Мельникова Екатерина Александровна Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм 14. 00. 13 «Нервные болезни» 14. 00. 28 «Нейрохирургия» автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом, 453.03kb.
- Консервативного и хирургического лечения, 693.1kb.
- Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего, 379.1kb.
- Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
- Экспериментальные и клинические исследования, 139.48kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Средства для лечения ибс и нарушения мозгового кровообращения, 38.79kb.
- Комбустиология: классификация методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов, 836.5kb.
- Особенности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании, 279.28kb.
- Поленова Юлия Михайловна Динамика качества жизни взрослых больных эпилепсией на фоне, 292.59kb.
На правах рукописи
УДК 616.831-02:615.847.8
Мельникова Екатерина Александровна
Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм
14.00.13 – «Нервные болезни»
14.00.28 – «Нейрохирургия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Научный руководитель:
Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Владимир Викторович Крылов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Савин
Доктор медицинских наук, доцент Григорий Юльевич Евзиков
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (г. Москва).
Защита состоится « ____ » ________________2008 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4 строение 7.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан « __ » ________________2008 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Т. Ю. Хохлова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Субарахноидальное кровоизлияние составляет 5-10% всех инсультов и поражает преимущественно людей на 5-ой декаде жизни (K.T. Kreiter и соавт., 2002). Благодаря достижениям нейрохирургии и реанимации в последние десятилетия значительно снизился уровень инвалидизации и смертности после САК. Возрастание числа больных с хорошим восстановлением неврологических функций способствовало привлечению внимания многих исследователей к проблемам психосоциального и когнитивного исходов (B. Ljunggren и соавт., 1990; K.M. Buchanan и соавт., 2000).
Опубликованы результаты ретроспективных нейропсихологических исследований отдаленных последствий САК, проведенных B. Sonesson и соавт. (1987), R. Barbarotto и соавт. (1989), P. McKenna и соавт. (1989), J. Vilkki и соавт. (1989), L.M. Stenhouse и соавт. (1991), B.O. Hutter и соавт. (1993), P. Tidswell и соавт. (1995) и K.E. Stabell и соавт. (1997). Проспективные исследования, в ходе которых проводилась динамическая оценка когнитивных нарушений, немногочисленны.
У больных с САК нередко имеются нарушения памяти и внимания, эмоциональные и личностные расстройства, что зачастую оказывается более обременительным для больных и их родственников, чем двигательные нарушения (B.O. Hutter, 2000). До настоящего времени у исследователей не сложилось единой точки зрения как в отношении частоты встречаемости и степени выраженности нейропсихологических расстройств, так и в отношении факторов риска снижения когнитивных функций у больных после САК.
Актуальным является установление влияния сроков проведения операции и особенностей хирургического вмешательства на развитие КР у больных после САК.
Цель работы: Оценка когнитивных нарушений после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм.
Задачи исследования:
- Определить частоту и характер КР в зависимости от сроков проведения операции: в остром периоде - 1-14 сутки и в «холодном» периоде - на 15 сутки и более после кровоизлияния.
- Определить частоту и характер КР в зависимости от способа операции: открытая операция – клипирование или окутывание аневризмы, эндоваскулярная эмболизация.
- Изучить динамику когнитивных расстройств у больных.
- Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей дооперационного периода: демографических характеристик, показателей клинического состояния больного, формы кровоизлияния, наличия церебрального отека, локализации аневризмы, наличия вазоспазма.
- Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей операции: длительности операции и времени тракции, наличия и продолжительности временного клипирования, наличия артериальной гипотонии, кровотечения, гипотермии, частичной резекции прямой извилины.
- Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей послеоперационного периода: наличия вазоспазма, рубцово-атрофических изменений мозга и локального или диффузного расширения субарахноидальных пространств.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное ретропроспективное динамическое исследование больных с САК, оперированных различными способами и в разные сроки после кровоизлияния, с определением частоты встречаемости и характеристик нейропсихологических расстройств.
Отмечено преимущество открытой операции перед эндоваскулярной эмболизацией в отношении полноты восстановления когнитивных функций у больных с САК.
Впервые выявлено сочетание факторов риска, приводящих к мнестическим расстройствам у больных с САК, и установлена их прогностическая значимость.
Впервые установлено влияние времени тракции на развитие КР в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Установлена положительная линейная зависимость между характером изменений, выявляемых на ЭЭГ, и степенью выраженности КР у больных с САК после операции.
Установлено, что основными факторами риска, определяющими развитие длительно сохраняющихся КР, являются: возраст ≥ 50 лет на момент САК, тяжесть клинического состояния до операции > II по Hunt и Hess, распространение кровоизлияния в область левой Сильвиевой щели и наличие диффузного отека головного мозга.
Практическая значимость
Обоснована необходимость наблюдения у невролога больных с нейропсихологическими нарушениями после САК в отдаленном послеоперационном периоде.
Предложены шкалы, наиболее чувствительные для оценки персистирующих КР и определен период, после которого восстановление когнитивных функций заметно снижается.
Обоснована роль раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм и открытой операции в профилактике возникновения нейропсихологических нарушений у больных после САК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Все больные с САК в раннем послеоперационном периоде имеют когнитивные нарушения легкой и умеренной степени выраженности. У больных, оперированных в «холодном» периоде кровоизлияния, частота встречаемости КР умеренной степени выраженности выше, чем у больных, оперированных в остром периоде.
2. Процесс восстановления когнитивных функций продолжается в течение полугода после операции. В отдаленном послеоперационном периоде когнитивные нарушения встречаются реже после раннего хирургического лечения, чем после операций, произведенных в «холодном» периоде кровоизлияния.
3. Открытое хирургическое вмешательство имеет преимущество перед эндоваскулярной эмболизацией в отношении частоты встречаемости и степени выраженности КР у больных с САК в отдаленном послеоперационном периоде.
4. Когнитивные нарушения у всех больных обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых образований головного мозга. У больных, оперированных открытым способом, в раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться первичные модально-неспецифические нарушения памяти.
5. Основными факторами, влияющими на формирование КР у больных с САК в раннем послеоперационном периоде, являются: возраст, тяжесть состояния до операции, распространенность кровоизлияния, наличие отека мозга (локального или диффузного), наличие распространенного вазоспазма, ЭЭГ-изменения III-IV типа, интраоперационные факторы, проведение открытой операции в «холодном» периоде кровоизлияния.
6. Восстановление когнитивных функций у больных с САК, наблюдаемое в динамике, объясняется ослаблением влияния ряда факторов, вызывавших КР в раннем послеоперационном периоде. Факторами риска, определяющими персистирование КР в отдаленном послеоперационном периоде, являются: возраст, тяжесть состояния до операции, распространенность кровоизлияния, наличие диффузного отека мозга.
7. Дополнительные факторы риска снижения когнитивных функций у больных с САК связаны, преимущественно, с особенностями течения самого заболевания.
Внедрение в практику
Проведенное исследование внедрено в клиническую практику отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы
На межкафедральном заседании кафедры нейрохирургии и кафедры нервных болезней МГМСУ (13 декабря 2007г.).
Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007г.), городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями» (Москва, 2007г.).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературных источников. Работа изложена на 204 страницах, содержит 129 страниц машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 48 отечественных и 190 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика обследованных больных
Обследованы 93 пациента, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, по поводу САК вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга.
В среднем через две недели (на 13,36±8,19 сутки) после хирургического лечения обследованы 56 больных. Из них 51 – оперированных открытым способом (клипирование или окутывание аневризмы) и 5 - эндоваскулярно. Через полгода после хирургического лечения из этой группы больных осмотрены 34 человека: 29 – оперированных открытым способом, 5 - эндоваскулярно. Из этих 34 больных 23 были обследованы в сроки от 10 месяцев до 1 года с момента операции: 18 – оперированных открытым способом и 5 – эндоваскулярно. Кроме того, в сроки от 2-х до 4-х лет после хирургического лечения были дополнительно осмотрены 37 больных: 33 – оперированных открытым способом, 4 – эндоваскулярно. Период с момента операции до выписки из стационара (13,36±8,19 сутки) условно обозначен как ранний послеоперационный период, ориентируясь на процесс восстановления когнитивных функций. Период от 10 месяцев до 4-х лет с момента операции обозначен как отдаленный послеоперационный период.
В качестве контрольной группы обследован 31 здоровый доброволец.
По срокам проведения операции все больные, оперированные открытым способом, были разделены на 2 основные группы.
Первую группу составили 39 пациентов, оперированных в остром периоде САК. В раннем послеоперационном периоде из этой группы обследованы 19 больных, 12 из них повторно осмотрены через полгода, и 7 - от 10 месяцев до 1 года после операции. 20 больных этой группы были однократно осмотрены в сроки от 2-х до 4-х лет после хирургического лечения.
Вторую группу составили 45 пациентов, оперированных в «холодном» периоде кровоизлияния. В раннем послеоперационном периоде из этой группы обследованы 32 больных, 17 из них повторно - через полгода и 11 - в сроки от 10 месяцев до 1 года после операции. 13 больных этой группы однократно осмотрены в сроки от 2-х до 4-х лет с момента хирургического лечения.
Группу сравнения составили 9 пациентов с эндоваскулярной эмболизацией аневризм. В раннем послеоперационном периоде обследованы 5 больных, которые затем осмотрены через полгода и от 10 месяцев до 1 года после операции. 4 больных этой группы были однократно обследованы в сроки от 2-х до 4-х лет с момента операции.
Средний возраст больных в 1-ой группе составил 45,21±9,10 лет, во 2-ой группе – 46,82±8,80, в группе больных, которых лечили эндоваскулярно – 47,78±5,33 лет. Средний возраст испытуемых в контрольной группе – 48,65±7,19 лет. Достоверных отличий по возрасту между группами не выявлено. Были обследованы 40 женщин (43%), 53 мужчин (57%). В контрольной группе были осмотрены 27 женщин (74,2%) и 8 мужчин (25,8%). Больных со средним образованием – 51 (54,8%), высшим – 42 (45,2%). В контрольной группе 12 испытуемых (38,7%) имели среднее образование и 19 (61,3%) – высшее.
Больных с аневризмами передней соединительной артерии, при ангиографии заполняющимися слева, было – 19 человек (20,4%), справа – 17 (18,3%), средней мозговой артерии слева – 10 (10,8%), справа – 19 (20,4%), внутренней сонной артерии слева – 12 (12,4%), справа – 11 (11,8%), передней мозговой артерии слева – 4 (4,3%), справа – 1 (1,1%). У 24 больных (25,8%) были множественные аневризмы.
При клинико-неврологическом осмотре определяли наличие и выраженность очаговой полушарной и стволовой симптоматики, а также степень тяжести состояния больных до операции по классификации W.Hunt и R.Hess (1968). У большинства больных (62 человека – 66,6%) тяжесть состояния соответствовала I - II степени, у 28 больных (30,1%) – III степени и у 3 (3,2%) - IV степени.
Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 60 лет на момент САК, стойкая очаговая неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде, гидроцефалия (требующая проведения шунтирующей операции), признаки декомпенсации хронических системных и неврологических заболеваний, операции на головном мозге в анамнезе по поводу других заболеваний.
При оценке результатов исследования учитывали влияние интраоперационных факторов, представленных в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных, оперированных открытым способом,
по наличию интраоперационных факторов.
| Интраоперационные факторы | Количество и % больных, имеющих данный фактор в группах оперированных открытым способом (n=84) | Общее количество больных, имеющих данный фактор (n=84) | |
| в 1-ой группе (n=39) | во 2-ой группе (n=45) | ||
| Временное клипирование | 22 (56,1%) | 16 (33,6%) | 38 (45,2%) |
| Интраоперационное кровотечение | 7 (17,9%) | 3 (6,7%) | 10 (11,9%) |
| Артериальная гипотония | 3 (7,7%) | 1 (2,2%) | 4 (4,8%) |
| Гипотермия | 5 (12,8%) | 4 (8,9%) | 9 (10,7%) |
| Частичная резекция прямой извилины | 16 (41%) | 19 (42,2%) | 35 (41,6%) |
Средняя продолжительность операции у больных, оперированных открытым способом, составляла 4 часа±1 час 17 минут, тракции головного мозга – 1час 49 минут±50 минут, ВК – 7,8 минут±6,6 минут. Достоверных отличий по продолжительности операции, тракции и ВК между группами больных не выявлено. Средняя продолжительность операции (4 часа 59 минут±1 час 32 минуты) и тракции (2 часа 25 минут±58 минут) головного мозга у больных с множественными аневризмами была достоверно выше, чем у больных с одиночными аневризмами (p<0,01).
Методы обследования больных
Больным были проведены КТ, ангиография, ТКДГ, ЭЭГ.
По КТ в дооперационном периоде определяли наличие и распространенность базального и конвекситального кровоизлияния, наличие и выраженность ВЖК, локализацию и объем ВМГ, наличие локального или диффузного отека головного мозга. Наличие или отсутствие расширения желудочковой системы выявляли на основании расчета ВКК. Средний объем ВМГ перед операцией составлял – 5,23±4,56 см³, средний объем ВЖК – 1,46±1,44 см³. Формы кровоизлияния были следующие: субарахноидальное кровоизлияние – у 53 больных (57%), субарахноидально-паренхиматозное – у 17 больных (18,2%), субарахноидально-вентрикулярное - у 12 (13%), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное – у 11 (11,8%).
По КТ в раннем послеоперационном периоде оценивали наличие или отсутствие послеоперационного отека-ишемии головного мозга у больных, оперированных открытым способом, и рассчитывали ВКК.
При ангиографическом исследовании оценивали локализацию и количество аневризм, выраженность и распространенность сосудистого спазма в каротидном и вертебробазилярном бассейнах (В.В. Крылов и соавт., 2001).
При ТКДГ определяли распространенность и локализацию вазоспазма в каротидном бассейне и его выраженность по методу, предложенному K.F. Lindegaard и соавт. (1988).
Оценку результатов ЭЭГ проводили на основании выделения типов ЭЭГ (В.В. Лебедев и соавт., 1996, Н.С. Куксова и соавт., 1997).
На КТ в отдаленном послеоперационном периоде определяли наличие или отсутствие расширения желудочковой системы, наличие и локализацию рубцово-атрофических изменений, локального или диффузного расширения субарахноидальных пространств.
Всем обследованным проводили расширенное нейропсихологическое тестирование с качественной и количественной оценкой полученных результатов. Были использованы следующие методики: литеральные и семантические категориальные ассоциации (M.D. Lezak, 1983), краткая шкала оценки психического статуса – КШОПС (MMSE) (M.F. Folstein и соавт., 1975), батарея тестов для оценки лобной дисфункции – БТЛД (FAB) (P. Dubois и соавт., 2000), заучивание и воспроизведение 12 слов в модификации Гробера и Бушке (E. Grober, H. Bushke и соавт., 1988), тест рисования часов (M.D. Lezak, 1983), тест повторения цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера (M.D. Lezak, 1983), Бостонский тест называния (E.F. Kaplan и соавт., 1978), тест на символьно-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера (D. Wechsler, 1997). Для опроса родственников использовали анкету Iqcode (A.F. Jorm и P.A. Jacomb, 1989). Оценку эмоционального состояния проводили по шкале депрессии Бэка (A.T. Beck и соавт., 1961), шкале оценки тревоги Спилбергера (C.D. Spilberger и соавт., 1970).
Выявляемые КР были оценены как умеренные, если наблюдалось отличие от контрольной группы на 1,5δ и более по результатам 3 и более тестов, включая шкалы КШОПС или БТЛД. Опрос больных и их родственников подтверждал наличие снижения когнитивных функций, появившееся после САК (диагностические критерии синдрома УКР - R.C. Petersen и соавт., 1999, 2001, 2005). Для постановки диагноза ЛКР обязательными были жалобы больного на нарушение памяти, внимания, умственной работоспособности, т.е. симптомы, отражающие снижение индивидуального уровня когнитивных функций. Статистически достоверных отличий от контрольной группы у этих больных по результатам тестов либо не наблюдалось, либо имелось отличие не более, чем по одному тесту (кроме КШОПС и БТЛД) (Н.Н. Яхно и соавт., 2005).
Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием стандартного пакета SPSS v. 10.
Результаты исследования
У всех обследованных в раннем послеоперационном периоде были КР различной степени выраженности: в 1-ой группе (n=19) – УКР диагностированы у 13 больных (68%), ЛКР – у 6 (32%); во 2-ой группе (n=32) – у 24 (75%) и 8 (25%) больных соответственно, в группе эндоваскулярной эмболизации (n=5) – УКР наблюдали у 1 больного (20%), ЛКР – у 4 больных (80%) (рис. 1).
У больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах достоверные отличия от контрольной группы наблюдали по тестам на беглость речи, семантические категориальные ассоциации, память «12 слов» (суммарный балл), оперативную память, быстроту реакции, КШОПС и БТЛД. Кроме того, у больных во 2-ой группе были выявлены нарушения в тесте рисования часов и в тестах на восприятие и речь, чем они достоверно отличались от больных в 1-ой группе (табл. 2).
Рис. 1. Распределение больных по степени выраженности когнитивных расстройств (ранний послеоперационный период).
При детальной оценке субтестов КШОПС у больных с УКР в 1-ой группе выявили достоверное отличие от контрольной группы по ориентировке во времени, субтестам на внимание и письмо. У больных с УКР во 2-ой группе, кроме того, наблюдали отличие от контрольной группы по ориентировке в месте, и субтесту «рисунок». При оценке показателей субтестов БТЛД у больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах было выявлено нарушение способности к концептуализации, снижение беглости речи, нарушение динамического праксиса. У больных с УКР в 1-ой группе наблюдали повышенную чувствительность к интерферирующим воздействиям в субтесте на простую реакцию выбора. Для больных с УКР во 2-ой группе было характерно нарушение контроля торможения в субтесте усложненной реакции выбора, чем они достоверно (p<0,01) отличались от больных с УКР в 1-ой группе. В тесте «12 слов» у больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах был снижен (p<0,05) суммарный балл за непосредственное и отсроченное воспроизведение, по сравнению с контрольной группой. Подсказки при отсроченном воспроизведении были неэффективными.
Таблица 2.
Показатели когнитивных функций (в баллах, М±δ) в зависимости от тяжести КР по группам
(в раннем послеоперационном периоде).
| Нейропсихологический тест (суммарный балл) М±δ | Группы больных, оперированных открытым способом | Контрольная группа (n=31) | |||
| 1 – ая группа (n=19) | 2 – ая группа (n=32) | ||||
| Умеренные когнитивные расстройства (n=13) | Легкие когнитивные расстройства (n=6) | Умеренные когнитивные расстройства (n=24) | Легкие когнитивные расстройства (n=8) | ||
| Литеральные ассоциации (беглость речи) | 7,31±2,43 *** | 14,33±3,98 | 7,25±3,69 *** | 10,25±3,33 | 13,79±5,56 |
| Семантические категориальные ассоциации (семантическая память) | 10,38±4,05 *** | 18,67±4,89 | 10,17±4,57 *** | 18,25±2,66 | 18,41±5,49 |
| КШОПС | 25,08±3,12 ** | 28,00±1,10 | 24,50±3,27 *** | 28,25±0,89 | 28,10±1,29 |
| БТЛД | 13,31±2,72 *** | 16,33±1,37 | 12,33±3,10 *** | 15,63±1,77 | 16,72±1,07 |
| Тест «12 слов» (память) | 14,85±5,73 ** | 21,67±1,97 | 16,75±5,24 ** | 21,50±3,78 | 20,23±2,87 |
| Тест рисования часов (конструктивный праксис) | 8,77±2,20 # | 9,67±0,52 | 6,74±2,58 *** | 8,50±2,00 | 9,57±1,20 |
| Простое повторение цифр (концентрация внимания) | 5,69±1,60 | 7,50±0,55 # | 5,88±1,39 | 6,25±1,16 | 6,37±1,22 |
| Повторение цифр в обратном порядке (оперативная память) | 3,67±1,72 ** | 5,00±1,10 | 3,29±1,57 *** | 4,88±0,83 | 5,10±1,32 |
| Бостонский тест называния (речь) | 38,25±2,34 | 39,50±0,55 | 37,00±2,95* | 38,88±0,99 | 38,77±1,48 |
| Бостонский тест называния (восприятие) | 39,50±1,00 | 40,00±0,00 | 39,04±1,20 ** | 39,75±0,71 | 39,80±0,48 |
| Тест символьно-цифрового сочетания (быстрота реакции) | 28,17±10,33 *** | 41,17±12,24 | 28,79±10,14 *** | 38,75±14,35 | 44,81±9,92 |
П р и м е ч а н и е: * - p≤0,05 – по сравнению с контрольной группой;
** - p≤0,01– по сравнению с контрольной группой;
*** - p≤0,001– по сравнению с контрольной группой;
# - p≤0,05 – по сравнению со 2-ой группой
У больного с УКР в группе эндоваскулярной эмболизации было выявлено снижение беглости речи по тестам на литеральные (7 баллов) и семантические категориальные (9 баллов) ассоциации, суммарного балла КШОПС (26 баллов) (за счет субтестов на ориентировку, внимание, письмо), суммарного балла БТЛД (13 баллов) (за счет снижения беглости речи и нарушения динамического праксиса), оперативной памяти (3 балла), быстроты реакции (23 балла).
У больных с ЛКР, как оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах), так и эндоваскулярно, достоверного отличия по результатам тестов при сравнении с контрольной группой не было. В 1-ой группе больные лучше (p<0,05) выполняли тест на концентрацию внимания, чем во 2-ой группе.
В раннем послеоперационном периоде у больных с УКР, оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах) и эндоваскулярно, ведущее значение в происхождении симптомов имела дисфункция лобно-подкорковых образований головного мозга, проявлявшаяся инертностью психических процессов и трудностями инициации психической деятельности, импульсивностью, нейродинамическими расстройствами, нарушением планирования и контроля, повышенной истощаемостью когнитивной деятельности и снижением способности к обобщению. У больных с УКР во 2-ой группе была выявлена недостаточность номинативной функции речи, характерная для поражения височно-теменно-затылочной области. Модально-неспецифические нарушения памяти, обусловленные дисфункцией структур гиппокампового круга, у больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах были легкой и умеренной степени выраженности и наблюдались в 31,4% случаев.
Нейропсихологические расстройства у больных с ЛКР, оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах) и эндоваскулярно в раннем послеоперационном периоде характеризовались отдельными симптомами, связанными с замедлением процессов нейродинамики, нарушением исполнительных функций или повышенной истощаемостью когнитивной деятельности, а также субклиническими нарушениями памяти у некоторых больных.
Через полгода после операции у большинства больных наблюдали достоверное улучшение показателей по большинству тестов (рис. 2). Первичных модально-неспецифических нарушений памяти не было в этом периоде.
Рис. 2. Распределение больных по степени выраженности когнитивных расстройств (через полгода после операции).
В отдаленном послеоперационном периоде в 1-ой группе УКР были выявлены у 8 больных (29,6%), во 2-ой группе – у 9 больных (37,5%), в группе эндоваскулярной эмболизации – у 4 больных (44,4%). ЛКР в 1-ой группе наблюдали у 6 больных (22,2%), во 2-ой группе – у 9 больных (37,5%), в группе эндоваскулярной эмболизации – у 2 больных (22,2%). КР отсутствовали у 13 больных (48,1%) в 1-ой группе, у 6 больных (25%) во 2-ой группе и у 3 больных (33,3%), которых лечили эндоваскулярно (рис. 3).
У больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах было выявлено достоверное снижение беглости речи, суммарных баллов КШОПС (26,88±2,03, p<0,05 и 26,78±3,07, p<0,05 – в 1-ой и во 2-ой группах соответственно) и БТЛД (14,75±1,49, p<0,01 и 14,22±2,05, p<0,01), показателей оперативной памяти и быстроты реакции, по сравнению с контрольной группой. У больных с УКР во 2-ой группе было выявлено снижение номинативной составляющей речи (37,33±2,29, p<0,05), как и в раннем послеоперационном периоде. У больных с УКР в группе эндоваскулярной эмболизации наблюдали снижение беглости речи (10,00±0,82, p<0,01), суммарного балла БТЛД (15,50±0,58, p<0,05) и показателей быстроты реакции (33,00±8,33, p<0,05).
Рис. 3. Распределение больных по степени выраженности когнитивных расстройств (отдаленный послеоперационный период).
У больных с ЛКР в 1-ой группе достоверное отличие от контрольной группы наблюдали по тесту на оперативную память (3,83±1,17, p<0,05).
По результатам теста Iqcode все больные с УКР достоверно отличались от больных, не имевших КР (p<0,01 и p<0,05). У всех больных с ЛКР средние показатели по тесту были все же выше, чем у больных, не имевших КР, хотя достоверных отличий при этом не наблюдалось.
В отдаленном послеоперационном периоде симптомы, наблюдаемые у больных с УКР, оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах) и эндоваскулярно, были обусловлены преимущественно лобно-подкорковой дисфункцией. Но в отличие от раннего послеоперационного периода перечень этих симптомов был менее обширным.
У всех больных с ЛКР в отдаленном периоде снижение когнитивных функций носило в основном нейродинамический дизрегуляторный характер.
В разные сроки после операции у больных с САК не было тяжелых эмоциональных и поведенческих расстройств, вызывавших дезадаптацию.
По результатам однофакторного и многофакторного анализов определяли дополнительные и основные факторы риска снижения когнитивных функций у больных в разные сроки после операции.
Основные факторы риска снижения когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 3.
При распространенности кровоизлияния более, чем на 3 базальные цистерны вероятность обнаружения лобно-подкорковых нарушений в раннем послеоперационном периоде составила 71%, более, чем на 5 базальных цистерн – 83%.
П
ри продолжительности тракции головного мозга более 2,5 часов вероятность возникновения в раннем послеоперационном периоде лобно-подкорковых нарушений составила 80%, более 3 часов – 88%, и более 3,5 часов – 92%. При этом продолжительность тракции отрицательно коррелировала с показателями беглости речи (r = -0,418) (Рис. 4).Рис. 4. Зависимость показателей беглости речи (ось y) от продолжительности тракции головного мозга (в часах) (ось x) (линейная регрессия с 95% интервалом прогнозирования среднего значения).
Таблица 3.
Многофакторный анализ факторов риска снижения когнитивных функций у больных
в раннем послеоперационном периоде ( n =56 человек).
| Факторы риска | Нейропсихологические шкалы | |||||||
| Беглость речи | Семантическая память | КШОПС | БТЛД | Память | Конструктивный праксис | Восприятие | ||
| Демографические данные | Возраст ≥ 50 лет | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | B=-0,301 p=0,019 |
| Клиническое состояние до операции | Степень тяжести состояния до операции по Hunt и Hess > II | . . . | . . . | . . . | B=-0,497 p=0,012 | . . . | . . . | . . . |
| Данные, полученные при проведении КТ | Наличие крови в Сильвиевой щели слева | . . . | . . . | B=-0,318 p=0,045 | . . . | B=-0,502 p=0,000 | . . . | . . . |
| Диффузный отек | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | B=-0,421 p=0,001 | |
| Послеоперационный отек - ишемия с 2х сторон | . . . | . . . | B=-0,491 p=0,008 | B=-0,472 p=0,036 | . . . | . . . | . . . | |
| Внутрижелудочковое кровоизлияние | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | B=-0,296 p=0,020 | |
| Данные АГ и ТКДГ | Спазм при ангиографии или ТКДГ более 2х сегментов | . . . | . . . | . . . | . . . | B=-0,077 p=0,000 | . . . | . . . |
| Данные ЭЭГ | Тип ЭЭГ 3 - 4 | B=-0,482 p=0,003 | B=-0,441 p=0,008 | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . |
| Интраоперационные факторы | Наличие тракции | . . . | B=-0,333 p=0,040 | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . |
| Временное клипирование | . . . | . . . | . . . | . . . | B=-1,231 p=0,000 | . . . | . . . | |
| Срок проведения операции | Более 14 суток | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | B=-0,379 p=0,006 | . . . |
| R² | 0,210 | 0,297 | 0,313 | 0,221 | 1,000 | 0,080 | 0,332 | |
П
ри продолжительности ВК более 6 минут вероятность появления мнестических расстройств в раннем послеоперационном периоде составила 79%, более 9 минут – 84%, и более 11,5 минут – 100%. При этом продолжительность ВК отрицательно коррелировала с показателями теста «12 слов» (r = -0,710) (Рис. 5). Рис. 5. Зависимость показателей памяти по тесту «12 слов» (ось y) от продолжительности временного клипирования (в часах) (ось x) (линейная регрессия с 95% интервалом прогнозирования среднего значения).
Кроме того, дополнительными факторами риска снижения когнитивных функций являются: среднее образование; мужской пол; наличие и распространенность базального САК; наличие и объем ВМГ (левосторонней или двусторонней); наличие и объем локального отека, обусловленного гематомой; резекция прямой извилины справа; левосторонняя локализация аневризмы.
Основные факторы риска, определяющие персистирование когнитивных расстройств в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице 4.
В отдаленном послеоперационном периоде при рубцово-атрофических изменениях объемом ≥ 7 см³ когнитивные нарушения умеренной степени возникают у 91% больных.
Таблица 4.
| Факторы риска | Нейропсихологические шкалы | ||||
| Беглость речи | Семантическая память | КШОПС | БТЛД | ||
| Демографические данные | Возраст ≥ 50 лет | . . . | B=-0,296 p=0,015 | . . . | . . . |
| Показатель клинического состояния до операции | Степень тяжести состояния до операции по W.Hunt и R.Hess III-IV | . . . | . . . | . . . | B=-0,560 p=0,001 |
| Данные, полученные при проведении КТ | Наличие крови в Сильвиевой щели слева | . . . | . . . | B=-0,919 p=0,028 | . . . |
| Диффузный отек | B=-0,711 p=0,021 | B=-0,337 p=0,006 | . . . | . . . | |
| R² | 0,443 | 0,321 | 0,792 | 0,289 | |
у больных в отдаленном послеоперационном периоде (n =60 человек).
ВЫВОДЫ
1. Когнитивные расстройства легкой и умеренной степени выраженности имеются у всех больных в раннем периоде после хирургического вмешательства по поводу разрыва аневризм головного мозга. У больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния доля умеренных когнитивных расстройств меньше (68%), чем у больных, оперированных в «холодном» периоде (75%), что необходимо учитывать при планировании сроков проведения операции.
2. Выполнение открытой операции в ранние сроки после субарахноидального кровоизлияния способствует более полному восстановлению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде. Доля больных, не имеющих когнитивных нарушений, из числа оперированных в остром периоде кровоизлияния почти в 2 раза выше, чем у оперированных в «холодном» периоде.
3. После открытых операций у больных происходит более полное восстановление когнитивных функций, чем после эндоваскулярного лечения. В отдаленном послеоперационном периоде доля больных с умеренными когнитивными расстройствами среди оперированных эндоваскулярно в 1,5 раза выше, чем у больных, оперированных открытым способом в остром периоде кровоизлияния, и в 1,2 раза выше, чем у больных, оперированных в «холодном» периоде.
4. Когнитивные расстройства у всех больных вне зависимости от локализации аневризмы обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых образований головного мозга, что подтверждается результатами нейропсихологического тестирования и данными электроэнцефалографии.
5. При большей продолжительности временного клипирования увеличивается вероятность возникновения первичных модально-неспецифических нарушений памяти в раннем послеоперационном периоде, что необходимо учитывать при проведении открытой хирургической операции.
6. Основными факторами, влияющими на формирование когнитивных расстройств в раннем послеоперационном периоде, являются: возраст ≥ 50 лет на момент кровоизлияния; тяжесть состояния до операции (Hunt и Hess > II); распространение крови в область левой Сильвиевой щели; наличие диффузного отека мозга и послеоперационного двустороннего отека-ишемии у больных с множественными аневризмами, оперированных открытым способом; наличие внутрижелудочкового кровоизлияния и распространенного вазоспазма; электроэнцефалографические изменения III-IV типа; наличие тракции головного мозга и проведение временного клипирования у больных, оперированных открытым способом; выполнение открытой операции в «холодном» периоде кровоизлияния. Установлено отрицательное влияние на когнитивные функции продолжительности тракции более 2,5 часов и временного клипирования более 6 минут.
7. Дополнительными факторами, влияющими на формирование когнитивных нарушений, являются: низкий уровень образования; мужской пол; распространенное базальное кровоизлияние; наличие внутримозговой гематомы (левосторонней или двусторонней) и локального отека, обусловленного гематомой; частичная резекция прямой извилины справа; левосторонняя локализация аневризмы.
8. Персистирование когнитивной дисфункции в отдаленном послеоперационном периоде определяется наличием следующих основных факторов риска: 1) возраст ≥ 50 лет на момент кровоизлияния; 2) тяжесть состояния до операции > II по Hunt и Hess; 3) распространение крови в область левой Сильвиевой щели; 4) наличие диффузного отека мозга.
РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ
1. Больным, имеющим КР после САК, показано наблюдение и лечение у невролога.
2. Учитывая динамику восстановления когнитивных функций, проводить нейропсихологическое обследование с целью выявления персистирующих КР следует спустя не менее 10 месяцев после операции. Целесообразно проведение нейропсихологических тестов: на литеральные и семантические категориальные ассоциации, КШОПС, БТЛД.
3. Хирургическое лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде САК улучшает когнитивные исходы, что необходимо учитывать при определении показаний к оперативному вмешательству.
4. При продолжительности временного клипирования более 6 минут и тракции головного мозга более 2,5 часов увеличивается вероятность появления КР различной степени выраженности, что следует учитывать при проведении операции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Мельникова Е.А. Когнитивные расстройства у больных после хирургического лечения аневризм головного мозга.// Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева «Поленовские чтения» (тезисы докладов). – Санкт-Петербург, 2007. – с. 160-161.
- Мельникова Е.А. Хирургическое лечение аневризм головного мозга: когнитивные функции в раннем и позднем послеоперационных периодах.// Второй конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (тезисы докладов). – Москва, 2007. – с. 62.
- Мельникова Е.А. Когнитивные функции у больных после хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, спецвыпуск, «Инсульт» (приложение к журналу) Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (тезисы докладов). – Санкт-Петербург, 2007. – С. 353.
- Мельникова Е.А. Опыт применения препарата «Церепро» у больных после субарахноидального кровоизлияния.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, спецвыпуск, «Инсульт» (приложение к журналу) Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (тезисы докладов). – Санкт-Петербург, 2007. – С. 383.
- Мельникова Е.А., Крылов В.В. Когнитивные нарушения после хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, «Инсульт» (приложение к журналу). – Москва, 2007. – № 21. – с. 16-24.
- Мельникова Е.А., Крылов В.В. Когнитивные расстройства после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм.// Материалы городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями (тезисы докладов). – Москва, 2007. – с. 35-40.
Сокращения и условные обозначения:
АГ - ангиография
БТЛД – батарея тестов для оценки лобной дисфункции
ВВК – вентрикуло-краниальный коэффициент
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ВК - временное клипирование
ВМГ – внутримозговая гематома
ВСА – внутренняя сонная артерия
КР – когнитивные расстройства
КТ – компьютерная томография
КШОПС – краткая шкала оценки психического статуса
ЛКР – легкие когнитивные расстройства
ПМА – передняя мозговая артерия
ПСА – передняя соединительная артерия
САК – субарахноидальное кровоизлияние
СМА – средняя мозговая артерия
ТКДГ – транскраниальная допплерография
УКР – умеренные когнитивные расстройства
ЭЭГ – электроэнцефалография
B – регрессионный коэффициент
p - вероятность ошибки (значимость)
r – коэффициент корреляции (по Спирману)
R² - скорректированный R-квадрат