Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации
| Вид материала | Реферат |
- Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий, 1679.83kb.
- Аньшин Валерий Михайлович пояснительная записка, 114.46kb.
- Комплекс по курсу «право европейского союза» для студентов всех форм обучения на 2011-2014, 689.21kb.
- Xi обжалование решений, действий или бездействия таможенных органов и их должностных, 47.28kb.
- Учебные программы по журналистике: модель юнеско для развивающихся стран и молодых, 5159.62kb.
- Оптимизация операционной системы, 107.08kb.
- Демонстрационная версия, 116.87kb.
- Демонстрационная версия, 192.26kb.
- Социально-психологические условия предупреждения конфликтов в дорожном движении, 398.56kb.
- Пояснительная записка к проекту федерального закона «Об обязательном страховании гражданской, 205.41kb.
Выбор правильного размера
Диаметр
При выборе размера канюли, неизбежен компромисс, между желанием максимизировать функциональный внутренний диаметр (и таким образом уменьшить сопротивление в дыхательных путях и работу дыхания во время отлучения то респиратора) и необходимостью ограничить OD приблизительно ¾ внутреннего диаметра трахеи (с целью обеспечить поток воздуха через дыхательные пути при сдувании манжеты). Далее, выбор слишком маленькой канюли, может привести к перераздуванию манжеты, таким образом, увеличивая риск некроза слизистой оболочки трахеи, который в свою очередь увеличивает риск таких осложнений, как стеноз трахеи и трахеопищеводный свищ. Потребность превысить указанный номинальный объем манжеты часто является ранним признаком, что была выбрана слишком маленькая канюля. Как правило, у женщин подходящей является канюля с OD 10 мм, а у мужчин канюля с OD 11 мм.
Потребность в большом объеме манжеты или давлении предполагает, что размер канюли может быть слишком маленьким или она может быть неверно установлена.
Длина и форма
Хотя трахеостомические канюли выбираются чаще всего на основе диаметра, встречаются ситуации, когда длина канюли, угол или форма изгиба могут иметь значение. В то время, как многие канюли плавно изогнуты, другие имеют четкий угол, таким образом, есть различие между проксимальной (или горизонтальной) длиной (т.е. длина от фланца до средины угла) и дистальной длиной (т.е. от средины угла до края канюли). Должно оцениваться, что эти размеры достаточно коротки в стандартных канюлях и могут быть слишком короткими даже у больных, с очевидно
нормальной анатомией.
Могут быть ситуации, когда проксимальной длины стандартной канюли, недостаточно (например, при ожирении, когда увеличена глубина трахеостомической раны), и как следствие, конец канюли примыкает к задней стенки трахеи. Это может приводить к:
обструкции канюли, последующим трудностям при вентиляции и отлучении от респиратора
травме задней стенки трахеи, следовательно, увеличению риска образования трахеопищеводного свища
неправильное расположение манжеты, что ассоциируется с риском аспирации, неадекватной вентиляции и перераздуванию манжеты
Также, могут быть случаи, когда проксимальная длина слишком велика, в результате изгиб канюли примыкает к задней стенки трахеи, а конец разворачивается в направлении передней стенки (что, впоследствии увеличивает риск грануляций и образования свища между трахеей и безымянной артерией). Менее часто необходимо пересмотреть дистальную длину канюли. Например, в случае, когда необходимо обойти свищ, или участки обструкции, такие как трахеомаляция, стеноз или грануломные разрастания.
Клинически значимые анатомические и патологические различия, такие как эти, могут потребовать использования или удлиненных трахеостомиических канюль с регулируемым фланцем или готовых, которые предлагают в фиксированном диапазоне увеличенной проксимальной или дистальной длины. Удлиненные канюли с регулируемым фланцем, примеры которых даны в Приложении 2, являются подходящими для краткосрочного использования, но их чрезкожное введение часто затруднительно, и в настоящее время они не снабжаются внутренней вставкой.
В то время, как канюли с регулируемым фланцем считают подходящими для краткосрочного использования, пациентам, которые, вероятно, долго будут нуждаться в доступе к дыхательным путям, лучше подойдут готовые нестандартные канюли, такие как Shiley® Tracheosoft XLT range или Portex® Blue Line® Extra Horizontal and Vertical length products (приложение 2). Некоторое изготовители предлагают изготовление на заказ, если не подходят их стандартные решения.
Внутренняя вставка (двойные канюли)
Многие канюли сейчас снабжаются внутренней вставкой. Дизайн некоторых канюль позволяет использовать ее опционально (напр. Portex® Blue Line Ultra®), для других ее наличие обязательно, так как именно внутренняя вставка имеет стандартный 15mm коннектор для присоединения дыхательного контура (напр. Shiley®, Kapitex Tracoetwist®). Некоторые канюли однократного применения, другие пригодны для повторного использования, после очистки и стерилизации.
Принципиальное (и самое важное) преимущество внутреннее вставки то, что она позволяет немедленно разрешить обструкцию канюли сгустком крови или мокроты. Это представляется особенно предпочтительным для пациентов, переводимых из ОРиТ в общие палаты, хотя обструкция может произойти и при нахождении пациента в ОРиТ, и в таком случае, удаление внутренней вставки (канюли) более предпочтительно, чем удаление всей канюли и реканюляция трахеи.
Принципиальный недостаток двойных канюль в том, что внутренняя вставка может существенно уменьшать эффективный внутренний диаметр трахеостомической канюли (Таблица 3.4), и значит увеличивать работу дыхания и затруднять отлучение от респиратора. Нарушения фиксации внутренней вставки могут привести к отсоединению дыхательного контура, в случаях, когда контур присоединяется не к внешней канюле.
Трахеостомические канюли с внутренней вставкой по определению более безопасны, и предпочтительны для рутинного использования
| Таблица 3.4. Сравнение ID и OD трахестомических канюль с и без внутренней вставки | |||||||||||
| Portex® Blue Line® | Portex® Blue Line Ultra® | Shiley® Dual Cannula Tube | Kapitex® Tracoetwist® | ||||||||
| ID внутр. канюли (mm) | ID внеш. канюли (mm) | OD (mm) | ID внутр. канюли (mm) | ID внеш. канюли (mm) | OD (mm) | ID внутр. канюли (mm) | ID внеш. канюли (mm) | OD (mm) | ID внутр. канюли (mm) | ID внеш. канюли (mm) | OD (mm) |
| | | | | | | | | | 4.0 | 5.8 | 7.2 |
| | | | | | | | | | 5.0 | 7.0 | 8.6 |
| n/a | 6.0 | 8.3 | 5.0 | 6.0 | 9.2 | 5.0 | 6.7 | 9.4 | 6.0 | 8.1 | 9.2 |
| 5.0 | 7.0 | 9.7 | 5.5 | 7.0 | 10.5 | | | | 7.0 | 8.9 | 10.4 |
| | | | 6.0 | 7.5 | 11.3 | | | | | | |
| 6.0 | 8.0 | 11.0 | 6.5 | 8.0 | 11.9 | 6.4 | 8.1 | 10.8 | 8.0 | 10.1 | 11.4 |
| | | | 7.0 | 8.5 | 12.6 | | | | | | |
| 7.0 | 9.0 | 12.4 | 7.5 | 9.0 | 13.3 | 7.6 | 9.1 | 12.2 | 9.0 | 10.8 | 12.5 |
| n/a | 10.0 | 13.8 | 8.5 | 10.0 | 14.0 | 8.9 | 10.7 | 13.8 | 10.0 | 11.9 | 13.8 |
| Жирный шрифт указывает коммерческие размеры. Данные для канюли Shiley® соответствуют размерам 4, 6, 8 и 10 по Джексону. | |||||||||||
Фенестрированные трахеостомические канюли
Многие канюли снабжены фенестрациями по задней стенке в интратрахеальной части выше манжеты. Изготовители не рекомендуют использование таких канюль для чрезкожной трахеостомии, и вообще, они не должны использоваться, пока пациент требует принудительной вентиляции, из-за существенного риска эмфиземы (даже при наличии нефенестрированной внутренней канюли) [5,6,7]. Хотя правильно расположенная фенестрированная канюля может помочь и фонации и отлучению от респиратора (обеспечивая поток воздуха как через, так и в обход трахеостомической канюли), на практике отверстия часто плохо позиционируются в трахее. И примыкая к задней стенки трахеи, может увеличить сопротивление в дыхательных путях, и так же стимулировать грануляции в слизистой оболочке трахеи. Дизайн фенестраций различен у разных производителей, и некоторые специалисты предпочитают канюли с множеством маленьких отверстий, другие - одно большое, хотя оба вида могут быть обтурированы мокротой. При использовании фенестрированной канюли, жизненно важно регулярно проверять расположение и проходимость фенестраций. На практике, уменьшение размера канюли или замена на канюлю без манжеты оказывается достаточной, чтобы обеспечить поток воздуха в обход канюли у большинства пациентов.
Фенестрированные канюли должны применяться с осторожностью у больных с респираторной поддержкой, и только в случаях отлучения от респиратора.
Трахеостомические канюли с раздувной манжетой
В отделении ИТ большинство пациентов вначале требует трахеостомических канюль с раздувной манжетой, как для обеспечения эффективной механической вентиляции так и для защиты нижних отделов дыхательных путей от аспирации. Манжета должна быть “большого объема / низкого давления”, и должна эффективно герметизировать трахею при давлении не больше, чем 20 – 25 cmH2O, чтобы минимизировать риск ишемии слизистой оболочки трахеи и последующего стеноза. Хотя много производителей предлагают канюли с подходящими манжетами, есть значительные различия между ними в длине манжеты и ее формы в раздутом состоянии. Кроме того, теперь есть свидетельства, предполагающие, что текущая конструкция манжет низкого давления неспособна гарантировать изоляцию нижних отделов дыхательных путей.
Давление внутри манжеты должно регулярно проверяться (см. раздел 4).
Причины чрезмерного давления в манжете включают:
использование канюли, слишком маленького размера (признаком является то, что требуется большее количество воздуха, чем номинальный объем манжеты, для достижения герметичности)
плохое расположение канюли в трахее
дилатация трахеи
перераздувание манжеты
Одним из предложенных решений проблем с ишемией слизистой оболочки трахеи, связанной с манжетой - использование губчатого наполнителя, а не заполненной воздухом манжеты (трахеостомическая канюля Bivona® Adult Fome-Cuf®). Манжета заполнена полиуретановой пеной в силиконовой оболочке, из которой откачивается воздух перед введением, и затем дают расшириться до первоначального состояния, открывая порт в атмосферу. Правильная размерность и размещение крайне важны при их использовании, которое может быть ограничено у пациентов с ятрогенным повреждением трахеи ранее существующей канюлей. Невозможность фонации, также существенный недостаток этого устройства. Большинство пациентов могут подготавливаться к деканюляции, просто сдувая существующую манжету (даже при том, что остаточный объем вокруг выкачанной манжеты может значительно ограничить поток воздуха в обход канюли), или альтернативно заменой на меньшую канюлю или канюлю без манжеты. В обстоятельствах, когда больные периодически требуют респираторной поддержки, но не обеспечивают адекватного дыхания при сдутой манжете, может быть предпочтительно использование так называемых “tight to shaft” канюль, у которых сдутая манжета не оказывает значительного влияния на внешний диаметр трахеостомической канюли.
Канюли/наборы для чрезкожной трахеостомии
Некоторые производители изменяют часть конструкции стандартных канюль, например манжету или профиль дистальной части с целью с целью более легкого введения при применении чрезкожной дилятационной техники трахеостомии (напр. Portex® Per-Fit и Shiley® PERC). Такие изменения часто остаются неотмеченными при поставке канюли в составе набора для чрезкожной трахеостомии, и могут иметь непредсказуемые функциональные последствия. Специалистам целесообразно тщательно оценивать ситуацию при столкновении с подобными продуктами.
Специальные возможности
В некоторых специальных канюлях для трахеостомии предусмотрена возможность надманжеточной аспирации (например канюлиPortex® Blue Line Ultra® “Suctionaid”, Tracoetwist® 306). Первоначально позиционировавшиеся как профилактика аспирационной пневмонии, они также могут использоваться у пациентов с бульбарными нарушениями, неспособных к адекватной санации секрета, скапливающегося над трахеостомической канюлей, хотя существует риск значительной ларингеальной травмы при длительном приложении разрежения. При решении применить это устройство, специалисты должна принимать во внимание, что такие канюли часто имеют больший OD, чем стандартная канюля.
Другая опция, это облегчение фонации в таких устройствах, как Portex® “Vocalaid” с манжетой Blue Line®, в которых используется внешний источник сжатого воздуха, подключаемый к каналу, который выходит в надманжеточное пространство, или наличие одноходового голосового клапана типа Passy-Muir®, в дальнейшем облегчающий глотание и кашель. Описание некоторых устройств дано в приложении 2.
Итоговые рекомендации
1. Врачи-интенсивисты должны знать о больших различиях в конструкции, дизайне и функциональных возможностях канюль для трахеостомии, доступных в настоящее время, и что анатомические особенности пациентов ограничивает применение единственного универсального типа канюли.
2. Большинству пациентов, которые требуют временной трахеостомии как части интенсивной терапии, первоначально требуется полумягкая нефенестрированная канюля с раздувной манжетой. В стандарте, изначально должны использоваться двойные канюли (то есть канюли с внутренней вставкой), кроме случаев, когда требуется применение канюли с регулируемым фланцем (которые в настоящее время не поставляются с внутренней вставкой).
3. Пациенты с одиночной канюлей с регулируемым фланцем не должны переводиться из палат 3 уровня без пересмотра необходимости в устройстве, которое несет потенциальный риск обструкции. Замену на готовую расширенную канюлю с внутренней вставкой нужно рассмотреть, как только пациент отлучается от принудительной вентиляции и обязательно перед переводом из ОРиТ.
4. Когда рассматривается замена существующей канюли на устройство другого типа или изготовителя, клиницисты должны сравнить относительные длины и внешние диаметры этих канюль, особенно, если у новой канюли больший ID (потому что существующая стома может не соответствовать), более короткая длина (в случае, если грануляции на месте предыдущей манжеты обтурирует канюлю). А также имеются различия в форме и степени изгиба канюли.
5. Специальные возможности, такие как фенестрации, губчатая или 'tight to shaft' манжета или возможность надманжеточной аспирации могут быть полезны при определенных обстоятельствах, хотя не рекомендуются для рутинного использования.
4. Рутинный уход за трахеостомой
Обычно, сразу после трахеостомии пациенты возвращаются в отделение ИТ, чей персонал знаком с трахеостомией. Рутинный уход за установленной трахеостомой является базовым навыком, однако, незнание трахеостомии и простых правил, определяющих этот рутинный уход, может доставить беспокойство больному и персоналу. Хороший рутинный уход нетруден, и позволяет предотвратить практически все неотложные ситуации, но пациенты с трахеостомой должны находиться только в тех отделениях, чей персонал компетентен в таком уходе. Регулярный осмотр и общение – ключ, как к предотвращению проблем, так и к эффективному лечению. Должно применяться специальная форма, такая как в приложении 3, чтобы быть уверенным, что персонал всегда имеет доступ ко всей необходимой информации.
4.1 Необходимое Оборудование
Следующее оборудование должно быть всегда легкодоступно:
Оборудование для санации, которое должно ежедневно проверяться, с набором катетеров и Yankeur аспиратор
Санационные катетеры соответствующего размера
Неприпудренные перчатки без латекса, фартук и защита глаз
Запасные канюли того же самого типа, как введенная: одну того же размера и одну на размер меньше
Трахеальные дилятаторы
Мешок Амбу и интубационные трубки
Фиксатор трахеостомической канюли
Шприц 10ml (при наличии раздувной манжеты)
Артериальный зажим
Оборудование для реанимации
Нужно убедиться, что все необходимое находиться в ' наборе' при переводе больного из ОРиТ.
4.2 Состояние манжеты
Манжета обеспечивает герметизацию трахеи, позволяющую проводить принудительную вентиляцию, и также обеспечивает некоторую защиту против аспирации. Избыточно раздутая манжета может вызвать ишемию слизистой оболочки трахеи, и таким образом привести к стенозу трахеи, трахеомаляции и эрозии сосудов. Давление в манжете должно регулярно проверяться ручным манометром, и идеально поддерживаться ниже 20 – 25 см водного столба. Хорошая практика регистрировать давление в манжете и объем раздувания ежедневно и после любого вмешательства, связанного с трахеостомией.
Давление в манжете не должно превышать на 25 см вод.ст.
Если герметизация не происходит при давлении манжеты в рекомендуемом максимуме, канюля, возможно, сместилась или требует замены: компетентный специалист должен осмотреть пациента.
См. секцию 3 для дальнейшей информации относительно типов и выбора канюли. Пальпация наружного баллона манжеты не точный метод определения давления в манжете. Манжета должна быть сдута при удалении канюли, питании больного и когда установлен фонационный клапан или заглушка для деканюляции.
Раздувание манжеты, когда установлен голосовой клапан или заглушка для деканюляции приведет к полной обструкции дыхательных путей пациента.
4.3 Увлажнение
Неадекватное увлажнение может привести к опасной для жизни обструкции канюли вязким секретом, кератинизации и изъязвлению слизистой оболочки трахеи, задержке мокроты, ателектазам и нарушениям газообмена. Поэтому существенно условие адекватного увлажнения вдыхаемого воздуха и это может быть достигнуто у больных с минимальными или низкими требованиями к кислороду, используя влагообменник (HME) или увлажнитель системы Вентури присоединенный через Т-образный переходник. HME может также подойти больным на принудительной вентиляции, с целью дополнительной защиты от инфекции. Пациентам с более вязкой мокротой, или требующим высокопоточной кислородотерапии потребуется дополнительно небулайзер или пароувлажнитель.