С переломами нижнегрудных и поясничных позвонков

Вид материала

Особенности иммунологических реакций у больных при нормальной консолидации костной ткани поврежденого позвоночника в условиях дв
Лабораторный алгоритм прогнозирования замедленной
Благоприятный прогноз
3 Сутки после операции
10 Суток после операции
Не прогнозируется

Подобный материал:

1 2 3 4

Всем больным первым этапом произведен остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации по описанной ранее методике, в 31 случае (79,5%) вторым этапом произведен передний или передне-боковой спондилодез.

По итогам обследования пациентов с осложненными переломами в сроки до 11 лет полученные результаты можно разделить следующим образом.

Из 15 пациентов со сломанными стержнями у 10 был сломан 1 стержень; у 4 – 2; у 1 – 3. При этом у всех пациентов с переломами резьбовых стержней произведен передний спондилодез. Сохраняется тенденция, обозначившаяся в группе пациентов с неосложненными переломами позвоночника, то есть, не смотря на восстановление переднего опорного комплекса, имеющиеся нагрузки приводят к перелому металлоконструкций.

Женщин среди пациентов с переломами конструкций – 10 (66,6%), мужчин 5 (33,3%), при этом единственный пациент с переломами 3 стержней – мужчина. Сочетание перелома стержней с кифотической деформацией, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, обнаружено у 2 пациентов. Формированию деформации не помешало и наличие переднего спондилодеза у этих пациентов.

У всех пациентов замедленная консолидация сочеталась с воспалением (поверхностным или глубоким) в области аппарата внешней фиксации.

У 2 пациентов (5,1%) от общего числа больных резьбовые стержни были проведены мимо анатомических ориентиров.

Показатели величины кифотической деформации позвоночника до операции в обеих группах составили 9,7±0,6º, клиновидной деформации позвонка – 23±0,12º, а подвывих вышележащего позвонка встречался в 19% случаев. Во всех случаях интраоперационно или в ходе дозированной дистракции кифотическая деформация позвоночника устранена полностью, а у 35% пациентов достигнута легкая (2-3º) гиперкоррекция. Средний показатель коррекции деформации тела позвонка составил 19±1,4º. И, тем не менее, рецидив кифотической деформации составил до 5,1%.

Важным моментом в анализе результатов проведенного лечения является определение средней продолжительности стационарного лечения и количества госпитализаций пациентов в группах с неосложненным и осложненным характером повреждения (таб. 3).

Все пациенты прошли однократную госпитализацию, что связано с необходимостью проведения одно- или двухэтапного оперативного лечения. Повторная госпитализация обычно проводилась для демонтажа аппарата внешней фиксации. Третья и последующие госпитализации своей целью имели проведение реабилитационных мероприятий в виде курса консервативной терапии.

Таблица 3.

Основные показатели, характеризующие группы с неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника

Показатель	Неосложненные переломы	Осложненные переломы
Перелом стержней	22%	38,4%
Замедленная консолидация	14,3%	25,6%
Поверхностное воспаление мягких тканей	13,2%	23%
Глубокие воспалительные процессы (флегмона, абсцесс, спондилит)	2,2%	10,2%
Мальпозиция стержней	5,5%	5,1%
Остаточная кифотическая деформация	5%	5,1%
Кратность госпитализаций двукратная трехкратная четырехкратная пятикратная	87,3% 19,2% 2,2% 1,08%	94,8% 35,9% 7,7% 2,56%
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре первая госпитализация вторая третья	54,35±3,78 26,46±1,79 38,06±. 2,66	67,39±4,68 24,02±1,68 23,42±1,61
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре двукратная госпитализация трехкратная госпитализация	84,5±5,88 125,41±8,75	92±6,21 127,6±8,63
Длительность первой госпитализации свыше 100 суток	4,4%	12,8%

Для осмысления причин неудовлетворительных результатов следует классифицировать все возможные ошибки и осложнения. К тактическим ошибкам относятся: недооценка плотности фиксируемого (-ых) позвонка (-ов); отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства, недоучтенные индивидуальные особенности позвонка.

К техническим ошибкам относятся: проведение резьбовых стержней вне дужек позвонков и выход их за пределы тела позвонка; использование резьбовых стержней, не соответствующих (как в сторону увеличения, так и уменьшения) максимальному поперечному размеру ножек дужек позвонка; многократное формирование канала для резьбового стержня.

Также следует выделять воспалительные осложнения – в мягких тканях (свищ, абсцесс, флегмона); спондилит, менингит и миелиты. Переломы стержней конструкции с неудаленными фрагментами фиксатора стали наиболее частым осложнением. Во избежание ситуаций, связанных с техническими недостатками металлоконструкций предлагается применение только сертифицированной и лицензированной продукции. Профилактика переломов конструкции заключается в широком использовании переднего спондилодеза. Показанием к нему является наличие клиновидной деформации сломанного позвонка при неэффективном закрытом лигаментотаксисе в сочетании с вертебро-медуллярным конфликтом 2 и более степеней. Тем не менее, тот факт, что у пациентов с выполненным передним спондилодезом переломы стержней конструкции встречаются чаще, чем без спондилодеза требует тщательного осмысления. Эту ситуацию невозможно объяснить длительной фиксацией позвоночника аппаратом, так как сроки фиксации при проведенном спондилодезе практически в два раза меньше таковых в группе одноэтапного лечения. Возможно лишь одно объяснение данной ситуации – это менее строгий ортопедический режим у данной категории пациентов. Вместе с этим осложнением следует рассматривать и формирование вторичной послеоперационной кифотической деформации, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, встретившейся в исследовании в 5% случаев. Тот факт, что кифотическая деформация преобладала в группе пациентов, получивших одноэтапное оперативное лечение, укладывается в общепринятую концепцию 360º спондилодеза, как наиболее эффективного способа фиксации позвоночника.

Для устранения застарелой посттравматической днеформации позвонков нами предложен способ устранения застарелых деформаций позвоночника (Патент РФ № 2345729), примененный у 10 пациентов в сроке после травмы от 3 недель до 6 месяцев. Во всех случаях одномоментно достигнуто полное восстановление формы позвоночного двигательного сегмента. Больные активизированы на 3 - 5-е сутки после операции в реклинирующем корсете и чувствовали себя комфортно. После заживления раны в срок 14 суток после операции и снятия швов больные получали возможность выполнения всех гигиенических процедур, занятия лечебной физкультурой в положении лежа на спине. Ни у кого из больных не отмечалось воспалительных явлений со стороны оперированных тканей.

Замедленная консолидация отмечалась у 14,3% и 25,6% пациентов в подгруппах, и в ее основе лежат особенности иммунологической реактивности организма.

Проведение стержней мимо анатомических ориентиров, встретившееся в 5% случаев, нами расценивается как погрешность оперативного приема и профилактируются путем тщательного планирования оперативного лечения каждого пациента, не по стандартным схемам, а с учетом анатомо-физиологических особенностей поврежденного позвоночного двигательного сегмента.

На наш взгляд, ведение пациента в послеоперационном периоде должно быть индивидуализировано, начало нагрузок должно быть связано не со стандартными средними сроками наступления консолидации, а с особенностями пластических процессов в каждом отдельном случае. Несанкционированные же лечащим врачом попытки ходьбы, сидения, прекращения фиксации корсетом и выполнение физических нагрузок должны быть предупреждаемы четкими инструкциями лечащего врача, зафиксированными в медицинской документации.

Таким образом, исходя из полученных данных, следует, что для оптимизации исходов оперативного лечения неосложненных переломов позвоночника методом внеочагового остеосинтеза (как одно так и двухэтапного) необходимо применять комплекс мер, направленных на прогнозирование вероятных осложнений и их организационную и хирургическую профилактику. При сохранении клиновидной деформации позвонка более ¼ высоты тела позвонка, в условиях остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации необходимо проведение переднего спондилодеза. Применение второго этапа оперативного лечения – переднего спондилодеза позволяет эффективно профилактировать возникновение вторичной кифотической деформации. Для профилактики замедленной консолидации и воспаления мягких тканей необходимым является широкое применение иммунологического мониторинга.

Для решения данного вопроса произведено иммунологическое исследование 110 пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков. Иммунологические реакции организма оценивали в условиях остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации с выполнением в последующем переднего спондилодеза у трех категорий больных – с нормальной консолидацией – 80 пациентов (73,0%); с замедленной консолидацией – 16 (14,4%); с незавершенным остеогенезом – 14 (12,6%).

Особенности иммунологических реакций у больных при нормальной консолидации костной ткани поврежденого позвоночника в условиях двухэтапного оперативного лечения

У больных до операции обнаруживались признаки воспалительной реакции (увеличение СРБ, индекса СРБ/альбумин, активности миелопероксидазы нейтрофилов, снижение ИЛ СОЭ, ИС-НСТ и СЦК КБ). Относительное количество CD3+ и CD19+ клеток превышало верхнюю границу нормы. Отмечалось увеличение уровня Ig A.

В послеоперационном периоде нейтрофильный лейкоцитоз и реакция лейкоцитарных индексов (ЛИИ, ИЛ СОЭ) были выражены.

Были выявлены признаки послеоперационной иммунодепрессии: достоверное снижение числа лимфоцитов с появлением их активированных форм до 3% от общего числа, понижение уровня Ig М и ЦИК (p<0,05). Отмечалась активация фагоцитоза, воспалительная реакция, по данным острофазовых протеинов и индекса соотношения СРБ/альбумин, развивалась стереотипным образом.

После проведенного переднего спондилодеза лейкоцитарная реакция была сохранена, вместе с тем менее выражена – подтверждением этого стала динамика ЛИИ и ИЛ СОЭ (p<0,05), отмечалось снижение числа лимфоцитов с изменением соотношения CD3+ и CD19+ клеток, регистрировалось угнетение гуморального звена иммунной системы (снижение уровня IgМ, IgG, ЦИК), повышалась функционально-метаболическая активность нейтрофилов.

Трансформации сопровождались изменением цитокинового профиля – более выраженные реакции были характерны для ФНО-α, кроме того, были выявлены признаки пролонгированной воспалительной реакции (по данным ОФБ), которая нами связывалась с травматичностью переднего спондилодеза.

Процессы ремоделирования кости наиболее активно протекали через 2 месяца после спондилодеза, что и было констатировано при изучении иммунологических реакций. Отмечалось увеличение относительного числа моноцитов и встречались их вакуолизированные формы (p<0,05). Возрастало количество фагоцитов, при этом снижалась роль кислородзависимых реакций (МП) и повышалась кислороднезависимых (КБ). Все изменения сопровождались повышением уровня цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α (p<0,05).

Реакцией на перестройку костной ткани стало также достоверное снижение уровня альбумина.

Особенности иммунологических реакций у больных при замедленной консолидации костной ткани поврежденного позвоночника после остеосинтеза аппаратом внешней фиксации в условиях поверхностного воспаления (нагноения) мягих тканей

На основании клинических данных было выявлено, что у больных в разное время развивалось нагноение мягких тканей в области стержней аппарата внешней фиксации.

Для профилактики возникновения спондилита стержни аппарата, вокруг которых возникало воспаление, во всех случаях были удалены. Воспалительная реакция местных тканей могла стать причиной нарушения костеобразования в виде замедления регенераторных процессов, за счет вовлечения в воспаление клеток и гуморальных факторов, принимающих активное участие в остеогенезе (Маянский Д. Н., 1989; Шехтер А. Б., 1991; Шубич М. Г., 1997).

У 16 больных (14,4%), нагноение в области стержней аппарата было выявлено в среднем через 193 суток после остеосинтеза АВФ. Это приводило к замедленной консолидации костной ткани в области повреждения, которая наступала через 5,50,5 месяцев, что на 30% позднее, чем при нормальной консолидации, которая регистрировалась через 4,20,3 месяца (p<0,05). Наблюдалась следующая динамика иммунологических реакций. До операции отмечалось снижение количества моноцитов с появлением активированных форм. В отличие от данных у пациентов с нормальной консолидацией, фагоцитоз не был активирован.

Уровень Ig М и Ig G, в сравнении с нормальной консолидацией, был достоверно снижен, а содержание ЦИК превышало нормальные значения. Кроме того, согласно данным, отмечалось повышение концентрации медленно реагирующих белков острой фазы (фибриногена, гаптоглобина), что указывало на наличие подострого воспалительного процесса.

Послеоперационный период характеризовался следующими особенностями: на фоне воспалительной реакции (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение ИЛ СОЭ) с низким уровнем быстро реагирующих белков (СРБ, индекс СРБ/альбумин) и высоким уровнем медленно реагирующих белков (фибриноген, гаптоглобин), отмечалось чередование участия двух популяций иммунокомпетентных клеток. Антителопродукция Ig А и Ig G была снижена, Ig М – повышена, уровень ЦИК также продолжал сохраняться высоким. Кроме того, в этот период отмечалась активация функционально-метаболических реакций нейтрофилов, что выражалось в усилении активности миелопероксидазы на 3 сутки и катионных белков на 10 сутки после операции (табл. 9). Цитокиновый статус был без особенностей. Лабораторный алгоритм прогнозирования замедленной консолидации представлен на схеме 1.

Схема 1.

ЛАБОРАТОРНЫЙ АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАМЕДЛЕННОЙ

КОНСОЛИДАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ

ДО ОПЕРАЦИИ
БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ	НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ
Моноциты 0,28 и ↑ 10⁹/л (норма 0,29 – 0,36)	«-»

	3 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
«+»	CD3+ ↓ 47%

	«-» «+» 10 СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОВТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
	CD19+ ↓ 5,3%
	гаптоглобин ↑ 1,83 г/л «-» «+»
ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ НЕ ПРОГНОЗИРУЕТСЯ	ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ

Blog

С переломами нижнегрудных и поясничных позвонков