Geum.ru

Показатели иммунитета и helicobacter pylori у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА И Helicobacter pylori У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ


Белоногов Н.И.


ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»,

г. Ульяновск, Россия


Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная – от 12 до 35%. В то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Важными причинами летальности являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, и в связи с этим – неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия, неправильно выбранный объем оперативного пособия, запоздалое и недостаточное лечение осложнений. Кроме того, увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере, также способствует возникновению некоторых трудностей в диагностике. Сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков операций, объема оперативного вмешательства, роли эндоскопических методов вре­менной остановки кровотечения во многом пре­допределяют высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности.

Изучение нарушений иммунореактивности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях показало наличие иммунодепрессии, прогрессирующей по мере нарастания степени кровопотери, о чем имеются указания в литературе. Мы также изучали влияние язвенных кровотечений на ряд параметров иммунной системы.

В группе больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями отмечается снижение количества Т-клеток по сравнению с больными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем снижается количество Т-клеток как с хелперными, так и киллер-супрессорными характеристиками. Соотношение Т-клеток обладающих хелперными и киллер-супрессорными характеристиками зависит от степени кровопотери и возрастов больных.

В ближайшие дни после кровопотери выявляется и снижение количества В-клеток. Темпы восстановления количества Т- и В-клеток определяются степенью кровопотери.

У 108 больных язвенной болезнью желудка проведено исследование иммунного статуса. Полученные результаты показали, что с нарастанием степени тяжести кровопотери происходит снижение уровня Т-лимфоцитов. Это снижение соответствует степени тяжести кровопотери. Так, при кровопотере II степени уровень Т-клеток составил 42,4±0,5, а у больных с тяжелой степенью кровопотери их уровень достоверно изменился и составил 34,2±0,5 (Р < 0,05). Определена тенденция к снижению количества Т2-лимфоцитов с 35,2±0,3 у пациентов с легкой степенью кровопотери до 27,4±0,3 у больных с тяжелой степенью кровопотери (Р ≤ 0,05). Выявлено достоверное снижение иммуноглобулина G с 59,2±2,4 у больных с легкой степенью кровопотери до 48,2±1,4 у пациентов с тяжелой степенью кровопотери (Р ≤ 0,05). Проведено исследование показателей иммунитета у 131 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с учетом степени тяжести кровопотери. При этом выявлено, что с нарастанием степени тяжести кровопотери снижается уровень Т-клеток. Это снижение соответствует степени кровопотери. Так, при кровопотере II степени уровень Т-клеток составил 41,4±0,5, а у больных с тяжелой степенью кровопотери –32,4±0,5 (Р ≤ 0,05). Имеется тенденция к снижению количества Т2- лимфоцитов с 34,1±0,3 у пациентов с легкой степенью кровопотери до 26,4±0,3 у больных с тяжелой степенью кровопотери (Р ≤ 0,05). Выявлено достоверное снижение иммуноглобулина G с 57,3±1,4 у больных с легкой степенью кровопотери до 47,4±0,5 у пациентов с тяжелой степенью кровопотери Р ≤ 0,05). Изменения иммунного статуса коррелировали со степенью тяжести кровопотери, так при кровопотере I степени (20% от ОЦК) выраженное снижение уровня Т-клеток наблюдается на 1-3-и сутки, стабилизация показателей наступала на 10-16-е сутки, восстановление уровня приходилось на 21-22-е сутки. При кровопотере II сте­пени (20-30% от ОЦК) выраженное сни­жение содержания Т-клеток отмечается на 10-16-е сутки, а восстановление их уровня к 21-28-м суткам не происходило. При кро­вопотере III-IV степени (30% и более от ОЦК) уровень Т-клеток оставался сниженным с I по 30-е сутки, и только с 30-х суток наступала стабилизация показателя. В группе, где проводили локальное лечение с применением «Т-активина», стабилизация показателей иммунного статуса наступала раньше, так при кровопотере I-II степени восстановление основных показателей наступало на 12-14 сутки. При кровопотере III сте­пени восстановление их уровня происходило к 21-23-м суткам. При кро­вопотере IV степени восстановление основных показателей наблюдалось на 28-30-е сутки.

На рубеже 80-90х годов прошлого столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта – открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (Hp), который с 1983 года стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость Hp в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация Hp приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения.

Анализ зависимости контаминации Нр от степени тяжести кровопотери показал, что высокая контаминация Нр наблюдалась у пациентов с кровопотерей ΙΙΙ степени тяжести – 44 (41,1%), больных высокой контаминации среди пациентов IV степени тяжести кровопотери было – 42 (47,7%) человек. Контаминация ΙΙ степени чаще встречалась у больных с аккультным кровотечением – 19 (61,3%) и пациенты с легкой степенью кровопотери составили 33 (44,6%) человек. Контаминация Ι степени равномерно наблюдалась у пациентов независимо от тяжести кровопотери.

Таким образом, положи­тельный результат эндоскопического исследования на наличие Hр до операции был получен у 300 (88,7%) больных. При гастродуоленальных кровотечениях, особенно при дуоденальной язве (89,7%) нами установлена высокая инфицированность бактериями Hр и прямая зависимость между степенью обсеменения и степенью тяжести кровопотери

Эрадикация язвенной болезни желудка осложненной кровотечением достигается более эффективно при сочетании антихеликобактерной терапии и локального лечения 89,7% по сравнению с медикаментозным лечением 78,7% Р≤0,05.

Таким образом, изменения показателей иммунного статуса и контаминация Нр у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением коррелируют со степенью тяжести кровопотери. Применение локального лечения способствует более эффективному их восстановлению. При лечении кровоточащей язвы ассоциированной с Hр необхо­димо применять весь комплекс противоязвенной терапии с использовани­ем кислотоснижающих препаратов различного механизма действия, висмутсодержащих и антибактериаль­ных средств.