С переломами нижнегрудных и поясничных позвонков
| Вид материала | Автореферат |
- Размеры суставных отростков поясничных позвонков и позвоночные боли (к патогенезу, 408.41kb.
- Рак поджелудочной железы общие сведения об анатомии поджелудочной железы и ее функциях, 675.42kb.
- Разделяются на два брюшка: дорзальная часть- отходит от 6-1-го грудных позвонков, вентральная, 142.6kb.
- Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков проценко А. И., Умаров Д., Никурадзе, 24.81kb.
- Программа восстановительное лечение плечевого сустава с внутрисуставными переломами, 9.19kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с переломом шейного отдела позвоночника, растяжением, 228.16kb.
- Реабилитация, 46.64kb.
- Оптимизация системы внешней фиксации при лечении больных с переломами костей предплечья, 376.83kb.
- Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами, 331.06kb.
- Перечень знаний и практических умений, которыми должен овладеть студент педиатрического, 50.8kb.
Особенности иммунологических реакций у больных при отсутствии формирования костного блока в зоне проведенного переднего спондилодеза в условиях поверхностного воспаления (нагноения) мягих тканей
Реактивные изменения лейкопоэза фиксировались до операции. Прежде всего, это нейтрофильная реакция, где значения выходили за пределы верхней границы нормы, а также увеличение ЛИИ, ИЛ СОЭ и снижение ЛИА. Встречались вакуолизированные формы моноцитов. Было отмечено снижение относительного количества лимфоцитов и эозинофилов в сравнении с нормальной консолидацией костной ткани, что встречалось только при незавершенном остеогенезе. Среди показателей, характеризующих гуморальные реакции, стоило отметить изменение уровня ЦИК превышавшего значения нормы (p<0,05) и снижение Ig M в сравнении с нормальной консолидацией костной ткани. Отмечалось снижение быстро реагирующих ОФБ (СРБ) и повышение концентрации медленно реагирующих протеинов (фибриногена, гаптоглобина), а также отсутствие изменений фагоцитарного звена.
Послеоперационный период характеризовался угнетением иммунных реакций, отмечалось снижение числа фагоцитов, моноцитов и эозинофилов (p<0,05).
Понижалась продукция иммуноглобулинов – Ig А на 3 сутки и Ig М через 1 месяц после операции, менее выраженной была динамика острофазовых реакций (ИЛ-1β, СРБ, индексы СРБ/альбумин и ЛИИ, церулоплазмин).
Результаты исследования после переднего спондилодеза показали следующее. Отмечался выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением ЛИИ и ИЛ СОЭ. Признаки угнетения иммунной системы появлялись вновь. На 3 сутки после спондилодеза наблюдалось снижение CD 19+ клеток. Начиная с 10 суток, постепенно снижалось количество CD3+ клеток и индекса CD3+/CD19+.
Реакция фагоцитарного звена была представлена увеличением числа фагоцитов на 3 сутки после спондилодеза, которое сменялось последующим снижением их количества, при этом, очевидно компенсаторно, с 10 суток повышалась функционально-метаболическая активность клеток (ИС-НСТ). Изменение уровня Ig A и Ig M точно соответствовало наблюдениям после остеосинтеза АВФ. В целом, динамика воспалительной реакции была снижена (по данным концентрации СРБ, СРБ/ альбумина, гаптоглобина, альбумина, цитокинов. К 2 месяцу наблюдения после переднего спондилодеза, то есть к моменту обнаружения нагноения в области стержней аппарата, отмечалось снижение иммунологической реактивности. Важно отметить, что через месяц после спондилодеза наблюдалось увеличение числа эозинофилов, лимфоцитов и повышение ЛИА (все выше нормы), что, возможно, отражало развитие аллергической реакции на компоненты АВФ. Не исключено, что именно эта причина могла влиять на формирование качественного регенерата костной ткани.
Лабораторный алгоритм прогнозирования незавершенного остеогенеза представлен на схеме 2.
Схема 2.
ЛАБОРАТОРНЫЙ АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕЗАВЕРШЕННОГО СРАЩЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
| ДО ОПЕРАЦИИ   | |
| БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ | НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ |
| Л  имфоциты ↑ 24 % (норма 25-32) | «  -» |
 | 3 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ |
| | |
| | Ig А ↓ 1,52 г/л |
| «+» | «-»  |
 | «+» |
| | 1 МЕСЯЦ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОВТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ |
| | СРБ/альбумин ↓ 0,05 |
| |  «-» «+» |
| ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |
| НЕЗАВЕРШЕННОЕ СРАЩЕНИЕ НЕ ПРОГНОЗИРУЕТСЯ | НЕЗАВЕРШЕННОЕ СРАЩЕНИЕ |
Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии (Патент РФ № 2331888) позволяет сократить время проведения исследования, снизить необходимый объема крови, совместить прогнозирования воспалительных осложнений со стандартным общеклиническим исследованием, что позволяет применять его в стационарах любого уровня, а также повышение надежности, благодаря использованию современных лабораторных диагностических тестов.Решение данной задачи осуществляется следующим образом. До операции проводят исследование крови больного и определяют уровень иммуноглобулинов класса А или активность миелопероксидазы нейтрофилов. При значениях концентрации иммуноглобулина А ≤ 1,98 г/л, среднего цитохимического индекса миелопероксидазы ≥ 2,9 единиц прогнозируют воспалительное осложнение, а при значении концентрации иммуноглобулина А > 1,98 г/л, среднего цитохимического индекса миелопероксидазы < 2,9 единиц прогнозируют неосложненное течение послеоперационного период. Исследование активности миелопероксидазы нейтрофилов проводится согласно общепринятой методике и для ее выполнения необходим только полученный из капли мазок крови, который в последующем обрабатывается красителями и подсчитывается цитохимический индекс (Меньшиков В.В. с соавт., 1987). Для определения содержания иммуноглобулинов класса А используют метод иммуноферментного анализа или любой другой (с использованием
стандартизированных тест-систем, что отвечает понятиям надежности анализа; тест-системы находятся в свободной продаже), при этом требуется около 0,05 мл сыворотки крови. Определение иммуноглобулинов класса А занимает 1,5 часа, определение активности миелопероксидазы 30 минут. Таким образом, малые количества и возможность использования капиллярной крови для исследования позволяют совмещать процесс прогнозирования со стандартными манипуляциями по проведению общеклинического исследования крови, и он может быть выполнен в лечебном учреждении любого уровня.
Оптимальный выбор лабораторных тестов и пороговые значения определены при обследовании 108 пациентов с повреждениями костной ткани. Установленные прогностические критерии выделены на основании теории Байеса, рассчитаны коэффициенты детерминации для каждого из критериев и определена точность распознавания на тестовой выборке. Совпадение прогноза и результата: по прототипу – 81,5 %, по способу – 91,2 % .
Клиническое исследование пациентов после транспедикулярной фиксации позвоночника погружной конструкцией
В подгруппу исследования вошли 120 пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, из них мужчин – 71; женщин – 49.
В группу пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением транспедикулярной погружной конструкции вошло 102 больных, из них мужчин – 62 (60%), женщин – 40 (40%).
Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th7 – 2 больных (2%); Th8 – 3 (3%); Th9 – 1 (1%); Th10 – 3 (3%); Th11 – 4 (4%); Th12 – 20 (20%); L1 – 40 (40%); L2 – 19 (19%); L3 – 4 (4%); L4 – 1 (1%); L5 – 1 (1%); 2 и более позвонка – 5 (5%).
По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт второй-третьей степени обнаружен у всех пациентов.
Распределение переломов позвонков по классификации АО представлено в таблице 4.
Таблица 4.
Распределение переломов позвонков по классификации АО
| Повреждения типа А | Повреждения типа В | Повреждения типа С | |||
| Тип | Количество Пациентов | Тип | Количество Пациентов | Тип | Количество пациентов |
| А.1.1 | 2 | В.1.1.1. | 11 | С.1.1. | 6 |
| А.1.2.1. | 16 | В.1.1.2. | 1 | С.1.3.3. | 1 |
| А.1.3. | 1 | В.1.2. | 2 | – | – |
| А.2.1. | 2 | В.1.2.1. | 2 | – | – |
| А.2.2. | 4 | В.2.1. | 3 | – | – |
| А.2.3. | 26 | В.2.2.1. | 2 | – | – |
| А.2.3.1. | 1 | В.2.3.1. | 5 | – | – |
| А.3.1.1. | 4 | В.3.1.1. | 2 | – | – |
| А.3.2.1. | 3 | В.3.3.1. | 1 | – | – |
| А.3.3.1. | 4 | – | – | – | – |
| А.3.3.2. | 1 | – | – | – | – |
| А.3.3.3. | 2 | – | – | – | – |
| Итого | 66 | – | 29 | – | 7 |
На момент получения травмы возраст больных составлял от 16 до 60 лет. Средний срок после травмы составил 13±2,65 суток. Показаниями к оперативному лечению стали наличие клиновидной деформации позвонка более 1\3, локальная кифотическая деформация, наличие вертебро-медуллярного конфликта 2 степени.
Трем пациентам (3%) произведен второй этап оперативного лечения – переднебоковой спондилодез.
В 104 случаях использована четырехвинтовая конструкция с фиксацией двух позвоночных двигательных сегментов, в 1 – восьмивинтовая, с фиксацией четырех позвоночных двигательных сегментов.
По итогам обследования пациентов в сроки от 1 до 5 лет полученные результаты можно разделить следующим образом.
Наиболее распространенная проблема ТПФ – перелом металлофиксаторов. При этом, в семи случаях переломов фиксатора у пациентов определялось повреждение позвоночника типа А.2.3., в трех – В (В.1.1. – 1; В.3.2. – 1), и в одном С.1.3.1. У всех пациентов не было проведено второго этапа оперативного лечения – переднего спондилодеза, что в 8 случаях послужило причиной перелома конструкции, в среднем сроке 19 месяцев. Характерным для этой причины явилось сохранение клиновидной деформации поврежденного позвонка, приводящее к увеличению нагрузки на металлофиксаторы. После удаления конструкции клиновидность позвонка сохранялась на дооперационном уровне. Таким образом, актуальным становится вопрос о проведении второго этапа как обязательного при наличии оскольчатого перелома позвонка.
В двух случаях причиной перелома конструкции стали перегрузки вследствие несоблюдения охранительного режима в сроке 3 месяца после операции.
Выбор хирургом несоответствующего фиксатора (резьбовые винты малого диаметра) привел к перелому конструкции через 30 месяцев после операции в одном случае. Недостаточная длина резьбовых винтов и мальпозиция их при проведении привела к перелому фиксатора ещё у одного пациента. Проведение резьбовых винтов мимо анатомических ориентиров составило почти 2%. При этом в 1 случае резьбовой винт транспедикулярного фиксатора сместился в диск, в 1 – перфорировал переднюю грань позвонка. Относительно имеющихся литературных данных этот показатель представляется весьма невысоким и отношение к данной проблеме как к технической ошибке оперативного лечения, а не как к осложнению является правильным. Однако в ситуации нашего исследования факт мальпозиции винтов выявлен не ранее, чем через 6 месяцев после операции, при проведении КТ-исследования. В обоих случаях решением этой проблемы стало удаление металлофиксатора и, как следствие, рецидив клиновидной деформации позвонка и кифотической деформации позвоночника.
Заживление мягких тканей вторичным натяжением после наложения вторичных швов по поводу несостоятельности первичного шва встретилось в 2 случаях. Следует отметить, что во всех случаях со стороны пациентов имелись предпосылки для развития инфекционного процесса – низкий социальный статус, обусловливавший недостаточную личную гигиену, злоупотребление алкоголем и связанные с этим нарушения ортопедического режима, избыточный вес больных.
В подгруппу пациентов с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением транспедикулярной погружной конструкции вошло 18 больных, из них мужчин – 9 (50%), женщин – 9 (50%).
Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th5 – 1 больной (5,5%); Th11 – 1 (5,5%); Th12 – 1 (5,5%); L1 – 6 (33,3%); L2 – 2 (11%); L3 – 3 (16,6%); 2 и более позвонка – 4 (22,2%).
Распределение переломов позвонков по классификации АО представлено в таблице 5.
Таблица 5.
Распределение переломов позвонков по классификации АО
| Повреждения типа А | Повреждения типа В | Повреждения типа С | |||
| Тип | Количество пациентов | Тип | Количество Пациентов | Тип | Количество пациентов |
| А.2.1. | 2 | В.2.2.1. | 1 | С.1.1. | 6 |
| А.2.3. | 2 | В.2.3.1. | 1 | – | – |
| А.2.3.1. | 1 | В.3.2.1. | 3 | – | – |
| А.3.1.1. | 2 | – | – | – | – |
| Итого | 7 | – | 5 | – | 6 |