной метаплазии нарастает и достигает максимума в 60 лет и старше. До 40 лет случаев кишечной метаплазии не наблюдалось. Выявлена достоверная связь развития кишечной метаплазии у больных с длительным «язвенным» анамнезом – 6-10 лет и более. У пациентов с непродолжительным (до 5лет) «язвенным» анамнезом КМ не наблюдалась. Сопутствующие заболевания чаще наблюдались у больных с КМ, из них у 24 по два и более заболевания.
При сравнении клинических данных в обеих группах Нр-позитивных больных ЯБЖ в стадии обострения в зависимости от наличия КМ в 2,2 раза реже наблюдалась отягощенная наследственность у пациентов первой группы. Сведения об отягощенной наследственности получены со слов больных и, следовательно, должны рассматриваться критически, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. В тоже время у больных первой группы по данным расспроса и медицинской документации значительно чаще отмечались такие факторы риска, как прием ульцерогенных препаратов (НПВП) (в 5,8 раза), злоупотребление алкоголем (в 3,5 раза). Курение одинаково часто наблюдалось в обеих группах больных. Наиболее часто определялась 0(1) группа крови: в первой группе наблюдения - 22,3%, во второй – 21,3 %. Пациенты с болевым синдромом и бессимптомно протекающей ЯБЖ одинаково часто встречались в обеих группах. При сравнении клинической симптоматики значительно чаще отмечался диспептический синдром у больных первой группы (в 2,6 раза). У этой же категории больных в 6,6 раза чаще наблюдались рецидивы заболевания по сравнению с больными второй группы, не имевших КМ. Особо важным фактом, вытекающим из оценки клинической картины ЯБЖ в зависимости от наличия КМ, является высоко достоверное выявление развития рака у пациентов первой группы. Во второй группе ни в одном случаи рак не диагностирован (см. табл. 1).
Таким образом, пациенты первой группы достоверно различались с пациентами второй группы по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, длительности «язвенного» анамнеза. У пациентов первой группы достоверно чаще наблюдались рецидивы заболевания и развитие рака.
Сбор анамнеза и физикальные исследования проводились в полном соответствии с классическими представлениями пропедевтики внутренних болезней.
Таблица 1.
Клиническая характеристика Нр-позитивных больных ЯБЖ в стадии обострения в зависимости от наличия КМ
| Параметры | 1 группа | 2 группа | ||
| n | % | n | % | |
| Отягощенная наследственность | 6* | 6,4 | 13 | 13,8 |
| Прием ульцерогенных препаратов | 23* | 24,5 | 4 | 4,3 |
| Курение | 37 | 39,4 | 45 | 47.9 |
| Алкоголь | 14* | 14,9 | 4 | 4,3 |
| Группа крови: | ||||
| 0 (1) | 21 | 22,3 | 20 | 21,3 |
| А (2) | 8 | 8,5 | 18 | 19,1 |
| В (3) | 12 | 12,8 | 14 | 14,9 |
| АВ (4) | 0 | 0 | 1 | 1,1 |
| Характер течения болезни: | ||||
| редко рецидивирующая | 8 | 8,5 | 48 | 51,1 |
| часто рецидивирующая | 33* | 35,1 | 5 | 5,3 |
| Болевой синдром | 23 | 24,57 | 38 | 40,4 |
| Диспептический синдром | 18* | 19,1 | 7 | 7,4 |
| Бессимптомное течение | 18 | 19,1 | 15 | 15,95 |
| Развитие кровотечения | 5 | 5,3 | 8 | 8,5 |
| Выявлен рак | 11* | 11,7 | 0 | 0 |
Примечание:
* - наиболее выраженные различия между показателями 1-ой и 2-ой групп больных.
Проводимое обследование включало общепринятые лабораторно- инструментальные методы исследования. Хромогастроскопия с прицельной биопсией проводилась с использованием эндоскопов OLYMPUS GIF - Q20, GIF - Q30. Макроскопически оценивался объем КМ по методике Л.И. Аруина (1996г).
В процессе эндоскопического исследования проводилась прицельная биопсия из зоны КМ при ее наличии, и из слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка, края язвенного дефекта, периульцерозной зоны и интактной зоны. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов, затем проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином, ставили ШИК-реакцию, что позволило выполнить обзорную и морфометрическую оценку препаратов. При оценке морфологического состояния слизистой оболочки желудка использовался гистологический раздел Сиднейской классификации хронического гастрита Хьюстенского пересмотра (1994г.).
С целью определения инфицированности Нр применяли цитологический и гистологический методы. В цитологическом мазке-отпечатке выполненном по методике Папиенгейма в модификации Романовского констатировалось наличие инфекции Нр. Количественная оценка обсемененности СОЖ, оценка расположения Нр относительно покровно-ямочного эпителия и морфологическая верификация диагноза, а также визуальная диагностика кокковых форм Нр осуществлялась гистологическим методом. Были использовали гистологические препараты после окраски по Романовскому-Гимзе. С этой целью получали два биоптата (один из антрального отдела, один из тела желудка) до проведения эрадикации Нр и три биоптата (двух из антрального отдела и одного из тела желудка) после проведения эрадикации. Цитологическое и гистологическое исследования выполнялись патологоанатомическим отделением Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ и патологоанатомическим отделением ГКБ №29.
Для исследования синтеза цитокинов в сыворотки крови проводилось взятие крови натощак из локтевой вены. Исследование проводили дважды: в стадию обострения заболевания (до начала лечения) и в стадию ремиссии, после рубцевания язвенного дефекта (через 4-10 нед). Полученные данные сравнивали с результатами исследования, полученными от кардиологических больных без признаков патологии ЖКТ с интактной слизистой оболочкой тела и антрального отдела желудка. Продукцию цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-α) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA), применяя в качестве индикаторного фермента пероксидазу хрена, с использованием тест-систем производства «Bender MedSystems» (Австрия).
Содержание цитокина в исследуемой жидкости определяется по стандартной кривой, исходя из известной степени поглощения света. Для повышения точности результатов рекомендуется проведения ELISA в парных ячейках. За истинное значение концентрации цитокина принимается большее. Исследования выполнены совместно с институтом иммунотерапии имени профессора В.И. Говалло под руководством доктора медицинских наук Волчека И.А..
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «Statisticа 5.5 A». Для определения значимости различий между средними величинами применяли t–критерий Стьюдента. Различия считались значимыми при уровне вероятности р < 0,05.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
При изучении гистологических препаратов у 41(43,6%) больного с КМ у 27 (28,7%) диагностирована тонкокишечная метаплазия и у 14(14,9%) толстокишечная. В процессе пятилетнего наблюдения (2001-2006 г.г.) у 1(1,06%) пациента с тонкокишечной метаплазией и 10(10,6%) пациентов с толстокишечной диагностирован рак желудка.
В целом, КМ чаще встречалась в антральном отделе 38 очагов (79%), в теле желудка 10 (21% ). Представленные данные изображены на рисунке 2.
Рис.2. Локализация и количество очагов
кишечной метаплазии в желудке
У наблюдаемых пациентов с кишечной метаплазией течение ЯБЖ характеризовалось пестротой клинической картины: от полного отсутствия жалоб до выраженного болевого и диспептического синдромов. Выделены следующие клинические синдромы:
- типичный «язвенный» болевой синдром, возникающий через 1,5-2 часа после еды, а также с наличием голодных или ночных болей, с локализацией в эпигастрии и справа от срединной линии – 7 (17,1%) больных;
- диспептический синдром: умеренные боли и ощущение дискомфорта (тяжесть, переполнение) в эпигастрии ближе к срединной линии после приема пищи; раннее насыщение и чувство переполнения, вздутие в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, иногда возникновение рвоты, запоры – 5 (12,2%) больных;
- бессимптомное течение: обострение ЯБЖ выявлялось при профилактической ЭГДС – 13 (31,7%) больных.
- сочетание болевого и диспептического синдромов диагностировано у
16 (39%) больных.
У Нр – позитивных пациентов ЯБЖ с тонкокишечной и толстокишечной метаплазией практически одинаково часто встречались все выше выделенные клинические синдромы заболевания (табл. 2).
Таблица 2.
Синдромологическая характеристика Нр-позитивных больных ЯБЖ в зависимости от вида кишечной метаплазии
| Ведущие синдромы | Вид метаплазии | |||
| Тонкокишечная | Толстокишечная | |||
| n | % | n | % | |
| Болевой | 4 | 9,8 | 3 | 7,3 |
| Диспептический | 3 | 7,3 | 2 | 4,9 |
| Бессимптомное течение | 9 | 21,9 | 4 | 9,8 |
| Сочетанный (болевой + диспептический) | 11 | 26,8 | 5 | 12,2 |
| Всего | 27 | 65,8 | 14 | 34,2 |
При сравнении клинической картины Нр-позитивных больных ЯБЖ в зависимости от вида КМ выявлен ряд достоверных различий (табл.3). Толстокишечная метаплазия наблюдалась у лиц старше 60 лет и с длительностью «язвенного» анамнеза более 10 лет.
Таблица 3.
Клиническая характеристика Нр-позитивных больных ЯБЖ в стадии обострения в зависимости от вида КМ.
| Клиническая характеристика | Тонкокишечная метаплазия | Толстокишечная метаплазия | ||
| n =27 | % | n =14 | % | |
| Возраст, годы: | ||||
| 41-50 | 8 | 19,5 | - | - |
| 51-60 | 12 | 29,3 | - | - |
| больше 60 | 7 | 17,1 | 14 | 34,1 |
| Длительность «язвенного» анамнеза, лет: | ||||
| 6-10 | 18 | 43,9 | - | - |
| больше 10 | 9 | 21,9 | 14 | 34,1 |
| Отягощенная наследственность | 3 | 7,3 | 3 | 7,3 |
| Прием ульцерогенных препаратов | 14 | 34.1 | 9 | 21,9 |
| 0(1) группа крови | 12 | 29,3 | 9 | 21,9 |
| Курение | 23 | 56,1 | 14 | 34,1 |
| Алкоголь | 8 | 19,5 | 6 | 14,6 |
| Характер течения: | ||||
| легкое (редко рецидивирующее, реже 1 раза в год) | 11 | 26,8 | - | - |
| средней тяжести (рецидивирующее, 1-2 рецидива в течение года) | 13 | 31,7 | 6 | 14,6 |
| тяжелое (3 и более рецидивов в год или непрерывно рецидивирующее) | 3 | 7,3 | 8 | 19.5 |
| Развитие кровотечения | 3 | 7,3 | 2 | 4,8 |
| Диагностирован рак | 1 | 2,4 | 10 | 24,4 |
| Сроки рубцевания (недели): | ||||
| 6 -8недель | 25 | 61 | - | |
| более 8 недель | 1 | 2,4 | 4 | 9,8 |
У больных с толстокишечной метаплазией не наблюдалось легкого течения заболевания и рубцевания язвы в оптимальные сроки (6-8 нед.), значительно чаще (2,7 раза) заболевание протекало тяжело 8(19,5%), по сравнению с пациентами с тонкокишечной метаплазией 3(7,3%); чаще диагностирован рак 10(24,4%), а у пациентов с тонкокишечной метаплазией 1(2,4%).
В группе пациентов с тонкокишечной метаплазией заболевание протекало в легкой форме (26,8%) или имело среднюю степень тяжести (31,7%). Рубцевание язвы, как правило, происходило в оптимальные сроки 6-8 недель (26 случаев из 27). По анамнестическим данным (отягощенная наследственность, прием ульцерогенных преператов, курение, алкоголь) достоверных различий не выявлено в зависимости от типа КМ. Группа крови 0(1) одинаково часто встречалась при обоих видах кишечной метаплазии.
С целью выяснения взаимосвязи содержания медиаторов иммунного ответа (провоспалительных и противовоспалительного цитокинов) в сыворотке крови и КМ был проведен сравнительный анализ полученных данных (табл. 4).
Таблица 4.
Содержание цитокинов в сыворотке крови
у Нр-позитивных больных ЯБЖ в стадии обострения в зависимости от наличия КМ
| Группы пациентов | ИЛ-1β пг/мл | ИЛ-2 пг/мл | ИЛ-4 пг/мл | ИЛ-6 пг/мл | ИЛ-8 пг/мл | ИЛ-12 пг/мл | ФНО-α пг/мл |
| Норма (n=15) | 23,4±13,1 | 13,8±2,6 | 23,2± 10,4 | 12,5±10,2 | 12,3±9,5 | 62,8±18,3 | 6,56±5,5 |
| 1 группа (n=41) | 267,2 ± 23,2*# | 205,2±87,4* | 41,2 ±7,3 | 134,3±55,9* | 157,2±74,5* | 183,4±47,4* | 6,5± 18,7* |
| 2 группа (n= 53) | 1 58,3 ± 43,2* | 34,1± 63,8* | 34,2± 5,2 | 64,7±19,3* | 99,4 ±42,2* | 157,4±39,7* | 43,4±13,5* |
Примечание:
*- статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с нормой
# - статистически достоверные отличия (р<0,05) между показателями 1,2 групп больных.
У пациентов второй группы (без КМ) в периоде обострения ЯБЖ наблюдалось достоверное, по сравнению с нормой увеличение содержания в сыворотке крови ИЛ-1β (в 6,7 раза), ИЛ-2 (в 9,8 раза), ИЛ-6 (в 5,4 раза), ИЛ-12 (в 2,5 раза), ФНО – α (в 6,6 раза). Наиболее резко увеличивалась концентрация ИЛ-2. В первой группе (с наличием КМ) концентрация всех изучаемых провоспалительных цитокинов была достоверно более резко увеличена по отношению к норме, концентрация ИЛ-1β и по отношению ко второй группе. Особенно высокой была концентрация ИЛ-2, превышала норму в 14,8 раза (см. табл. 4). Уровень противовоспалительного цитокина- ИЛ-4 имел тенденцию к повышению у пациентов, как у пациентов второй группы (без КМ) так и пациентов первой группы (с КМ), однако она была статистически недостоверной.
Представляло интерес изучить цитокиновый профиль у Нр-позитивных больных ЯБЖ в зависимости от вида КМ (табл. 5). В сыворотке крови концентрации цитокинов, как воспалительного, так и противовоспалительного (ИЛ-4) действия в зависимости от вида метаплазии статистически не различались. Это, по-видимому, свидетельствует о недостаточной специфичности метода исследования цитокинового профиля в сыворотке крови. В то же время в обеих группах больных с КМ сохранялись достоверные различия с нормой и, как закономерность определялась чрезвычайно высокая концентрация ИЛ-2.
Таблица 5.
Содержание цитокинов в сыворотке крови
у Нр-позитивных больных ЯБЖ в стадии обострения в зависимости от вида КМ
| Группы пациентов | ИЛ-1β пг/мл | ИЛ-2 пг/мл | ИЛ-4 пг/мл | ИЛ-6 пг/мл | ИЛ-8 пг/мл | ИЛ-12 пг/мл | ФНО-α пг/мл |
| Норма (n=15) | 23,4±13,1 | 13,8±2,6 | 23,2±10,4 | 12,5±10,2 | 12,3±9,5 | 62,8±18,3 | 6,56±5,5 |
| Тонко- кишечная (n=27) | 252,5±21,8* | 197,4±7,5* | 39,3±7,2 | 130,4±54,2* | 158,4±70,3* | 182,5±47,0* | 65,0±17,9* |
| Толсто- кишечная (n=14) | 287,3± 35,8* | 235,2±107,2* | 44,2±7,7 | 137,2±57,2* | 159,0±75,5* | 184,2±53,7* | 65,9±23,5* |
Примечание: * - статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с нормой
После окончания курса лечения (фаза ремиссии – через 4-10 нед.) у ^ Нр-позитивных больных ЯБЖ было повторно определено содержание медиаторов иммунного ответа в сыворотке крови. У остальных Нр-позитивных больных после окончания курса лечения (фаза ремиссии – через 4-10 нед.) установлено: во второй группе (без КМ) показатели провоспалительных цитокинов практически нормализовались, исключение составил ИЛ-2, уровень которого оставался выше нормы. Последнее явление мы относим не столько за счет сохраняющихся воспалительных явлений, сколько из-за следовых кооперативных взаимодействий клеток иммунной системы в ответ на сохраняющееся антигенное присутствие (трансформированные рубцовые ткани, влияние медикаментозной терапии, возможно неэффективная эрадикация Нр). Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 была высоко достоверно выше нормы (62,2+ 7,5; 23,2 +10,4 соответственно, р<0,01 ) и достоверно выше по сравнению с больными с КМ (62,2+ 7,5; 39,7+ 6,5, соответственно, р<0,05), что свидетельствовало с учетом клинической картины об активации противовоспалительных иммунологических механизмов защиты организма.
У больных с КМ (1 группа) в стадии ремиссии заболевания наблюдалось тенденция к снижению концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, однако они оставались достоверно выше показателей нормы. (табл. 6). Наряду с этим наблюдалась обратно направленная, статистически недостоверная тенденция в динамике концентрации противовоспалительного ИЛ-4 39,7+ 6,5, 23,2 +10,4 соответственно, р≥0,05).
Таблица 6.
Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных ЯБЖ
в стадии ремиссии в зависимости от наличия КМ
| Группы пациентов | ИЛ-1β пг/мл | ИЛ-2 пг/мл | ИЛ-4 пг/мл | ИЛ-6 пг/мл | ИЛ-8 пг/мл | ИЛ-12 пг/мл | ФНО-α пг/мл |
| Норма (n=15) | 23,4±13,1 | 13,8±2,6 | 23,2±10,4 | 12,5±10,2 | 2,3±9,5 | 62,8±18,3 | 6,56±5,5 |
| 1 группа (n=30) | 86,0±25,5* | 102,5±40,5* | 39,7±6,5 | 52,3±15,2* | 45,8±13,3* | 104,4±10,0* | 22,9±5,2* |
| 2 группа (n= 53) | 37,5±17,8 | 60,2±22,3* | 62,2±7,5*# | 24,7±12,8 | 30,4±14,0 | 77,2±20,2 | 10,5±4,8 |
Примечание:
*- статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с нормой
# - статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в группе без метаплазии
Изучить динамику цитокинового профиля в фазе ремиссии в зависимости от вида КМ, в связи с малочисленностью группы больных с толстокишечной метаплазией (10 пациентов с диагностированным раком были исключены из дальнейшего исследования) не представлялось возможным.
С целью выяснения роли Нр в формировании цитокинового профиля у больных с КМ представляло интерес сравнить уровни цитокинов в фазу обострения и ремиссии, когда завершена эрадикация инфекционного агента. В фазу обострения наблюдалось достоверное повышение всех провоспалительных цитокинов по сравнению с нормой. В фазе ремиссии отмечалось достоверное снижение по сравнению с фазой обострения только лишь ИЛ-1β и ФНО-α, но при этом их уровни по-прежнему достоверно превышали показатели нормы. Остальные провоспалительные цитокины (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12) имели в фазу ремиссии недостоверную тенденцию к снижению и, так же оставались достоверно высокими по сравнению с нормой. В отличие от провоспалительных цитокинов содержание в крови естественного ингибитора воспаления ИЛ-4 у больных с КМ не претерпевало достоверных изменений как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии по сравнению с нормой. Эти факты позволяют предполагать, что дисбаланс медиаторов иммунного ответа в крови не связан с наличием Нр, а обусловлен, по-видимому, продолжающимся иммунным (аутоиммунным) воспалением. Полученные данные свидетельствуют о сохраняющейся у больных с КМ даже после окончания медикаментозного лечения иммунопатологической реакции (табл. 7).
Таблица 7.
Динамика цитокинов в сыворотке крови у больных ЯБЖ с наличием КМ
в фазе обострения и ремиссии
| Интерлейкины, пг/мл | Норма (n=15) | Фаза обострения (n=41) | Фаза ремиссии (n=30) |
| ИЛ-1β | 23,4 ± 13,1 | 267,2 ± 23,2*# | 86,0 ± 25,5* |
| ИЛ-2 | 13,8 ± 2,6 | 205,2 ± 87,4* | 102.5 ± 40,5* |
| ИЛ-4 | 23,2 ± 10,4 | 41,2 ± 7,3 | 39,7 ± 6,5 |
| ИЛ-6 | 12,5 ± 10,2 | 134,3 ± 55,9* | 52,3 ± 15,2* |
| ИЛ-8 | 12,3 ± 9,5 | 157,2 ± 74,5* | 45,8 ±13,3* |
| ИЛ-12 | 62,8 ± 18,3 | 183,4 ± 47,4* | 104,4 ± 10,0* |
| ФНО-α | 6,56 ± 5,5 | 65,5 ± 18,7*# | 22,9 ± 5,2* |
Примечание:
*- статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с нормой
# - статистически достоверные отличия (р<0,05) между показателями в фазе обострения и ремиссии
Рис. 3 Динамика цитокинов в сыворотке крови у больных ЯБЖ с наличием КМ в фазе обострения и ремиссии
Таким образом, очевидно, что развитие КМ есть следствие более глубоких, по сравнению с обычной язвой изменений иммунологических функций с формированием самоподдерживающихся порочных кругов (аутоиммунитет).
Нарушения иммунологического гомеостаза, обусловленные длительным антигенным воздействием, и проявляющиеся в виде дисбаланса цитокинов и появления аутоиммунитета могут быть одним из наиболее важных механизмов развития кишечной метаплазии на фоне ЯБЖ.
Связь персистенции Нр и кишечной метаплазии при ЯБЖ – это, вероятно, связь хронической инфекции и хронического воспаления, приводящего в результате к нарушению пролиферативных процессов в ткани и дефекту регенерации. Поскольку при этом очевидно имеет место общебиологический процесс нарушения регенераторных функций ткани в ответ на хроническое воспаление, вызванное чужеродным возбудителем, Нр следует рассматривать как частный, хотя наиболее частый, случай такого возбудителя.
Учитывая общеизвестные механизмы воспаления, в том числе его пролиферативной фазы, не исключено, что подобные реакции могут возникать в ответ на постоянное воздействие не только и не столько собственно микроорганизма, но и просто чужеродного антигена, в том числе и собственных видоизмененных антигенов. Кроме того, хроническое воспаление может поддерживаться аутоиммунитетом.
Кишечная метаплазия – вариант общебиологического процесса приспособляемости при длительном воздействии чужеродного антигена. Возникающее при этом хроническое воспаление проявляется в виде значительных морфологических сдвигов, отражающих процессы адаптации и компенсации в условиях патологии. Этот общий для всех групп людей процесс различается в зависимости от возраста, давности заболевания (инфицирования), наличия генетической предрасположенности, возможно других факторов эндо- и/или экзогенной природы.
В настоящее время нельзя выявить какого-либо одного или несколько критериев для прогноза развития кишечной метаплазии. Изучение цитокинового профиля в сыворотке крови можно рассматривать, как скрининговый метод выявления больных с не разрешившимся воспалительным процессом (представляющих собой группу риска по развитию частых рецидивов и рака желудка).
Результаты исследования подтверждают литературные данные о том, что Нр, выступая как повреждающий фактор, очевидно, лишь запускает цикл цитопатогенных реакций, направление и исход которых определяется иными, более многофакторными молекулярными и клеточными механизмами. По-видимому, последние являются благоприятным фоном для развития КМ.
Данные факты подтверждают точку зрения ряда исследователей, о том, что лечение ЯБЖ, особенно при развитии метапластических изменений, не может ограничиваться только традиционными мерами и подразумевает разработку методов иммунотерапии для воздействия на клеточный метаболизм. Наличие КМ, особенно толстокишечной, у больных ЯБЖ сопряжено с высоким риском развития рака, что диктует необходимость пересмотра существующих схем диспансеризации, контрольных эндоскопических исследований
ВЫВОДЫ
1. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка относится к частым дисрегенераторным нарушениям эпителия, сопровождающим течение язвенной болезни и встречается в 43,6% случаев. Кишечная метаплазия чаще встречалась в антральном отделе - 79%, в теле желудка – 21%.
2. Наличие кишечной метаплазии у больных ^ Нelicobacter pylori -ассоциированной язвенной болезнью желудка, по сравнению с больными без кишечной метаплазии ассоциировалось с длительным «язвенным» анамнезом (6-10 лет и более), часто рецидивирующим течением заболевания (в 35% случаев), более выраженным диспептическим синдромом (19,1%). Толстокишечная метаплазия явилась в 24,4% источником развития рака. До 40 лет случаев кишечной метаплазии не наблюдалось, а с увеличением возраста частота ее нарастала и достигала максимума после 60 лет.
3. В период обострения заболевания наблюдалось повышение уровня всех медиаторов иммунного ответа у пациентов обоих групп. В группе с кишечной метаплазией концентрация всех изучаемых провоспалительных цитокинов была достоверно более резко увеличена по отношению к норме. В сыворотке крови в зависимости от вида кишечной метаплазии концентрации цитокинов достоверно не различались.
4. Под влиянием лечения у больных ^ Нelicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью без кишечной метаплазии нормализуется баланс содержания медиаторов иммунного ответа (провоспалительных и противовоспалительных цитокинов) в сыворотке крови. Нормализация цитокиновых профилей наблюдалась у больных с благоприятным течением заболевания. При наличии кишечной метаплазии, несмотря на проводимое лечение (через 4-10 нед), сохранялся дисбаланс цитокинов: достоверно не снижались уровни провоспалительных цитокинов и достоверно не повышался уровень противовоспалительного цитокина (ИЛ-4), что свидетельствовало о сохранении хронического иммунного воспаления, как предиктора не благоприятного течения заболевания.
5. Изучение цитокинового профиля в сыворотке крови можно рассматривать, как скрининговый метод выявления больных с не разрешившимся воспалительным процессом (представляющих собой группу риска по развитию частых рецидивов и рака желудка).
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с Helicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка старше 40 лет и длительностью язвенной болезни 6 лет и более показано параллельно с морфологическим изучением биоптата определение цитокинового профиля (уровня провоспалительных - ИЛ-1ß, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и противовоспалительного цитокина ИЛ-4) в сыворотке крови. Исследование целесообразно проводить в стадии обострения до начала лечения и после завершения эрадикационной терапии и заживления язвенного дефекта.
2. При выявлении кишечной метаплазии у больных ^ Helicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка необходимо обязательно повторить исследование цитокинового профиля в сыворотке крови после заживления язвенного дефекта для контроля эффективности лечения.
3. Нормализация показателей цитокинового профиля в сыворотке крови у больных ^ Helicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка после успешной эрадикации и при отсутствии кишечной метаплазии свидетельствуют о стабильности входа в ремиссию и более благоприятном прогнозе течения заболевания. Данный пациент в дальнейшем подлежит диспансерному наблюдению как больной с хронической формой язвенной болезни.
4. При наличии дисбаланса уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, в сыворотке крови после эрадикации и заживления язвенного дефекта, больного необходимо включить в группу диспансерного наблюдения не только по язвенной болезни, но и в группу пациентов с высоким риском развития рака желудка.
^ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Особенности цитокинового профиля у Н.рylori положительных больных ЯБЖ с явлением кишечной метаплазии слизистой желудка и без нее (Коломоец А.Н., Волчек И.А., Тарасова Е.С., Русейкин В.М.) // Материалы 12-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.26.
2. Влияние кишечной метаплазии на особенности клинического течения Нр-ассоциированной язвенной болезни желудка (Коломоец А.Н., Тарасова Е.С.) // Материалы 12-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.27.
3. Оценка цитокинового профиля у больных Hp-ассоциированной язвенной болезнью желудка в зависимости от наличия кишечной метаплазии в стадии обострения заболевания (Коломоец. А.Н., Тарасова Е.С.) // Материалы 12-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.27.
4. Оценка распространения и прогностического значения кишечной метаплазии при ЯБЖ у Н.рylori-положительных больных в разных возрастных группах (Коломоец А.Н., Тарасова Е.С., Логинов А.Ф.) // Материалы 12-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.27.
5. Динамика цитокинового профиля у больных Нр-ассоциированной язвенной болезнью желудка в зависимости от наличия кишечной метаплазии в фазе ремиссии (Коломоец А.Н., Тарасова Е.С., Русейкин В.М.) // Материалы 12-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.27.
6. Оценка роли Hp в формировании цитокинового профиля у больных Hp-ассоциированной язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией (Коломоец А.Н., Тарасова Е.С., Русейкин В.М.) // Материалы 12-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.28.
7. Особенности клинического течения Hp-ассоциированной язвенной болезни желудка с кишечной метаплазией (Тарасова Е.С.) // Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 62.
8. Особенности клинического течения Hp-ассоциированной язвенной болезни желудка в зависимости от вида кишечной метаплазии (Тарасова Е.С.) // Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 63.
9. Оценка цитокинового профиля у больных Hp-ассоциированной язвенной болезнью желудка в зависимости от наличия кишечной метаплазии в стадии обострения заболевания (Тарасова Е.С., Коломоец А.Н.) // Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 63.
10. Динамика цитокинового профиля у больных Hp-ассоциированной язвенной болезнью желудка в зависимости от наличия кишечной метаплазии в фазе ремиссии (Тарасова Е.С., Коломоец А.Н.) // Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 64.
11. Оценка роли Helicobacter pylori в формировании цитокинового профиля у больных Hp-ассоциированной язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией (Тарасова Е.С., Коломоец А.Н.) // Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 64.
12. Особенности влияния кишечной метаплазии на течение Hp-ассоциированной язвенной болезни желудка (Тарасова Е.С., Коломоец А.Н., Пысенко М.А., Агафонова С.Ю.) // Научно-практическая конференция «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь»: Тезисы докладов. - Москва. – 2006. – с. 135.
13. Особенности течения Hp-ассоциированной язвенной болезни желудка у больных с тонко- и толстокишечной метаплазией (Тарасова Е.С., Коломоец А.Н., Пысенко М.А., Агафонова С.Ю.) // Научно-практическая конференция «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь»: Тезисы докладов. - Москва. – 2006. – с. 136.
14. Оценка цитокинового профиля у больных с Hp-ассоциированной язвенной болезнью желудка в зависимости от наличия в стадии обострения заболевания (Тарасова Е.С., Коломоец А.Н., Пысенко М.А., Агафонова С.Ю.) // Научно-практическая конференция «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь»: Тезисы докладов. - Москва. – 2006. – с. 136.
15. Клинические особенности течения Helicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезни желудка с кишечной метаплазией (Тарасова Е.С., Пысенко М.А.) // Военно-медицинский журнал. – Москва. – 2007. - № 2. – с.57-58.
Тарасова Екатерина Сергеевна
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННАЯ С HELICOBACTER PYLORI ПРИ НАЛИЧИИ КИШЕЧНОЙ МЕТАПЛАЗИИ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать