Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Увлажнение является необходимостью для больных с временной трахеостомией.

4.4 Санация

Санация мокроты необходимый компонент контроля и поддержания работоспособности канюли. Однако, это может быть и болезненным и беспокоящим для пациента, и может также осложняться гипоксемией, брадикардией (особенно в пациентах с вегетативной дисфункцией например при спинальной травме), повреждением слизистой оболочки ТБД, кровотечением, и инфицированием. В результате, потребность в санации должна определяться индивидуально для каждого больного, и где возможно, должно применяться естественное удаление мокроты путем стимулирования кашля. Основные принципы для эффективной, безопасной санации приведены ниже.

Принципы санации трахеи

 Санация должна проводиться с использованием принципов асептики, положение пациента с приподнятым головным концом и голова в среднем положении

Санация всегда проводится при введенной внутренней вставке, замененной на нефенестрированный тип

 Санационный катетер должен иметь диаметр, не больше чем половина внутреннего диаметра канюли

Размер санационного катетера(Fg) = 2 x (Размер трахеостомической канюли – 2)

Например, канюля с ID 8.0мм: 2 x (8 – 2) = 12 Fg

 Должно использоваться минимальное разрежение - ≤ 100-120mmHg (13-16kPa) для уменьшения риска ателектазов.

У пациентов с зависимостью от кислорода должна проводиться преоксигенация

Санационный катетер должен вводиться на 10-15см (или меньше, в зависимости от длины канюли), разрежение подключается после введения.

Санация продолжается максимум 10 секунд.

Инстилляция растворов для ‘облегчения’ санации не рекомендуется

Любые трудности в проведении катетера должны насторожить, что канюля может быть частично обтурирована или неверно расположена.

4.5 Внутренняя вставка

Где возможно, должны применяться канюли с внутренней вставкой, даже у больных находящихся в ОРиТ (см. главу 3). Внутренняя вставка должна регулярно извлекаться, осматриваться и при необходимости очищаться. Периодичность определяется количеством и вязкостью мокроты у больного. Одноразовая внутренняя вставка при загрязнении заменяется на новую. Основные принципы замены внутренней вставки приведены ниже:

Принципы замены внутренней вставки

Положение больного с слегка приподнятой головой

Преоксигенация и санация при необходимости

Соблюдая асептику, удалите или замените внутреннюю вставку. Многоразовую вставку промойте 0,9% раствором NaCL или водой и просушите

Очистите внутренний просвет канюли в соответствии с рекомендациями производителя и тщательно промойте перед введением в трахею. Не замачивайте в моющем растворе.

4.6 Перевязка

Секрет, скапливающийся над манжетой, выделяется в стому, создавая влажную среду, ведущую к экскориации и инфицированию. Осмотр и санация стомы должна проводиться, как минимум, каждые 24 часа. Для рутинных перевязок идеальны тонкие готовые салфетки типа Metaline, но для мокнущих стом может потребоваться более абсорбирующий материал, типа Allevyn. При наличии экскориаций кожа вокруг стомы может использоваться Duoderm. Трахеостомическая канюля должна быть надежно закреплена стандартным фиксатором, а не тонкой лентой; это предотвратит давление на шею и легко регулируется. При наличии воспаления вокруг стомы дожжен быть микробиологический анализ.

4.7 Глотание

Больные с трахеостомой могут испытывать трудности с глотанием. Питание через рот допустимо для психологического комфорта и раннего энтерального питания, однако раздутая или частично сдутая манжета, сдавливает пищевод, затрудняя акт глотания у некоторых больных, увеличивая риск аспирации. Больший риск у больных с неврологическими или механическими причинами дисфагии, и при сохраняющейся значительной дыхательной недостаточности. Решение начать питание с раздутой манжетой должно приниматься при индивидуальной оценке больного, после исследования глотания, и регулярного контроля за признаками аспирации. Вначале дают глоток воды, и при хорошей переносимости при отсутствии кашля, десатурации, слабости или признаков аспирации переходят на желе и мягкую пищу. Принципы начала перорального кормления с возможными проблемами приведены ниже.

Принципы начала энтерального питания больных с трахеостомой

Убедитесь, что больной перенесет сдувание манжеты (см. выше для исключений)

 Посадите больного с немного согнутой головой, и сдуйте манжету

Начните с глотка воды, желе и далее мягкую пищу, убедитесь, что не признаков дыхательных расстройств (кашель, десатурация, увеличение количества мокроты, одышка и т.д.)

В трудных случаях свяжитесь со специалистом (логопедом)

Факторы риска затруднения глотания у больных с трахеостомой

Нейротравма, например бульбарные расстройства

Алиментарная дистрофия

Операции на голове и шее

Признаки аспирации желудочного содержимого при санации

Усиленная бронхиальная секреция, слабый дребезжащий голос при сдутой манжете

Кашель и/или десатурация при приеме пищи

Тревога и возбуждение больного при приеме пищи

5. Замена трахеостомической канюли

Замена трахеостомической канюли потенциально опасна, but so is failure to do so. К сожалению, рекомендации по частоте замены трахеостомических канюль непоследовательны и недоказательны. Основные принципы замены трахеостомических канюль перечислены ниже.

Более детальные примеры даны в приложении 4.

Основные принципы замены трахеостомических канюль

Канюли без внутренней вставки заменяются каждые 7-14 дней, реже при отсутствии мокроты и хорошо сформированной и чистой стоме

 Директива Европейского Экономического Сообщества (1993) заявляет, что канюли с внутренней вставкой могут оставаться до 30 дней.

Первая замена канюли:

o Не проводится ранее 72 часов после хирургической трахеостомии и не ранее 3 – 5 (идеально 7 – 10) дней после чрезкожной трахеостомии.

o Решение о замене принимается совместно со специалистом, компетентным в уходе за трахеостомой.

o Замена проводится подготовленным специалистом.

Последующие замены могут проводиться обученными сестрами

На практике, необходимость замены канюли, зависит от особенностей состояния больного и типа использованной канюли. Плановая замена существенно безопаснее, чем экстренная.

Трахеостомические канюли должны заменяться квалифицированными специалистами. Чаще врачами, но могут также и сестрами, прошедшими подготовку. Врачи, не имеющие достаточно опыта в процедуре не должны проводить ее самостоятельно.

Первая замена канюли

Замена в первые 72 часа не должна проводиться, кроме случаев абсолютной необходимости и должна выполняться только при возможности немедленной трансларингеальной интубации.

Хотя после 72 часов риск закрытия стомы уменьшается, сохраняется опасность при замене канюли, особенно после чрезкожной трахеостомии, желательна замена через буж или катетер для инсуффляции килорода, такой как Frova или Cook TM .

Хотя проблемы могут возникнуть у любого больного, особенно часто они возникают у тучных пациентов, при глубоком расположении трахеи и других анатомических трудностях.

Вторая и последующие замены

Стандартная процедура для последующих замен трахеостомической канюли описана в приложении 4. Разумно ожидать, что два квалифицированных специалиста должны присутствовать при замене, особенно когда предыдущая замена сопровождалась трудностями. Реанимационное оборудование должно быть наготове, как и канюля меньшего размера. Если у больного хорошо сформированная стома, и проводились регулярные замены канюли, целесообразно использовать стандартный проводник канюли, а не гибкое устройство для замены эндотрахеальных трубок. Врач, однако, должен знать о риске паратрахеального введения канюли при любой слепой технике, и быть в состоянии распознать клинические проявления неудачной реканюляции трахеи.

Важно, что при неудачной рекнюляции, есть отработанный стандарт действий для выхода из ситуации.

6. Чрезвычайные ситуации, Общие Осложнения и их Ведение

Основными жизнеугрожающими осложнениями, связанными с трахеостомией, являются обструкция канюли, ее смещение и кровотечение.

Обструкция и смещение канюли

Обструкция или смещение канюли обычно проявляется затруднением дыхания. Причина проблемы обычно очевидна, но если нет, важно применить систематический подход и знать, что у больных в тяжелом состоянии могут быть другие кардиопульмональные причины для затруднения дыхания.

Каждая больница должна иметь стандарт действий при обструкции или смещении трахеостомы. Персонал должен знать об этом, и получить соответствующую подготовку.

Трахеостомические канюли могут смещаться по ряду причин. Это может доставить беспокойство больному и персоналу, следовательно «лучше предупредить, чем лечить». Важно убедиться, что держатель канюли отрегулирован так, что канюля все время находится в удобном и безопасном положении. У пациентов на принудительной вентиляции канюля может смещаться при поворотах больного или передвижении кровати. Беспокойные или возбужденные больные могут вытащить канюлю или отсоединить дыхательный контур. Частично смещенная канюля возможно более опасна, чем полностью удаленная.

Дыхательные пути: проходимы ли они (хотя бы частично)?

При смещении канюли пациент может дышать через рот или нос. Короткое время больной в безопасности, требуя срочных, но не немедленных действий. Только обученный персонал должен пытаться реканюлировать трахею в таких обстоятельствах. При сомнениях, обычно более безопасно удалить смещенную канюлю, обеспечив оксигенацию через санационный катетер или устройство для замены эндотрахеальных трубок. Дыхательные пути должны поддерживаться другими методами до прибытия квалифицированного специалиста.

При частичной обструкции канюли, пациент в состоянии дышать через нее, хотя и с затруднениями. При наличии внутренней вставки она должна быть удалена и заменена. Если канюля не имеет внутренней вставки, но удается провести санационный катетер, значит, она частично проходима. Можно попробовать заменить канюлю по катетеру и ли по устройству для замены эндотрахеальных трубок.

Персонал, ведущий больного с трахеостомой, должен помнить, что при наличии в трахее канюли с раздутой манжетой, вентиляция мешком через лицевую маску невозможна.

Клиникам рекомендуется разработать собственные инструкции с указанием круглосуточных контактных номеров персонала.

Рентгенография органов грудной клетки неинформативна для уточнения положения канюли в этой ситуации. Фибробронхоскопия может быть полезной, если немедленно доступна, но это не должно затягивать лечение.

Смещение трахеостомической канюли

Это руководство является соответствующим для пациентов, способным к самостоятельному дыханию. У пациентов на принудительной вентиляции, критически зависимых от респиратора, или в случае применения миорелакcантов, требуется быстрая замена или удаление и замена эндотрахеальной трубки. Такая ситуация чаще может возникнуть в отделении 3 уровня, но может произойти в любом другом месте. Помните, замена канюли может быть причиной рефлекторной остановки кровообращения.

1. НЕ ПАНИКУЙТЕ!

2. Позовите на помощь – любого врача, оптимально компетентного в вопросах трахеостомии, анестезиолога

3. Повторно осмотрите больного.

4. Оцените проходимость дыхательных путей (A) дыхание больного (B). Проходит ли воздух через трахеостомическую канюлю или стому? Дышит ли больной через рот или нос? Проверьте сатурацию пульсоксиметром.

5. Если дыхательные пути непроходимы, они должны быть немедленно освобождены.

 ТОЛЬКО ОПЫТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ДОЛЖЕН ПЫТАТЬСЯ РЕКАНЮЛИРОВАТЬ ТРАХЕЮ.

ЛЮБЫЕ ПОПЫТКИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРЕКРАЩЕНЫ ПРИ НЕУДАЧЕ.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОПЫТКИ НЕ ДОЛЖНЫ ПРЕДПРИНИМАТЬСЯ.

 ПРИ ЛЮБЫХ СОМНЕНИЯХ УДАЛИТЕ КАНЮЛЮ, ПОЗВОЛИВ БОЛЬНОМУ ДЫШАТЬ ЧЕРЕЗ СТОМУ ИЛИ РОТ/НОС.

ПРИМЕНИТЕ КИСЛОРОДНУЮ МАСКУ.

Опытный специалист может попытаться реканюлировать трахею у пациента со сформированной стомой. Обычно это происходит не позднее 72 после хирургической трахеостомии и 7 дней после чрезкожных методик. Целесообразно пытаться реканюлировать трахею, используя гибкий проводник, или, если позволяет время, фибробронхоскоп.

6. Восстановите проходимость дыхательных путей по обычной методике – запрокиньте голову больного, выдвиньте челюсть. При необходимости введите воздуховод (Guedel). Имейте в виду, что при вентиляции через лицевую маску, воздух будет выходить через стому. В этой ситуации, другому человеку необходимо закрыть стому марлевым тампоном.

7. Может потребоваться ларинготрахеальная интубация, которая должна проводиться квалифицированным специалистом. Нет времени “пытаться”. Необходимо провести эндотрахеальную трубку дистальнее стомы. (Use an ‘uncut’ tube.)

8. Если у пациента сохранено адекватное спонтанное дыхание на этот момент, может не быть необходимости во вспомогательном дыхании. Проверьте сатурацию пульсоксиметром и дайте кислород через лицевую маску.

9. Если искусственная вентиляция необходима, используйте дыхательный мешок и маску стандартным способом. Продолжайте закрывать стому, как описано выше, чтобы предотвратить утечку воздуха. Если больной интубирован, анестезиолог или интенсивист проводит вентиляцию мешком. Измерение сатурации пульсооксиметром подтвердит адекватность кислородонасыщения.

10. На данный момент больной в безопасности, не паникуйте и не суетитесь. Есть время обдумать дальнейшие действия.

11. Должно быть принято решение о реканюляции трахеи. Это решение должно приниматься опытным анестезиологом, интенсивистом или ЛОР врачом. Решение будет зависеть от возможности больного поддерживать проходимость дыхательных путей без канюли, обеспечить оксигенацию, кашель и очистку дыхательных путей без внешнего вмешательства. При сомнениях, правильным будет решение реканюлировать трахею.

12. Реканюляция трахеи производится обычным путем. Можно провести ее в палате, если стома хорошо сформирована (как минимум 7 дней). Соответствующее оборудование должно быть доступно в наборе для ухода за трахеостомой или из реанимационной укладки (например, щипцы для расширения трахеи). При сомнениях переведите больного в ОРиТ, ЛОР отделение или операционную. Другой возможностью для опытного врача является введение в стому эндотрахеальной трубки, что легче осуществить, чем введение канюли.

Обструкция трахеостомической канюли

Канюля может быть обтурирована мокротой, кровью или инородным телом. У пациента может проявляться нарастающая дыхательная недостаточность в течение нескольких часов, или более быстрое ухудшение. В любом случае, при обструкции трахеостомической канюли, жизнь пациента под угрозой при отсутствии быстрых действий по разрешению ситуации.

Предотвращение лучше, чем лечение:

Должно применяться адекватное увлажнение воздушной смеси для уменьшения риска обструкции.

Риск обструкции снижается при применении канюль с внутренней вставкой. Внутренняя вставка регулярно очищается для предупреждения скопления секрета. Точная частота определяется индивидуально.

Некоторые канюли не имеют внутренней вставки (например, регулируемой длины, или изготовленные на заказ). Необходима большая бдительность у больных с такой канюлей чтобы минимизировать риск обструкции.

При подозрении на обструкцию канюли быстрая диагностика позволит провести быстрое лечение.

ВЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ, ЕСТЬ ЛИ У ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ КАНЮЛИ ВНУТРЕННЯЯ ВСТАВКА

1. У больного с трахеостомой появились затруднения дыхания.

2. НЕ ПАНИКУЙТЕ!

3. Позовите на помощь – любого врача, оптимально компетентного в вопросах трахеостомии, анестезиолога

4. Повторно осмотрите больного.

5. Оцените проходимость дыхательных путей (A), дыхание больного (B). Проходит ли воздух через трахеостомическую канюлю или стому? Дышит ли больной через рот или нос? Проверьте сатурацию пульсоксиметром.

6. Если дыхательные пути непроходимы, это является первоочередной задачей.

7. Если больной в сознании, дышит самостоятельно и контактен, предложите ему энергично откашляться – это может убрать обструкцию.

8. Если канюля снабжена внутренней вставкой – удалите ее.

9. Попытайтесь санировать трахею – только этого может быть достаточно, чтобы удалить пробку из густой мокроты.

10. Если обструкция не разрешается, сдуйте манжету. Подайте кислород через лицевую маску если больной дышит самостоятельно. Если больной самостоятельно не дышит, необходима вентиляция маской и мешком – может потребоваться воздуховод (Guedel). Мониторируйте сатурацию пульсоксиметром.

11. Если не удается добиться адекватной оксигенации, удалите канюлю, санируйте трахею и действуйте далее по протоколу для смещенной канюли. Проведите санационный катетер большого диаметра в трахею через стому, примените аспирацию, чтобы удалить сгусток мокроты или крови.

12. Если теперь оксигенация удовлетворительная, можно принимать решение о замене канюли. Это не обязательно, если удаление внутренней вставки разрешило обструкцию.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ТРАХЕОСТОМЫ

Кровотечение - самое частое осложнение трахеостомии. Кровотечение может быть ранним (В течение 48 часов от трахеостомии) или поздним (несколько дней спустя). Оно может быть малым (может быть остановлено простыми консервативными мерами) или большим (требующим переливание препаратов крови) и требуется хирургическое вмешательство для определения источника и остановки кровотечения.

Процедура остановки кровотечения, таким образом, зависит от его степени.

Малое раннее кровотечение

Кровоточивость из стомы часто встречается после трахеостомии. Обычно, это результат применения вазоконстрикторов для инфильтрации места разреза. Может быть замечена кровь в повязке или примесь крови в трахеальном секрете. Большие объемы свежей крови связаны со значительным кровотечением, которое может потребовать хирургического вмешательства.

1. НЕ ПАНИКУЙТЕ!

2. Позовите на помощь – любого врача, оптимально компетентного в вопросах трахеостомии, анестезиолога

3. Повторно осмотрите больного.

4. Контролируя положение канюли, удалите фиксатор и перевязочный материал.

5. Очистите стому.

6. Осмотрите стому, определяя источник кровотечения.

7. Прижмите рукой кровоточащий участок – этого может быть достаточно для остановки малого кровотечения. Местное прошивание также может быть эффективным.

8. При продолжающемся кровотечении инфильтрируйте кровоточащий участок раствором адреналина (разведение от 1:80,000 до 1:200,000). Если не определяется точный источник кровотечения, инфильтрируйте края стомы тем же раствором.

9. Если кровотечение продолжается, примените салфетки Kaltostat чтобы стимулировать образование сгустка. Kaltostat также, можно смочить раствором адреналина.

10. Проведите общий анализ крови и коагулограмму. Скорректируйте нарушения.

11. Если кровотечение не остановлено этими мерами, свяжитесь с ЛОР врачом или хирургом для ревизии раны. Это должно проводиться опытным подготовленным специалистом из-за близости к ране крупных кровеносных сосудов и угрозе дыхательным путям. Возможно, потребуется сосудистый или кардиоторакальный хирург.

Большое раннее кровотечение

Порядок действий по протоколу для малого кровотечения. Имейте в виду, что большие объемы крови в трахее могут вызвать дыхательную недостаточность – может потребоваться перевод в ОРиТ для респираторной поддержки. Опасайтесь риска окклюзии канюли сгустком крови. В таком случае порядок действий по стандарту для обтурированной канюли. Санируйте трахею. Большие сгустки крови могут не пойти через санационный катетер или канал фибробронхоскопа.

1. При значительном кровотечении, обеспечьте безопасность дыхательных путей трансларингеальной интубацией с положением манжеты ниже стомы. Временный гемостаз может быть достигнут ручным давлением, тампонадой стомы или прошиванием.

2. Срочно свяжитесь с опытным хирургом (ЛОР, кардиоторакальный или сосудистый хирург) для срочной ревизии раны.

3. Убедитесь, что доступны необходимые препараты крови.

4. Проведите полный анализ крови и коагулограмму. Корректируйте изменения.

Поздние кровотечения

Поздние кровотечения являются результатом аррозии кровеносных сосудов вокруг места трахеостомии. Это более вероятно, при наличии инфекции в месте стомы. Такие кровотечения могут останавливаться консервативно, как описано в стандарте для ранних кровотечений. Более опасна перспектива кровотечения из крупных артерий вследствие давления самой канюли или раздувной манжеты (другая причина для контроля давления в манжете). Чаще происходит аррозия правой брахиоцефальной артерии (также называемой безымянной). Ситуация может развиваться часами, проявляясь незначительным кровотечением. Далее может быть массивное кровотечение. ЭТО ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩАЯ СИТУАЦИЯ и решения должны приниматься быстро. Хорошо известна смертность в этой ситуации, и что это может быть причиной смерти больных с онкозаболеванием головы и шеи. В таком случае лечение будет паллиативным. Такое решение в идеале, должно приниматься после обсуждения с больным и его семьей, четко документировано в истории болезни доведено до сведения сестер, занимающихся больным. В случае активного лечения порядок перечислен ниже:

1. НЕ ПАНИКУЙТЕ!

2. Позовите на помощь – любого врача, оптимально компетентного в вопросах трахеостомии, анестезиолога

3. Повторно осмотрите больного.

4. Продолжайте по инструкции для больших ранних кровотечений.

5. Кровотечение может временно уменьшиться или остановиться от придавливания основания шеи в области яремной вырезки, или дополнительного раздувания манжеты (если имеется) воздухом, используя 50ml шприц. Раздувание следует производить медленно, чтобы избежать разрыва манжеты. В зависимости от типа и вида канюли может потребоваться от 10 до 35 ml воздуха.

6. Теперь должна быть проведена срочная хирургическая ревизия раны, если до сих пор не проводилась. Кроме ЛОР врача и челюстно-лицевого хирурга, может потребоваться помощь сосудистого хирурга. Иногда повреждения могут быть устранены с использованием кардио-пульмонального шунта и может потребоваться помощь кардиохирурга и торакального хирурга. Операционная должна быть проинформирована о возникновении экстренной ситуации (Первая категория по NCEPOD), отсрочка при которой смертельно опасна.

Blog

Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации