Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации
| Вид материала | Реферат |
- Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий, 1679.83kb.
- Аньшин Валерий Михайлович пояснительная записка, 114.46kb.
- Комплекс по курсу «право европейского союза» для студентов всех форм обучения на 2011-2014, 689.21kb.
- Xi обжалование решений, действий или бездействия таможенных органов и их должностных, 47.28kb.
- Учебные программы по журналистике: модель юнеско для развивающихся стран и молодых, 5159.62kb.
- Оптимизация операционной системы, 107.08kb.
- Демонстрационная версия, 116.87kb.
- Демонстрационная версия, 192.26kb.
- Социально-психологические условия предупреждения конфликтов в дорожном движении, 398.56kb.
- Пояснительная записка к проекту федерального закона «Об обязательном страховании гражданской, 205.41kb.
СТАНДАРТЫ УХОДА ЗА ВЗРОСЛЫМИ БОЛЬНЫМИ С ВРЕМЕННОЙ ТРАХЕОСТОМОЙ
СТАНДАРТЫ И ИНСТРУКЦИИ
Ни Общество Интенсивной терапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации.
Вся ответственность за лечение пациента и понимание опубликованного материала лежит на враче. Выраженные мнения являются мнениями авторов, и упоминание в этой публикации каких-либо продуктов или методов не является одобрением их качества, или претензией к их изготовителям.
Подготовлено от имени Совета Общества Интенсивной терапии:
Simon Mackenzie
Paul Murphy
Andrew Bodenham
Dominic Bell
Steve Bonner
Fiona Branch
Deborah Dawson
Paul Morgan
Одобрено советом ICS: Июль 2008
Дата пересмотра: Июль 2011
Содержание
1. Введение
2. Трахеостомия
3. Типы трахеостомических трубок и их выбор
4. Повседневный уход за трахеостомой
5. Замена трахеостомической трубки
6. Чрезвычайные ситуации
7. Отлучение и дальнейшее ведение
1. Введение
Трахеостомия - обычная процедура в интенсивной терапии. Как со всеми процедурами, преимущества связаны с риском, как во время, так и после манипуляции. Самые частые проблемы, как в общей палате, так и в ОРиТ связаны с обструкцией или смещением трахеостомической трубки. Последние исследования показали увеличение значимости следующих проблем для NHS: длительная респираторная поддержка при различных условиях, увеличение использования трахеостомии, и направление к сокращению интенсивной терапии, как только возможно.
Исторически, показаниями к трахеостомии в интенсивной терапии служили обструкция верхних дыхательных путей, опасения ларингеальных осложнений длительной трансларингеальной интубации и продолжительной защитой и поддержанием дыхательных путей у больных с тяжелой нейротравмой. Позже трахеостомия стала расцениваться, как общее предпочтение для больных в критическом состоянии. Это совпало с развитием чрезкожных методик, что позволило проводить трахеостомию врачом-интенсивистом у «постели больного». В результате трахеостомия стала более обычной, и часто ранней манипуляцией в ОРиТ.
В то же самое время, нагрузка на интенсивные койки и стремление эффективно использовать ресурсы побуждают к раннему переводу в промежуточные и общие палаты. Высокая эффективность трахеостомии в ускорении отлучения от респиратора и переводу из отделений 3 уровня часто приводит к тому, что пациенты с трахеостомией ведутся в различных отделениях больницы. Это создает риск, что в профильных отделениях персонал не сможет распознать и скорректировать жизнеугрожающие состояния, связанные с трахеостомией. Поэтому очень важно, наличие четкой документации и взаимодействия, вместе с ясной ответственностью и обучением вовлеченного персонала.
Основой данного документа является ведение взрослых больных с временной трахеостомией.
Это - наибольшая группа пациентов, но стандарты должны быть применимыми к пациентам в других ситуациях. Авторы признают, что подтверждения большинства рекомендаций ограничены. Для большей пользы документа, часто было проще использовать торговые и коммерческие названия. Это для удобства, и ICS не выражает ни одобрение, ни осуждение отдельно взятым продуктам. Этот документ не нацелен быть инструкцией. Ради краткости были приняты стандартные процедуры (например, относительно контроля над инфекцией). Документ подготовлен совместно с NPSA и может быть полезным обращение на сайт NPSA для типовых решений и совмещенных способов ухода. Это особенно касается специфических сестринских процедур.
2. Трахеостомия
Трахеостома может быть проведена хирургически или чрезкожно (PCT), как срочная или плановая по большому спектру показаний. В этом документе предпочтение отдается, прежде всего, плановой трахеостомии у тяжелых больных, чем экстренной при обструкции ВДП.
Нет окончательных свидетельств определяющих выбор хирургической или чрезкожной методик [1, 2, 3]. Выбор будет определяться сочетанием доступности методик, и индивидуальных особенностей пациента. Хирургические методы находятся в ведении хирурга специалиста и не будут в дальнейшем затрагиваться. В настоящее время, врачи-интенсивисты используют чрезкожную технику для проведения большинства трахеостомий проведенных у больных в критическом состоянии в UK. Точная методика вне области стандартов и освещается в других публикациях, но есть некоторые важные принципы, которые должны быть соблюдены, включая:
показания для процедуры, включая показания к хирургическому или чрезкожному доступу
противопоказания и предостережения
проблемы информированного согласия (особенно связанные с утратой дееспособности у некоторых больных)
оснащение и мониторинг
укомплектованность персоналом, особенно в отношении уровня подготовки и компетентности
документация, ведение и контроль
1. Показания к временной трахеостомии
Единственным показанием для экстренной трахеостомии является необходимость преодолеть обструкцию ВДП. Большинство трахеостомий в ОРиТ должны быть плановыми, вследствие очевидной потребности в (относительно) длительном протезировании дыхания. Выбор сроков 'запланированной' трахеостомии против длительной трансларингеальной интубации сейчас предмет клинического обсуждения, и хотя ICS в настоящее время спонсирует рандомизированное исследование [4] чтобы установить преимущества ранней или отложенной трахеостомии, неизбежно, что на выбор времени, в некоторой степени, продолжат влиять индивидуальные особенности пациента. Определенные показания к трахеостомии в критическом состоянии приведены ниже.
Показания для трахеостомии
поддержка дыхательных путей; напр. сниженный уровень сознания, обструкция ВДП, трудности при интубации
защита дыхательных путей; напр. бульбарные расстройства
санация трахеобронхиального дерева; напр. чрезмерная секреция/неэффективный кашель
отлучение от респиратора; напр. для обеспечения комфорта больного, снижения седации
2. Предостережения и противопоказания
В отсутствии обструкции дыхательных путей, единственными абсолютными противопоказаниями для открытой или чрезкожной трахеостомии являются местные инфекционно-воспалительные процессы и неконтролируемая коагулопатия. Чаще, врачу требуется выбрать между возможностью проведения чрезкожной трахеостомии на месте, или в операционной (открытым способом, или с переходом на открытый способ при трудностях при чрезкожной трахеостомии), осознавая опасности, связанные с транспортировкой больного в операционную, и снижающийся общий хирургический опыт при рутинной трахеостомии.
Предостережения и относительные противопоказания к чрезкожной трахеостомии
анатомические трудности: например патологическая тучность, малоподвижность шеи, подтвержденная или предполагаемая травма шейного отдела позвоночника, трудная интубация, патология трахеи, щитовидной железы, аберрантные сосуды, «рыхлость» тканей, ХОБЛ с эмфиземой или буллами
умеренная коагулопатия
близость к месту недавно перенесенной операции или травмы: напр. каротидная эндартерэктомия, передний спондилодез шейного отдела позвоночника, стернотомия, пищеводный свищ, ожог
потенциальное ухудшение состояния: напр. пациент не перенесет изменений кардиопульмонального статуса, к примеру, при нестабильном ВЧД после нейротравмы
тяжелые нарушения газообмена: напр. FiO2 >0.6 и PEEP >10 cm H2O
возраст: дети до 12 лет
3. Получение информированного согласия
Очень немногие больные в тяжелом состоянии способны дать информированное согласие во время острой фазы болезни, но где это возможно должны быть попытки добиться взаимопонимания и одобрения. Роль членов семьи в принятии решения определяется новым "Mental Capacity Act" (Англия и Уэльс) и "Adults with Incapacity Act" (Шотландия). Текущие приказы от GMC и Министерства здравоохранения, определяют их привлечение Формой Согласия 4; ‘Form for Adults who are Unable to Consent to Investigation or Treatment’. Этот процесс требует
предоставления информации по сути процедуры, предполагаемых выгодах, потенциальных опасностях и альтернативных методах, идеально, в письменной форме и прежде прочитанной, и пример этого предоставлен в Приложение 1.
4. Оснащение и мониторинг
a. оснащение для трахеостомии
Доступно множество коммерческих комплектов для трахеостомии и канюль, которые постоянно совершенствуются, но все доступные сейчас построены по единому принципу. Нет никаких доказательств, чтобы рекомендовать какой-то конкретный продукт, но предпочтительны трахеостомические трубки с внутренней вставкой.
Врачи, обнаружившие, что какие либо техники или продукты несут дополнительный риск каких либо осложнений, должны уведомить соответствующие инстанции. Это включает MHRA (Medical and Healthcare products Regulatory Agency, в которое входит Medical Devices Agency, контролирующее производителей медицинского оборудования), и NPSA. Сообщение в MRHA может быть сделано онлайн www.mrha.gov.uk. Выбор трахеостомической канюли обсуждается в следующем разделе, но важно рассмотрение в этом разделе состоит в том, целесообразен ли выбор комплекта, в котором канюля не пригодна для долгосрочного использования. Главная особенность в уменьшении травматизации при введении канюли связана с конструкцией канюли и обтуратором, гладким клиновидным краем канюли, таким образом, что широкая часть не препятствует введению в трахею. Часто случается, что у многих больных, особенно с ожирением, обычные трахеостомические канюли оказываются слишком короткими. Необходимость в увеличенном регулируемом фланце канюли определяется индивидуальными особенностями больного.
b. защита дыхательных путей
Независимо от того, какая чрезкожная техника выбрана, врачи должны быть готовы к возможности потери контроля над ВДП во время канюляции и трудностей при реинтубации. Отделения интенсивной терапии должны иметь набор для ‘трудной интубации’, эквивалентный тому, что находится в операционных, укомплектованность и доступность которого должна быть проверена до начала трахеостомии. В состав набора должны входить эндотрахеальных трубки разных диаметров, ларингоскопы, бужи, санационные катетеры, ларингеальные маски и иглы для пункции крикотироидной мембраны и инсуффляции кислорода.
Во всех отделениях интенсивной терапии должен быть набор для "трудной интубации"
c. мониторинг
Обычная для интенсивной терапии контроль кардиограммы и сатурации кислорода, должна проводиться у этих больных.
Инвазивный контроль АД, должно быть при нестабильности гемодинамики или при назначении анестетиков с возможностью гипотонии. Капнографию нужно считать обязательной для контроля случайной экстубации и последующей реинтубации, оценке адекватности вентиляции при бронхоскопии, так же для подтверждения правильного размещения канюли. Должны оцениваться пределы возможностей капнографии в мониторинге PaCO2 (особенно при наличии утечек в дыхательном контуре, обструкции эндотрахеальной трубки и легочной патологии), показан артериальный доступ для контроля газов крови.
d. ультразвук
Ультразвук ценен, при идентификации кровеносных сосудов (первым признаком передней яремной вены по линии предполагаемой трахеостомы может быть не контролируемое кровотечение), размера щитовидной железы и колец трахеи. К сожалению, ультразвук не может использоваться, для визуализации в трахеостомической ране, так как это несколько ограничено самим фактом трахеостомии, особенно так как это требует двух рук, и исследование кроме того занимает всю маленькую операционную область.
e. эндоскопия
Хотя нет никаких доказательств, что обычное использование эндоскопии во время процедуры является существенным, это предлагает некоторые преимущества:
подтверждение расположения канюли по средней линии, между трахеальными кольцами, без повреждения хряща или травмы задней стенки трахеи
подтверждение сверху, что трахеостомическая канюля правильно расположена и манжета полностью в просвете трахеи
подтверждение изнутри трахеостомической канюли, что она находится в просвете параллельно стенкам трахеи, и что нет кровотечения в трахею (любая кровь должна быть удалена)
подсветка изнутри, чтобы помочь идентификации глубоко расположенной трахеи,
Проблемы, связанные с эндоскопией, включают:
ухудшение вентиляции,
увеличенный риск смещения трубы во время эндоскопической манипуляции
возможное повреждение дорогостоящего оборудования иглой для пункции трахеи
Предпочтительная система для эндоскопии - вывод на монитор, таким образом, что все присутствующие могли видеть процедуру. Выбор гибкого или жесткого бронхоскопа открыт для обсуждения, но жесткий бронхоскоп, с формой по кривизне эндотрахеальной трубки, труднее повредить иглой. Бронхоскоп, предназначенный для осмотра, а не санации, имеет меньшее сечение, соответственно создает меньшую обструкцию дыхательных путей.
Бронхоскопия должна быть доступной, и ее обычное использование может быть предпочтительным.
5. Обстановка
Основные требования для процедуры с известными потенциальными осложнениями включают:
1. адекватное место и освещение
2. обеспечение асептики
3. функциональная кровать пригодная для проведения реанимационных мероприятий
4. возможность мониторинга
5. персонал, знакомый с требованиями процедуры и реанимации
6. набор анестетиков и препаратов для реанимации, полный реанимационный набор, включая плевральный дренаж
7. доступность рентгеновского оборудования
6. Анестезия
Трахеостомия - хирургическое вмешательство, требующее адекватной анестезии. Хотя это может быть проведено под местным обезболиванием, для комфорта больных и по условиям операции, общая анестезия с миоплегией и управляемым дыханием более предпочтительна. Дозы седатиков и анальгетиков, используемые при интубации и респираторной поддержке у среднего пациента ОРиТ, не соответствуют таковым при общей анестезии. Для предотвращения осложнений анестезии, с соответствующими дозами ингаляционных и внутривенных анестетиков, действуют те же правила, что и в операционной.
7. Укомплектование персоналом
Требуются два обученных специалиста, один, проводящий анестезию, и респираторную поддержку, другой, собственно оператор. Им может помогать третий член бригады, чаще это медсестра, знакомая с обеими процедурами и оснащением и способная помочь врачам в ведении любых осложнений, которые могут развиться.
Врач, ответственный за анестезию также, должен управлять и респираторной поддержкой. До начала манипуляции должна быть проведена прямая ларингоскопия, чтобы оценить возможность трансларингеальной реинтубации. Если предполагается трудная интубация, из-за существующих отклонений или отека глотки, который очень распространен у пациентов при ИВЛ, должно быть предварительно решено, каким образом пациент будет реинтубирован при необходимости. Чрезкожная трахеостомия должна проводиться врачом, хорошо владеющим процедурой, или под контролем компетентного врача. У каждой больницы должен быть список врачей, владеющих манипуляцией, и программа обучения если возможно.
Два обученных врача плюс третий член персонала, чтобы помочь являются необходимым минимумом для процедуры. Больницы должны иметь список врачей, владеющих манипуляцией.
Профессионализм в этой наиболее инвазивной в интенсивной терапии процедуре заключается не только в простом введении канюли, но и знании проблем, предотвращения и компетентного лечения осложнений. Неизбежно, что такой профессионализм может быть приобретен только с опытом, но никогда нельзя подвергать пациентов потенциальному риску от относительно неопытного врача, оправдываясь этим принципом. Любой врач должен знать обо всех потенциальных осложнениях и иметь стратегию их предотвращения, включая знание, когда прервать процедуру и обратиться за помощью. Ключевые элементы для обучения чрезкожной трахеостомии детализированы ниже.
максимизируйте использование муляжей и трупных моделей
проводите процедуру в присутствии стажеров
систематически проверяйте теоретические знания стажеров прежде, чем позволить самостоятельное вмешательство,
убедитесь в подборе подходящего пациента и контролируйте стажера
рассмотрите заранее критерии для того, чтобы заменить стажера при процедуре, включая число неудачных проходов иглой
формально оцените работу и опросите стажера после процедуры
разъясните условия, при которых стажер может выполнять эту манипуляцию без прямого контроля.
8. Техника Трахеостомии.
Здесь дано краткое резюме техники чрезкожной трахеостомии. Это не является всесторонним руководством, но определяет стандарты.
1. Подготовка к трахеостомии включает: ‘Правильный пациент, правильный набор’, информированное согласие, отмена антикоагулянтов, прекращение зондового энтерального питания.
2. Последовательность анестезии;
a. Преоксигенация, вводная анестезия, миорелаксация.
b. Вентиляция с должным PEEP и FiO2 1.0.
c. Укладка больного – запрокинутая голова, путем подкладывания подушки (или ‘валика’) под плечи.
d. Проверка дыхательных путей, используя прямую ларингоскопию, аспирация содержимого глотки и ниже, около эндотрахеальной трубки, и оценка трудности переинтубации.
e. Подтяните эндотрахеальную трубку под контролем зрения и зафиксируйте так, чтобы манжета находилась в пределах гортани и конец на уровне перстневидного хряща - или альтернативно, рассмотрите использование ларингеальной маски.
f. Оцените положение эндотрахеальной трубы и анатомию трахеи, используя эндоскопию
3. Работа Оператора;
a. Оператор должен одеть стерильный комплект, перчатки и хирургическую маску. Защита глаз от крови и мокроты рекомендуется для обоих, анестезиолог и оператор.
b. Дезинфицируйте кожу, используя 2 % хлоргексидин или препараты йода, для области как минимум 10 см вокруг предполагаемого участка разреза и обложите стерильным материалом. Убедитесь, что анестезиолог контролирует и имеет доступ к верхним дыхательным путям.
c. Убедитесь, что все необходимое оборудование доступно, функционирует, и готово к использованию
d. Участок разреза должен быть выбран согласно форме шеи пациента, вместо того, чтобы твердо придерживаться рекомендованного оптимального уровня T2-3. Большинство авторов рекомендуют избегать уровня перстневидного хряща и первого кольца трахеи из-за риска стеноза. Однако низкие стомы увеличивают риск эрозии крупных сосудов в грудной полости и являются технически более трудными, поскольку трахея становится более глубокой и замена канюли более проблематична. Кроме того, если канюля оказывается против яремной вырезки при возвращении шеи в нейтральное положение, это вызывает затруднения и дискомфорт пациента при глотании. Поэтому на практике, решения должны приниматься индивидуально, с документацией причины, почему такой подход был принят.
e. Местный анестетик с адреналином 1 в 200 000 может быть введен в претрахеальные ткани, но не в таком объеме, чтобы искажалась анатомия.
f. Выбор первоначально разреза кожи или пункции трахеи - вопрос предпочтений оператора.
g. Использование щипцов для разделения тканей тупым путем - снова вопрос предпочтений оператора. Это может уменьшить усилия, требуемые при канюляции трахеи, и позволяет пунктировать трахею точно между кольцами, до канюляции.
h. Независимо от того, какая техника канюляции выбрана, цель состоит в том, чтобы достигнуть средней линии канюляции, между, а не через трахеальные кольца. Не должна применяться избыточная сила, что грозит травмой задней стенки трахеи.
i. Попадание иглы в трахею может быть подтверждено аспирацией воздуха или легочного секрета. Если не использовалась бронхоскопия, подтверждение может быть получено применением капнографа и/или наблюдением пузырьков воздуха, выходящих из павильона иглы при выдохе. Независимо от метода, проверка внутритрахеального положения иглы обязательна, чтобы гарантировать, что канюля не введена в паратрахеальное пространство.
j. Должна применяться последовательная дилятяция тканей, контролируя усилие, и проходя между, а не через трахеальные кольца. Поврежденный хрящ колец трахеи - стимулятор разрастания грануляций, с большой вероятностью последующего стеноза. Бронхоскопия может быть очень полезной для предотвращения этого, и перфорации задней стенки трахеи.
k. Правильный размер трахеостомической канюли обычно определяется клиническим обследованием до процедуры, но иногда трахея оказывается намного более глубокой чем первоначально оценивалось. На данном этапе важно определить, нужно ли пересмотреть длину канюли.
l. Даже если дилятация была выполнена правильно, возможно смещение трахеостомической канюли при введении, особенно применяя чрезмерную силу. Поэтому жизненно важно подтвердить правильное размещение канюли прежде, чем ИВЛ приведет к эмфиземе или пневмотораксу, любым способом, бронхоскопией или использованием капнографа. Должны приниматься во внимание недостаточная информативность аускультации легких, и пульсоксиметрии у преоксигенированного больного.
m. Оценка бронхоскопии сверху на данном этапе может также идентифицировать слишком короткую трубу если отмечается, что манжета раздута в передней стенке трахеи. В этом случае, должна быть введена более длинная канюля.
n. Бронхоскопия сверху и через установленную трахеостому может также подтвердить или исключить кровотечение. Бронхоскопия может также оценить возможные проблемы в гортани во время отлучения от респиратора и деканюляции.
o. Крепления канюли могут быть подшиты и/или подклеены пластырем.
p. Рентген грудной клетки обычно не требуется, если размещение трубы было подтверждено эндоскопически и процедура проведена без трудностей. Наличие смещения канюли или пневмоторакс маловероятны без очевидных клинических признаков.
q. После процедуры должны быть пересмотрены параметры вентиляции и изменены, если необходимо .
r. Доза седатиков и анальгетиков должна быть изменена в соответствии с необходимостью.
s. Процедура должна быть документирована. Это - инвазивная процедура с имеющимися непосредственными и отсроченными осложнениями. Как минимум, в документах должна быть запись об участниках манипуляции, используемая техника, размер и тип введенной канюли, и трудности или непосредственные осложнения и инструкции по дальнейшему ведению.