С переломами нижнегрудных и поясничных позвонков
| Вид материала | Автореферат |
- Размеры суставных отростков поясничных позвонков и позвоночные боли (к патогенезу, 408.41kb.
- Рак поджелудочной железы общие сведения об анатомии поджелудочной железы и ее функциях, 675.42kb.
- Разделяются на два брюшка: дорзальная часть- отходит от 6-1-го грудных позвонков, вентральная, 142.6kb.
- Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков проценко А. И., Умаров Д., Никурадзе, 24.81kb.
- Программа восстановительное лечение плечевого сустава с внутрисуставными переломами, 9.19kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с переломом шейного отдела позвоночника, растяжением, 228.16kb.
- Реабилитация, 46.64kb.
- Оптимизация системы внешней фиксации при лечении больных с переломами костей предплечья, 376.83kb.
- Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами, 331.06kb.
- Перечень знаний и практических умений, которыми должен овладеть студент педиатрического, 50.8kb.
На правах рукописи
Бердюгин
Кирилл Александрович
СИСТЕМА ОПТИМИЗАЦИИ ИСХОДОВ
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ У БОЛЬНЫХ
С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Пермь, 2011
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Кутепов Сергей Михайлович
Официальные оппоненты:
Денисов Александр Сергеевич – лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Вагнера Росздрава)
Глазырин Дмитрий Иванович – доктор медицинских наук, профессор (ФГУ УНИИТО им.В.Д.Чаклина Росмедтехнологий)
Ахтямов Ильдар Фуатович – лауреат Государственной премии Республики Татарстан, доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Росздрава)
Ведущая организация: ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» (г. Саратов)
Защита состоится «17» февраля 2011 г. в 10.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».
Автореферат разослан «14» января 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Малютина Наталья Николаевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Разработка многочисленных вариантов остеосинтеза позвоночника – одно из наиболее значительных достижений в травматологии и ортопедии последних трёх десятилетий. Начавшись с фиксации проволокой остистых отростков, остеосинтез задних отделов позвоночника продолжил свое развитие. Уже в 80-е годы прошлого века насчитывались десятки конструкций, позволявших осуществлять фиксацию позвоночника за остистые и поперечные отростки, дуги позвонков (Зильберштейн Б.М., 1986; Ардашев И.П., 1990; Дуров М.Ф. и соавт., 1991; Бисюков Д.А. и соавт., 1996; Рерих В.В. и соавт. 1997). Неудовлетворенность результатами проводимого лечения заставила ученых продолжить поиски оптимальных методов фиксации.
Развитие транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями – пластинами (Roy-Camille, 1963, 1976, 1979, 1986) привело к созданию аппаратов внешней фиксации различных модификаций. Время применения внеочагового остеосинтеза смело можно назвать эпохой в развитии позвоночной хирургии. Применение аппаратов впервые позволило полностью устранить не только деформации, полученные в результате «свежих» переломов, но и застарелые деформации позвоночника (Лавруков А.М., Томилов А.Б., 2002). Применение эффекта Илизарова позволило формировать индуцированный костный блок на уровне поврежденного двигательного сегмента за счет оссификации передней продольной связки, а стабильная фиксация позвоночника – создать полноценные условия для сращения позвонка.
Тем не менее, любой, даже самый передовой метод оперативного лечения имеет осложнения и неудовлетворительные исходы. Это и воспалительные осложнения: поверхностное нагноение мягких тканей вокруг стержней конструкции, формирование спондилита; мальпозиции стержней и связанная с этим вторичная неврологическая симптоматика, несращения в зоне проведения переднего спондилодеза и другие (Прудникова О.Г. с соавт., 2008). Наличие таковых при применении аппарата внешней фиксации подтолкнуло исследователей к созданию нового способа оперативного лечения – транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями (Усиков В.Д. 1990, 1995).
Общепризнанными достоинствами транспедикулярной фиксации (ТПФ) являются малая травматичность вмешательства, возможность полной интраоперационной коррекции деформации, закрытая декомпрессия позвоночного канала, стабильная фиксация (Афаунов А.А. с соавт., 2008), ранняя активизация пациента, создание благоприятных условий для формирования сращения позвонка или костного блока. Применение ТПФ позволяет сформировать костный блок на уровне поврежденного сегмента за 4-6 месяцев (Драгун В.М. с соавт., 2009).
Однако и в случае с ТПФ оперативное лечение может иметь неудовлетворительные результаты. Так, Валеев Е.К., Валеев И.Е. (2005) отмечают, что инфекционные осложнения при применении погружных конструкций встречаются в 13% случаев, а неврологические – в 21%. В.А.Маклаков, Н.Е.Устюжанцева (2006) отмечали переломы элементов конструкций – винтов и стержней – в 11% случаев. Эти данные совпадают с данными зарубежных источников. Так, Wiberg J. и Hennig R. (1993) отмечали наличие неврологической симптоматики как осложнения оперативного приема у 15% пациентов, а Davne S.H. и Myers D.L. (1992) выявили мальпозицию резьбового транспедикулярного винта у 13,7% пациентов.
Таким образом, изучение результатов оперативного лечения больных с переломами грудных и поясничных позвонков для выявления частоты неудовлетворительных исходов и осложнений и их структуры, формирование системы мониторинга осложнений и их профилактики являются актуальными проблемами современной травматологии и ортопедии.
Цель работы
Определение структуры неудовлетворительных результатов и осложнений транспедикулярной фиксации и создание системы их хирургической профилактики на основе иммунологического мониторинга.
Задачи исследования
1. Изучить отдаленные результаты одно- и двухэтапной стабилизации позвоночника аппаратом внешней фиксации и погружной транспедикулярной конструкцией при лечении переломов нижнегрудных и поясничных позвонков.
2. Усовершенствовать способы оперативного лечения больных с застарелыми переломами нижнегрудных и поясничных позвонков.
3. Оценить динамику иммунологических параметров при стабилизации позвоночника аппаратом внешней фиксации с целью прогнозирования исходов оперативного лечения.
4. Разработать способ иммунологического прогнозирования воспаления мягких тканей при транспедикулярном остеосинтезе.
Научная новизна
Получены новые данные об исходах оперативного лечения переломов нижнегрудных и поясничных позвонков с применением аппарата внешней фиксации и погружной транспедикулярной конструкции.
Разработан способ устранения застарелых посттравматических деформаций позвоночника на основе применения аппарата внешней фиксации и погружной конструкции (Патент № 2345729 Российской Федерации).
Разработаны и усовершенствованы устройства для проведения оперативного лечения с применением погружных транспедикулярных конструкций (Патент на полезную модель № 84212 Российской Федерации, Патент на полезную модель № 92611 Российской Федерации).
Установлена зависимость динамики функционально-метаболических нарушений показателей иммунной системы при замедленной консолидации и несращении.
Разработаны иммунологические критерии прогнозирования поверхностного воспаления мягких тканей при использовании аппаратов внешней фиксации (Патент № 2331888 Российской Федерации).
Практическая значимость и реализация результатов
Данные о неудовлетворительных исходах и осложнениях оперативного лечения переломов нижнегрудных и поясничных позвонков позволили рекомендовать схему применения транспедикулярной фиксации аппаратом внешней фиксации и погружным способом.
Применение устройств для проведения транспедикулярных винтов погружной конструкции позволило надежно контролировать правильность их проведения.
Обоснована целесообразность проведения иммунологического мониторинга несращения, замедленной консолидации позвонков и поверхностного воспаления мягких тканей.
Определены сроки иммунологического исследования и предложен комплекс тестов, позволяющий прогнозировать на дооперационном этапе воспаление мягких тканей, замедленную консолидацию и незавершенный остеогенез позвонков.
Теоретическая значимость работы
Обоснована возможность улучшения исходов лечения больных с повреждениями нижнегрудных и поясничных позвонков при использовании предложенных новых способов устранения застарелых посттравматических деформаций и конструкций для проведения оперативного приема.
Установлена взаимосвязь изменения иммунологических показателей и развития поверхностного воспаления мягких тканей при использовании аппарата внешней фиксации, как следствине формирования системной воспалительной реакции.
Разработана концепция иммунологического прогнозирования осложнений – несращения, замедленной консолидации позвонков и поверхностного воспаления мягких тканей при использовании аппарата внешней фиксации.
На защиту выносятся следующие положения
1. При оперативном лечении переломов нижнегрудных и поясничных позвонков с применением аппарата внешней фиксации общее количество неудовлетворительных результатов и осложнений выше по сравнению с погружными транспедикулярными фиксаторами.
2. Проведение оперативного пособия с использованием предложенных способов и конструкций позволяет проводить интраоперационную профилактику кифотической деформации и мальпозиции резьбовых винтов.
3. Показателями дооперационного прогнозирования несросшегося перелома и замедленной консолидации позвонков являются: уровень острофазовых белков (фибриноген, гаптоглобин) и концентрация сывороточных иммуноглобулинов.
4. Критериями дооперационного прогнозирования воспаления мягких тканей являются уровень иммуноглобулинов класса А и активность миелопероксидазы нейтрофилов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: на итоговой сессии и конференции изобретателей «Современные технологии в лечении больных с повреждениями опорно–двигательного аппарата» (Екатеринбург, 1998); Уральской конференции-выставке «Аптека и здравоохранение» (Екатеринбург, 1998); Уральской конференции молодых ученых «Физика в медицине и биологии» (Екатеринбург, 1999); Научно–практической конференции «Искусственные материалы и новые технологии в клинической медицине» (Пермь, 1999); Конференции молодых ученых «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 1999); Научно–практической конференции «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Ревда, 2000); Конференции молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» (Москва, 2000); Научно–практической конференции «Лечение повреждений и заболеваний костей таза, новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2001); VII съезде травматологов–ортопедов России (Новосибирск, 2002); Юбилейной конференции травматологов и анестезиологов Урала, посвященной 25-летию открытия травматологической больницы №36 «Новые технологии в травматологии, ортопедии и интенсивной терапии» (Екатеринбург, 2002); Региональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Южного федерального округа РФ (Геленджик, 2004); Конференции изобретателей и рационализаторов, посвященной юбилею профессора З.П.Лубегиной (Екатеринбург, 2004); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 55-летию МУ ЦГКБ №24 (Екатеринбург, 2007); Научно-практической конференции «Новое в травматологии и ортопедии» (Курган, 2008); Научно-практической конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009); 64 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2009); Научно-практическом семинаре «Новые технологии в лечении заболеваний и повреждений позвоночника» (Екатеринбург, 2009), заседаниях проблемной комиссии «травматология и ортопедия» ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010).
Публикации и сведения о внедрении в практику
По теме диссертационного исследования опубликовано 78 научных работ, в том числе 10 – в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендованных для публикации научных работ, отражающих основное содержание кандидатских и докторских диссертаций», 1 пособие для врачей, 1 монография в моноавторстве.
На основании полученных данных разработаны: «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии» (Патент № 2331888 Российской Федерации), «Способ устранения застарелых деформаций позвоночника» (Патент № 2345729 Российской Федерации), «Способ определения заднего смещения позвонка» (Патент № 2358651 Российской Федерации), «Устройство для введения винтов для транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент на полезную модель № 84212 Российской Федерации), «Устройство для проведения резьбовых винтов при транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент на полезную модель № 92611 Российской Федерации), «Винт из металла с термомеханической памятью для транспедикулярного погружного устройства» (Патент на полезную модель № 79413 Российской Федерации).
Способы внедрены в практику Государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница №1» г. Екатеринбурга, нейрохирургического отделения Государственного областного учреждения здравоохранения Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн г. Екатеринбурга, нейрохирургического и травматологического отделений Муниципального учреждения Центральная городская клиническая больница № 23 г. Екатеринбурга, нейрохирургического отделения Муниципального учреждения Городская больница №36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга, ООО «Диагностика-2000» г. Екатеринбурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбурга, включены в программу работы факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбурга по специальности «травматология и ортопедия».
Личный вклад автора в работу
Автором сформулированы цель и задачи данного исследования, проведен поиск и анализ информации по рассматриваемой проблеме. Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 80%. Автором выполнено комплексное обследование пациентов, проведен их отбор по группам различных видов хирургического лечения, оценка ближайших и отдаленных результатов лечения, составлена база данных, сделаны выводы, сформулированы практические рекомендации.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (№ гос. регистрации 01.2.009 05912).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 305 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 91 рисунок и 20 таблиц. Список литературы включает 338 источников, из них 240 отечественных и 98 иностранных работ.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал и методы исследования Клиническая часть работы основана на законченных результатах оперативного лечения 340 пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Все переломы носили травматический характер, патологические переломы в исследование включены не были.
Пациенты получили лечение на базе клиники нейрохирургии и вертебрологии ФГУ УНИИТО им. В.Д.Чаклина Росмедтехнологий (директор – к.м.н. Шлыков И.Л.), травматологического отделения МУ ЦГКБ №24 (главный врач – к.м.н. Фадеев М.Г.), травматологического отделения МУ ЦГКБ №23 (главный врач – Карташов А.В.). У всех больных оценены результаты законченного лечения. Исследование проводилось до начала лечения, по его окончании и в срок 1 год и более (минимальный срок 3 года, максимальный – 12 лет) после завершения лечения.
Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации произведен у 220 пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, из них мужчин – 140 (63,7%); женщин – 80 (36,3%).
В подгруппу пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб» вошел 181 больной, из них мужчин – 119 (65,7%), женщин – 62 (33,3%); в подгруппу с осложненными переломами – 39 больных, из них мужчин – 21 (53,8%), женщин – 18 (46,2%).
Остеосинтез позвоночника погружной транспедикулярной конструкцией произведен 120 пациентам с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, из них мужчин – 71 (59%); женщин – 49 (41%).
В подгруппу пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением транспедикулярной погружной конструкции вошло 102 больных, из них мужчин – 62 (60%), женщин – 40 (40%); в подгруппу пациентов с осложненными переломами – 18 больных, из них мужчин – 9 (50%), женщин – 9 (50%).
Всем пациентам произведено клиническое, рентгенологическое, в том числе КТ и МРТ, иммунологическое исследования. Учитывая особенности рентгенологической картины изменений позвонков при наличии в анамнезе у пострадавшего травмы позвоночника нами, для дифференциации спондилитов, в том числе и травматического генеза, применяется собственный способ измерения задних смещений позвонков (Патент РФ № 2358651).
Статистическая обработка результатов проведена с использованием компьютерной программы «STATISTICА» (StatSoft, USA), компьютер на базе процессора Intelâ Pentiumâ (ОС Microsoftâ Windowsâ XP Professional). Оценку полученных результатов проводили методами вариационной статистики. Для проверки гипотезы о нормальности распределения использовали критерии Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилка и χ2 (Платонов А.Е., 2000). Сравнивали дисперсии изучаемых выборок, применяя F-критерий Фишера (Вуколов Э.А., 2004). Оценку достоверности различий между средними при нормальном распределении проводили с использованием t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони (Гланц С., 1999), в случаях множественного сравнения, использовали критерий Краскела-Уоллиса (Петри А., 2003). В исследовании описана динамика только тех показателей, уровень значимости для которых не превышал 0,01. Для определения оценки вероятности совпадения величин лабораторных показателей с наличием или отсутствием осложнений остеогенеза и исходом оперативного лечения вычисляли их диагностическую (прогностическую) значимость с использованием модифицированной теоремы Т. Байеса (Медик В.А., 2000). Дополнительно рассчитывали диагностическую чувствительность, диагностическую специфичность и ожидаемую ценность (информативность тестов). Предварительно проверялось равенство дисперсий и нормальность распределения используемых в модели признаков. Применялся пошаговый метод включения переменных. Проводилось изучение графика остатков (Драйпер Н., 1987). Для выявления зависимости между многомерными переменными и создания статистической модели прогнозирования осложнений остеогенеза замедленной консолидации и резорбции костной ткани при оперативном лечении использовали множественный линейный регрессионный анализ (Реброва О.Ю., 2006). Анализ главных компонент позволял снизить размерности признакового пространства путем выявления статистически значимых линейных комбинаций (Харман Г., 1992).
Клиническое исследование пациентов после остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации
В подгруппу пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб» вошел 181 больной, из них мужчин – 119 (65,7%), женщин – 62 (33,3%).
Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th6 – 1 больной (0,54%); Th8 – 1 (0,54%); Th9 – 4 (2,2%); Th10 – 3 (1,64%); Th11 – 6 (3,3%); Th12 – 19 (10,4%); L1 – 64 (35,1%); L2 – 34 (18,6%); L3 – 20 (10,9%); L4 – 6 (3,3%); L5 – 4 (2,2%); повреждения 2 и более позвонков – 22 (12,2%). Совершенно очевидным является преобладание повреждений нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков, формирующих так называемый «переходный» отдел позвоночника.
На момент получения травмы возраст больных составлял от 15 до 62 лет.
Распределение повреждений позвонков в подгруппе пациентов с неосложненными переломами позвоночника по классификации АО представлено в таблице 1.
По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт обнаружен у всех пациентов. При этом первая-вторая степень ВМК составила 90%, третья – 10%.
Всем больным первым этапом произведен остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации по описанной ранее методике, в 96 случаях (53%) вторым этапом произведен передний или передне-боковой спондилодез.
Таблица 1.
Распределение переломов позвонков по классификации АО
у больных с неосложненными переломами позвоночника
| Повреждения типа А | Повреждения типа В | Повреждения типа С | |||
| Тип | Количество пациентов | Тип | Количество пациентов | Тип | Количество пациентов |
| А.1.1 | 5 | В.1.2.1. | 2 | С.1.3. | 2 |
| А.1.2.1. | 34 | В.2.1. | – | С.2.1.7. | 1 |
| А.1.2.3. | 2 | В.2.3 | 2 | С.3.1. | 3 |
| А.2.1.1. | 2 | В.2.3.1. | 79 | – | – |
| А.2.3.1. | 7 | В.2.3.2. | 2 | – | – |
| А.2.1. | 3 | В.3.3. | 1 | – | – |
| А.2.3. | 21 | В.3.2. | 2 | – | – |
| А.3.2. | 2 | – | – | – | – |
| А.3.3.1. | 11 | – | – | – | – |
По итогам обследования пациентов в сроки от 1 до 11 лет полученные неудовлетворительные результаты и осложнения можно разделить следующим образом.
Из 40 пациентов со сломанными стержнями у 28 был сломан 1 стержень; у 9 – 2; у 3 – 3. Из них, у 17 (42,5% от общего числа пациентов со сломанными стержнями; 9,3% от общего числа пациентов) пациентов проведено одноэтапное оперативное лечение, у 23 (57,5% от общего числа пациентов со сломанными стержнями; 12,7% от общего числа пациентов) – вторым этапом произведен передний спондилодез.
Обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с выполненным спондилодезом число переломов стержней больше, чем в группе одноэтапного лечения. Интересно, что из трех пациентов с переломами 3 стержней у двоих был выполнен спондилодез.
Женщин среди пациентов с переломами конструкций – 8 (20%), мужчин 32 (80%), причем все три пациента с переломами 3 стержней – мужчины. Сочетание перелома стержней с кифотической деформацией, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, обнаружено у 6 пациентов. Клинически перелом металлофиксатора проявлялся субфебрильной температурной реакцией, серозным отделяемым от раны, умеренным болевым синдромом в проекции сломанной конструкции. Во избежание дальнейшей ирритации мягких тканей производилось удаление стержня под местной или общей анестезией.
Наличие кифотической деформации позвоночника за счет клиновидной деформации сломанного позвонка отмечено у 9 больных (5% от общего числа пациентов). При этом после одноэтапного лечения данное осложнение отмечено у 7 пациентов (3,8% от общего числа пациентов; 8,2% от общего числа пациентов после одноэтапного оперативного лечения) – у 3 – переломы стержней, у 4 – конструкция была стабильной. Наличие кифотической деформации позвоночника у больных после двухэтапного лечения отмечено в 2 случаях (1,1% от общего числа пациентов; 2,0% от числа пациентов после двухэтапного оперативного лечения). Таким образом, обращает на себя внимание тот факт, что в подгруппе пациентов с выполненным спондилодезом число кифотических деформаций меньше, чем в группе одноэтапного лечения.
В одном клиническом случае кифотическая деформация позвоночника и симптом «пуговки» за счет выстоящего остистого отростка были настолько выражены, что решением проблемы стала операция резекции остистого отростка L3.
У всех пациентов наличие данного осложнения манифестировалось прогрессированием признаков посттравматического остеохондроза – боли в спине, ограничение подвижности в позвоночнике, стойкое напряжение длиннейших мышц спины, вторичная неврологическая симптоматика.
Замедленная консолидация (8,8%) и незавершенный остеогенез (7,7%) сочетались с поверхностным (13,2%) или глубоким (2,2%) воспалением в области металлоконструкций аппарата внешней фиксации, проявлявшихся выраженным болевым синдромом в области прохождения металллоконструкций и по всей спине, напряжением длиннейших мышц спины, усугублявших болевой синдром, выраженной температурной реакцией, вплоть до гектических показателей, общим интоксикационным синдромом, гнойным отделяемым из раны, нередко обильным. Всем пациентам было произведено удаление стержней во избежание перехода поверхностного воспаления в спондилит, а пациенты с глубокими воспалительными осложнениями переводились в специализированные отделения.
У 12 пациентов (5,5%) от общего числа больных резьбовые стержни были проведены мимо анатомических ориентиров. В случае латеральной мальпозиции это приводило к снижению коррекционных возможностей аппарата и возникновению серозного воспаления в мягких тканях как следствия ирритация стержней в мягких тканях. При медиальной мальпозиции (2 пациента) больным в неотложном порядке, не дожидаясь манифестации неврологических осложнений проводилось удаление стержня под общим обезболиванием и динамическое наблюдение и лечение с целью профилактики возникновения ликворного свища.
В подгруппу пациентов с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб» вошло 39 больных, из них мужчин – 21 (53,8%), женщин – 18 (46,2%). Возраст пациентов на момент травмы составлял от 18 до 56 лет. Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th9 – 1 больной (2,5%); Th10 –1 (2,5%); Th12 – 3 (7,7%); L1 – 13 (33,3%); L2 – 11 (28,2%); L3 – 6 (15,3%); L4 – 2 (5,1%); повреждения 2 позвонков – 2 (5,1%).
Распределение повреждений позвонков в подгруппе пациентов с осложненными переломами позвоночника по классификации АО представлено в таблице 2.
Неврологическая симптоматика представлена нижней параплегией – 3 больных (7,7%), нарушением функции тазовых органов – 2 (5,1%), выраженным корешковым синдромом – 13 (33,3%), сдавление корешков «конского хвоста» – 5 (12,8%), нижним монопарезом – 1 (2,56%), миелопатией различной степени – 13 (33,3%), ушибом спинного мозга – 2 (5,1%).
По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт второй-третьей степени обнаружен у всех пациентов, а у 1 больного – четвертой степени.
Таблица 2.
Распределение переломов позвонков по классификации АО
у больных с осложненными переломами позвоночника
| Повреждения типа А | Повреждения типа В | Повреждения типа С | |||
| Тип | Количество пациентов | Тип | Количество пациентов | Тип | Количество пациентов |
| А.1.1 | 1 | В.2.3.1. | 19 | С.1.1. | 1 |
| А.1.2.1. | 2 | В.2.3.2. | 4 | С.3.1 | 3 |
| А.2.3. | 1 | – | – | С.3.2. | 1 |
| А.3.3.1. | 7 | – | – | – | – |