Сборник научных работ по материалам ii-й Международной конференции под редакцией И. В. Добрякова Санкт-Петербург, 3 5 октября 2003 года

Вид материала

Сборник научных работ

Содержание Филиппова Г.Г. (Москва, Россия) Психологические особенности женщин с нарушением репродуктивной функции Факторы, влияющие на адаптацию к беременности и материнству Состояние здоровья женщины как фактор ситуации адаптации Ребенок как фактор ситуации адаптации. Осложнения в сфере семейных и социальных отношений, катастрофы и другие стрессовые обстоятельства.

Подобный материал:

• Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 80.35kb.
• Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 81.66kb.
• Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 94kb.
• Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 134.21kb.
• Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 85.41kb.
• Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 130.92kb.
• Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 111.83kb.
• Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 185.28kb.
• Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 81.86kb.
• Сборник статей по материалам Международной научно-практической конференции по страхованию, 1875.83kb.

Филиппова Г.Г. (Москва, Россия)

Московский Гуманитарный Университет, кафедра общей психологии и истории психологии


В последние десятилетия в психологии и медицине активно изучаются психологические особенности женщин, страдающих бесплодием, имеющих нарушение физиологического течения беременности и экстрагенитальную патологию, влияющую на успешность репродуктивной функции. С другой стороны, в психологии традиционной и хорошо разработанной является область исследования детско-родительских отношений, где психологические особенности родителей изучаются с точки зрения адекватности родительских функций в обеспечении условий физического и психического развития ребенка. В настоящее время отмечается тенденция объединения этих линий исследования, когда нарушение репродуктивной функции женщины рассматривается как сочетающееся с ее психологической готовностью к материнству. Такой подход позволяет понять ряд особенностей, характеризующих женщин с разной формой неготовности к материнству и те способы, которые они используют для адаптации к сложной для них ситуации беременности и материнства.


Психологические особенности женщин с нарушением репродуктивной функции

Исследования психологических особенностей беременных женщин с гестозом, привычным невынашиванием, имеющих экстрагенитальные заболевания, нарушающие физиологическое течение беременности (А.Е. Волков, Л.Б. Брагина, Г.И. Брехман, О.К. Семенова, Н.П. Лапочкина, В.В. Васильева, В.И. Орлова и К.Ю. Сагамонова, Е.Ю. Печникова, В.В. Абрамченко, Н.П. Коваленко, Н.В. Рымашевский и др.) показали, что беременные женщины с нарушением течения беременности по сравнению с женщинами с физиологически протекающей беременностью, имеют ряд психологических особенностей. Эти особенности характеризуют их как личностно незрелых, имеющих нарушения полоролевой идентификации, дезадаптивные формы переживания стрессовых ситуаций в форме соматизации. Беременность и материнство, осложненные современными социально-политическими и экологическими условиями, становятся для этих женщин сложной жизненной ситуацией, в которой остро проявляются присущие им дезадаптивные формы реагирования. Исследования психологической готовности к материнству (Г.Г. Филиппова, Е.Х. Агнаева, Т.В. Леус, В.И. Брутмн, Н.Н. Авдеева и С.Ю. Мещерякова, Д. Пайнз, и др.) показывают, что для женщин с нарушением течения беременности характерно наличие внутреннего конфликта, связанного с неготовностью принятия материнской роли, проявляющегося в глубокой внутренней неудовлетворенности и создающего ситуацию острой напряженности. Подобную ситуацию женщина не может разрешить конструктивно. Показателями внутреннего конфликта в материнской сфере у женщин с нарушениями течения беременности являются: конфликтный и тревожный образ будущего ребенка, объектное отношение к ребенку со стороны матери, отсутствие эмоционального принятия будущего ребенка; конфликтный образ себя как матери, эйфорическое или дискомфортное отношение к собственной материнской позиции; тревожный или конфликтный образ своей матери. У женщин с нормально протекающей беременностью (женщины с игнорирующим типом переживания беременности и отношения к ребенку в данную группу не входили) образ ребенка адекватный, отношение к ребенку субъектное, эмоциональное принятие достаточно хорошо выражено. Образ себя как матери не имеет признаков конфликтности, дифференцирован и наполнен положительными эмоциями. Образ собственной матери является адекватным, отношения с ней теплые, эмоционально насыщенные, но в то же время женщина не является зависимой от своей матери. При этом для женщин уже имеющих или еще не имеющих детей также характерны различные типы отношения к ребенку и материнству, аналогичные таковым у беременных женщин. Наличие конфликтности или тревожности в материнской сфере проявляются в таких же характеристиках образа ребенка, себя как матери, своей матери и себя как ребенка своей матери. Таким образом, психологические особенности, относящиеся к материнской сфере женщины и провоцирующие нарушение течения беременности, во-первых, являются общими характеристиками, проявляющимися на всех этапах развития материнской сферы (до беременности и после нее), а во-вторых, могут быть выявлены (как факторы группы риска) до наступления беременности.

Данные, полученные в течение последних лет при исследовании женщин до беременности, во время беременности и матерей с детьми позволяют выделить три группы показателей, характеризующих женщин с нарушениями репродуктивной функции:

1. 
   Свойства личности, определяющие неадекватные механизмы преодоления стрессовых (и вообще кризисных) ситуаций: личностная незрелость и несформированность адекватных адаптационных механизмов
   
2. Дезадаптивный способ разрешения внутреннего конфликта, проявляющийся в соматизации или особой форме телесного отреагирования (нарушение репродуктивной функции не всегда является угрозой здоровью, поэтому отнесение этого нарушения к соматическому отреагированию – как отреагированию нарушением соматического здоровья – не всегда корректно).
   
3. Психологическая неготовность к материнству, проявляющаяся в конфликте между острым желанием иметь ребенка и несформированностью материнской позиции.
   

Полученные нами данные позволили выделить симптомокомплекс психологических особенностей женщин с нарушением репродуктивной функции. Эти особенности можно представить в виде шести шкал, каждая из которых является двухполюсной и может быть оценена по степени выраженности каждого из разнополюсных показателей:

1. 
   Направленность агрессии (гетероагрессия и аутоагрессия);
   
2. Выраженность составляющей тревоги (эмоциональная и функциональная)
   
3. Склонность к переживанию фрустрации (реактивно-взрывчатая и депрессивная)
   
4. Соотношение вербальных и невербальных образов ребенка, себя и своей матери (позитивный - негативный)
   
5. Отношение к беременности и ребенку (реальная ценность и декларация сверхценности)
   
6. Характер внутреннего конфликта в материнской сфере (по типу «Конфликтность» и «Тревожность»)
   

В каждом случае будет своя картина сочетания этих особенностей, которая и определит конкретную направленность и содержание психологической помощи.

Все вышесказанное характеризует наличную картину психологических особенностей у женщин, уже имеющих патологию репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание, патология беременности), но не всегда сопровождает психологическую неготовность к материнству, которая может выражаться в других формах (например, неадекватное отношение к ребенку, не сопровождаемое нарушением репродуктивной функции). В последнем случае не будет наблюдаться комплекс особенностей, характеризующих женщину как личностно незрелую, дезадаптивную и обладающую неконструктивными способами разрешения внутреннего конфликта. Чаще это женщины высоко адаптированные, реагирующие на стрессовые или фрустирирующие ситуации в форме рационализации, игнорирования, реже тревоги, реализующейся в гиперконтроле ситуации или ее преобразовании в соответствии со своими целями. В целом они отличаются наличием пониженной ценности ребенка и себя как матери, эти ценности имеют статус ценности–средства (а не ценности-цели). При адаптации к беременности и материнству у них не возникает невротических или соматических проявлений. Эти женщины обычно не становятся объектом исследования или терапии в перинатальной психологии и медицине. Однако, они представляют группу риска развития ребенка, причем в двух направлениях:

1. 
   Риск нарушения физического и психического развития ребенка, для которого такие матери создают неадекватную психологическую среду развития.
   
2. Риск нарушения формирования родительской сферы ребенка (как будущего родителя), поскольку такие матери представляют неадекватную модель для идентификации и построения образов ребенка и родителя.
   

Для практических задач диагностики и психологической профилактики и коррекции неготовности к материнству имеет смысл разделять факторы, влияющие на адаптацию женщины к беременности и материнству, которые могут сочетаться по-разному и соответственно, определять собой различную стратегию и тактику психологической помощи.

Факторы, влияющие на адаптацию к беременности и материнству

Интересным представляется рассмотреть беременность и материнство как ситуации адаптации, обусловленные двумя обстоятельствами: адаптация к беременности как физиологическому и психосоматическому состоянию; адаптация к материнству как принятие роли матери и формирование материнской позиции, принятие ребенка и всех связанных с его появлением изменений в личностной, семейной, социальной и профессиональной сферах. Таким образом, задействуются все системы физиологической и психологической адаптации, причем саму ситуацию беременности и материнства можно рассматривать как острейшую кризисную ситуацию, поскольку происходит коренной перелом и изменение всех сторон жизни женщины. Кроме того, эта ситуация адаптации (как необходимость приспособления к изменяющимся условиям существования) может осложняться стрессовыми факторами (возникающие осложнения в течении беременности, отношений с близкими и т.п.) и фрустрирующими факторами (не оправданы ожидания, всегда связанные с появлением ребенка, необходимость отказа от значимых целей, ущемление потребностей и т.п.). Каждый раз способ переживания стрессовой ситуации и стратегия адаптации к ней будет зависеть от личностных особенностей женщины и от того, насколько фрустрирующими для нее окажутся все составляющую ситуации беременности и материнства. Можно выделить три основных группы факторов, влияющих на успешность адаптации женщины к беременности и материнству.

Факторы, влияющие на адаптацию к беременности и материнству.

1. Несформированность адаптационных механизмов. Это общие психические особенности женщины, обуславливающие трудности адаптации и дезадаптивные формы переживания стрессовых и фрустрирующих ситуаций, сформированные в онтогенезе. Они сами могут вторично стать источником фрустраций. Несформированность адаптационных механизмов ведет к невротическим или психосоматическим формам реагирования, что может проявиться в нарушении репродуктивной функции.
   
2. Мотивационный. Мотивационный конфликт или незрелость мотивации рождения ребенка. Осложняет адаптацию к беременности и материнству со стороны непринятия беременности, ребенка, себя как матери, затрудняет формирование родительской позиции. В сочетании с несформированными адаптационными механизмами усугубляет невротизацию и соматизацию, у высокоадаптированных личностей проявляется в феноменах игнорирования, перевода цели в средство, замены целей и т.п.
   
3. Наличие объективных причин, осложняющих адаптацию к беременности и материнству (дополнительные факторы ситуации адаптации). Таких причин может быть три:
   
   • нарушение здоровья женщины, осложняющее зачатие, вынашивание беременности и реализацию материнских функций (акушерская и экстрагенитальная патология);
     
   • нарушение развития ребенка (физического и психического здоровья);
     
   • осложнения в сфере семейных и социальных отношений, катастрофы и другие стрессовые обстоятельства.
     

Коротко охарактеризуем эти факторы.

Состояние здоровья женщины как фактор ситуации адаптации

Нарушение здоровья женщины, осложняющее беременность и реализацию материнских функций может быть двух форм: 1) Акушерская патология. В этом случае обычно речь идет о нарушении зачатия и течения беременности (невынашивание и гестозы), а также родов. На реализацию материнских функций это может повлиять лишь вторично, как осложнения в здоровье женщины. Несмотря на то, что последнее возникает далеко не всегда, нарушение материнского отношения и реализации материнских функций наблюдается практически всегда. 2) Эктрагенитальная патология. В этом случает зачатие, беременность и роды оказываются осложненными вследствие нарушения соматического здоровья женщины. Часто это осложняет реализацию материнских функций.

В обоих случаях беременность и появление ребенка являются существенным фактором, который можно рассматривать как дополнительный стрессовый фактор ситуации адаптации.

В случае акушерской патологии, как показывают исследования, этот фактор сопряжен, а возможно является прямым следствием нарушения материнской сферы женщины, что в первую очередь доказывается осложнением материнско-детских отношений после рождения ребенка (даже в тех случаях, когда после родов здоровье женщины и ребенка не нарушено).

В случае экстрагенитальной патологии дело обстоит сложнее, поскольку нарушение здоровья женщины создает сложность не только зачатия, вынашивания беременности и родов, но главным образом реализации материнских функций и возможности всей ее дальнейшей жизни. Женщина и так испытывает трудности в жизни вследствие нарушений своего здоровья, ее физические и психические ресурсы ограничены и любая ситуация адаптации для нее сложнее, чем для здоровых людей. Но она все равно вынуждена адаптироваться к ребенку и материнству. Ребенок же требует очень много сил, причем теперь уже на длительный период времени. Все это усугубляет проблемы беременности, обостряет соматический фактор. У таких женщин изначально есть тревожный конфликт в материнской сфере (недостаточность ресурсов для достижения высоко значимой цели), что выражается в повышенной тревоге, неуверенности, и т.п. Возможен вариант мотивационного конфликта: появление ребенка является дополнительной угрозой здоровью и слишком большой нагрузкой для женщины. В первом случае сверхценность ребенка и материнства будет реальной и стимулируется тревогой недостижения высокозначимой цели, а во втором случае сверхценность беременности и материнства будет защитной, маскирующей страх перед беременностью и материнством, угрожающими здоровью и жизни женщины.

Как становится ясно, все эти варианты, хотя и относятся к одной категории женщин – обладающих несформированными адаптационными механизмами, проявляющимися в форме соматизации, требуют различных стратегий психологической помощи. Это, в свою очередь, требует дифференциальной диагностики. Она возможна как выявление ценности ребенка и материнства, сформированных в онтогенезе, поскольку реальное отношение уже отягощено имеющимися проблемами. В случает акушерской патологии, не ведущей к затруднению в реализации материнских функций после рождения ребенка, в беременности возможна диагностика отношения к ребенку и будущему материнству и своевременная коррекция формирующегося психического взаимодействия в системе «мать-дитя».

Ребенок как фактор ситуации адаптации. При нарушении развития ребенка он сам становится дополнительным стрессовым, и, главным образом, фрустрирующим фактором ситуации адаптации. Можно выделить три варианта проявления этого фактора:

1. 
   Изначальные психологические нарушения материнской сферы женщины, осложняющие адаптацию к ребенку с нарушениями в развитии.
   
2. Недостаточность или искажение качеств ребенка, «запускающих» развитие материнского отношения и материнской компетентности после рождения.
   
3. Фрустрация и стресс родителей, связанные с проблемами в развитии ребенка.
   

Все эти варианты могут выступать как взаимоусиливающие или частично компенсирующие друг друга, и по-разному проявляться в сочетании с личностными особенностями родителей, охарактеризованными выше. Ведущим в адаптации родителей к данной ситуации будет первый – изначальное нарушение материнской сферы. Если этого фактора нет (у женщины есть принятие ребенка и материнства и сформирована готовность к материнству в целом), то переживание фрустрации будет конструктивным, и родители смогут компенсировать недостаточность стимуляции от ребенка. Это подтверждается исследованиями родительского отношения и стратегий поведения родителей детей, имеющих физические и психические нарушения развития. Если же первый фактор имеет место, то родители формируют дезадаптивные (для развития ребенка) стратегии отношения и поведения. Понятно, что требуется соответствующая дифференциальная диагностика и разные программы помощи таким родителям. Диагностика после рождения ребенка затруднена вследствие влияния второго и третьего факторов. Разделить все эти три фактора можно на основе диагностики материнской сферы до рождения ребенка (в беременности и до наступления беременности).

Осложнения в сфере семейных и социальных отношений, катастрофы и другие стрессовые обстоятельства. Этот фактор также должен рассматриваться с точки зрения готовности личности к преодолению стрессовых ситуаций. Однако, высокая ценность ребенка и материнства нередко является сглаживающим, помогающим фактором, способствующим преодолению лишений и потерь, даже во время беременности. Более того, высокая ценность ребенка и материнства может вести к перестройке в иерархии ценностей, появлению новых личностных смыслов, лучшей адаптации к ситуации. В противном случае действие этих фрустрирующих факторов усиливается и неблагоприятно действует на и так неадекватные ценности ребенка и материнства.

Как показывают психологические исследования, психологическая готовность к материнству (включающая ценность будущего ребенка, себя как матери, материнскую компетентность) во-первых, может рассматриваться как ведущий фактор адаптации к беременности и материнству, а во-вторых, может быть выявлена до наступления беременности. Таким образом, превентивная психологическая диагностика позволяет выявить взаимосвязь факторов и определить мишени и стратегии психологической коррекции и даже профилактики. Все это свидетельствует о том, что психологическая помощь женщинам с нарушением репродуктивной функции и психологической готовности к материнству во-первых, необходима, а во-вторых, не должна ограничиваться коррекцией их психосоматического состояния. Она должна быть направлена на оптимизацию не только беременности, но и готовности к материнству в целом.


Предварительные результаты работы врача акушера-гинеколога кабинета «Пренатальной диагностики» МЦПСиР г. Новосибирска, с точки зрения применения знаний и опыта, приобретённого на курсе «Перинатальная психология и психологическое консультирование».


Киселёва Светлана Анатольевна - врач акушер-гинеколог, I-ая категория,

стаж 14 лет, кабинет «Пренатальной диагностики» МЦПСиР г.Новосибирск


Уверенное снижение рождаемости и увеличение числа нездоровых детей, распад института семьи, потеря родительской культуры и культуры родовспоможения в частности обуславливают необходимость интеграции знаний не только в области медицинской помощи в системе родовспоможения и репродукции, но и в различных других областях.

В 2000г. мне, практикующему врачу посчастливилось начать обучение новой научной дисциплины – перинатальной психологии, системы знаний, аккумулировавших в себе всё то, что жизненно необходимо в решении проблем сознательного здорового родительства и сохранения репродуктивного потенциала.(Коваленко Н.П.) Эти знания полностью созвучны моим внутренним личностным запросам и, следовательно, им сразу нашлось применение. Работа в кабинете ПД (пренатальной диагностики) ведётся по трём направлениям:

1). Консультирование беременных из группы высокого перинатального риска, направленных из женских консультаций города и области, клиническими гинекологами и из кабинетов УЗД в различные сроки беременности (250-300 первичных беременных в году).

2). Восстановление репродуктивной функции у пациентов, с неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью и отягчающим акушерско-гинекологическим анамнезом; прерывание беременности по медицинским показаниям; наличие в прошлом самопроизвольных выкидышей и т.д.

3). Диспансерное ведение беременных группы высокого риска (35-50 пациентов в году).

Исходя из специфики приёма, нетрудно предположить какой высочайший уровень тревоги имеет место быть у пациенток, обратившихся к нам за помощью. Используя полученные знания в большинстве случаев, удаётся практически с первого приёма добиваться, во-первых: снижения уровня тревожности у пациента, таким образом, гармонизировать её внутренний ресурсный потенциал; во-вторых, обеспечить её хотя бы в небольшом объёме необходимым минимумом информации, о значимости формирования в период беременности симбиотической связи между матерью и ребёнком и некоторых аспектах сознательного родительства; в-третьих, обсудив наиболее значимые эмоциональные и психологические проблемы и в какой-то степени снизив уровень тревоги беременной можно, таким образом, осуществлять профилактику возникновения акушерских осложнений ведь известно, что многие осложнения в период беременности обусловлены различными психологическими факторами причинами. Например, гестоз в период беременности есть ни что иное как «болезнь адаптации», пусковым механизмом которого является стресс; в-четвёртых, создание условий для увеличения собственной ответственности, осознания собственной самоценности и психологической зрелости, что, на мой взгляд, является первоосновой сознательного материнства и отцовства. Наиболее оптимальные результаты дают комплексные индивидуальные и групповые занятия по дородовой подготовке.

Анализируя работу за 2001-2003г.г. можно отметить следующее:

- в группы с диспансерным ведением беременных высокого риска уменьшение частоты поздних гестозов, особенно тяжёлой и средней степени тяжести, что составляет 22% и как следствие снижение частоты тяжёлых форм ФПГ;

- уменьшение частоты преждевременных родов (с 4% до 1-2%), учитывая специальный контингент наших пациенток это очень хороший показатель;

• резкое снижение числа госпитализаций в отделение патологии беременных;
  
• уменьшение количества родовых травм у новорожденных (средняя оценка по шкале Апгар 8/9баллов);
  
• сокращение до минимума медикаментозных нагрузок на организм матери и плода, т.к. отпадает необходимость в этом;
  
• грудное вскармливание в 75-80% случаев и желание в большинстве своём рождения ещё одного ребёнка.
  

В консультативной группе критерием оценки качества, может являться желание беременной идти на дальнейший контакт с врачом, позитивный настрой при необходимости проведения дополнительных методов диагностики. Уровень перинатальных потерь в этой группе беременных существенно ниже средних значений по городу и области.

В группе пациенток, наблюдаемых и получающих помощь с целью восстановления репродуктивной функции только за 9 месяцев 2003г. беременность наступила у 16 женщин, что на 28% больше, чем за весь 2002г., причём практически все пациентки отмечают более благоприятное течение наступившей беременности, по сравнению с предыдущей.

Подводя предварительные итоги проводимой работы (учитывая, что это, в принципе, первые шаги) можно с уверенностью сказать, что акушер-гинеколог, обладающий знаниями в области перинатальной психологии обладает гораздо большими возможностями в достижении более высоких результатов в своей практической деятельности, а также собственного личностного роста.


Литература: Абрамченко В.В., Коваленко Н.П. Перинатальная психология: теория, методология, опыт.,СПб., 2001г.