Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st в сочетании с нарушениями углеводного обмена 14. 01. 05 кардиология

Вид материала

Автореферат

Содержание Мультифокальный атеросклероз как фактор неблагоприятного Влияние субклинического воспаления на формирование прогноза у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной тол Клиническая и прогностическая значимость маркеров воспаления у больных ИМ, наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа с поз

Подобный материал:

• Динамика показателей периферического кровотока как прогностический критерий у больных, 106.91kb.
• Региональный стандарт оказания специализированной медицинской помощи больным с нестабильной, 2649.61kb.
• «Патогенез и лечение инфаркта миокарда с подъёмом сегмента st», 159.75kb.
• Изменение иммунной системы при квч терапии у больных острым инфарктом миокарда, 15.73kb.
• Гемодинамически независимые эффекты ингибиторов апф у больных инфарктом миокарда 14., 311.05kb.
• Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов убольных, 395.16kb.
• Календарно-тематический план лекций элективного курса «Клиническая фармакология в акушерстве», 119.25kb.
• В качестве введения, 184.67kb.
• Календарно-тематический план лекций по факультетской терапии курс по выбору «Неотложные, 28.52kb.
• Результаты хирургического лечения постинфарктных разрывов миокарда левого желудочка, 83.68kb.

Мультифокальный атеросклероз как фактор неблагоприятного

прогноза у больных ИМ и сахарным диабетом 2 типа

Частота выявления различных по степени выраженности проявлений МФА представлена на рисунке 5. Выявлена низкая распространенность изолированного атеросклеротического поражения среди пациентов с острой коронарной патологией.

Рисунок 5 – Частота выявления мультифокального атеросклероза у пациентов с острым ИМ


Анализ различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам продемонстрировал, что пациенты 3-й и 4-й групп были достоверно старше, в этих группах значимо чаще отмечены стенокардия в анамнезе, перенесенные ИМ и ОНМК, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом и минимальными поражениями экстракраниальных артерий. У пациентов 4-й группы отмечен достоверно более высокий балл по шкале TIMI, в этой группе выявлялось наибольшее (32%) число больных с II-IV классом СН по Killip, регистрировались достоверно более низкие значения ФВ левого желудочка. Различий по полу, а также другим модифицируемым факторам риска, включая СД, между группами выявлено не было.

Вместе с тем среди пациентов 3-й и 4-й групп МФА сахарный диабет выявлен у 24,00% и 22,40% соответственно, а среди больных 1-й и 2-й групп – у 13,04% и 14,00%. Таким образом, пациенты с МФА – наиболее тяжелая категория больных в связи с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом и тяжестью ИМ, что определяется высоким баллом по шкале TIMI, выраженностью СН по Killip, низкой ФВ ЛЖ и ограниченной возможностью использования высокоэффективных методов лечения по поводу ОКС.

Независимо от выраженности МФА среди больных с СД преобладали женщины, более значимо в группе с 30-50% стенозами экстракраниальных артерий (3-я группа), больные с СД были старше во всех группах. Следует отметить, что все летальные исходы в период стационарного лечения зарегистрированы в группе МФА со степенью некоронарных стенозов более 50%, причем летальность пациентов с СД в 2,5 раза превысила этот показатель у больных без диабета. Через 1 год от начала наблюдения зарегистрировано 64 (28,70%) неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 1+2 группах МФА (с наличием изолированного КА и стенозами экстракраниальных артерий менее 30%), в 3-й группе МФА выявлено 25 (33,33%) неблагоприятных событий и в 4-й группе (с наличием КА и экстракраниальных стенозов более 50%) – 67 (53,60%) событий. Таким образом, отмечен рост числа неблагоприятных событий по мере увеличения степени тяжести МФА (табл. 7).

При сравнении общего числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 1 год от начала наблюдения (рис. 6) отмечено, что в 1-й группе все неблагоприятные события зарегистрированы у больных без СД, вероятно, в виду малого количества больных СД (n=3) в этой группе. Далее была выявлена линейная зависимость между числом неблагоприятных событий и степенью тяжести МФА. В 3-й и 4-й группах МФА достоверно большее число неблагоприятных событий отмечено у больных с СД. Выявлена прямая линейная зависимость между степенью тяжести МФА и числом летальных исходов, в том числе у пациентов с СД. Аналогичная закономерность выявлена и в отношении госпитальной летальности. Во всех группах основной причиной летальных исходов явились сердечно-сосудистые события.

Обобщая анализ годового прогноза у больных ИМ с наличием и отсутствием СД с учетом мультифокальности атеросклеротического поражения, следует отметить, что число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий возрастает по мере увеличения степени тяжести МФА.

Таблица 7 – Оценка годового прогноза у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом с наличием и отсутствием сахарного диабета

Неблагоприятные события n, (%)	1+2-я группы, n=223		3-я группа, n=75		4-я группа, n=125
	с СД n=31 1	без СД n=192 2	с СД n=18 3	без СД n=57 4	с СД n=28 5	без СД n=97 6
Неблагоприятные сердечно-сосудистые события (p1-2,2-4,1-4<0,05)	7 (22,58%)	57 (29,69%)	8 (44,44%)	17 (29,83%)	17 (60,71%)	51 (52,58%)
Декомпенсация ХСН (p1-2,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,2-6,3-4,4-5,5-6 <0,05)	5 (16,12%)	29 (15,10%)	5 (27,78%)	12 (21,05%)	8 (28,57%)	30 (30,93%)
ОНМК	1 (3,23%)	0	0	3 (5,26%)	0	3 (3,09%)
1-общая смертность (p<0,05) 2-госпитальная летальность (p1-4<0,05)	0 0	9 (4,69%) 0	2 (11,11%) 0	3 (5,26%) 0	4 (14,29%) 3 (10,71%)	10 (10,31%) 4 (4,12%)
Причины смерти 1-серд.-сосудистая (р2-4<0,05) 2-другая (р1-<0,05) 3-неизвестная	0 0 0	8 (88,89%) 1 (11,11%) 0	1 (50,00%) 0 1 (50,00%)	2 (66,67%) 1 (33,33%) 0	7 (100,0%) 0 0	14 (100,0%) 0 0

Таким образом, для пациентов с острым ИМ характерна высокая распространенность (до 94,56%) некоронарного атеросклероза, а наличие СД повышает вероятность его выявления. Установлено, что пациенты с некоронарным атеросклеротическим поражением, особенно при наличии СД, характеризуются более высоким риском ближайшего (в течение одного месяца) неблагоприятного течения ОКС, оцениваемого по шкале TIMI Risk Score, а также отдаленного прогноза.



%

группы МФА

р=0,03

р=0,02
Рисунок 6 – Неблагоприятные сердечно-сосудистые события через 1 год от начала наблюдения у больных ИМ с наличием и отсутствием СД и различной степенью тяжести мультифокального атеросклероза


Выявленные закономерности влияния МФА и СД на прогноз больных ИМ подчеркивают как патогенетическую общность этих заболеваний, так и взаимосвязанное негативное влияние их на течение ИМ.


Влияние субклинического воспаления на формирование прогноза у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе

НТГ, как и СД, ассоциировались у больных ИМ с более высокой активностью воспалительного ответа, по сравнению с пациентами с ИМ без нарушений углеводного обмена. Так, у пациентов с НУО, по сравнению без него выявлены достоверно более высокие значения СРБ, неоптерина и sCD40L. В то же время значимых различий по уровню этих маркеров воспаления между пациентами ИМ с СД и НТГ выявлено не было.

В целом пациенты с неблагоприятным годовым прогнозом характеризовались более высокими значениями большинства маркеров воспаления. У больных с НУО и неблагоприятным годовым прогнозом, по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом на 10-14-е сутки ИМ выявлены достоверно более высокие концентрации неоптерина (рис. 7), sCD40L (рис. 8) и ИЛ-12 (рис. 9).



СРБ

Неоптерин


p<0,05

р<0,05

р<0,05


Рисунок 7 – Уровни СРБ (мг/л) и неоптерина (нмоль/мл) у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом с наличием и отсутствием СД



sCD40L

фактор Виллебранда

р<0,05

p<0,05
Рисунок 8 – Уровни sCD40L (нг/мл) и фактора Виллебранда (ЕД/л) у больных ИМ с различным годовым прогнозом, наличием и отсутствием СД

пг/мл

р=0,02

р=0,0004

р=0,007

ИЛ-12

Nt-proBNP

р<0,05


Рисунок 9 – Уровни ИЛ-12 и Nt-proBNP у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным прогнозом с наличием и отсутствием СД


Достоверные различия в уровне указанных маркеров воспаления между больными с неблагоприятным годовым прогнозом с СД и НТГ отсутствовали. Кроме того, у больных с неблагоприятным годовым прогнозом выявлена более высокая концентрация Nt-proBNP (рис. 9), по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом, однако уровня статистической значимости данное различие достигло только у больных СД.

При анализе значений указанных маркеров воспаления в группах, сформированных по принципу подбора пар «случай-контроль» установлено, что средние значения определяемых параметров у пациентов с СД оказались выше, чем в группе пациентов без СД, однако достоверности различий выявлено не было.

Установлены положительные корреляционные связи между лабораторными показателями. Оказалось, что у пациентов с СД уровень глюкозы крови (на 10-14-е сутки) коррелирует с уровнем неоптерина (r=0,60, р=0,02), подобная взаимосвязь выявлена между неоптерином и sCD40L (r=0,55, р=0,03), а также между неоптерином и СРБ (r=0,59, р=0,03).

У пациентов же без СД корреляционных связей между маркерами воспаления и уровнем глюкозы крови выявлено не было. В целом эти данные указывают на важную роль гипергликемии в индукции и поддержании воспаления. У пациентов ОКС без СД выявлена прямая корреляционная связь между ИМТ и sCD40L (r=0,49, р=0,03). Принимая во внимание тот факт, что ИМТ является косвенным проявлением синдрома инсулинорезистентности [Шестакова М.В., 2006] можно думать, что гипергликемия, инсулинорезистентность и активация неспецифического воспаления – звенья одного процесса. У пациентов без СД выявлена положительная корреляционная связь между возрастом и основными маркерами воспаления (возраст/СРБ – r = 0,62, p = 0,003; возраст/неоптерин – r = 0,47, р = 0,03; возраст/ИЛ-6 – r = 0,50, р = 0,02), а также между маркерами воспаления – СРБ и ИЛ-6 (r = 0,52, р = 0,01).

Таким образом, наличие у пациентов с ИМ сахарного диабета при уравнивании пациентов по полу и возрасту ассоциируется с более высоким уровнем маркеров воспаления – такими, как sCD40L, неоптерин и СРБ.

У больных с различным годовым прогнозом и наличием СД 2 типа установлено, что у пациентов с неблагоприятным прогнозом достоверно (р<0,05) выше значения уровней фибриногена – 5,5 (3,6–7,5) г/л, неоптерина – 23,7 (12,36– 39,80) нмоль/л и sCD40L – 13,2 (7,85 – 20,40) нг/мл, по сравнению с группой пациентов с благоприятным исходом – 3,2 (2,70–5,80) г/л; 9,94 (6,14–27,14) нмоль/л и 3,77 (1,36– 9,30) нг/мл, соответственно.

Проведенный выше анализ среди больных без СД продемонстрировал менее значимые различия: в обеих группах выявили достоверно более высокие уровни глюкозы и неоптерина в группе с неблагоприятным исходом – 8,9 (6,9–11,0) ммоль/л и 15,74 (6,99–38,60) нмоль/л, соответственно, а в группе благоприятных исходов средний уровень глюкозы составил 7,12 (6,05–9,00), неоптерина – 8,98 (6,00–14,09). Кроме того, у пациентов без СД с благоприятными и неблагоприятными исходами выявлены статистически достоверные (р<0,05) различия между значениями глюкозы крови при поступлении в стационар (7,12 и 8,9 ммоль/л, соответственно) и концентрацией неоптерина (8,98 и 15,74 нмоль/л, соответственно).

Необходимо также отметить, что в настоящем исследовании выявлено различие в уровне sCD40L у пациентов с СД и без него в зависимости от прогноза (рис. 10).



нг/мл


Рисунок 10 – Различия в значениях sCD40L на 10-14-е сутки ИМ у пациентов с различным прогнозом при наличии и отсутствии СД


В то же время различия в концентрации неоптерина у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом регистрировались как у больных с диабетом, так и без него. Однако у пациентов с СД эти различия были более выражены (рис. 11). Данный факт может указывать на неспецифичность повышения уровня неоптерина, независимо от наличия у пациента сахарного диабета.




Рисунок 11 – Различия в значениях неоптерина у пациентов на 10-14-е сутки ИМ с различным прогнозом при наличии и отсутствии СД


Таким образом, дополнительными критериями неблагоприятного прогноза после перенесенного ИМ могут выступить маркеры субклинического воспаления: неоптерин – для пациентов без СД; sCD40L и неоптерин – для больных с СД.


Клиническая и прогностическая значимость маркеров воспаления у больных ИМ, наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа с позиций мультифокального атеросклероза

Анализ различий в уровне биологических маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции продемонстрировал тенденцию к более высоким значениям изучаемых показателей у больных ИМ по мере увеличения степени тяжести МФА (табл. 8), в частности, такие изменения отмечены для концентраций неоптерина, СРБ, ФНО-α, Nt-proBNP, SPsel и sCD40L, обратную тенденцию имел уровень NO. Однако достоверных различий данная закономерность достигла только при анализе концентраций ИЛ-12 и фибриногена. Так, у пациентов 4-й группы (МФА со стенозами ЭКА более 50%) уровни ИЛ-12 и фибриногена были более чем в 1,5 раза выше, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом. В настоящем исследовании установлено, что концентрация ИЛ-12 имеет наиболее высокую степень различия у пациентов с изолированным поражением коронарного бассейна и пациентов с МФА.


Таблица 8 – Средние значения лабораторных показателей у больных ИМ в зависимости от выраженности мультифокального атеросклероза

Лабораторные показатели	Изолир. КА 1-я группа	КА и ЭКА стеноз<30% 2-я группа	КА и ЭКА стеноз 30-50% 3-я группа	КА и ЭКА стеноз >50% 4-я группа
Фибриноген, * г/л	2,58 (2,20-3,20)	3,20 (2,80-4,35)	4,15 (2,35-4,10)	4,40 (2,90-4,65)
Неоптерин, нмоль/л	8,67 (6,74-11,00)	9,24 (6,66-14,39)	9,27 (6,95-9,80)	10,45 (8,6-21,74)
СРБ, мг/л	8,29 (4,88-23,90)	11,45 (6,53-19,50)	10,90 (6,81-17,70)	13,40 (6,65-19,3)
ФНО, пг/мл	9,11 (7,17-10,72)	9,49 (7,24-11,41)	9,51 (7,11-11,99)	9,97 (7,81-13,61)
ИЛ-12, * пг/мл	67,60(43,56-106,15)	97,26(66,59-113,30)	105,90(68,63-125,10)	113,90(87,10-189,20)
ИЛ-10	1,89 (1,41-2,71)	1,65 (1,06-2,95)	1,53 (1,06-2,27)	1,89 (1,29-3,42)
ИЛ-8	6,04 (1,92-8,87)	2,66 (1,80-4,70)	3,44 (0,64-6,29)	4,22 (1.92-6,36)
ИЛ-6	2,36 (1,15-5,68)	1,83 (0,39-5,77)	2,47 (0,17-5,05)	3,88 (0,67-8,12)
ИЛ-1	0,90 (0,75-1,05)	1,17 (0,78-1,39)	1,09 (0,75-1,43)	1,06 (0,69-1.47)
NT-proBNP, пг/мл	37,42 (26,11-107,50)	44,55 (20,29-79,24)	54,62 (18,03-76,86)	55,78 (36,43-126,50)
SPsel, нг/мл	116,71 (9,44-127,14)	117,65 (3,42-199,80)	128,80 (4,92-216,70)	130,80 (10,08-247,40)
Фактор Виллебранда, ЕД/мл	53,00 (46,20-62,60)	51,75 (31,00-58,20)	49,58 (37,00-57,60)	57,1 (50,70-63,20)
NO, мкмоль/л	26,40 (18,20-59,90)	25,54 (15,19-48,77)	24,20 (0,01-59,50)	23,30 (9,26-38,51)
Эндотелин-1, фмоль/л	0,85 (0,64-1,27)	0,70 (0,49-1,30)	0,70 (0,39-1,49)	0,81 (0,45-1,32)
CD40L, нг/мл	4,85 (2,57-7,94)	4,97 (2,20-8,40)	4,37 (1,84-10,42)	6,75 (2,77-9,90)

Примечание: * - р 1-4=0,02


Анализ провоспалительного статуса у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом в зависимости от наличия СД показал, что при диабете у больных ИМ с мультифокальным атеросклерозом проявляется тенденция (р>0,05) к повышению концентраций большинства анализируемых маркеров воспаления – фибриногена, СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6 и фактора Виллебранда, а также снижение уровня NO по сравнению с больными без СД.

Достоверные различия выявлены в отношении концентрации ИЛ-12 (рис. 12): у больных СД в 4-й группе МФА уровень этого цитокина был достоверно выше по сравнению с пациентами с диабетом в 1+2-й группе. Таким образом, данный показатель ассоциирован, в первую очередь, со степенью тяжести мультифокального атеросклероза, что преимущественно справедливо по данным настоящего исследования для больных СД.



р<0,05

Группы МФА
Рисунок 12 – Значения ИЛ-12 у больных ИМ МФА с наличием и отсутствием СД


Достоверно более высокий уровень sCD40L (рис. 13) выявлен в группе выраженного МФА (4-я группа) при наличии СД по сравнению с больными без диабета.

Кроме того, достоверно более высокие концентрации неоптерина отмечены у больных без СД в 3-й группе МФА по сравнению с больными без диабета в группе с минимальными проявлениями мультифокального атеросклероза. Таким образом, повышение уровня неоптерина ассоциировано со степенью тяжести МФА и не зависит от наличия сахарного диабета.



Группы МФА

р=0,04

нг/мл


Рисунок 13 – Значения sCD40L у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом с наличием и отсутствием СД


Итак, следует отметить, что наличие как СД, так и – в равной мере мультифокального атеросклероза, определяет уровень субклинического воспаления и повышенного тромбогенного потенциала, о чем свидетельствуют выявленные ассоциации СД с повышенными уровнями sCD40L и Nt-proBNP. Значение повышенной концентрации других маркеров, выявленное в настоящем исследовании, – ИЛ-12 и неоптерина – коррелирует со степенью тяжести МФА и не определяется наличием сахарного диабета. В то же время повышение уровня NT-proBNP является единственным маркером, связанным с наличием как СД, так и мультифокального атеросклероза.

Установлено, что у больных диабетом с неблагоприятным годовым прогнозом ассоциирован повышенный уровень sCD40L, независимо от степени тяжести мультифокального атеросклероза, и только при выраженном атеросклеротическом поражении (4-я группа МФА) отмечено значение повышенного уровня триглицеридов. У больных без СД во всех группах МФА с неблагоприятным прогнозом выявлена его ассоциация с повышенной концентрацией ИЛ-12. Следует отметить роль СРБ как маркера неблагоприятного прогноза у больных без СД с минимальными проявлениями мультифокального атеросклероза.

Показано значение в оценке неблагоприятного прогноза у больных ИМ, сахарным диабетом и мультифокальным атеросклерозом показателя sCD40L, у пациентов без диабета – ИЛ-12. Выявленная закономерность позволяет предполагать, что повышение концентрации ИЛ-12 определяется выраженностью мультифокального атеросклероза, а не наличием сахарного диабета. Напротив, повышение уровня медиатора воспаления и тромбообразования – sCD40L – выявило его важную роль в формировании неблагоприятного прогноза именно у больных с СД.