Особенности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании ее с катарактой 14. 00. 08 − глазные болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Свирин Александр Васильевич Общая характеристика работы Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Внедрение результатов работы в практику Апробация работы Содержание диссертации Методики хирургических вмешательств Комбинированная операция. Методы исследования Особенности клинического течения псевдоэксфолиативной глаукомы Новая антиглаукоматозная операция в хирургическом лечении ПЭГ Комбинированное хирургическое лечение глаукомы и катаракты Факоэмульсификация катаракты у больных с нормальными показателями внутриглазного давления при ПЭС Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Консервативного и хирургического лечения, 693.1kb.
• Клиническое течение глаукомы у больных с миопией и гипертонической болезнью 14. 01., 300.51kb.
• Роль биомеханических параметров глазного яблока в течении открытоугольной глаукомы,, 107.94kb.
• Оптимизация хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании, 285.74kb.
• Современные возможности профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома, 300.81kb.
• Современные возможности профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома, 300.98kb.
• Клинико-патогенетическое обоснование комбинированного лазерно-медикаментозного лечения, 270.48kb.
• Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при сосудистых, 325.64kb.
• Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
• Мельникова Екатерина Александровна Когнитивные нарушения после раннего хирургического, 311.04kb.

на правах рукописи


ФАТУЛЛОЕВА НАРГИС ФАЙЗУЛЛОЕВНА


ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОЙ ГЛАУКОМЫ

И В СОЧЕТАНИИ ЕЕ С КАТАРАКТОЙ


14.00.08 − глазные болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва − 2008


Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(директор – Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук,

профессор Нероев В.В.).


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Свирин Александр Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»


Защита состоится « 10 » февраля 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»


Автореферат разослан « 23» декабря 2008 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Глаукома и катаракта являются наиболее распространенными заболеваниями органа зрения, занимающими ведущее место среди причин инвалидности и слепоты в мире. В части случаев они развиваются на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС).

Несмотря на почти вековую историю существования представлений о ПЭС, многие вопросы, касающиеся его распространенности, клинических проявлений, а главное, подходов к лечению, недостаточно изучены.

Глаукома при ПЭС или псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) занимает особое место среди различных форм глаукомного процесса и составляет, по данным различных авторов, от 50 до 70% среди больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) [Кроль Д.С. 1968; Нестеров А.П. с соавт., 2004; Ратманова Е.В. с соавт., 2004; Ritch R. с соавт., 2005; Konstas A.G. с соавт., 2006]. Такая частота глаукомы при ПЭС определяет её медико-социальную значимость. Основной причиной развития глаукомы при ПЭС считается блокада трабекулярной сети пигментом и эксфолиативным материалом.

Результаты медикаментозного и хирургического лечения ПЭГ на сегодняшний день пессимистичны. По сравнению с ПОУГ, при ПЭГ нередко не удаётся добиться компенсации офтальмотонуса даже при использовании максимального количества современных гипотензивных препаратов, а антиглаукоматозные хирургические вмешательства характеризуются высоким процентом осложнений и рубцеванием вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости [Vesaluoma M. с соавт., 1998; Esen A. с соавт., 1999; Vesti E. с соавт., 2000; Stefan C. с соавт., 2007]. Вопрос о целесообразности того или иного вида антиглаукоматозного вмешательства при ПЭГ до сих пор не решен [Gruber D. с соавт., 2000; El-Harazi Sh.M. с соавт., 2001; Jampel H.D. с соавт., 2002].

Развитие катаракты при ПЭС почти обязательно вследствие того, что хрусталик является матриксом для эксфолиативного материала. Круговые задние синехии, сформировавшиеся при использовании миотиков, выраженная зонулопатия и вывих хрусталика, развитие вторичной катаракты и воспалительных процессов, дислокация ИОЛ и неустойчивость ВГД приводят к возможным осложнениям при экстракции катаракты [Jacobi P.C., Krieglstein G.K. 1994; Romaniuk W. с соавт., 2004; Ritch R. с соавт., 2003]. Всё вышеперечисленное указывает на сложность выполнения комбинированных операций у больных с ПЭС.

По данным литературы у больных с ПЭС после экстракции катаракты частота развития офтальмогипертензий очень велика и некоторые авторы относят категорию таких пациентов в группу риска развития глаукомы. Именно поэтому, некоторые офтальмохирурги, считают, что при проведении экстракции катаракты у больных с ПЭС даже при нормальном офтальмотонусе необходимо одновременно выполнять антиглаукоматозное вмешательство (или дополнительный компонент, например, трабекуласпирацию), чтобы избежать подъема внутриглазного давления (ВГД) в послеоперационном периоде [Иошин И.Э. с соавт. 2003, Малюгин Б.Э. с соавт. 2004, Georgopoulos G.T. с соавт. 2000]. Однако имеется ряд исследований показывающих, что после неосложненной факоэмульсификации катаракты у пациентов с ПЭС не наблюдается существенного подъема ВГД или даже его некоторое снижение [Drolsum L. 1998, Dosso A.A. с соавт. 1997, Merkur A. с соавт. 2001, Pohjalainen T. с соавт. 2001, Shingleton B.J. с соавт. 2003]. Таким образом, не решен вопрос о целесообразности дополнительной антиглаукоматозной операции при экстракции катаракты у больных с ПЭС с нормальным ВГД.

В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение гипотензивной и функциональной эффективности новых подходов в хирургическом лечении псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании ее с катарактой.

Достижение поставленной цели мы видели в решении ряда задач:

1. Исследовать особенности клинического течения ПЭГ.
   
2. Разработать новую антиглаукоматозную операцию и изучить ее гипотензивную эффективность в ближайшие и отдалённые сроки.
   
3. Провести сравнительный анализ результатов новой антиглаукоматозной операции со стандартной синустрабекулэктомией.
   
4. Изучить функциональные результаты комбинированного вмешательства, включающее в себя антиглаукоматозную операцию по предложенному нами методу и ультразвуковую факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ у больных с ПЭС.
   
5. Исследовать состояние офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты у больных с ПЭС с нормальным дооперационным уровнем ВГД.
   

Научная новизна

Изучены особенности клинического течения ПЭГ.

Разработана новая антиглаукоматозная операция (новизна подтверждена патентом РФ № 2308917 от 27.10.07).

Проведен сравнительный анализ гипотензивной эффективности новой операции и стандартной синустрабекулэктомии у больных с ПЭГ и ПОУГ.

Изучены функциональные и гипотензивные результаты комбинированной операции, включающей в себя ультразвуковую факоэмульсификацию и новое фистулизирующее вмешательство у больных с глаукомой и катарактой на фоне ПЭС.

Проведен анализ результатов факоэмульсификации катаракты у пациентов с ПЭС и нормальным ВГД.

Практическая значимость

Все клинические исследования проведены с целью практического использования их результатов.

Разработана фистулизирующая операция, расширяющая арсенал возможностей офтальмологов. Простота выполнения этапов предложенной операции делает ее доступной для всех хирургических офтальмологических стационаров.

Выявлено преимущество предложенной операции по сравнению со стандартной синустрабекулэктомией по гипотензивной эффективности и функциональным результатам.

Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных с ПЭС.

Положения, выносимые на защиту

Основными отличиями ПЭГ от ПОУГ являются быстрое прогрессирование, ассиметричное развитие, резистентность к медикаментозной терапии.

Предложенная нами новая антиглаукоматозная операция эффективна в плане долгосрочного контроля ВГД, профилактики послеоперационных осложнений, а также избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока.

Комбинированная операция с применением предложенной нами синустрабекулэктомии и факоэмульсификации – эффективный способ нормализации офтальмотонуса и создания условий для повышения зрительных функций у пациентов с глаукомой и катарактой при ПЭС.

Доказано, что при факоэмульсификации катаракты при ПЭС с нормальным дооперационным уровнем ВГД, не требуется дополнительного антиглаукоматозного вмешательства.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методы хирургического лечения больных с ПЭС внедрены в практику глаукомного отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Материалы диссертации включены в учебную программу лекций и практических занятий сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов, проводимых в институте.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9-ой и 10-ой научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2007); на 6-ом международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007); на всемирном симпозиуме по глаукоме (Сингапур, 2007); на 2-ой и 3-й Всероссийской научной конференции молодых ученых ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий» (Москва, 2007, 2008) на конференции глаукомного общества Австралии и Новой Зеландии (Мельбурн 2008 г.); на 8-ом европейском конгрессе по глаукоме (Берлин, 2008); на научно-практических конференциях молодых учёных на английском языке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2007, 2008); на межотделенческой конференции ФГУ «Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (2008); на VI международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии ­– HRT клуб Россия - 2008» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них в центральной печати – 4, иностранной печати – 6. Получен патент РФ № 2308917 от 27.10.07 «Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунком. Список литературы содержит 261 источник, из них 50 отечественных и 211 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы

Общая характеристика клинического материала

Данная научная работа основана на исследовании офтальмологического статуса, ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения 227 пациентов (235 глаз) с ПЭС, ПОУГ и сенильной катарактой, а также результатов однократного осмотра 190 больных с ПЭГ и ПОУГ.

Методики хирургических вмешательств

Модифицированная синустрабекулэктомия (Патент РФ № 2308917 от 27.10.07) выполнялась нами по следующей методике. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Формировали поверхностный Т-образный лоскут склеры, вертикальной перекладиной ориентированный к лимбу. Размеры лоскута: высота – 4,0 мм, ширина у лимба – 3,0 мм, ширина у свода – 5,0 мм, высота горизонтальной части – 1,0 мм (рис. 1а). В образовавшейся горизонтальной части склерального ложа производили два сквозных вертикальных разреза склеры кнутри от места перехода горизонтальной перекладины в вертикальную (рис. 1б). С помощью шпателя в произведенных разрезах в латеральных направлениях от основного склерального ложа выполняли циклодиализ (рис. 1в). В лимбальной зоне, в проекции шлеммова канала выкраивали и иссекали полоску склеры длиной 3,0 мм и шириной 1,0 мм с подлежащей трабекулярной тканью, затем осуществляли базальную иридэктомию. Производили репозицию склерального лоскута, при этом концы горизонтальной перекладины заправляли через циклодиализные щели склерального ложа в супрахориоидальное пространство (рис. 1г). Тем самым формировали тоннель, через который осуществляется фильтрация внутриглазной жидкости. Операцию завершали наложением непрерывного шва 8,0 на конъюнктиву.


а) б)

в) г)

Рис. 1. Схема основных этапов операции модифицированной синустрабекулэктомии

Синустрабекулэктомия выполнялась по стандартной методике. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывался в верхнем квадранте глазного яблока основанием к лимбу. Формировался поверхностный лоскут склеры на половину ее толщины размером 4,0×4,0 мм основанием к лимбу. У основания лоскута иссекалась полоска в дренажной зоне 3,0×1,0 мм. Производилась базальная иридэктомия. Склеральный лоскут репонировался и фиксировался по углам 2 узловыми швами. Конъюнктива фиксировалась непрерывным швом.

Комбинированная операция. Комбинированное вмешательство включало одномоментное выполнение антиглаукоматозного компонента и факоэмульсификации катаракты, причем предложенная нами оригинальная модифицированная синустрабекулэктомия предшествовала факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

Факоэмульсификацию выполняли с помощью ультразвукового факоэмульсификатора модели Nidek CV-24000 AP (Япония) по общепринятой технологии. После проведения антиглаукоматозного компонента на 11 часах обеспечивали доступ в переднюю камеру через тоннельный разрез роговицы. Вспомогательные парацентезы располагали в меридианах 2 и 7 ч. После окрашивания трепановым синим и введения вископротектора проводили капсулорексис. Осуществляли гидродиссекцию и гидроделинеацию. Ядро хрусталика удаляли методом ультразвуковой аспирации с использованием техники последовательного деления на четыре фрагмента. Для удаления остатков хрусталиковых масс и финальной очистки задней капсулы использовали бимануальную технику. Имплантацию ИОЛ в капсульный мешок проводили с помощью инжектора. При этом были использованы два вида эластичных заднекамерных ИОЛ: модели Stabibag компании Ioltech SAS Carl Zeiss и Acrysof Natural компании Alcon. После имплантации аспирировали вископротектор и заканчивали операцию гидратацией парацентезов физиологическим раствором.

Методы исследования

При обследовании пациентов проводилась визометрия, офтальмометрия, периметрия, тонометрия, электронную тонография, гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование глаза.

Острота зрения определялась с помощью проектора оптотипов SZP 350 фирмы Zeiss (Германия).

На электронном тонографе ТНГ-5 по методу Гранта, проводилось исследование гидродинамики глаз. Истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока, минутный объем камерной влаги определялись по таблицам Фриденвальда.

При достаточно высокой остроте зрения (0,2 и выше) проводилась как статическая, так и кинетическая периметрия. При остроте зрения 0,1 и ниже (если это было возможно) проводили только кинетическую периметрию. Автоматическая статическая периметрия осуществлялась на аппарате фирмы Humphrey Visual Field Analyzer (США) модели 750 по программе 30-2, кинетическая – с помощью полушарового периметра Гольдмана фирмы Carl Zeiss (Германия) с тест-объектом III (3) по 8 часовым меридианам через каждые 45°. При статической периметрии пороговые значения светочувствительности сетчатки определялись в децибелах по квадрантам и суммировались. Для оценки данных кинетической периметрии рассчитывали суммарную величину поля зрения в градусах по 8 меридианам.

Осмотр больных проводился накануне операции, ежедневно во время нахождения пациента в стационаре, 1 раз в неделю в течение 1-го месяца наблюдения, 1 раз в месяц в течение 2-6 мес. наблюдения и далее 1 раз в 3 месяца. Полный объем исследований (тонография, периметрия) проводили спустя месяц после операции, затем в 6, 12 мес. и далее каждые полгода.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы «Statistica 6.0», StatSoft Inc. (США).

Особенности клинического течения псевдоэксфолиативной глаукомы

Одной из задач настоящей работы явилось проведение сравнительного анализа основных клинических параметров пациентов с ПЭГ и ПОУГ, поступивших в стационар для антиглаукоматозного вмешательства.

Были проанализированы данные амбулаторных карт 190 пациентов, которым в связи с отсутствием компенсации офтальмотонуса и/или прогрессированием глаукоматозного процесса была произведена фистулизирующая операция. Больные, перенесшие интраокулярное вмешательство хотя бы на одном глазу, имеющие сопутствующую глазную патологию (увеит, ангиопатию, аномалию рефракции более 3 диоптрий), пациенты с терминальной глаукомой были исключены. Изучались следующие параметры: пол, возраст в котором была диагностирована глаукома, время от постановки диагноза до оперативного вмешательства, состояние офтальмотонуса, количество используемых гипотензивных препаратов.

Высчитывался градиент асимметрии – условная величина, характеризующая разницу между стадиями глаукомы на глазах одного больного. Отсутствие глаукомы – 0, I стадия – 1, II стадия – 2, III стадия – 3. Таким образом, если у пациента на одном глазу далеко зашедшая стадия, а другом начальная, то градиент асимметрии составляет 2 (3 – 1 = 2).

На основании клинического исследования (биомикроскопии) больные были разделены на две группы: 1) пациенты с ПЭГ – 88 человек, 2) пациенты с ПОУГ – 102 человека.

Обращает на себя внимание большой процент (46,3%) больных ПЭГ (табл. 1). Преобладание женщин как в группе с ПЭГ, так и в группе с ПОУГ, на наш взгляд, не свидетельствует о том, что женщины чаще болеют глаукомой, а связано с большей продолжительностью жизни у женщин.

Срок от момента установление диагноза глаукомы до момента, когда пациенту было предложено оперативное вмешательство, был в 1,5 раза короче у больных с ПЭГ, что, на наш взгляд, убедительно свидетельствует о более быстром прогрессировании глаукоматозного процесса при ПЭС.

По стадиям глаукомы больные в обеих группах распределись примерно одинаково. Преобладание пациентов с III стадией заболевания в обеих группах, с одной стороны, может свидетельствовать о позднем направлении на хирургическое лечение из амбулаторных учреждений, с другой – о быстром прогрессировании процесса.

Полученные данные подтверждают результаты предшествующих работ о том, что глаукома при ПЭС развивается асимметрично на парном глазу – градиент асимметрии был в два раза больше, чем у больных с ПОУГ. Всего в 1-й группе глаукома парного глаза имелась в 34,1% случаев, во 2-й – в 92,2%.

Предоперационное ВГД было достоверно выше в 1-й группе (при примерно равном среднем количестве гипотензивных препаратов), что указывает на меньшую эффективность медикаментозной терапии при ПЭГ.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить, что по сравнению с ПОУГ при ПЭС глаукомный процесс развивается быстрее, носит асимметричный характер, хуже поддается медикаментозной терапии. Учитывая вышеперечисленное, представляется оправданным ранний переход к хирургическому лечению при ПЭГ.

Таблица 1

Сравнительная оценка клинических данных по группам

Параметр	1 группа	2 группа	Р
Пол м ж	39 (44,3%) 49 (55,7%)	41 (40,2%) 61 (59,8%)	>0,05* >0,05*
Возраст, в котором был установлен диагноз (лет)	70,9±7,4	72,1±8,5	>0,05**
Срок от момента установки диагноза до госпитализации (лет)	2,5±1,1	3,9±1,9	<0,0001**
Стадия глаукомы I II III	1 (1,1%) 30 (34,1%) 57 (64,8%)	2 (2,0%) 31 (30,4%) 69 (67,6%)	н.д.*** >0,05* >0,05*
Градиент асимметрии	2,2±0,9	1,1±0,7	<0,0001**
ВГД (мм рт. ст.)	28,8±3,0	27,3±3,7	<0,05**
Среднее количество гипотензивных препаратов	2,3±0,5	2,2±0,6	>0,05**

Примечания

* достоверность разницы параметров между 1 и 2 группой по критерию χ²

** достоверность разницы параметров между 1 и 2 группой по критерию Стьюдента

*** статистически недостоверно (число случаев меньше 5)


Новая антиглаукоматозная операция в хирургическом лечении ПЭГ

Синустрабекулэктомия, предложенная Cairns J.E. в конце 60-х годов прошлого века, до настоящего времени является самой распространенной антиглаукоматозной операцией, как в России, так и за рубежом. Ее популярность обусловлена технической простотой и высоким гипотензивным эффектом. Тем не менее, при хирургическом лечении ПЭГ она не всегда даёт желаемых результатов, так как у этих больных высок риск развития различных интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами с ПОУГ.

Было обследовано и прооперировано 120 больных (128 глаз): 60 пациентов (62 глаза) с ПЭГ и 60 пациентов (66 глаза) с ПОУГ. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от использованной техники СТЭ. Основными группами являлись первая и вторая группы, где проводилась модифицированная синустрабекулэктомия по предложенной нами методике: 1-я группа 30 (32 глаз) пациентов с ПЭГ, 2-я группа 30 (30 глаз) больных с ПОУГ. В контрольных группах (третья и четвертая группа) была выполнена стандартная СТЭ. 3-ю группу составили 30 больных (30 глаз) с ПЭГ и 4-ю группу 30 пациентов (36 глаз) с ПОУГ.

Осложнениями раннего послеоперационного периода были гифема и цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Число больных с гифемой по исследуемым группам было почти равномерным, а количество случаев ЦХО было заметно больше в контрольных группах, где проводилась стандартная СТЭ (табл. 2).

На момент выписки из стационара ВГД было нормализовано во всех четырех группах и составило в 1-ой группе 12,1±1,5 мм рт. ст., во 2-ой группе 12,5±1,6 мм рт. ст., в 3-ей группе 12,1±1,4 мм рт. ст. и в 4-ой группе 12,6±1,7 мм рт. ст. Таким образом, во всех группах имело место достоверное снижение давления по сравнению с дооперационным уровнем, которое составило 15,2±2,2, 15,8±2,4, 16,9±2,5, 15,5±1,7 мм рт. ст.

Таблица 2

Осложнения раннего послеоперационного периода

Группы, число глаз, n	Гифема, n (%)	ЦХО, n (%)
1-я основная (ПЭГ) 32 глаза	6 (18,8)	2 (6,2)
2-я основная (ПОУГ) 30 глаз	5 (16,6)	1 (3,3)
3-я контрольная (ПЭГ) 30 глаз	7 (23,3)	6 (20)
4-я контрольная (ПОУГ) 36 глаз	7 (19,4)	5 (14)
Всего 128	25 (19,5)	14 (11)

Тонографические исследования, проведенные через месяц после операции, свидетельствовали о нормализации показателей гидродинамики (снижение ВГД и повышение коэффициента легкости оттока).

Оценка гипотензивной эффективности модифицированной СТЭ нами оценивался как полный успех в случае показателей тонометрии ниже 25 мм рт. ст. без гипотензивного режима. Частичный успех рассматривался в случае таких же показателей ВГД, но на медикаментозном режиме (1-2 гипотензивных препарата). Неуспехом оперативного вмешательства считалось отсутствие гипотензивного эффекта и проведение повторного антиглаукоматозного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде. Полный гипотензивный успех (срок наблюдения 2 года) наблюдался чаще (92-87,5% против 84-82,1%) при предложенной нами операции. Трем пациентам 3-ей и трём пациентам 4-ой группы в отдалённом периоде в связи с отсутствием гипотензивного эффекта было проведено повторное вмешательство.

Возможными причинами ухудшения остроты зрения явились: прогрессирование катаракты и ЦХРД. В конце периода наблюдения исходная острота зрения была сохранена в большем проценте случаев в 1-ой и 2-ой группах, по сравнению с 3-ей и 4-ой группами.

В динамике изменения полей зрения также прослеживалась тенденция к постепенному их ухудшению, что может быть связано, на наш взгляд, с прогрессированием глаукоматозной атрофии зрительного нерва у больных с далеко зашедшей стадией заболевания. По сравнению с 3-ей и 4-ой группой у пациентов 1-ой и 2-ой групп сужение периферических границ поля зрения и снижение пороговых значений световой чувствительности отмечались в меньшей степени.

Лучшие гипотензивные результаты при меньшем количестве осложнений достигнуты на наш взгляд за счет того, что при новом вмешательстве исключается интимный контакт поверхностного склерального лоскута со склеральным ложем и жидкость, по сформированному тоннелю, свободно оттекает под конъюнктиву, что, следовательно, уменьшает риск формирования склеро-склеральных сращений. А циркуляция водянистой влаги через сквозные разрезы склерального ложа снижает риск развития ЦХО.

Комбинированное хирургическое лечение глаукомы и катаракты

у больных с ПЭС

Как известно, лечение катаракты и глаукомы при ПЭС остаётся одной из актуальных проблем в офтальмологии, так как у данной категории больных высок риск развития интра- и послеоперационных осложнений. В настоящее время всё большую поддержку среди офтальмохирургов находит точка зрения о целесообразности проведения микроинвазивных комбинированных операций, включающих в себя одномоментную экстракцию катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной ИОЛ и антиглаукоматозное вмешательство.

Был обследован и прооперирован 31 пациент (31 глаз) в возрасте 58-79 лет. В подавляющем большинстве случаев (26 глаз, 83,9%) катаракта была незрелой, в 7 случаях (22,6%) отмечалась сублюксация хрусталика. По стадиям глаукомы больные распределились следующим образом: начальная – 10 глаз (32,3%), развитая – 14 глаз (45,1%), далеко зашедшая – 7 глаз (22,6%).

В ходе операций существенных осложнений отмечено не было. Незначительное кровотечение при базальной иридэктомии наблюдалось у трех пациентов. В 7 случаях подвывиха хрусталика имплантировали внутрикапсульное кольцо.

В раннем послеоперационном периоде гифема имела места в трех случаях, гипертензия – в двух. Гифема рассосалась самостоятельно. Для купирования гипертензии использовались инстилляции растворов азопта и арутимола.

При выписке из стационара на 3-7 сутки офтальмотонус не превышал 21 мм рт. ст. и отмечалось значительное повышение остроты зрения (табл. 3).

Таблица 3

Динамика остроты зрения в послеоперационном периоде (М±σ)

Срок наблюдения	До операции	При выписке (4-7 день)	1 мес.	6 мес.	1 год
I стадия глаукомы n = 10	0,21±0,09	0,82±0,16	0,89±0,11	0,91±0,09	0,96±0,05
II стадия глаукомы n = 14	0,08±0,02	0,68±0,16	0,75±0,12	0,81±0,1	0,88±0,06
III стадия глаукомы n = 7	0,03±0,02	0,24±0,31	0,27±0,3	0,26±0,3	0,34±0,27

При последнем осмотре (6-12 мес.) ВГД оставалось в нормальных границах у всех пациентов из них у трех – с применением β-блокаторов.

Полученные данные позволяют рекомендовать новую фистулизирующую операцию в качестве антиглаукоматозного компонента при сочетанной хирургии катаракты и глаукомы у больных с ПЭС.

Факоэмульсификация катаракты у больных с нормальными показателями внутриглазного давления при ПЭС

На сегодняшний день вопрос о целесообразности дополнительной антиглаукоматозной операции при экстракции катаракты у больных с ПЭС с нормальным ВГД остаётся открытым.

Поэтому целью нашего исследования было изучение состояния офтальмотонуса у больных с катарактой на фоне ПЭС и у больных с сенильной катарактой после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

Было произведено 76 факоэмульсификаций на 38 глазах с ПЭС (основная группа) и 38 глазах с сенильной катарактой (контрольная группа).

Основную массу представляли пациенты с незрелой катарактой (76,3%), и в меньшей степени (23,7%) – зрелой катарактой.

По данным анамнеза и дооперационного осмотра, включающего проведение тонографии, ни в одном случае не было выявлено повышение офтальмотонуса и/или изменений показателей гидродинамики глаза.

Операционных осложнений в обеих группах не отмечалось. В основной группе на 5 глазах с подвывихом хрусталика во время операции были установлены внутрикапсульные кольца.

Ранняя послеоперационная гипертензия наблюдалась в 4-х случаях больных основной группы и у 3-х пациентов контрольной группы. Во всех случаях гипертензия была купирована инстилляциями растворов азопта и тимолола.

Острота зрения без коррекции в 1-ой группе после операции была равна 0,91±0,11, во 2-ой – 0,88±0,13. В период наблюдения (18-26 мес.) никаких существенных изменений остроты зрения в обеих группах не наблюдалось.

В первый месяц после операции отмечалось статистически недостоверное снижение среднего ВГД в обеих группах (P>0,05). Среднее значение ВГД при сроке наблюдения 18 мес. было практически одинаковым в обеих группах: в группе с ПЭС – 20,4±1,6 мм рт. ст. и 20,1±1,4 мм рт. ст. в группе без ПЭС. К концу периода наблюдения регистрировался некоторый подъем офтальмотонуса, однако, не превышающий исходный уровень (табл. 4).

Ни в одном случае не отмечалось развития глаукомы. Как в раннем послеоперационном периоде, так в отдаленные сроки наблюдение не отмечалось существенной разницы в функциональных результатах у больных после факоэмульсификации сенильной катаракты и катаракты развившейся на фоне ПЭС.

Таблица 4

Динамика офтальмотонуса у пациентов исследуемых групп, мм рт. ст.

	исходное	1 мес.	3 мес.	6 мес.	12 мес.	18 мес.
1-я группа основная (ПЭС) 2-я группа контрольная (сенильная катаракта)	19,8±1,5 19,4±1,6	18,5±1,3 18,9±1,2	19,2±1,5 19,5±1,4	19,7±1,4 19,7±1,2	20,2±1,5 19,8±1,5	20,4±1,6 20,1±1,4

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствует о том, что при факоэмульсификации катаракты у пациентов с ПЭС с нормальным дооперационным уровнем ВГД не требуется дополнительного антиглаукоматозного вмешательства.

Выводы

1. 
   Проведённый сравнительный анализ основных клинических параметров пациентов с ПЭГ и ПОУГ показал, что в сравнении с ПОУГ при ПЭГ глаукомный процесс развивается быстрее, носит асимметричный характер, хуже поддается медикаментозной терапии, поэтому представляется оправданным ранний переход к хирургическому лечению ПЭГ.
   
2. Разработанная нами и подтверждённая патентом РФ новая антиглаукоматозная операция позволяет повысить эффективность хирургического лечения ПЭГ и ПОУГ. При данном вмешательстве исключается интимный контакт поверхностного склерального лоскута со склеральным ложем и жидкость, по сформированному тоннелю, свободно оттекает под конъюнктиву.
   
3. Проведённый анализ результатов новой операции показал, что она обеспечивает более стабильный гипотензивный эффект в отдалённые сроки наблюдения по сравнению с традиционной СТЭ. Стойкая нормализация ВГД при сроке наблюдения 2 года достигнута в 92% случаев, против 84% в контрольной группе при стандартной СТЭ.
   
4. Доказана эффективность комбинированной операции, включающей факоэмульсификацию катаракты, имплантацию ИОЛ и предложенную модификацию синустрабекулэктомии в качестве антиглаукоматозного компонента у больных с катарактой и глаукомой при ПЭС. Ранние и отдаленные результаты комбинированного вмешательства показали восстановление зрительных функций и нормализацию офтальмотонуса у пациентов с ПЭС.
   
5. Было установлено, что после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с ПЭС с нормальным дооперационным уровнем ВГД в постоперационном периоде офтальмотонус не изменяется.
   

Практические рекомендации

В сравнении с пациентами, страдающими ПОУГ, больным с ПЭГ требуются иные подходы к лечению и динамическому наблюдению, так как ПЭГ является наиболее сложной формой глаукомы. При планировании хирургического вмешательства у этой группы больных следует принимать во внимание факторы риска избыточного рубцевания.

Высокое предоперационное ВГД, резистентность к медикаментозному лечению и быстрое прогрессирование глаукоматозного процесса при ПЭГ, требуют необходимых мероприятий, направленных на более раннее и более стойкое снижение внутриглазного давления – ранний переход к хирургическому лечению ПЭГ. Данная тактика позволяет повысить эффективность медико-социальной реабилитации пациентов с ПЭГ.

Операцией выбора при хирургическом лечении ПЭГ остаётся синустрабекулэктомия, но она не всегда обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект в отдаленном периоде и риск развития послеоперационных осложнений у данных больных весьма велик. Предложенная нами новая антиглаукоматозная операция позволяет достигнуть хороших гипотензивных результатов в раннем и отдаленном периодах и осуществляет профилактику послеоперационных осложнений, таких как ЦХО и избыточное рубцевание.

Больным с сочетанием катаракты и глаукомы при ПЭС, может быть рекомендовано одномоментное комбинированное вмешательство, включающее, предложенная нами, новое антиглаукоматозное вмешательство и ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ.

При нормальном дооперационном уровне офтальмотонуса у пациентов с катарактой на фоне ПЭС не рекомендуется выполнение дополнительного антиглаукоматозного компонента во время ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бессмертный А.М., Фатуллоева Н.Ф. Новая фистулизирующая операция в лечении открытоугольной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии. Мат. 9-й научно-практ. конф. ФМБА России. – М., 2006. – С. 9-10.
   
2. Fatulloeva N.F., Bessmertny A.M. New design of trabeculectomy // 6^th International Glaucoma Symposium: Book of abstracts. − Athens, 2007. − P. 172.
   
3. Fatulloeva N.F., Bessmertny A.M., Erichev V.P. A new modification of trabeculectomy // World Glaucoma congress: Book of abstracts. − Singapore, 2007. − P. 203.
   
4. Фатуллоева Н.Ф., Бессмертный А.М., Еричев В.П. Сравнительная оценка эффективности новой фистулизирующей операции и традиционной синустрабекулэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии. Мат. 2-й Всерос. научно-практ. конф. молодых ученых – М., 2007. – C. 154-155.
   
5. Фатуллоева Н.Ф., Бессмертный А.М. Псевдоэксфолиативная глаукома: эпидемиология, клиника, особенности терапии // Глаукома. – 2007. – № 2. – С. 72-78.
   
6. Фатуллоева Н.Ф., Бессмертный А.М., Калинина О.М. Псевдоэксфолиативная глаукома: новый хирургический подход // Advances in ophthalmology. Сб. тезис. общерос. научно-практ. конф. молодых учёных на англ. яз. – М., 2007. – С. 114-115.
   

7. Бессмертный А.М., Калинина О.М., Фатуллоева Н.Ф. Новый хирургический подход к лечению псевдоэксфолиативной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии. Мат. 10-й научно-практ. конф. ФМБА России. – М., 2007. – С. 15-16.

8. Бессмертный А.М., Калинина О.М., Робустова О.В., Филиппова О.М., Арутюнян Л.Л., Фатуллоева Н.Ф. Нидлинг фильтрационной подушечки как способ повышения эффективности фистулизирующих вмешательств // VII Всероссийская школа офтальмологов. Сб. науч. ст. – М., 2008. – С. 48-50.

9. Фатуллоева Н.Ф., Арутюнян Л.Л., Акопян А.И., Бессмертный А.М. Биомеханические свойства глаза у больных с псевдоэксфолиативным синдромом, псевдоэксфолиативной глаукомой и первичной открытоугольной глаукомой // VII Всероссийская школа офтальмологов. Сб. науч. ст. – ­М., 2008. – С. 183-189.

10. Fatulloeva N.F., Neroev V.V., Bessmertny A.M. A new modification of trabeculectomy in pseudoexfoliative glaucoma treatment // Australian and New Zealand Glaucoma Interest Group (ANZGIG) of the Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists (RANZCO), annual meeting. –Melbourne, 2008. – P. 11.

11. Фатуллоева Н.Ф., Нероев В.В., Исакова З.Ж., Бессмертный А.М., Киселёва О.А. Сочетанная хирургия глаукомы и катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме // Актуальные проблемы офтальмологии. Мат. 3-й Всерос. научно-практ. конф. молодых ученых. – М., 2008. – C. 81-83.
    
12. Нероев В.В., Исакова З.Ж., Бессмертный А.М., Киселева О.А., Фатуллоева Н.Ф. Комбинированное хирургическое лечение катаракты и глаукомы при псевдоэксфолиативном синдроме // Офтальмология. – 2008. – № 2. – С. 4-7.
    
13. Фатуллоева Н.Ф. Новая модифицированная синустрабекулэктомия в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы и первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмохирургия. – 2008. – № 2. – С. 10-13.
    
14. Fatulloeva N.F., Neroev V., Isakova Z., Bessmertny A., Kiseleva O. Combined treatment glaucoma and cataract in eye with pseudoexfoliation syndrome // 8^th Congress of European Glaucoma Society: Book of abstracts. – Berlin, 2008. – P. 91.
    
15. Fatulloeva N.F., Arutunyan L.L., Akopyan A.I., Bessmertny A.M. The characteristics of biomechanical properties in patients with pseudoexfoliative syndrome, pseudoexfoliative glaucoma and primary open-angle glaucoma // XVIII International Congress of Eye Research: Book of abstracts. – Beijing, 2008. – P. 49.
    
16. Фатуллоева Н.Ф., Нероев В.В., Киселёва О.А., Исакова З.Ж., Бессмертный А.М. Состояние внутриглазного давления после факоэмульсификации у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Advances in ophthalmology. Сб. тезис. общерос. научно-практ. конф. молодых учёных на англ. яз. ­­– М., 2008. ­– С. 103-104.
    
17. Бессмертный А.М., Киселёва О.А., Фатуллоева Н.Ф. Некоторые аспекты клинического течения псевдоэксфолиативной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии ­­– HRT клуб Россия – 2008. Сб. науч. ст. VI международной конф. – М., 2008. – С. 123-127.
    
18. Нероев В.В., Исакова З.Ж., Бессмертный А.М., Киселёва О.А., Фатуллоева Н.Ф. Состояние офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом // Глаукома: теории, тенденции, технологии ­­– HRT клуб Россия – 2008. Сб. науч. ст. VI международной конф. – М., 2008. ­– С. 477-480.
    
19. Бессмертный А.М., Киселёва О.А., Фатуллоева Н.Ф. Некоторые аспекты клинического течения псевдоэксфолиативной глаукомы // Клинич. офтальмология. ­­– 2008. – № 4. ­– С. 135-136.
    

Патент

Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В., Фатуллоева Н.Ф. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Патент РФ № 2308917 от 27.10.07.