В качестве введения

Недавно к группе ранее открытых учебно-профилактических учреждений города Дубна, таких как (школа бронхиальной астмы, школа сахарного диабета) добавилось еще одно — Коронарный Клуб. Для чего же открываются подобные учреждения? Их основная задача — профилактика различных заболеваний, обучение населения мерам профилактики и здоровому образу жизни. Нетрудно догадаться из названия, что основной задачей работы Коронарного Клуба в городе стала профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии. Печальным остается тот факт, что в нашей стране растет заболеваемость населения болезнями системы кровообращения, в связи с чем общество несет большие потери, связанные с инвалидностью и смертностью от этих заболеваний. По данным Минздрава РФ, в 2000 году от болезней системы кровообращения умерло более 1 млн. 200 тысяч человек, причем в структуре болезней сердечно-сосудистой системы доля ишемической болезни сердца (ИБС) составила 55%. Особенно высокий уровень смертности отмечается среди мужчин трудоспособного возраста. Средняя продолжительность жизни мужчин в РФ в 2000 году составила 59,0 лет, а женщин - 72,2 года, что значительно короче, чем в развитых странах мира. Актуальность проблемы обучения больных признается многими известными авторами и уважаемыми организациями. В частности, еще в 1977 году Министерство здравоохранения, образования и социального обеспечения США опубликовало план борьбы с хроническими заболеваниями, в котором была особо подчеркнута необходимость взаимодействия врача и пациента, причем важное значение придавалось именно стремлению самого пациента улучшить свое состояние. Этот подход признан важнейшим во вторичной профилактике хронических заболеваний, позволяющим снизить тяжесть заболевания. Ничуть не отличается ситуация с заболеваемостью и в нашем городе: в 2002г. число больных с острым инфарктом миокарда составило 116 человек (143 в 2001г., 111 в 2000г.)

, больных с нарушением мозгового кровообращения — 2748 в 2002г. (2256 в 2001г., 1989 в 2000г.). Также стоит отметить высокий удельный вес в общей смертности (1,8%) и временную нетрудоспособность (26,7дней из 100).

Из всего выше сказанного следует, что причинами создания Клуба явились как высокая заболеваемость ИБС среди населения, так и недостаточная информированность пациентов, в том числе и перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или реконструктивные операции на коронарных сосудах (РОКС) о факторах риска развития и прогрессирования заболеваний, о принципах лечения и немедикаментозной терапии своего заболевания, о своих физиологических возможностях. Все это ведет к ухудшению состояния, к снижению эффективности дорогостоящих операций аортокоронарного шунтирования и баллонной ангиопластики, приводит к повторным госпитализациям.

Основными задачами, стоящие перед Клубом, по нашему мнению, являются:

разъяснение больным роли факторов риска в развитии и прогрессировании ИБС;
обучение пациентов современным немедикаментозной терапии;
информирование больных ИБС о механизме и особенностях действия важнейших лекарственных средств, применяемых в лечении ИБС и артериальной гипертензии;
создание мотивации успешного лечения заболевания; подготовка обучающихся к действиям при возникновении у них или у окружающих неотложной ситуации.

Основной задачей ЦИР в работе по созданию Коронарного Клуба был сбор и анализ информации по немедикаментозной терапии, а точнее по методам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии при помощи физических упражнений (ЛФК). Почему было избрано именно такое направление в работе КК, в первую очередь это связано с тем, что целевой группой КК, будет взрослое работающее население МКБ «Радуга», предприятия, на территории которого и будет располагаться КК, во вторых, с тем, что это наиболее доступный метод профилактики, не требующий никаких материальных затрат.

^ ЛФК в профилактике артериальной гипертонии.

Одним из факторов риска заболевания АГ, является гиподинамия. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, на 20-50% больше рискуют заболеть гипертонией, чем те, кто активно занимается спортом или физическим трудом. Нетренированное сердце хуже справляется с нагрузками, а обмен веществ происходит медленнее. Кроме того, физическая активность помогает справиться со стрессом, тогда как гиподинамия ослабляет нервную систему и организм в целом.

Регулярные физические упражнения способствуют снижению артериального давления и, таким образом, защищают человека от опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Такие данные удалось извлечь американским кардиологам из результатов 45 широкомасштабных клинических исследований, проведенных в США в последние десятилетия. На первый взгляд, снижение артериального давления у людей, регулярно занимающихся спортом, по сравнению с их более ленивыми соотечественниками, ничтожно - систолическое давление снижается всего лишь на 3.5 миллиметров ртутного столба, а диастолического - на 2.58 миллиметров. Однако, по мнению ученых, этого вполне достаточно, чтобы замедлить прогрессирование ишемической болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения. "Говоря о физических упражнениях, мы имеем в виду не специальные тренировки, а самые обычные утренние зарядки, - прокомментировал результаты исследования его руководитель, доктор Джианг Хе из Университета Тулана. - Речь идет о пробежках, езде на велосипеде или хотя бы классической аэробике. Давление снижается в результате любых физических нагрузок, если они хотя бы относительно регулярны. И их преимущества может оценить каждый".

Результаты исследования по профилактике инфаркта миокарда, проведенные в ФРГ, подтвердили, что подвижный образ жизни оказывает положительное влияние на уровень холестерина в крови, артериальное давление и частоту сердцебиения в покое (а, следовательно, и вероятность инфаркта). Наибольшее снижение вероятности заболевания отмечено у людей 50-69 лет, полтора-два часа хотя бы раз в неделю посвящающих умеренной физической нагрузке. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди них на 30% ниже, чем среди физически неактивных сверстников, в группе от 40 до 50 лет среди физически активных вероятность болезни ниже на 20%.

Результаты исследований свидетельствуют, что малоподвижный образ жизни сочетается с более высокой частотой заболевания коронарных сосудов сердца. У мужчин, которые отличаются повышенной двигательной активностью, очень маленький шанс умереть внезапно от остановки сердца.

Регулярные занятия физическими упражнениями могут снимать повышенное артериальное давление. Одно исследование убедительно показало, что половина больных с повышенным артериальным давлением, которые получали препараты, снижающие давление, могли прекратить прием лекарств после 4-месячной программы физических упражнений.

В исследовании, проведенном на организованных популяциях Москвы, было показано, что у 53% мужчин и 70% женщин удалось нормализовать уровень АД с помощью диеты и физической активности. В исследовании, выполненном в Миннесоте, у 44% лиц с МАГ, ранее получавших гипотензивные препараты, удавалось в течение 2 лет поддерживать нормальные уровни АД путем изменения диеты. Во многих исследованиях подчеркивается, что лекарственная терапия в сочетании с физическими нагрузками гораздо эффективнее, чем применение только медикаментов. Более того, резкое улучшение ситуации в плане отступления АГ в западных странах связывают не столько с ранней диагностикой и регулярным лечением, сколько с изменением стиля жизни значительного большинства населения, а именно с преодолением гипокинезии. Таким образом в настоящее время все большее значение придается физическим нагрузкам как основному средству профилактики АГ и ее осложнений. Анализ многих исследований показывает, что регулярные физические тренировки снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм рт. ст., при этом превентивное действие регулярных физических нагрузок является самостоятельным и не зависит от других факторов риска. Регулярная, умеренная по интенсивности физическая нагрузка влияет практически на все факторы риска АГ: помогает снизить вес и повышенный уровень триглицеридов, снижает кровяное давление (особенно систолическое), повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. Снижение триглицеридов при физической нагрузке связывают с повышением активности липопротеинлипазы в мышцах и жировой ткани. Так как риск развития АГ определяется общей выносливостью организма, то именно ее тренировка должна рассматриваться как тренировка сердечно-сосудистой системы. Поэтому основной вид ЛФК при АГ - это циклические физические упражнения с преобладанием аэробного механизма энергообеспечения. Рекомендуемая в большинстве случаев "щадящая" тактика применения лечебной физкультуры (преобладание в комплексе физических упражнений медленных движений, выполняемых в положении сидя или стоя, с минимальным или умеренным физическим напряжением и равномерным распределением нагрузки на все группы мышц, с постепенным нарастанием амплитуды движений, а также частое включение упражнений на расслабление и дыхательных упражнений) не приводит к значительным изменениям в состоянии больного ГБ, к существенному снижению АД. Положительное влияние тренировок на функцию сердца проявляется повышением сократительной способности миокарда, благоприятным влиянием на соотношение симпатического и парасимпатического воздействия, ферментные системы и электролитный баланс сердечной мышцы. В результате снижаются требования к коронарному кровотоку и обеспечению кислородом миокарда, а также имеются указания на ускорение коронарного кровотока в тренированном сердце. У тренированных лиц утилизация тканями кислорода в покое находится на более высоком уровне и количество восстановленного гемоглобина увеличивается. В результате физических тренировок максимальное потребление кислорода возрастает на 16-33%. Тренированность расширяет переносимость длительных физических нагрузок, что связано с более эффективным снабжением кислородом работающих мышц в результате увеличения сосудистого ложа, а также повышения содержания калия и гликогена в мышцах (там же). Регулярные тренировки приводят к длительному сохранению аэробного пути выработки энергии. Данные биопсии икроножных мышц свидетельствуют о восстановлении нарушенной архитектоники митохондрий. Выполнение физических тренировок высокой интенсивности на протяжении длительного времени приводит к значительному росту толерантности к динамическим нагрузкам. Снижается АД и ЧСС в покое, уменьшается прессорная реакция на физическую нагрузку, улучшается настроение, сон, повышается трудоспособность.

Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Развитие первичной (эссенциальной) АГ определяется взаимодействием различных гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и рядом других факторов. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, в дальнейшем последовательно приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание. АГ является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которых в структуре общей смертности достигает 50%. По объединенным данным московской и санкт-петербургской липидных клиник, АГ увеличивает риск смерти от ИБС в 3 раза, от инсультов мозга - в 6 раз. Аналогичные заключения приводятся при анализе данных 16 наблюдательных исследований, проведенных в разных странах мира. Особо актуальной эта проблема становится в России. АГ регистрируется у 18-23% взрослого населения России, причем с годами заболеваемость растет. В первом докладе экспертов Научного общества по изучению АГ отмечается, что за последние два десятилетия в России увеличилась смертность от ишемической болезни сердца и инсультов. По данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.) Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе (показатели смертности в России в 2-4 раза выше, чем в индустриально развитых странах). В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в российской популяции, плохой осведомленности больных о наличии у них заболевания (особенно среди мужчин), недостаточном назначении лекарственной терапии и катастрофически низкой ее эффективности. Согласно современной классификации АГ, рекомендованной ВОЗ и Международным обществом по изучению гипертонии в 1993 г., нормальным считается уровень АД систолического менее 140 и АД диастолического менее 90 мм рт. ст. Мягкая АГ (МАГ) диагностируется в случаях, когда диастолическое АД постоянно находится в пределах 90-105 мм рт. ст. и/или систолическое АД - в пределах 140-180 мм рт. ст. Пограничная АГ является подгруппой МАГ (АД систолическое - 140-160, АД диастолическое - 90-95 мм рт. ст.). И, наконец, при показателях АД систолического выше 180 и/или АД диастолического выше 105 мм рт. ст., АГ считается умеренной и тяжелой. В настоящее время большое внимание уделяется именно МАГ. Значимость проблемы МАГ определяется тем обстоятельством, что большинство осложнений возникает именно в этой подгруппе больных АГ. На первый взгляд это кажется парадоксальным — ведь чем выше уровень АД, тем выше должен быть риск смерти. Однако за счет превалирования в популяции лиц с МАГ (МАГ составляет до 70% всех случаев АГ) над количеством больных с умеренной и тяжелой АГ, общее число осложнений может развиваться чаще у лиц с МАГ. Кроме того, имеются сообщения о возможности коррекции уровня АД у лиц с МАГ только с помощью мер немедикаментозной профилактики путем воздействия на основные факторы риска: курение, алкоголь, ожирение, избыточное потребление поваренной соли, несбалансированное питание с преобладанием в рационе животных жиров, низкую физическую активность. В последнее время в литературе акцентируется внимание на эпидемии метаболического варианта АГ, известного также как "синдром современного образа жизни" или "смертельный квартет". Основная причина этой эпидемии кроется в современном образе жизни со снижением физической активности и нерациональным питанием. Доказано, что риск развития АГ у физически детренированных лиц на 20-25% выше, чем у тех, кто ведет активный образ жизни. Не меньшее внимание привлекают относительно новые гемодинамические факторы риска в связи с их значением не только в становлении АГ, но и особенно в развитии ее осложнений, — так, чем выше частота сердечных сокращений, тем хуже прогноз. Экспериментальные исследования свидетельствуют о возможности атерогенности этого воздействия вследствие усиления сосудистого стресса.

Установлено, что у больных АГ по мере прогрессирования заболевания прогрессивно снижается физическая работоспособность. При этом важнейшую роль в ограничении толерантности к физической нагрузке у них играет выраженная прессорная реакция с быстрым повышением АД до критического уровня. Увеличение уровня физической работоспособности с помощью аэробных физических тренировок позволяет снизить риск прогрессирования гипертонии, причем степень снижения АД прямо пропорциональна степени прироста физической работоспособности. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения физических тренировок у больных АГ. При этом используется быстрая ходьба, тренировки на велоэргометре, бег трусцой, плавание и другие циклические нагрузки, вызывающие выраженный гипотензивный эффект. В то же время данные литературы о целесообразности занятий бегом для больных АГ противоречивы. По данным экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (2000) бег, в отличие от умеренной аэробной физической нагрузки (быстрая ходьба, плавание), обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Рекомендуется проводить занятия 3-6 раз в неделю продолжительность по 30-45 минут. Режим физических тренировок подбирается индивидуально, на основе результатов предварительного велоэргометрического теста. В зависимости от уровня пороговой мощности больным АГ определяют соответствующую интенсивность нагрузок. Доказано, что максимальный терапевтический эффект обеспечивают нагрузки, составляющие не менее 50% от выявленной индивидуальной толерантности. Успех тренировок при АГ определяется не только правильностью выбора дозировки нагрузки, но также регулярностью и длительностью занятий. Добиться стойкого снижения АД в большинстве случаев удается лишь после 2,5 месяцев тренировок. Отдельно следует упомянуть изометрические статические нагрузки.

Большинство специалистов рекомендуют больным с умеренно и сильно выраженной АГ избегать данных физических упражнений, так как они приводят к задержке экскреции натрия, которая у нормотоников быстро восполняется, а при гипертензии сохраняется длительное время. Также при статической нагрузке отмечается значительное повышение диастолического АД и общего периферического сопротивления, что связано с механической компрессией сосудов и повышением внутригрудного давления. Таким образом одним из основных моментов в профилактике и лечении АГ является воспитание выносливости, которое достигается применением аэробных физических тренировок.
^

В качестве выводов и заключения

Физическая активность у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет двоякое значение:

избыточная активность, интенсивные нагрузки опасны тем, что могут провоцировать стенокардию, инфаркт миокарда, отек легких, гипертонический криз; поэтому больным всячески следует их избегать;
умеренные аэробные нагрузки, выполняемые систематически по 30 минут, не менее раза в неделю, наоборот являются полезными: под их влиянием существенно улучшается состояние сердечно-сосудистой системы, снижается уровень «плохого» и повышается уровень «хорошего» холестерина; показано, что у больных, тренирующихся в течение нескольких лет, с помощью умеренных систематических нагрузок, прекращается прогрессирование атеросклероза сосудов сердца и происходит умеренное, но значимое «рассасывание» бляшек (регресс, обратное развитие); диаметр артерии при этом увеличивается.

Недавно в США закончено большое и важное исследование. Более 600 больных, перенесших инфаркт миокарда, наблюдались в течение 7 лет в зависимости от их физической активности в жизни. Больные, которые после инфаркта поддерживали необходимую физическую активность, переносили повторные инфаркты в 7 раз и умирали в 6 раз реже, чем больные, придерживающиеся неактивного образа жизни.

Поэтому больные, перенесшие инфаркт миокарда или просто страдающие стенокардией, как минимум должны выполнять в жизни различные бытовые нагрузки, которые им не противопоказаны, а в идеальном случае должны проходить курс тренировок по программе физической реабилитации в специальных центрах.

К сожалению, в нашей стране таких центров не существует.

Современные коммерческие фитнес-центры (для накачивания мускулатуры) не пригодны для тренировок больных с заболеваниями сердца, поэтому их следует избегать.

Вместе с тем, есть возможность тренироваться самому. Самый простой и удобный вид систематических тренировок — это ходьба в умеренно-интенсивном темпе по 30 минут 3-5 раз в неделю. Эта ходьба не просто прогулка, а сеанс физической тренировки, который надо выполнять как медицинскую процедуру. Нагрузка не должна вызывать болевых ощущений в грудной клетке, сильной отдышки, удушья или затруднения дыхания (кроме самой легкой отдышки). В то же время этот сеанс дает человеку ощущение определенного физического напряжения, при котором частота сердечных сокращений должна увеличиться, но не более чем на 10-15 ударов в минуту.

Человек, перенесший инфаркт миокарда или вообще страдающий коронарным атеросклерозом и ИБС, должен быть физически активным в пределах возможностей своего класса тяжести болезни (четыре класса от 4 до 1).

В свое время в специально организованной лаборатории Всесоюзного кардиологического научного центра, руководимого Е.И. Чазовым, был исследован под контролем ЭКГ, артериального давления и общего самочувствия переносимость больными различной тяжести всевозможных физических нагрузок и бытовых работ. Эти результаты суммированы в таблицах. В зависимости от функционального класса можно выбрать виды и интенсивность обычной физической активности.

^ Допустимые виды активности для больных ИБС различного функционального класса (по Д.М. Аронову)

^ Виды активности	Функциональный класс
^ Виды активности	1	2	3	4
бег	++	+	-	-
^ Ходьба: Быстрая (130 шаг/мин) Средняя (100-120 шаг/мин) Медленная (<80-90 шаг/мин )	+++ +++ +++	++ +++ +++	- ++ +++	- - +
^ Подъем по лестнице (число этажей)	5 и более	До 5	2-3 этажа	-
^ Ношение тяжестей в кг	15-16	8-10	3	-
Половой акт	+++	++	+	-

^ Допустимые виды и объем двигательной активности для больных

ИБС различного функционального класса (по Д.М. Аронову)

^ Виды активности	Функциональный класс
^ Виды активности	1	2	3	4
Пиление	++	+	-	-
^ Работа ручной дрелью: Удобная поза Неудобная поза	++ ++	+ -	- -	- -
^ Работа пылесосом	++	+	-	-
Мытье отвесных поверхностей (окон, стен, автомашин) ^ Удобная поза Неудобная поза	++ +	+ -	- -	- -
^ Протирка пыли	+++	+++	++	+
Мытье посуды	+++	+++	++	+
^ Стирка Удобная поза Неудобная поза	++ +	+ -	- -	- -
Шитье (вышивание)	+++	+	+	-

Примерный комплекс лечебной гимнастики для больных, перенесших инфаркт миокарда

вводная часть. (исходное положение сидя на стуле с невысокой спинкой)
1. Кисти к плечам, локти в стороны (не напряжено) — вдох, опустить локти — выдох (3раза),
2. Сжимать руки в кулак и разжимать пальцы веером. Ноги попеременно касаются пола носками и пятками (12 раз),
3. Массаж кистей рук, как при умывании (3-4 раза),
4. Руки вверх — вдох, руки через стороны вниз — выдох (3 раза),
5. Прислониться к спинке стула, скользить ногами по полу вперед и назад, не отрывая ступней от пола. Дыхание произвольное (3-5 раз),
6. Развести руки в стороны — вдох, положить кисти рук на колени, плечи наклонить вперед — выдох (3-5 раз),
7. Положение полулежа, руки и ноги развести в стороны — вдох, руки и ноги свести — выдох (3-5 раз),
8. Развести руки в стороны — вдох, подтянуть руками колени к груди — выдох (каждое колено подтягивать к груди 2 раза),
9. Кисти к плечам, развести локти в стороны — вдох, коснуться локтем противоположного колена — выдох (4 раза),
10. Дыхательное упражнение (3-4 раза)
Основная часть (исходное положение стоя за спинкой стула)
1. Держась за спинку стула, подняться на носки — вдох, опустится на пятки — выдох (8-10 раз),
2. Руки поднять вверх, отставляя ногу назад — вдох, опустить руки в исходное положение — выдох (4 раза),
3. Руки на пояс — вдох, наклон влево-вправо с подъемом противоположной руки над головой — выдох (4-6 раз),
4. Повороты корпуса влево-вправо с расслабленными руками, дыхание произвольное (4-5 раз),
5. Руки вверх — вдох, наклон корпуса вперед (руки на сиденье стула) — выдох (4-5 раз),
6. Руки на пояс, круговые движения в тазобедренных суставах в правую и левую стороны, дыхание произвольное (8-10 раз),
7. Руки в стороны, круговые движения руками вперед и назад по 4 раз, дыхание произвольное,
8. Поднять руки вверх — вдох, расслаблено «уронить» вниз и покачать ими — выдох (2-3 раза),
9. Руки на пояс, отвести локти назад — вдох, локти вперед, сдавливая нижний отдел грудной клетки и втягивая живот — выдох (2-3 раза),
10. Расставить ноги пошире, опереться руками на спинку стула. Переносить тяжесть тела попеременно на левую или правую ногу (4-6 раз),
11. Отступить от стула на один шаг, поставить ногу, согнутую в колене на сиденье стула, сгибать корпус к колену (2-3 раза).
Заключительная часть (исходное положение сидя на стуле)
1. Кисти рук к плечам, вращение локтями вперед и назад по 4 раза, дыхание произвольное,
2. Медленные наклоны головы назад — вдох, вверх — выдох (2-3 раза), медленные наклоны головы влево-вправо (4-6 раз), вращение головой в одну и другую сторону, дыхание свободное,
3. Руки вверх — вдох, опустить руки вниз через стороны — выдох (2 раза),
4. Круговые движения ногами по полу, не отрывая стоп от пола, дыхание произвольное (6-8 раз каждой стопой),
5. Ногу положить на ногу, вращательные движения в голеностопном суставе, сначала в одну сторону, затем в другую; дыхание произвольное (6-8 раз каждой стопой),
6. Руки вверх — вдох, расслабляя руки, кисти, плечи, опустить руки вниз — выдох (3 раза).

Продолжительность занятий — 10-20 минут.

Рекомендуется из проводимого комплекса упражнений сначала выбирать только часть упражнений (упражнения 10 или 11, 3 или 4).

Достаточное количество упражнений для позвоночного столба способствует профилактике болей, связанных с явлением деформирующего спондилеза.

Необходимо обращать внимание на самочувствие и реакцию на нагрузку (боль, отдышка, усталость) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократить число повторений и дополнительно ввести дыхательные упражнения.

Назначение той или иной нагрузки определяет врач по лечебной физкультуре. Чем больше нагрузка, тем больше требуется контроль за проведением занятий.

Blog

В качестве введения

Содержание