Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st в сочетании с нарушениями углеводного обмена 14. 01. 05 кардиология

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный консультант 12_» ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_октября Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования в практику Апробация работы Структура и объем диссертации Личный вклад автора Материалы и методы исследования Критерии включения Общеклинические исследования Инструментальные методы исследования Лабораторные методы Оценка гликемического статуса Статистическая обработка материала Результаты исследования и их обсуждение ... Полное содержание

Подобный материал:

• Динамика показателей периферического кровотока как прогностический критерий у больных, 106.91kb.
• Региональный стандарт оказания специализированной медицинской помощи больным с нестабильной, 2649.61kb.
• «Патогенез и лечение инфаркта миокарда с подъёмом сегмента st», 159.75kb.
• Изменение иммунной системы при квч терапии у больных острым инфарктом миокарда, 15.73kb.
• Гемодинамически независимые эффекты ингибиторов апф у больных инфарктом миокарда 14., 311.05kb.
• Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов убольных, 395.16kb.
• Календарно-тематический план лекций элективного курса «Клиническая фармакология в акушерстве», 119.25kb.
• В качестве введения, 184.67kb.
• Календарно-тематический план лекций по факультетской терапии курс по выбору «Неотложные, 28.52kb.
• Результаты хирургического лечения постинфарктных разрывов миокарда левого желудочка, 83.68kb.

На правах рукописи


Каретникова Виктория Николаевна

МАРКЕРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.01.05 – кардиология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Кемерово – 2010

Р


абота выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово


Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бичан Николай Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Репин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Яхонтов Давыд Александрович


Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследователь-ский центр профилактической медицины Федерального агентства по высоко-технологичной медицинской помощи», г. Москва

Защита диссертации состоится «_ 12_» ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_октября 2010 г. в _10_часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава


Автореферат разослан « ___» _________2010 г.


Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST продолжает ассоциироваться с высокой вероятностью развития госпитальных и постгоспитальных осложнений [Сыркин А.Л., 2006]. В среднем 19-23% больных острым инфарктом миокарда (ИМ) страдают сахарным диабетом (СД) 2 типа [Hasada D., 2002; Franklin K., 2004]. Значительной части пациентов, у которых нарушения толерантности к глюкозе при ОКС достигают диагностического уровня СД, этот диагноз ставится впервые. Таким образом, общая доля больных с ранее и впервые выявленным СД среди пациентов с ОКС может достигать 45-53%, а с нарушенной толерантностью к глюкозе – 20-36% [Bartnik M., 2004]. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в остром периоде ИМ, сохраняется в течение нескольких лет [Abbud Z., 1995].

Точная стратификация риска имеет большое значение для определения тактики ведения пациентов ИМ, в том числе с наличием СД, и во многом определяет прогноз этой категории больных. Высокие показатели летальности и последующей смертности в ряде случаев являются следствием недоучета важных составляющих прогноза больных острым ИМ, в частности, нарушения углеводного обмена [Ryden L., 2007]. Имеющиеся данные о высокой значимости этих нарушений для формирования прогноза больных ИМ [Дедов И.И., 2008] делают необходимыми их своевременную диагностику, коррекцию и обязательный учет в комплексной оценке риска развития неблагоприятных исходов.

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные с СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин [Marwick T.H., 2008]. Использование современных высокоэффективных методов профилактики и лечения не сопровождается ожидаемым значительным снижением заболеваемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе и при СД. Данный факт является основанием к пересмотру ценности традиционных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых катастроф. Проведенные в последние годы исследования, в частности, исследование JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [Michos E.D., 2009], позволяют думать, что в качестве таких факторов могут выступать процессы субклинического воспаления, формирующие нестабильные атеросклеротические бляшки и способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Роль воспаления и дисфункции эндотелия в атерогенезе, развитии ОКС, а также патогенезе СД отмечена многими авторами [Biondi-Zoccai G.L., 2003; Pickup J.C., 2004; Чазова Т.Е., 2007]. Однако поиск маркеров воспаления, наиболее значимых для оценки риска развития неблагоприятного прогноза у больных ИМ, активно продолжается.

Роль мультифокального атеросклероза в прогнозе больных ИМ активно обсуждается в настоящее время [Gonzalez-Juanatey J. R., 2008]. Учитывая общие звенья патогенеза атеросклероза и сахарного диабета, которыми могут явиться субклиническое воспаление и дисфункция эндотелия, можно предположить наличие ассоциаций между нарушениями углеводного обмена и мультифокальным поражением. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости мультифокального атеросклероза у пациентов с ОКС в сочетании с СД, не определены наиболее важные стороны патогенеза неблагоприятных исходов у данной категории больных.

Цель исследования: определить клинические и лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления различных проявлений нарушений углеводного обмена у пациентов с инфарктом миокарда. Уточнить роль гипергликемии при поступлении в стационар, тощаковой гипергликемии и эпизодов гипогликемии в оценке прогноза больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличием и отсутствием СД 2 типа.
   
2. Определить клиническую и прогностическую значимость нарушенной толерантности к глюкозе у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
   
3. Оценить частоту, выраженность, клиническую и прогностическую ценность выявления мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с СД 2 типа.
   
4. Оценить роль субклинического неспецифического воспаления и дисфункции эндотелия в реализации неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена.
   
5. Оценить клиническую и прогностическую ценность маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у пациентов с инфарктом миокарда и различными проявлениями мультифокального атеросклероза в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена.
   

Научная новизна

Продемонстрирована высокая частота – 55,2% случаев – выявления ранее не диагностированных нарушений углеводного обмена у больных острым инфарктом миокарда.

Доказано для пациентов с СД 2 типа неблагоприятное влияние гипергликемии при поступлении в стационар менее 7,0 ммоль/л и выше 9,0 ммоль/л, а для пациентов без СД – выше 9,0 ммоль/л в формировании раннего прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Для пациентов с СД выявлена U-образная зависимость, а для пациентов без СД – прямая линейная зависимость между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью при ИМ с подъемом сегмента ST.

Определена роль эпизодов гипогликемии у больных ИМ с сахарным диабетом как маркера тяжелого течения заболевания и неблагоприятного отдаленного прогноза.

Доказано, что пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) имеют такой же неблагоприятный прогноз течения постинфарктного периода, как и пациенты с СД, одним из механизмов реализации которого являются процессы субклинического воспаления и дисфункции эндотелия.

Выявлена ассоциация СД с мультифокальным атеросклерозом у больных ИМ и доказано, что негативное влияние СД на прогноз больных ИМ возрастает по мере увеличения тяжести мультифокального поражения артерий. Определена роль повышенного уровня ИЛ-12 на 10-14-е сутки инфаркта миокарда как маркера неблагоприятного годового прогноза у больных мультифокальным атеросклерозом и повышенной концентрации sCD40L – у больных сахарным диабетом.

Определены маркеры воспаления, оценка которых на 10-14-е сутки от начала развития ИМ позволяет определить группу высокого риска развития неблагоприятных исходов в течение 1 года. Для пациентов с СД и НТГ наибольшей прогностической значимостью обладает повышенная концентрация sCD40L, для пациентов без нарушений углеводного обмена – С-реактивного белка (СРБ). Для пациентов ИМ независимо от наличия нарушений углеводного обмена высокой прогностической ценностью обладают высокие концентрации ИЛ-12 и неоптерина.

Практическая значимость

В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы больных повышенного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем (30 дней) и отдаленном (1 год) периодах после ИМ с подъемом сегмента ST с учетом наличия нарушений углеводного обмена. Доказано многофакторное влияние НТГ на формирование прогноза у больных ИМ, а также необходимость диагностики нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде лечения ИМ.

Предложена модель оценки риска неблагоприятных исходов в течение 30 дней от развития ИМ, включающая возраст, ЧСС и уровень гликемии при поступлении в стационар, класс острой сердечной недостаточности (СН) по Killip и значение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Операционные характеристики модели: значения показателя С-статистика 0,86 (0,81; 0,91) и Хи-квадрат – 71,9 – свидетельствуют о ее прогностической эффективности и репрезентативности.

Определена необходимость скринингового обследования всех пациентов с ИМ для выявления мультифокального атеросклероза как фактора, отягощающего течение ИМ и его прогноз.

Положения, выносимые на защиту

1. Своевременное выявление нарушений углеводного обмена у пациентов с ИМ, включающее оценку не только тощаковой гликемии, но и гипергликемии при поступлении, эпизодов гипогликемии, а также результатов перорального теста толерантности к глюкозе, позволяет эффективно выделять группы повышенного риска развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов у пациентов как с наличием, так и с отсутствием сахарного диабета.
   
2. Стенозы сонных артерий более 50% выявляются у одной трети больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличие сахарного диабета повышает вероятность их выявления. Увеличение степени выраженности мультифокального атеросклероза, наряду с выявлением сахарного диабета являются критериями неблагоприятного прогноза.
   
3. Сохраняющаяся после острого периода инфаркта миокарда активность воспалительной реакции определяет развитие последующих сердечно-сосудистых событий и является реализующим механизмом влияния на отдаленный прогноз мультифокального атеросклероза и сахарного диабета. Имеется тесная взаимосвязь показателей, характеризующих воспаление, дислипидемию и гликемию, что отражает общность метаболических нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете.
   

Внедрение результатов исследования в практику

Методы комплексной оценки риска развития неблагоприятных исходов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена внедрены в работу инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), IV конгрессе (X конференции) «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 408 источников, из них – 345 иностранных. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 48 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работы, в том числе 9 – в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Проведена курация 423 больных ИМ с подъемом сегмента ST с наличием и отсутствием нарушений углеводного обмена. Оценка показателей гликемического и провоспалительного статуса осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом. Все пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие.

Критерии включения: наличие ОКС с подъемом сегмента ST в пределах 24 часов до поступления в клинику без возрастных ограничений, полнота обследования по оценке мультифокальности атеросклеротического поражения. Критерии исключения: инфаркт миокарда, осложнивший ЧКВ или коронарное шунтирование, терминальная почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин), диабетические комы в анамнезе, известная онкологическая патология, а также наличие других заболеваний, значимо сокращающих продолжительность жизни (в том числе системные заболевания соединительной ткани).

В исследование включено 423 больных ОКС с подъемом сегмента ST, поступивших в стационар в течение 24 часов от начала клинических проявлений в течение одного календарного года, из них 135 (31,91%) женщин – средний возраст – 69,1 года (67,6 – 70,7 лет), средний возраст мужчин – 60,11 лет (58,5 – 63,7 лет). У 198 (46,81%) больных выявлена передняя локализация ИМ, у 204 (48,23%) – задняя. Преобладали пациенты, соответствующие I и II классу сердечной недостаточности по Killip. III и IV классы сердечной недостаточности выявлены у 28 (6,72%) пациентов. Ранее перенесенный ИМ имел место у 103 (24,35%), инсульт – у 36 (8,51%), артериальная гипертония (АГ) – у 375 (88,65%), стенокардия – у 219 (51,77%) пациентов. По признаку наличия в анамнезе сахарного диабета 2 типа пациенты были разделены на две группы. Основную группу исследования составили 77 (18,20%) больных с ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, диагностированным до развития ИМ: 32 мужчин (41,56%) и 45 женщин (58,44%) в возрасте от 58 до 73 лет, средний возраст – 68 лет; а также 346 больных без нарушений углеводного обмена: 90 (26,01%) женщин и 256 (73,99%) мужчин, средний возраст 59,2 года (57,2 – 62,4 года). По наличию сопутствующих заболеваний достоверных различий в группах выявлено не было.

Для корректного сравнения пациентов с наличием и отсутствием СД, с учетом преобладания женщин старшего возраста в группе больных СД, сформирована выборка по принципу подбора пар «случай-контроль». Сформированные группы пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД стали сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам.

Для оценки значимости уровня гликемии при поступлении в стационар больных ИМ с наличием (n=76) и отсутствием СД (n=340) распределили в три группы, с учетом концентрации глюкозы крови при поступлении в стационар. Первую группу составили больные ИМ с эугликемией при поступлении (уровень гликемии менее 7,0 ммоль/л), вторую группу – с умеренной гипергликемией (7,1 – 9,0 ммоль/л) и третью - с выраженной гипергликемией – уровень глюкозы крови более 9,0 ммоль/л. Выбор указанных параметров концентрации глюкозы крови для формирования групп осуществлен согласно данным, полученным в клиническом исследовании JACSS (Japanese Acute Coronary Syndrome Study) по оценке прогностической значимости гипергликемии.

Проведена оценка различий в проявлениях МФА в зависимости от наличия у пациентов СД. Учитывая малое количество больных в группе с изолированным коронарным атеросклерозом (КА) (n=23), для дальнейшего анализа больные этой группы были объединены с пациентами 2-й группы – со стенозами экстракраниальных артерий менее 30% или увеличением ТИМ более 1 мм, таким образом, 1+2-ю группы составили вместе 223 пациента.

Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST был установлен согласно рекомендациям ВНОК 2007 года. Класс тяжести ИМ оценивали по классификации Killip (1967). В последующем для характеристики хронической сердечной недостаточности (СН) использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). При оценке функционального класса стенокардии применяли Канадскую классификацию. СД 2 типа впервые выявленный диагностировали в течение госпитального периода с учетом данных повторного определения уровня гликемии, а также по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Анамнестически СД учитывали по данным медицинской документации пациентов. НТГ диагностировали в течение госпитального периода по результатам ПГТТ, который оценивали согласно диагностическим критериям СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

По результатам коронарографии и цветного дуплексного сканирования (ЦДС) периферических артерий больные (n=423) распределены на 4 группы: 1 группа – пациенты с изолированным поражением коронарного русла (n=23), 2 группу (n=200) составили пациенты с сочетанным поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (сонных артерий или артерий нижних конечностей) со степенью стенозирования некоронарных сосудов менее 30% и/или увеличением толщины интимы-медии (ТИМ) более 1 мм, 3 группа (n=75) – больные с мультифокальным поражением коронарного русла и периферического бассейна со степенью стенозирования некоронарного русла 30-50% и 4 группа (n=125) – больные с поражением коронарного русла и периферическими стенозами более 50%. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

В течение госпитального периода лечение больных проводили с учетом рекомендаций ВНОК (2007) по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена 78 (18,44%) больным (по имеющимся показаниям). Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнено у 225 (53,19%) пациентов, в том числе с имплантацией стента – у 200 (47,28%), у 14 больных (3,31%) проведен интракоронарный тромболизис.

Для оценки прогноза через 1 год анализировали следующие конечные точки: показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных ИМ, прогрессирования стенокардии, декомпенсации сердечной недостаточности, острые нарушения мозгового кровообращения, госпитализации по поводу коронарных событий, повторные экстренные реваскуляризации – данные события расценивали как неблагоприятный исход (табл. 1). Кроме того, анализировали выживаемость пациентов и время до наступления неблагоприятного события. В случае летального исхода причину смерти больного уточняли изучением медицинской документации и при опросе родственников.



Таблица 1 – Основные сердечно-сосудистые события у пациентов в течение 1 года наблюдения после ИМ

Параметры	n	%
Количество смертей	35	8,27
Смерти в период индексной госпитализации (сердечно-сосудистые)	7	1,66
Смерти после выписки Сердечно-сосудистые смерти	28 25	6,62 5,91
Повторные ИМ	54	12,77
Повторные экстренные реваскуляризации (ЧКВ)	18	4,26
Декомпенсация СН	89	21,04
ОНМК	7	1,66
Комбинированные конечные точки	157	37,12

Общеклинические исследования включали сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела (кг), роста (м), расчет индекса массы тела (кг/м²), измерение АД, окружности талии и бедер.

Инструментальные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ) («Siemens», Германия) в 12 отведениях, ЭхоКГ («Acuson», Германия), цветное дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, Нидерланды). У 319 (75,41%) больных по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиография (в течение 12 часов от начала клиники острого коронарного синдрома). Коронарографию проводили в условиях рентгеноперационной на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) по методике Judkins.

Лабораторные методы: определение маркеров некроза миокарда – тропонина Т, общей креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МВ – каждые 6 часов в течение первых суток госпитализации, в последующем учитывали максимальные значения маркеров.

Интенсивность воспалительного процесса оценивали на 10-14-е сутки от развития ИМ по концентрации в сыворотке крови интерлейкинов – ИЛ -1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, фактора некроза опухоли (ФНО-α) конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) с помощью реактивов фирмы BIOSOURCE (Бельгия) на аппарате ПИКОН (Москва). Концентрация высокочувствительного СРБ оценивали твердофазным методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реагентов фирмы BIOMEDICA (Австрия).

Для количественного определения уровня фибриногена применяли метод Клауса, являющийся базисным тестом исследования гемостаза. Определение sCD40L, неоптерина (тест-набор Neopterin ELISA IBL, Hamburg), sP-селектина (набор реактивов группы компаний ЗАО «Биохиммак» г. Москва), эндотелина-1 (с использованием диагностического набора Biomedica ENDOTELIN), фактора Виллебранда (набором-vWF:CBA, ELISA, США) и метаболитов оксида азота (NO) (набором Total NO/Nitrite/Nitrate Assay, ELISA, США) основано на методике ИФА. Содержание NT-proBNP (N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида) определяли электрохеми-люминесцентным методом с применением портативного биохимического анализатора. Оценка показателей липидограммы включала: содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ), определение которых произведено соответственно холестеринэстеразным и колориметрическим методом осаждения (наборами реактивов «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС»).

Оценка гликемического статуса включала определение у всех пациентов уровня глюкозы крови (глюкозооксидазным методом набором реактивов «ГЛЮКОЗА ФС «ДДС») при поступлении в стационар, определение гликемии натощак на 10-14-е сутки от развития ИМ, определение гликемического профиля, включая оценку уровня глюкозы крови в ночные и ранние утренние часы (03 и 05 часов) – у всех больных ИМ в сочетании с СД в период 6-10-х суток от развития ИМ. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) был определен на 10-14-е сутки от развития ИМ быстрым ионообменным методом. ПТТГ (по методике ВОЗ) выполнен у 125 больных ИМ с подъемом сегмента ST без указаний на нарушения углеводного обмена в анамнезе на 8-12-е сутки пребывания в клинике. Во время теста также оценено содержание С-пептида (нмоль/л) и иммунореактивного инсулина (ИРИ, мЕД/л) натощак и через 2 часа после стандартного завтрака. Рассчитан индекс НОМА (как показатель инсулинорезистентности (ИР)) по формуле:

индекс НОМА = базальный уровень инсулина сыворотки (мкЕд/мл) × гликемия натощак (ммоль/л) / 22,5.

Статистическая обработка материала проведена с помощью программы SPSS 10,0 for Windows фирмы SPSS Inc (США). Для анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова использован с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона χ² с поправкой Йетса использованы для анализа различия частот в двух независимых группах; критерий Краскела-Уоллиса использован для сравнения нескольких независимых групп; корреляционный анализ по Спирмену использован для выявления связи между изучаемыми величинами; регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса, а также анализ выживания по методу Каплана-Мейера применяли для определения прогностической значимости изучаемых параметров; бинарная логистическая регрессия с пошаговым вперед методом (Forward: LR) использована для идентификации независимых факторов, достоверно влияющих на формирование неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда в течение 1 года; ROC-кривая, в частности, значение площади под ней (С-статистика) использованы для определения диагностической силы предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода у больных ИМ; расчет медианы и интерквартильного размаха (Ме, 25-й и 75-й процентили) использованы для описания центральных тенденций и дисперсий. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05.