Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации
| Вид материала | Реферат |
- Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий, 1679.83kb.
- Аньшин Валерий Михайлович пояснительная записка, 114.46kb.
- Комплекс по курсу «право европейского союза» для студентов всех форм обучения на 2011-2014, 689.21kb.
- Xi обжалование решений, действий или бездействия таможенных органов и их должностных, 47.28kb.
- Учебные программы по журналистике: модель юнеско для развивающихся стран и молодых, 5159.62kb.
- Оптимизация операционной системы, 107.08kb.
- Демонстрационная версия, 116.87kb.
- Демонстрационная версия, 192.26kb.
- Социально-психологические условия предупреждения конфликтов в дорожном движении, 398.56kb.
- Пояснительная записка к проекту федерального закона «Об обязательном страховании гражданской, 205.41kb.
7. Деканюляция и дальнейшее ведение
7.1 Отлучение и деканюляция
Деканюляция должна проводиться так скоро, как это возможно с минимальным риском осложнений. Однако, деканюляция сама по себе, ассоциируется с потенциальными опасностями, например обструкция дыхательных путей, аспирация, дыхательная недостаточность, задержка мокроты и трудности при оральной реинтубации. Решение и процесс должны, следовательно, демонстрировать баланс между рисками и преимуществами, и приниматься:
используя объективные критерии
компетентным персоналом
в соответствующих условиях
с соответствующим мониторингом
с набором лекарств и оборудования для предсказуемых осложнений
Должны быть четкие инструкции для персонала по наблюдению за осложнениями, четкие критерии осмотра и срочного вызова «трахеостомической» бригады, анестезиолога, интенсивиста или хирурга.
Трахеостомическая канюля должна быть удалена, как только отпадает необходимость в ней.
Уход за больными с трахеостомой мультидисциплинарный, но должен быть четко определен ответственный, особенно, когда больной находиться вне ОРиТ. Every Trust should have an explicit policy on this.
Должно быть точно определено, кто из персонала ответственен за трахеостому, особенно, если это не является основной специализацией отделения.
Определение ‘необходимости’ в трахеостоме и планирование отлучения должно быть частью ежедневного осмотра. Некоторые больные хорошо переносят быструю деканюляцию, особенно, если был короткий период вентиляции, и отсутствует значительная патология легких и дыхательных путей. Другие, особенно страдающие кардиопульмональной патологией, миастенией, с неврологическим дефицитом, отеком верхних дыхательных путей или затруднениями при санации мокроты, требуют больше времени для отлучения, и важно, чтобы этот процесс был спланированным и последовательным.
Перед удалением канюли пациент должен дышать самостоятельно и следующие моменты должны быть приняты во внимание:
Патология, потребовавшая трахеостомии, разрешена.
Пациент в состоянии эффективно кашлять и глотать, без риска аспирации
Дыхательные резервы адекватны (деканюляция увеличивает анатомическое мертвое пространство и может повысить работу дыхания).
Отсутствует бронхолегочная инфекция.
Нет избыточного бронхиального секрета.
Трофический статус адекватный.
Пациенту комфортно со сдутой манжетой.
Дыхательные пути над трахеостомой проходимы.
Это нужно, чтобы предотвратить деканюляцию с последующей реканюляцией, и необходимостью объективной оценки больного. Обычно проходят несколько стадий во время отлучения, и важно оценивать изменения и риски, связанные с этим. При сдутой манжете ожидается, что будет дыхание через верхние дыхательные пути в обход канюли. При использовании голосового клапана это становиться существенным. Затруднения дыхания при введенной и удаленной канюле возникает вопрос о возможной обструкции дыхательных путей.
Сдувание манжеты: Отлучение часто включает увеличение промежутков времени со сдутой манжетой. Раздутая манжета обеспечивает некоторую защиту от аспирации, и пациент становится непривычен к самостоятельному глотанию и контролю слюноотделения. Перед сдуванием манжеты, предупредите больного о возможном раздражении трахеи потоком воздуха и возникновении кашля. Манжета должна сдуваться медленно и полностью. Канюлю нужно перекрыть пальцем, чтобы оценить поток воздуха в округ нее. Если пациент продолжает кашлять при сдутой манжете и это не устраняется санацией, раздуйте манжету.
Голосовой клапан: Одноходовой голосовой клапан, присоединенный к канюле, позволяет воздуху проходить при вдохе и закрывается при выдохе, направляя поток воздуха в голосовые связки, и наружу через нос и рот. Должен использоваться только с канюлей без манжеты, при сдутой манжете или фенестрированной канюлей со сдутой манжетой. Если больной отмечает затруднения дыхания, не может говорить (хотя должен) или голос хриплый и скрипучий, голосовой клапан должен быть немедленно удален для поиска возможных проблем.
Не является необычным появление одышки при начале использования голосового клапана. Больной должен быть повторно осмотрен, и при сомнениях, голосовой клапан должен быть удален. Если трудности сохраняются:
Проверьте, что канюля фенестрирована и отверстия свободны.
При замене канюли, убедитесь, что фенестрации внешней канюли свободны.
Уменьшите размер канюли или примените канюлю без манжеты, чтобы увеличить пространство между канюлей и стенкой трахеи.
Сохраняющиеся проблемы могут указывать на патологию верхних дыхательных путей: целесообразно связаться с ЛОР врачом и логопедом.
Применение заглушки для деканюляции: при применении трахеостома блокируется. Это наиболее трудная стадия отлучения больного, так как сопротивление дыханию выше, чем при удаленной канюле. Обычно используется фенестрированная канюля, манжета сдута все время, пока надета заглушка.
Условия для деканюляции:
Больной хорошо переносит четыре или более часов дыхания с введенной заглушенной канюлей с размером минимум 7.0mm. Это предполагает, что он хорошо перенесет деканюляцию без риска обструкции дыхательных путей [8].
Больной хорошо переносит четыре и более часов дыхания через заглушенную канюлю и может эффективно откашляться. Показано удаление канюли.
Важно знать, что заглушка полностью окклюзирует канюлю. Работа дыхания в этой ситуации увеличена, и может быть непереносима некоторыми больными. Неудача при применении заглушки не обязательно является показанием для оставления канюли. Смотрите на общее состояние пациента. Если он физически активен, в ясном сознании с сохраненной критикой, успех более вероятен, чем в условиях слабого кашля и угнетенного сознания.
Деканюляция
Процедура обычно проста, но адекватная оценка и подготовка, как описано
выше требуются, чтобы максимизировать успех.
Оптимальное время для деканюляции обычно - утро, когда пациент отдохнул в течении ночи и его состояние может наблюдаться в дневное временя.
После деканюляции стома должно быть салфеткой. Пациент должен быть проинструктирован, как мягко придавливать стому во время кашля. Нет необходимости накладывать давящую повязку на стому. В случае неудачи деканюляции следующее оборудование должно быть доступно, чтобы обеспечить оксигенацию, вентиляцию и безопасность дыхательных путей:
1. Интубационный набор
a. набор эндотрахеальных и трахеостомических трубок
b. ларингоскопы, бужи, устройства замены эндотрахеальных трубок, проводники
c. ларингеальные маски
d. доступ к фибробронхоскопии
2. устройства инсуффляции кислорода, если дыхательные пути окклюзированы, например санационный катетер или устройство для замены эндотрахеальных трубок, которые могут быть проведены в стому и присоединены к источнику кислорода
3. Устройства респираторной поддержки, например мешок Амбу или Mapleson C контур
4. Устройства для открытия стомы: щипцы для диляции трахеи
5. Доступ к набору для трахеостомии
6. Санационное оборудование
7. Мониторинг, включая; ЭКГ, пульсоксиметр, неинвазивный АД мониторинг, доступ к капнографии, если потребуется реинтубация больного
8. Анестетики, вазопрессоры, атропин
9. Доступ к реанимационному оборудованию
Пример формы для ежедневной регистрации изменений включен в приложение.
Наблюдение после деканюляции
Больной должен наблюдаться на предмет признаков респираторного дистресса, включая:
Диспноэ
Затрудненное или шумное дыхание, стридор
Увеличение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений
Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
Диафрагмальное дыхание
Возбуждение
Уменьшение насыщения кислородом
Дальнейшее ведение
Рекомендуется, чтобы все пациенты, перенесшие трахеостомию, осматривались перед выпиской для выявления раневой инфекции, соединительнотканных разрастаний, незакрытой стомы и развития стеноза трахеи. Стеноз трахеи, в месте давления манжеты, или чаще в месте стомы [9, 3], часто не распознается и должен предполагаться у больных с такими симптомами, как стридор, или одышка при нагрузке. Эти симптомы вначале могут быть незначительными, возникающими только при нагрузке, и не приниматься во внимание больными, которые после выписки из ОРиТ не чувствуют себя полностью здоровыми. Больным редко требуется хирургия трахеи, например стентирование или даже резекция трахеи и должны направляться к ЛОР врачу.
Все больные, перенесшие трахеостомию должны наблюдаться в дальнейшем.
8. Резюме
Введение:
Это руководство не рассматривает экстренные трахеостомии.
Плановая трахеостомия должна проводиться подготовленными и компетентными врачами или под прямым контролем квалифицированного специалиста. Два подготовленных специалиста и ассистент минимально необходимы. Больница должны иметь список врачей, квалифицированных в процедуре.
Все отделения ИТ должны иметь комплект для "трудной интубации".
Бронхоскопия должна быть доступна и рекомендовано ее рутинное применение.
Выбор трахеостомической канюли:
Канюля должна выбираться соответственно требованиям больного. Эти требования могут меняться со временем. Необходимость избыточного раздувания манжеты предполагает, что размер канюли слишком мал или канюля неверно расположена.
Канюли с внутренней вставкой значительно безопаснее, и являются предпочтительными.
Большинство канюль измерено по внутреннему диаметру в миллиметрах, но часто, без учета внутренней вставки. Канюли одинакового внутреннего диаметра (размера) могут иметь совершенно разный внешний диаметр и длину.
Фенестрированные канюли должны с осторожностью применяться у больных на респираторной поддержке и только в период отлучения от респиратора.
Необходимо, чтобы персонал, ухаживающий за больным с трахеостомой, знал тип примененной канюли. Это должно быть документировано в истории болезни.
Рутинный уход:
Для предупреждения осложнений основными приоритетами являются увлажнение, хорошая фиксация канюли и контроль давления в манжете. Внутренняя вставка заменяется каждые 4 часа, полностью канюля меняется не позже, чем через 30 дней. Тип канюли должен быть документирован.
Давление в манжете не должно превышать 25 cm H2O.
В случае утечек при давлении в манжете на максимально рекомендованном уровне, канюля может быть смещена или требует замены: квалифицированный персонал должен осмотреть больного.
Манжета должна быть сдута при удалении канюли, чтоба позволить больному принимать пищу и когда голосовой клапан или заглушка для деканюляции присоединены. Не сдутая манжета при присоединенном голосовом клапане или заглушке для деканюляции приведет к полной обструкции дыхательных путей.
У пациентов с трахеостомой обязательно увлажнение.
Любые трудности при проведении санационного катетера расцениваются как частичная обструкция или смещение канюли и требуют немедленного внимания.
Замена трахеостомической канюли:
Трахеостомическая канюля должна заменяться только квалифицированным персоналом, врачом или медсестрой, прошедшей специальную подготовку.
Врачи с недостаточным опытом не должны проводить процедуру самостоятельно.
Должен быть стандарт действий, на случай, если не удается реканюлировать трахею или канюля введена неправильно.
Чрезвычайные ситуации:
Трудности при дыхании требуют немедленной оценки дыхательных путей и определения обструкции или смещения канюли.
Каждое отделение, в котором находятся больные с трахеостомой должно иметь четкие инструкции на случай чрезвычайных ситуаций. Персонал должен быть ознакомлен с ними, и соответствующе подготовлен.
В чрезвычайной ситуации персонал должен знать, что вентиляция ‘мешком и маской’ невозможна при раздутой манжете введенной канюли.
Замена внутренней вставки обычно разрешает обструкцию. В случае смещения канюли, более безопасно удалить канюлю, чем пытаться реканюлировать трахею неподготовленным персоналом.
Кровотечение обычно незначительное, но риск серьезного кровотечения должен приниматься во внимание.
Отлучение и деканюляция.
Как только в канюле отпала необходимость, она должна быть удалена. Должно быть точно определено, кто из персонала ответственен за трахеостому, особенно, если это не является основной специализацией отделения. Важно убедиться, что манжета сдута, и пациент может дышать через естественные дыхательные пути. Все пациенты должны наблюдаться на предмет отдаленных осложнений.
9. Ссылки
1. Silvester W. Percutaneous versus surgical tracheostomy: A randomised controlled study
with long term follow up. Critical Care Medicine 2006;34;2145-2152
2. Rana S, Pendem S, Pogodzinski MS, Hubnayer RD, Gajic O. Tracheostomy in Critically Ill
patients. Mayo Clinic Proceedings 2005;80;1632-1638.
3. Koitschev A, Simon C, Blumenstock G, Mach H, Graumuller S. Suprastomal tracheal
stenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically ill patients. Anaesthesia 2006;
61:832-837.
4. www.traman.org.uk/pdf/summary-protocol.pdf
5. Orme RM l’E, Welham KL. Subcutaneous emphysema following percutaneous
tracheostomy Anaesthesia 2006:61;911
6. Cole B. Subcutaneous emphysema following percutaneous tracheostomy. Anaesthesia
2006:61;911
7. Fikkers, Emphysema and pneumothorax after percutaneous tracheostomy. Case reports
and an Anatomic Study. Chest 2004;125:1805-1814
8. Rumbak MJ, Graves AE, Scott MP, Spurn GK, Walsh FW, McDowell Anderson W, Goldman
AL (1997) Tracheostomy tube occlusion protocol predicts significant tracheal obstruction to
air flow in patients requiring prolonged mechanical ventilation. Critical Care Medicine 25: (3)
413- 417
9. Sarper A, Ayden A, Seer I, Democrat A & Iain E: Review of Post-tracheostomy And
Postintubation Tracheal Stenosis With Special Regard to Etiology and Treatment. The
Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2003. Volume 6 Number 1.
Further reading
Cree N & Bonner S. Tracheostomy Management Ch. In Bonner S, Carpenter M & Garcia E. Care of
the Critically Ill Medical Patient, Elsevier, Glasgow 2007.
Paw HGW, Bodenham AR. Percutaneous tracheostomy. A practical Handbook. Greenwich Medical
Media, London 2004
Приложения
Приложение 1
Информация для пациентов и их родственников
Многие больные в Интенсивной Терапии (ICU) нуждаются в аппарате ИВЛ (дыхательном аппарате) чтобы помочь дыханию больного. Аппарат присоединяется к больному через трубку в трахее. Обычно используется пластиковая трубка, которая вставляется через рот, проходит гортань и достигает трахеи. Присутствие трубки в течении нескольких дней безопасно, но многих больных раздражает наличие трубки в горле и требуется введение снотворных препаратов.
Длительное нахождение трубки в горле затрудняет очищение полости рта и может повредить рот, гортань и трахею. Трахеостома поможет избежать части этих проблем. Мы рекомендуем трахеостомию так как уверены, что вам/вашему родственнику требуется дыхательная поддержка на некоторое время.
Что такое Трахеостомия?
Трахеостома это отверстие на передней поверхности шеи в трахею. Трубка может быть введена через это отверстие в трахею для подключения больного к дыхательному аппарату и очищения трахеи.
Почему мне/моему родственнику требуется трахеостомия?
Несколько причин, по которым трахеостомия предпочтительна
Трахеостомическая канюля гораздо легче переносится, чем трубка во рту. Большинство больных с трахеостомой требуется минимум или совсем не требуются снотворные препараты. Это значит, что они будут бодрствовать, чувствовать себя лучше и раньше начнут дышать самостоятельно. Это может существенно снизить время нахождения на респираторе.
Трубка во рту может физически повредить структуры, через которые она проходит, включая гортань, что в дальнейшем может вызвать проблемы с голосом.
Есть особые причины, почему некоторым больным предпочтительна трахеостомия. Это связано с особенностями заболевания, требующем дыхательной поддержки. Врачи в ОРиТ обсудят с вами все вопросы.
Действительно ли это безопасно? Есть ли какие-нибудь риски?
В общем, трахеостомия безопасна, но, как любое вмешательство, имеет некоторые риски и осложнения. Трахеостомия производится, только если предполагаемая выгода перевешивает потенциальные риски.
Риски при трахеостомии связаны с самой процедурой, фактом, что открывается трахея и наличием трубки в трахее. Большинство осложнений незначительные и несущественные. Однако, очень редко, могут быть тяжелые осложнения, требующие вмешательства. Наибольшие риски, связанные с трахеостомией, это:-
Кровотечение. В передней поверхности шеи находится несколько кровеносных сосудов, которые могут дать кровотечение во время трахеостомии. Оно обычно легко останавливается, иногда может потребовать хирургического вмешательства.
Пневмоторакс. Происходит, когда воздух оказывается в грудной клетке вне легких, из-за чего легкое спадается. Это может происходить из-за повреждения плевры (пленки покрывающей легкие) или самой трахеи. Это обычно требует введения дренажа в грудь.
Инфекция. В трахеостому может попасть инфекция, или с кожи больного или с мокротой, которую он откашливает. Тяжелые инфекции редкость.
Как производится Трахеостомия?
Трахеостома производится ‘чрезкожно’ или ‘хирургически’. В любом случае проводится общая анестезия. Чрезкожная техника требует малого разреза кожи на передней поверхности шеи и введения иглы, проходящей в трахею. Затем через иглу вводится проводник, и отверстие расширяется, пока трахеостомическая трубка не будет введена в трахею. Обычно это делается в отделении Интенсивной Терапии.
При открытой хирургической технике производится несколько больший разрез на шее и до трахеи, позволяя вставить трахеостомическую трубку. Это обычно делается в операционной.
Большинство трахеостомий сейчас производится с использованием чрезкожной техники, но эта техника не подходит для всех больных. Ваш доктор разъяснит вам более детально, какая техника лучше для вас (вашего родственника).
Что случается впоследствии?
Большинство трахеостом в ОРиТ временные, и удаляются, как только в них отпадает необходимость. Это может быть как до, так и после перевода больного из ОРиТ. Трахеостомическую трубку обычно удаляют через некоторое время после отключения больного от дыхательного аппарата, но иногда оставляют на более длительное время, особенно если больной сонный, или есть трудности с откашливанием.
Иногда может быть присоединен клапан, который позволит больному говорить. Это не подходит всем пациентам; зависит от индивидуальных особенностей.
После удаления трахеостомической трубки на отверстие накладывается повязка и закрепляется пластырем. Отверстие обычно быстро закрывается, в течении недели или десяти дней после удаления, остается только маленький шрам.
Какие-нибудь долгосрочные проблемы?
У больных, которые перенесли трахеостомию, есть потенциальный риск образования рубца внутри трахеи, который может привести к ее сужению. Это называется стеноз, и может случиться и при использовании интубационной трубки. Исследования показали, что это может произойти приблизительно у 40% больных перенесших трахеостомию, но обычно не доставляет проблем.
Очень редко, у больных со стенозом трахеи возникает шумное дыхание потому что воздух проходит через суженную часть трахеи. В этом случае больной направляется к ЛОР врачу для обследования и лечения.
Приложение 2
Трахеостомические канюли
| Таблица. Физические характеристики некоторых трахеостомических канюль | |||||
| канюля | материал | жесткость | изогнутая или угловая | угол | замечания |
| Mallinckrodt армированная с регулируемым фланцем | | мягкая | | 100 | Усилена металлической спиралью |
| Shiley | | полужесткая | изогнутая | 90 | |
| Shiley® Tracheosoft XLT | | | угловая | 90 | |
| Mallinckrodt PERC | | | | | Разработана для использования в наборе для чрезкожной трахеостомии Cook® |
| Portex® Blue Line® | PVC | средняя | изогнутая | 90-105 | Термопластичная. Portex® Blue Line®, Blue Line Ultra® и PERC® совместимы с наборами для чрезкожной трахеостомии . |
| Portex® Blue Line Ultra® | PVC | средняя | изогнутая | 90-105 | |
| Portex® с регулируемым фланцем | PVC | средняя | угловая | 110 | |
| Portex® Per- Fit® | PVC | средняя | изогнутая | | |
| Portex ® Blue Line Ultra® Suctionaid | PVC | средняя | изогнутая | 105 | |
| Bivona® Aire- Cuf® с регулируемым фланцем | Силикон | мягкая | n/a | n/a | Усилена металлической спиралью |
| Bivona® Aire- Cuf® с регулируемым фланцем | Силикон | средняя | изогнутая | 90 | |
| Kapitex® Tracoetwist® | Полиуретан | полужесткая | | 90 | |
| Kapitex® Tracoevario® | | мягкая | | | Доступно в варианте усиленном металлической спиралью |