Заболеваниях легких

Вид материала

Автореферат

Содержание /фжел%, офв /фжел%, офв /фжел% – 46,2%, офв

Подобный материал:

• Лфк при лёгочных заболеваниях, 11.47kb.
• В. С. Волков // Воен мед журн. 2007. N c. 20-22, 50.8kb.
• Общие сведения и классификация легких бетонов, 252.54kb.
• Руководство по туберкулезу, М. 1999 г. Помельцев, 98.78kb.
• Мониторинг альвеолярного давления при высокочастотной струйной вентиляции легких, 175.46kb.
• Гнойные заболевания легких и плевры, 175.83kb.
• Питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, 1773.01kb.
• Пневмопати и, 57.44kb.
• Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения: отдаленные результаты хирургической, 448.64kb.
• Лечение отека легких лечение отека легких у больных с нормальным или пониженным, 73.95kb.

Примечание. Х – средняя арифметическая, m – ошибка средней.

Уровень значимости (p) теста множественных сравнений рангов <0,05
при сравнении с группой: ² – 2-й, ³ – 3-й.


Показатели биомеханического гомеостазиса аппарата внешнего дыхания. На первом этапе признаками-кандидатами в гомеостатические величины были отнесены следующие параметры: ПЭВ (p=0,06), τ_a/τ_p (p=0,07), Aec (p=0,06), Cd/Cs (p=0,20), IPC (p=0,62), V (p=0,07), IA (p=0,08), Apm (p=0,14), ITm (p=0,39), IA/IAm (p=0,96), IT/ITm (p=0,14), Ht (p=0,11),
L (p=0,07), Pvm (p=0,32), Pv/Pvm (p=0,35), Td (p=0,18), Ttp/Td (p=0,72).
В табл. 2 приводятся результаты второго этапа исследования, представленные внутригрупповым анализом показателей-кандидатов в гомеостатические величины, включающих результаты обследований: для 1 гр. – до и после сеанса ЧЭСД однократно; для 2 гр. и 3 гр. – четырех обследований –
до и после сеанса ЧЭСД в начале и в конце курса ЧЭСД. Кроме этого приводятся результаты третьего этапа исследования, представленные межгрупповым анализом показателей 1-й, 2-й и 3-й групп. Каждая анализируемая группа включала объединенные результаты повторных внутригрупповых измерений. Кроме того, для всех параметров приводится тип и балл индекса гомеостатичности показателя, позволяющий однозначно классифицировать каждый параметр по диапазону: «гомеостатическая величина» – «негомеостатическая величина».

Результаты внутригруппового сравнительного анализа показали, что значимые различия теста Фридмана наблюдались у следующих показателей: в 1 гр. – V (p=0,025), Ttp/Td (p=0,025), во 2 гр. – IA (p=0,018), в 3гр. – не было. Во 2 гр. значимое различие дисперсий отмечалось только у показателя L.
Это соответственным образом отразилось на обобщенном уровне значимости тестов Фридмана и Брауна-Форсайта. При межгрупповом сравнительном анализе не имели значимых различий по тесту Крускала-Уоллиса – τ_a/τ_p (p=0,15), IPC (p=0,19), V (p=0,40), IA/IAm (p=0,51), Pv/Pvm (p=0,58),
Td (p=0,09), Ttp/Td (p=0,10). Все они, кроме IA/IAm и Td, не имели также значимых различий дисперсий по тесту Брауна-Форсайта.

В результате классифицирования (табл. 2) показателей-кандидатов
в гомеостатические величины по диапазону: «гомеостатическая величина» – «негомеостатическая величина» были получены следующие результаты. Индекс гомеостатичности показателя в 10 баллов наблюдался у IPC
(тип ААА) и Pv/Pvm (тип AAA), что характеризовало их как устойчивые гомеостатические показатели с жесткой регуляцией разброса значений показателя; 9 баллов – у τ_a/τ_p (тип ВАА), IA/IAm (тип ААВ) и Td (тип ААВ), что характеризовало их как устойчивые гомеостатические показатели
с пластичной регуляцией разброса значений показателя; 8 баллов –
ПЭВ, Aec, Cd/Cst, V, Apm, ITm, Ttp/Td; 7 баллов – IT/ITm, Pvm; 6 баллов – τ_a/τ_p; 6 баллов – IA, Ht; 5 баллов – L, что характеризовало их как квазиустойчивые гомеостатические показатели.

Таким образом, в результате проведенного трехэтапного сравнительного анализа из 67 показателей функционирования АВД,
было выделено 17 показателей-кандидатов в гомеостатические величины,
из которых в итоге 5 показателей определены как гомеостатические.
Из них параметры IPC и Pv/Pvm классифицированы как жесткие, а IA/IAm, τa/τp и Td – пластичные гомеостатические величины.


Структурные модели биомеханической системы аппарата внешнего дыхания. С целью выявления наиболее сильных связей в биомеханической системе АВД 1-й, 2-й и 3 гр. был применен иерархический кластерный анализ. Во всех группах обследования наибольшая сила связи наблюдалась между переменными V и Ve. Этот тип связи сохранялся при использовании различных методов (ближний и дальний сосед, центроидный, медианный, Варда) и мер расстояния (Евклида, квадрат расстояния Евклида, Сити-блок).

Для оценки вида связи между V-Ve в 1-й, 2-й и 3 гр. был проведен сравнительный анализ 27 альтернативных моделей простой регрессии по всем этапам исследования. Все полученные регрессии имели высокий уровень значимости дисперсионного анализа модели (p=0,0000) и объясняли фактические данные в пределах 78,3-96,6%. При этом, линейная модель описания связи V-Ve всегда уступала нелинейным моделям и ее отличие от лучшей регрессионной модели находилось в пределах 2-10%. Из вариантов нелинейных моделей простой регрессии наиболее часто встречалась Double reciprocal – простая регрессия с дважды обратным преобразованием. Полученные данные свидетельствуют о наличии стабильной нелинейной связи между V-Ve, устойчивой к воздействию ЧЭСД и ингаляциям беродуала у здоровых лиц и больных с бронхообструктивным синдромом, что может быть объяснено влиянием внутрилегочных механизмов на формирование связи между V-Ve.

Прогнозирование нарушения бронхиальной проходимости. Регрессионные модели зависимых переменных ОФВ₁ /ФЖЕЛ%, ОФВ₁%
и Raw и ОФВ₁ строились прямым методом (Forward Selection) множественной линейной регрессии. Распределение фактических значений ОФВ₁/ФЖЕЛ%, ОФВ₁% Raw и ОФВ₁ соответствовало нормальному закону. В качестве предикторов использовали параметры антропометрии: рост – Р, см; возраст – B, годы; пол – П, 1 – муж., 2 – жен; пневмотахограммы спокойного дыхания во время прерывания воздушного потока в фазу вдоха и выдоха; альвеолярного давления при прерывании воздушного потока в фазу вдоха – Pai и выдоха – Pae, кПа. Были получены следующие финальные уравнения регрессии ОФВ₁/ФЖЕЛ% (1) и ОФВ₁% (2) при полном включении предикторов в анализ следующего вида:

ОФВ₁/ФЖЕЛ% = 5,604 ∙ П - 0,438 ∙ В + 0,462 ∙ P - 355,249 ∙ Spi + 0,056 ∙ Api + 1,671∙Ae (1)

ОФВ₁% = 0,606 ∙ P - 665,346 ∙ Spi (2).

При дисперсионном анализе наблюдался высокий уровень статистической значимости у обеих моделей (p=0,000), а процент описания фактических данных ОФВ₁/ФЖЕЛ% составил 97,4%, ОФВ₁% – 93,6%. Гистограммы остатков соответствовали нормальному закону распределения. Распределение прогнозируемых значений ОФВ₁ /ФЖЕЛ%, ОФВ₁% соответствовало нормальному закону.

Были изучены диагностические возможности полученных моделей
в прогнозировании нарушения бронхиальной проходимости. Уровень распространенности (преваленс) нарушения бронхиальной проходимости, определенный референтным методом – тестом с форсированным выдохом,
в группе обследуемых составил для показателя ОФВ₁ /ФЖЕЛ% – 46,2%, ОФВ₁% – 42,3%.

По характеристическим кривым, полученным для моделей ОФВ₁/ФЖЕЛ% и ОФВ₁% невозможно было определить оптимальное положение точки разделения вследствие их ломаного характера. Поэтому
ее определение было проведено путем расчета абсолютной минимальной разницы между Se и Sp: dS=|1-Se-1-Sp|=|Se-Sp|, удовлетворяющей условию стандартизации исследования – равным минимальным значениям ложноположительных (1-Se) и ложноотрицательных (1-Sp) результатов. Точка разделения соответствовала прогнозируемым 72% для ОФВ₁/ФЖЕЛ% (dS=2,0%, dP=6,2%, Se – 80,6%, Sp – 78,6%, Pp – 76,3%, Pn – 82,5%, De=79,5%) и 89% для ОФВ₁% (dS=5,5%, dP=14,1%, Se – 78,8%, Sp – 73,3%, Pp – 68,4%, Pn – 82,5%, De=75,6%). На данный способ диагностики был получен патент. Простота, необременительность, независимость результатов от сотрудничества
с обследуемым субъектом позволяют использовать этот метод диагностики нарушения бронхиальной проходимости у больных, которые не могут выполнить спирометрические пробы.

Кроме того, был проведен анализ связи между Raw и ОФВ₁ при помощи 27 альтернативных моделей простой регрессионной. Итоговую оценку проводилась по анализу линейной модели (3) и лучшей, полученной модели – Square root-Y reciprocal-Y (4):

Raw = 1,043 - 0,218 ∙ ОФВ₁ (3)

Raw = (0,280 + 0,689/ОФВ₁)² (4)

Таблица 2

Результаты внутригруппового и межгруппового сравнительного анализа показателей биомеханики дыхания в группе

здоровых лиц (1-я гр.), больных БА (2-я гр.) и ХОБЛ (3-я гр.) по данным разового и курсового применения ЧЭСД

Показатель

Внутригрупповой анализ, p

Межгрупповой анализ, p**

Индекс гомеостатич- ности ***

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Обобщенный p*

Тест Крускала- Уоллиса

Тест Брауна- Форсайта

Тест Фридмана

Тест Брауна- Форсайта

Тест Фридмана

Тест Брауна- Форсайта

Тест Фридмана

Тест Брауна- Форсайта

Тест Фридмана

Тест Брауна- Форсайта

тип

баллы (Σxn-2)

τa/τp

=0,17

=0,24

=0,45

=0,13

=0,44

=0,71

=0,17

=0,13

=0,15

=0,08

BAA

9

ПЭВ, кгм∙л–1

=0,65

=0,59

=0,40

=0,48

=0,35

=0,36

=0,35

=0,36

=0,004

=0,56

AAC

8

Aec, кгм

=0,65

=0,39

=0,48

=0,42

=0,92

=0,86

=0,48

=0,39

=0,000

=0,07

AAC

8

Cd/Cst

=1,0

=0,47

=0,59

=0,67

=0,43

=0,36

=0,43

=0,36

=0,004

=0,68

AAC

8

IPC, л·кПа–1

=0,17

=0,62

=0,79

=0,97

=0,15

=0,99

=0,15

=0,62

=0,19

=0,27

AAA

10

V, л∙мин–1

=0,025

=0,13

=0,56

=0,83

=0,89

=0,22

=0,025

=0,13

=0,40

=0,88

ACA

8

IA

=0,49

=0,21

=0,018

=0,30

=0,10

=0,60

=0,018

=0,21

=0,000

=0,15

ACC

6

Apm, кгм∙л–1

=0,65

=0,62

=0,35

=0,85

=0,76

=0,08

=0,35

=0,08

=0,000

=0,30

AAC

8

ITm, кгм∙л–1

=0,17

=0,30

=0,43

=0,95

=0,71

=0,20

=0,17

=0,20

=0,001

=0,72

AAC

8

IA/IAm

=0,65

=0,56

=0,29

=0,13

=0,58

=0,18

=0,29

=0,13

=0,51

=0,029

AAB

9

IT/ITm

=0,37

=0,79

=0,91

=0,84

=0,19

=0,53

=0,19

=0,53

=0,000

=0,007

AAD

7

Ht, кгм

=1,00

=0,26

=0,43

=0,61

=0,74

=0,84

=0,43

=0,26

=0,005

=0,002

BAD

6

L, (л2+кПа2)0,5

=0,49

=0,53

=0,69

=0,038

=0,98

=0,60

=0,49

=0,038

=0,000

=0,002

BBD

5

Pvm, кПа

=0,65

=0,39

=0,58

=0,97

=0,97

=0,54

=0,58

=0,39

=0,043

=0,019

AAD

7

Pv/Pvm

=0,65

=0,97

=0,91

=0,51

=0,58

=0,56

=0,58

=0,51

=0,58

=0,08

AAA

10

Td, кПа

=0,08

=0,08

=0,59

=0,98

=0,10

=0,51

=0,08

=0,08

=0,09

=0,041

AAB

9

Ttp/Td

=0,025

=0,77

=0,64

=0,84

=0,57

=0,33

=0,025

=0,33

=0,10

=0,20

ACA

8

23
Примечание. Жирным шрифтом выделены значения p>0,05, высшие баллы (10, 9) и соответствующие им типы индекса гомеостатичности показателя. *Обобщение уровня значимости внутригруппового анализа проводилось качественным способом – по каждому показателю выбирался наименьший по значению уровень значимости из результатов теста Фридмана и теста Брауна-Форсайта. **Результаты повторных измерений показателей, проведенных на различных этапах исследования (до и после сеанса ЧЭСД в начале и в конце курса ЧЭСД) объединялись
в соответствующей группе (1 гр., 2 гр., 3 гр.). ***Сумма баллов приводилась к 10-бальной шкале путем вычитания константы, равной 2.

Параметры моделей: высокий уровень статистической значимости дисперсионного анализа в обоих случаях (p=0,000); коэффициенты корреляции: -0,57 (3), +0,82 (4); скорректированные R-квадраты: 32,7% (3), 67,1% (4). Полученные данные свидетельствует о значительном преобладании нелинейного характера связи между Raw и ОФВ₁. Существенные различия между моделями указывают, во-первых, на неодинаковую значимость Raw
и ОФВ₁ в определении состояния бронхиальной проходимости, во-вторых, – на существенную зависимость форсированного выдоха от антропометрических параметров и регуляторных влияний ЦНС. Следовательно, бронхиальная проходимость характеризуется параметром Raw как физическая величина,
а показатель ОФВ₁ отражает интегральную функциональную способность человека совершить форсированный выдох.

Психология личностной реакции на болезнь. В группе больных БА
(2 гр.) были изучены особенности поведенческих реакций, включавшие оценку личностной реакции на болезнь; направленности личности на окружающий
и внутренний мир; выраженности клинических синдромов; показателей паттернов и биомеханики дыхания в начале и в конце курса ЧЭСД.

По данным сравнительного анализа (тест Вилкоксона) в результате проведенного курса ЧЭСД наблюдалось снижение выраженности астенического синдрома (p=0,0000), динамического бронхообструктивного синдрома (p=0,0000), улучшение дренажной функции бронхов (p=0,0000)
и восприятия одышки (p=0,0000). Оставались на прежнем уровне продолжительность максимальной дыхательной паузы после спокойного выдоха, скорость вдоха и выдоха, минутный объем дыхания, дыхательный объем и частота дыхания, общая работа дыхания, а также состояние бронхиальной проходимости, определяемое по форсированному выдоху.
При анализе влияния курса ЧЭСД на параметры дыхательного цикла было найдено значимое (p=0,043) различие для индекса инспираторной активности. Продолжительность дыхательного цикла, фазы вдоха и выдоха при этом значимо не различались.

Перед началом курса ЧЭСД у больных БА в целом по группе отмечалось одинаковое количество (15) основных типов отношения
к болезни – тревожного и неврастенического. Экстравертов было 8 человек, интровертов – 18. Средняя суммы баллов по всем типам (t), кроме гармоничного составила 22,3 балла. При анализе подгрупп, основными типами отношения к болезни являлись тревожный, неврастенический, эгоцентрический и паранойяльный. Проявление их в подгруппах было различным: тревожный и неврастенический отмечались в пяти подгруппах, эгоцентрический – в двух, паранойяльный – в одной. Средняя суммы баллов по всем типам (t), кроме гармоничного, во всех подгруппах находилась
в диапазоне 17,8-26,8 баллов, что соответствовало 26,2-39,4% от максимального значения. В семи подгруппах преобладали интроверты, а в одной численность интровертов и экстравертов была одинаковой. После окончания курса ЧЭСД у больных БА в целом по группе (возраст 18-70 лет, мужчины и женщины) отмечался один основной тип отношения к болезни – неврастенический. Экстравертов было 6 человек, экстравертов 21. Средняя суммы баллов
по всем типам (t), кроме гармоничного равнялась 22,2 баллам.

При сравнительном анализе, проведенном при помощи теста χ², было найдено, что курс ЧЭСД не оказывал значимого влияния на среднюю суммы баллов по всем типам (t), как в основной группе, так и во всех восьми подгруппах – значения двустороннего p находились в пределах 0,82-0,98. Результаты иерархического кластерного анализа (метод Варда с мерой расстояния для бинарных переменных – разность длин) позволили установить определенное постоянство связи типов отношения к болезни
с экстраверсией и интроверсией личности.

По результатам исследования были предложены гипотезы
о механизмах, ответственных за формирование и проявление личностных отношений и реакции на болезнь. Первый механизм, вероятно, ответственен за стабильность суммарного изменения личностных отношений под влиянием болезни и функционирует параллельно выраженности патогенеза заболевания, формируя постоянную потребность в адаптации к влиянию внешней и внутренней среды у пациентов с измененными личностными отношениями. Второй механизм связывается с перестройкой личностных отношений к болезни, приводящих к перераспределению выраженности
их проявления между вариантами личностных реакций, проявляющихся определенными типами отношения к болезни, что позволяет пациентам
с измененными личностными отношениями пластично адаптироваться
к влиянию внешней среды.