Сборник научных работ по материалам ii-й Международной конференции под редакцией И. В. Добрякова Санкт-Петербург, 3 5 октября 2003 года
Вид материала | Сборник научных работ |
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 80.35kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 81.66kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 94kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 134.21kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 85.41kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 130.92kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 111.83kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 185.28kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 81.86kb.
- Сборник статей по материалам Международной научно-практической конференции по страхованию, 1875.83kb.
ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ЖЕНЩИН ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ РОДОВ ОПИАТОПОДОБНЫМ АНАЛГЕТИКОМ ТРАМАЛОМ
Киселёв А.Г., Гордеев В.И., Куличкин Ю.В., ,Глущенко С.И.,
(Санкт-Петербург, Россия)
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН;
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия,
Опиатная аналгезия в родах воздействует на эндорфинную систему, которая является основой антиноцицептивной (противоповреждающей) защиты организма. Роды являются физиологическим процессом, но сопровождаются болью и значительными физическими и эмоциональными нагрузками (Айламазян Э.К., 1996; Киселёв А.Г., 2001; Абрамченко В.В., 2003). Следовательно, опиатную аналгезию можно считать наиболее физиологически обоснованной для родов (Киселев А.Г., 2000). Известно, что психоэмоциональное воздействие приводит к формированию патологических процессов и увеличению процента осложненных родов (Абрамченко В.В., Киселёв А.Г., 1995; Глущенко С.И., 2002). Однако до настоящего времени эмоциональный статус женщин в родах во время аналгезии не изучался совместно психологами и анестезиологами.
Целью работы являлось изучение особенностей эмоционального состояния женщин в динамике родов при проведении обезболивания опиатоподобным аналгетиком трамалом.
Нами было обследовано 128 рожениц, средний возраст которых составил 26,8+_2,7 лет. Из них 78 были первородящими, а 58 повторнородящими.
В зависимости от состояния родовых путей на момент применения трамала все обследованные женщины были разделены на 4 группы:
1-ю группу (39 человек) составили женщины с патологическим прелиминарным периодом у которых не было существенных структурных изменений шейки матки, несмотря на имеющееся маточные сокращения. Они, как правило, жаловались на утомление, усталость, сонливость на фоне нерегулярных схваткообразных болей, локализовавшихся внизу живота и пояснице. Продолжительность таких болей была, как правило, свыше 12 часов и достаточно часто приходилась на ночное время суток, лишая женщину полноценного отдыха и сна. Характерным диагностическим признаком прелиминарных боле было объективное установление отсутствия структурных изменений шейки матки. В этой группе обследованных первородящих было 23, а повторнородящих 16 человек.
Во 2-ю группу вошли роженицы, у которых на момент возникновения показаний к медикаментозному обезболиванию родов раскрытие маточного зева составило 2-4 см - 40 женщин. Из них 25 первородящих и 15 повторнородящих. Показаниями к обезболиванию служили боли во время схватки.
3-я группа образована роженицами динамика раскрытия у которых на момент обезболивания достигла 5-7 см. Это 35 человек из них первородящих 22, а повторнородящих 13 человек. Показаниями к обезболиванию служили болезненные и достаточно интенсивные схватки, а так же выраженная эмоциональная реакция на боль.
4-ю группу составили роженицы с раскрытием маточного зева 8-9 см. 14 женщин, из них 8 первородящих и 6 повторнородящих с болезненными схватками достаточной интенсивности, чаще на фоне быстрого течения родов (бурной родовой деятельности).
Психологические исследования проводились нами при помощи психологических тестов оценочных шкал (Спилбергера-Ханина, RPI), многие из которых были специально адаптированы к особенностям состояния женщин в родах. Нами была проведена оценка аналгетического, седативного эффекта трамала, а так же его влияние на социальные и биологические (рефлекторно-видовые) установки, личностное и социальное поведение, другими словами: доминанту родов, контактность и управляемость в родах, эффективность снятия психологического напряжения, двигательную релаксацию, влияние на особенности переживания родового акта, чувство материнства.
Оценка выраженности аналгетического эффекта трамала при обезболивании родов проводилась нами через 1 час после внутримышечной инъекции препарата с использованием модифицированной 4-х бальной шкалы боли (Айламазян Э.К., Киселев А.Г., 1996; Huskinsson E., 1974; Rizzardo R., 1988).
Оценка эффекта от обезболивания проводилась и самой роженицей благодаря использованию визуально-аналоговой шкалы оценки боли (ВАШ, в которой женщина отмечала на графике процент изменения боли: на 25%, 50%, 75% и 100% - что соответствовало полному обезболиванию).
Отмечались также возможные осложнения аналгезии, такие как гиперемия лица, чувство нехватки воздуха, головокружение, тошнота, рвота, остановка дыхания, судороги, гипотония, урежение пульса, бледность кожных покровов.
Определялся ранговый индекс боли, представляющий собой сумму рангов (порядковых номеров в субшкале) дискрипторов боли. Этот показатель определяли как для каждой шкалы (сенсорной, аффективной, эволюативной) в отдельности, так и суммарно (суммарный показатель) по адаптированной шкале RPI.
Полученные данные об эффективности действия трамала на изменение составляющих психосоматического статуса рожениц представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Изменение психосоматического статуса в динамике родов под действием трамала
Психосоматические составляющие | Коэффициент изменения психосоматического статуса | |||
1 группа | 2 группа | 3 группа | 4 группа | |
Эмоциональная составляющая (личностная тревожность) | 0,945 | 0,958 | 0,503 ** | 0,721 * |
Аффективно-двигательная (реактивная тревожность) | 0,701 ** | 0,797 * | 0,737 * | 0,743 |
Поведенческая или эффекторная (критичность к родам) | 1,395 | 1,720 * | 1,645 * | 1,044 |
Безусловно-рефлекторная (критичность к ребенку) | 0,819 | 1,017 | 0,579 * | 0,851 |
Целевая (диссонанс болевой оценки) | 0,642 | 0,763 | 0,632 * | 0,613 * |
Из таблицы 1 видно, что под влиянием трамала наименьшей коэффициент изменения индекса личностной тревожности, определяющей эмоциональную составляющую при восприятии боли имелся в 3 группе р<0,01, что соответствовало максимальному седативному эффекту трамала.
Наибольшее значение коэффициент изменения приобретал у определенной части обследованных во 2 группе, что подтверждало минимальный седативный эффект трамала при воздействии на восприятие чувства боли женщин этого контингента.
Наименьший коэффициент изменения реактивной тревожности характеризующий степень двигательной релаксации при реализации аффективно-двигательной составляющей психосоматического статуса рожениц наблюдался на фоне аналгезии трамалом в 1 группе р<0,05, что показывает антиноцицептивное действие этого аналгетика, повышающего управляемость и снижающего болевую установку, которая обычно препятствует установлению должного контакта в с медперсоналом, ведущим роды.
Наименьшее значение коэффициента было отмечено у части женщин 4 группы, показывая негативное действие аналгезии трамалом на поведение рожениц, провоцируя чувство недоверия, состояние интравертности (замкнутость в себе) и неподчинение бригаде, ведущей роды. Мы связываем такую реакцию с седативным эффектом трамала на фоне неполной или недостаточной аналгезии, приводящей к реализации психологической реакции “защиты и агрессии”.
Наименьший коэффициент изменения безусловно-рефлекторной составляющей психосоматического статуса под влиянием аналгезии трамалом имелся в 3 группе р<0,05, что подтверждало высокий эффект трамала по снижению чувства самосохранения или состояния “защитного эгоизма” и усилению чувства материнства, облегчению реализации основного видового инстинкта женщины.
Наибольшее значение коэффициента изменения безуслоно-рефлекторной составляющей отмечено у части рожениц 2 группы. Это обусловливало снижение самокритичности к своему поведению, повышение уровня личного эгоизма и абстрагирование от состояния внутриутробного плода. По нашему мнению это связано со специфической реализацией седативного действия трамала на фоне эффекта усиления родовой деятельности, возникающей так же после введения трамала у этого контингента женщин. Этот двойной эффект приводил к обострению чувства самосохранения и временно блокировал чувство материнства.
Наименьший коэффициент изменения целевой составляющей психосоматического статуса имелся в 4 группе р<0,05, что показывало эффективность трамала для снижения чувства страха за исход родов и повышение целевой установки, то есть, доминанты родов.
Наибольшее значение коэффициента изменения целевой установки, связанной с уменьшением диссонанса болевой оценки имелось у части рожениц 2 группы. Это трактовалось нами как проявление седативного эффекта трамала на фоне восприятия роженицей недостаточной аналгезии, связанной не столько с силой самого аналгетического эффекта трамала, сколько с субъективным искажением чувства аналгезии. Искажение возникало из-за усиления болезненности схваток, объективно вызванных влиянием трамала с одной стороны на гемодинамические механизмы раскрытия шейки матки, а с другой стороны, из-за действительного усиления родовой деятельности в результате воздействия трамала на базальный тонус в интервалах между схватками (трамал реализует механизм, вызывающий снижение базального тонуса, что, как известно, повышает чувствительность рецепторов миометрия к эндогенному окситоцину и модулирует развитие спонтанных и регулярных мышечных мышечных сокращений, воспринимаемых как увеличение частоты схваток).
Высокое значение коэффициента изменения целевой установки как психосоматической составляющей под влиянием аналгезии трамалом у определенного контингента родильниц 2 группы говорит об усилении чувства страха в родах, возникновению дискомфорта и преходящем снижении доминанты родов, вызывая субъективное желание быстрейшего окончания родов и прекращения схваток.
Таким образом, применение опиатоподобного аналгетика трамала при лечении прелиминарного периода наиболее эффективно в плане воздействия на аффекторную (двигательную) составляющую психоэмоционального статуса женщин для достижения эффекта релаксации.
Обезболивание родов трамалом при раскрытии маточного зева 2-4 см наиболее полно влияет на эффекторную (поведенческую) составляющую психоэмоционального статуса рожениц и служит для снижения волевой установки и облегчения достижения должного контакта с медперсоналом, ведущим роды.
Обезболивание родов трамалом при раскрытии маточного зева 5-7 см эффективно при воздействии на безусловно-рефлекторную составляющую психоэмоционального статуса и предназначено для адекватного усиления чувства материнства на данном этапе родов.
Обезболивание родов трамалом при раскрытии маточного зева на 8-9 см рационально при необходимости воздействовать на целевую компоненту психоэмоционального статуса рожениц, что приводит к снижению чувства страха за исход родов и усилению родовой доминанты.
Следует так же учитывать нежелательные эффекты при аналгезии трамалом на психоэмоциональный статус рожениц. Так при обезболивании родов при 2-4 см раскрытия имеется негативное воздействие на аффективно-двигательную составляющую выражающееся в усилении двигательного беспокойства.
Проведенные нами исследования показывают модулирующее воздействие опиатоподобного аналгетика трамала на личность роженицы находящейся на разных этапах родов, что может быть использовано для достижения прогнозируемых эффектов поведения и поведенческих реакций в родах, а так же может быть направлено для изменения динамики родов. Назрела необходимость организации психологической службы родовспоможения, которая будучи интегрирована в работу акушерской анестезиологической службы позволит использовать наркотические аналгетики для достижения необходимых эффектов обезболивания и психологической поддержки в родах.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НОРМАЛЬНЫХ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РОДАХ
Мамедова С.К., Абрамченко В.В., Куличкин Ю.В.,
(Санкт-Петербург, Россия)
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Эпидуральная анестезия при физиологическом течении родов применяется в западных странах в 30-50 % случаев (Buttenduk и соавт., 1997). Эпидуральная аналгезия обеспечивает лучший и более длительный обезболивающий эффект в первом периоде родов по сравнению с наркотиками, хотя у некоторых женщин и при этом не удается достичь адекватного воздействия.
В процессе предоперационной подготовки или обезболиванию родов с использованием эпидуральной или спинномозговой анестезии необходимо получить от больного информированное согласие. Поэтому среди противопоказаний к спинномозговой анестезии является несогласие пациентки. Многие больные наслышаны о неблагоприятных последствиях спинномозговой анестезии. Как правило, эта информация не более чем слухи. Вот почему важно и возможно во время беседы с пациенткой в предоперационном периоде или в начале родов убедить её в обратном. С пациенткой следует обсудить возможные осложнения, например, болезненность при выполнении люмбальной пункции, боли в спине, снижение артериального давления, головную боль, повреждение нерва и др. Необходимо использовать доступные для понимания термины, важно убедить пациентку в том, что осложнения развиваются редко, а головная боль поддается лечению.
Среди относительных противопоказаний - периферическая нейропатия (особенно при сахарном диабете беременных), лечение гепарином, психоз или депрессивные состояния, лечение аспирином или другими антиагрегантами, широко используемыми в современной акушерской практике, демиелинизирующее заболевание ЦНС, психологическая или эмоциональная лабильность, отсутствие достаточного контакта с роженицей, а также несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующую пациентку.
В литературе наиболее часто обсуждаются анестезиологические и акушерские аспекты эпидуральной и спинномозговой анестезии, и имеется небольшое количество работ, посвященных психологическим аспектам эпидуральной анестезии. Это важно, чтобы внедрить в акушерскую практику более совершенные методы регионарной анестезии. Работы, посвященные изучению эмоционального стресса, представляют большой интерес как для акушеров-гинекологов, так и анестезиологов, работающих в родовспомогательных учреждениях, ибо и у беременных и у рожениц имеется ряд отклонений в нервно-психическом состоянии, которые могут быть обусловлены теми или иными переживаниями.
Нами у 40 беременных и рожениц изучалось психическое состояние с помощью опросников нервно-психического состояния беременной женщины. Кроме того, были проведены психосоматические корреляции между индексом шкалы и сократительной активностью матки (методом кардиотокографии). В результате проведенного исследования сделан важный вывод о том, что психосоматическое состояние беременной в последнем триместре имеет значение в особенностях формирования и развития родовой боли. Для эффективного разрешения вопроса обезболивания родов чрезвычайно важно знать начальные этапы формирования боли. Недостаточная эффективность применяющихся в настоящее время медикаментозных способов обезболивания родов в известной мере зависит и от того, что не было дифференцированных подходов к воздействию на те или иные психические реакции у рожениц.
В родах практически у 50% рожениц отмечается выраженное психомоторное возбуждение, которое достигает максимума к концу первого периода родов. Отмечено, что женщины с ранним началом эпидуральной аналгезии чаще нуждаются в операции кесарева сечения, в связи с этим время начала эпидуральной аналгезии может имеет важное значение. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть эти данные. До сих пор не проводилось рандомизированных исследований по исследованию значения времени применения эпидуральной аналгезии.
По нашим данным, раннее применение эпидуральной анестезии с учетом степени раскрытия маточного зева позволяет эффективно обезболивать роды у рожениц без выраженных психомоторных реакций.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ У ПЕРВОРОДЯЩИХ, ПОДГОТОВЛЕННЫХ К РОДАМ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ СРЕДСТВАМИ
Абрамченко В.В., Убайдатова Б.А., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В., Сикальчук О.И.,
Субботина О.Ю., Маевская Н.Ф., Мамедова С.К.
(Санкт-Петербург, Россия; Костанай, Казахстан)
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН;
Родильный дом города Костанай
Целью настоящей работы явилась разработка и оценка эффективности подготовки беременных к родам адренергическими средствами, антагонистами кальция, спазмоанальгетиками, производными бензодиазепинового ряда при отсутствии биологической готовности женщины к родам и особенности последующего течения родов у этих женщин.
Комплексная подготовка беременных к родам включает:
1. Применение эстрогенов – фолликулина по 20.000 ЕД (0,1% раствора фолликулина в масле) или 0,1% раствор эстрадиола – дипропионата в масле (20.000 ЕД) внутримышечно в течение 2 недель.
2. Гинипрал (гексопреналин) по 0,5 мг (1 таблетка) 4 раза в день внутрь в сочетании с верапамилом (40-80 мг) 3 раза в день внутрь в течение 14 дней. В случае ускоренной подготовки к родам в течение 3-7 дней необходимо применять внутривенное введение гинипрала в дозе 10 мкг (2 мл). В одной ампуле объемом 2 мл содержится 0,01 мг сульфата гексопреналина в стабилизированном изотоническом растворе хлорида натрия. Инфузию необходимо проводить со скоростью 40 кап./мин./0,04 мкг/мин в течение 2-3 часов под контролем ЧСС и АД матери. Одновременно рекомендуется вводить внутривенно капельно 2,5 мг верапамила (0,25% раствора – 1 мл). Указанную дозу препарата разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида непосредственно перед употреблением для получения концентрации 25,0 мкг/мл. Инфузия продолжается в среднем в течение 50 мин. со скоростью 40 кап./мин.
При назначении гинипрала и верапамила необходимо строго соблюдать показания и противопоказания применения данных препаратов в акушерской практике.
3. Антиоксиданты и антигипоксанты. Методика введения препаратов: 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела женщины, 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 2 мл на 5 мл унитиола в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно дважды в сутки с интервалом 12 часов; или 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела женщины, 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 2 мл на 5 мл унитиола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно одномоментно дважды в сутки с интервалом в 12 часов или 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела женщины, 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 2 мл на 5 мл унитиола, внутримышечно дважды в сутки через 12 часов.
4. Спазмолитические средства миотропного действия. Назначают но-шпу или галидор. Но-шпа назначается по 1 таблетке (0,04 г) 3 раза в день или по 2 мл 2% раствора внутримышечно 1 раз в течение 14 дней. Галидор назначают по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день или по 0,05 г (2 мл 2,5% раствора) 1 раз в день. Для ускоренной подготовки но-шпа вводится по 4 мл внутримышечно или внутривенно.
5. На ночь назначают транквилизаторы (по показаниям) производных бензодиазепинового ряда – сибазон (реланиум) в дозе 5 мг внутрь, феназепам в дозе 0,5 мг или нозепам в дозе 5-10 мг внутрь. Грандаксин (тофизопам) назначают в дневное время по 50 мг 3 раза в день при неврозоподобных состояниях и с вегетативными расстройствами.
Для подготовки беременных к родам было обследовано 98 первородящих женщин в основной группе и 98 первородящих в группе сравнения (контрольная группа).
Для изучения сократительной деятельности матки и оценки состояния плода использовались фетальные мониторы «Спейс-аналоджик-2000» и «Феталгард-3000» с компьютерным анализом данных кардиотокографии (КТГ) по Фишеру. Всего проведено 208 записей КТГ. Проводилась амниоскопия у ряда женщин. Ультразвуковое исследование и допплерометрию (систоло-диастолическое соотношение в артерии пуповины) проводили у 196 беременных с использованием стандартных методик, применяемых в акушерской практике.
Средний возраст у первородящих составил 25,6±1,5 года (с доверительными интервалами – 24,1-27,1). Старше 30 лет было 16 женщин (16,3%). Средний рост женщин составил 162,2±0,6 см (161,6-162,8 см). Меньше 160 см было 10 беременных (10,2%), 170 см и свыше – 22(22,4%). Средняя масса тела женщин составила 73,7±1,58 кг (72,12-75,28). Ростовесовой показатель составил 0,81.
При клиническом анализе акушерского и гинекологического анамнеза установлено, что основные причины, приводящие, очевидно, к отсутствию своевременного созревания шейки матки и готовности организма женщины к родам были связаны с нарушением менструального цикла. Так, средний возраст возникновения месячных составил 13,12 года±0,23 года (12,89-13,35). По данным Ю.А. Гуркина (1998) менархе наступает в 12-13 лет. Менархе с 15 лет и старше было у 18,18% и нарушения менструального цикла у 27,2% женщин. Начало половой жизни в среднем составило 17,8 года. Возрастная разница между менархе и началом половой жизни 4,68 лет. Таким образом, нарушения менструальной функции отмечены у 45,45% женщин, т.е. почти у половины женщин. Количество самопроизвольных выкидышей составило 14 (14,2%), а количество искусственных абортов было 36(36,7%), всего количество прерываний беременности составило 50 (51,0%), т.е. у каждой второй женщины. Хронический аднексит отмечен у 14 (14,2%), эрозия шейки матки у 18 (18,36%). Кроме того, отмечены седловидная матка (3), бесплодие (2), эндометриоз (1), синдром поликистозных яичников (2), оперативные вмешательства на придатках (4), то всего гинекологические заболевания отмечены у 56 (59,18%) женщин. Бактериальные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и др.) отмечены у 40 (40,8%) женщин. Данный контингент женщин следует отнести к группе повышенного риска.
Среди осложнений беременности основную группу составили гестозы – 80(81,63%). Среди них отеки беременных были у 34(34,6%), нефропатия I ст. у 42(42,85%) и нефропатия II ст. у 4 (4,08%) по классификации В.В. Абрамченко (2002). Анемия беременных отмечена у 54(55,1%) женщин. Средний уровень гемоглобина составил 112,2 г/л. При этом уровень гемоглобина от 111 до 120 г/л был у 28(51,85%), 110 г/л у 8(14,8%) и менее 110 г/л у 18(33,3%).
П.А. Воробьев (2001) указывает, что нижний порог нормального значения гемоглобина взрослого человека составляет 120 г/л. При этом среднесуточная потеря железа у женщин в период беременности составляет в I триместре 1-2 мг, во II триместре 2-5 мг, в III триместре 5,5-6 мг и в период лактации – 11,5 мг. Существенно отметить, что железодефицитная мать формирует железодефицитное состояние у ребенка не столько в период беременности, сколько в период кормления грудным молоком. У плода запасы железа создаются матерью: во время беременности она передает через плаценту плоду около 300 мг железа. Таким образом, анемия различной степени тяжести наблюдается более чем у 50% беременных.
Среди экстрагенитальных заболеваний большой удельный вес составила вегето-сосудистая дистония (по гипотоническому, гипертоническому и смешанному типу) у 34 (34,69%), хронический пиелонефрит и гломерулонефрит у 44 (44,89%), диффузный нетоксический зоб у 26 (26,5%), в том числе у 4 был токсический зоб. Миопия высокой и средней степени у 16 (16,3%), аутоиммунный тиреоидит у 6(6,1%), стафилокконосительство у 12 (12,2%), ожирение I-II ст. у 10 (10,2%), миокардиодистрофия у 8 (8,1%) и др.
Среди выявленных впервые гинекологических заболеваний при беременности следует отметить наличие седловидной матки, эрозии шейки матки, хронического аднексита, миомы, кисты бартолиниевой железы всего у 32 беременных (32,65%).
Среди осложнений беременности и выявленных при беременности обострений экстрагенитальных заболеваний следует отметить отягощенный акушерский анамнез у 10(10,2%), тромбоцитопению у 6, варикозную болезнь у 8, невынашивание у 8, нарушения функции печени (холестаз, дискинезия желчных путей, гепатоз) у 8 (8,1%), хронический бронхит у 4, многоводие у 6, тазовое предлежание у 2, лекарственная аллергия у 12 (12,2%), гипотрофия плода у 22 (22,4%), сахарный диабет I типа у 2 женщин. Всего было 96 беременных (97,9%).
Среди инфекционных заболеваний наиболее часто отмечен уреаплазмоз у 48(48,9%), микоплазмоз у 6 (6,12%), кндидозный кольпит у 8 (8,1%), стафилокконосительство у 10 (10,2%), генитальный герпес у 4 (4,0%) и другие заболевания (кондиломатоз шейки матки, трихомонадный кольпит, хламидиоз, бессимптомная бактериурия). Всего эти заболевания выявлены у 86 беременных (87,7%).
В связи с возможным влиянием комплексной подготовки беременных к родам на гормональный статус организма нами изучена суточная ритмика родов по сравнению с контрольной группой. Установлено, что у 68 беременных женщин (69,38%, то есть у 2/3) роды начинались с 0 до 18 часов. При этом суточная ритмика родов и не нарушалась.Лишь у 24 рожениц (24,48%) роды начинались с 18 до 24 часов. У 6 рожениц (6,12%) отмечены роды в период между 20 -21 часами. У них отмечена наибольшая продолжительность родов, наличие мекония в родах. Это соответствует данным Е.Т. Михайленко, М.Я. Чернега, согласно которым максимальное число случаев слабости родовой деятельности приходится именно на этот период времени, когда, по мнению авторов, в соответствии с биоритмами физиологические резервы организма минимальны.
При изучении особенностей формирования оптимальной биологической готовности к родам под влиянием комплексной медикаментозной подготовки у 96±1,2 беременных шейка матки стала зрелой. По данным Ю.Л. Волкова локальное (ректальное и вагинальное) введение одного лишь эстрадиола приводило к созреванию шейки матки у 86% беременных женщин.
Большой интерес представляет общая продолжительность родов, а также продолжительность родов по периодам и частота применения родостимулирующих средств в основной и контрольной группах. Благодаря достижению оптимальной биологической готовности к родам общая продолжительность родов у первородящих составила 8,62ч.±0,15ч (8,47-8,77) против 11,8ч.±0,9 ч. в контрольной группе (р<0,01).
Продолжительность II периода родов составила 19,76±2,9 мин. и III периода родов - 6,62±2,7 мин. Таким образом, отмечено укорочение общей продолжительности родов у первородящих в пределах физиологических норм, по сравнению с контрольной группой.
Родовозбуждение сайтотеком в дозе 25 мкг интравагинально с интервалом в 3 часа было применено у 10 женщин (10,2%), и родостимуляция также сайтотеком в той же дозе у 2 рожениц (2%). Сон-отдых применялся у 16 (16,3%) рожениц. Операцией кесарева сечения родоразрешены 6 (6,1%) рожениц.
Временной промежуток от начала схваток до отхождения околоплодных вод составил 4±0,3 ч., а временной промежуток от отхождения вод до начала потуг составил 4,12±0,4 ч. Несвоевременное излитие воды отмечено у 66 (67,3%). При этом преждевременное излитие вод было у 16 (16,3%) и раннее излитие вод у 30 (30,6%).
Существенно отметить, что под влиянием подготовки беременных родовозбуждение применялось лишь у каждой десятой беременной, а у 90% отмечено спонтанное возникновение родовой деятельности.
В родах для профилактики и лечения гипоксии плода широко применялись антиоксиданты и антигипоксанты в применявшихся нами дозировках и их сочетание. Так, унитиол был применен у 60(61,2%), милдронат у 8(8,1%) и их сочетание у 18 (18,3%). Бета-миметики (гинипрал) в сочетании с антагонистом кальция был применен у 44 (44,8%), производные бензодиазепинового ряда (реланиум, феназепам) у 34(34,6%), спазмолитики миотропного действия (но-шпа, галидор по 2-4 мл внутримышечно, или внутривенно) у 80 (81,6%), анальгетики (промедол) у 30 (30,6%), длительная эпидуральная анальгезия у 22 (22,4%).
По данным клинико-физиологических исследований, проведённых во время беременности и в родах (амниоскопия, УЗИ, кардиотокография, допплерометрия), не выявлено отрицательного влияния применяемых средств на состояние плода и новорожденного, несмотря на то, что по данным КТГ у 25% плодов отмечены симптомы нарушения жизнедеятельности плода (25,5%), а по данным УЗИ и допплерометрии эти нарушения выявлены в два раза чаще. Наличие примеси мекония в передних и задних водах отмечено у 14 (14,2%). Не исключено, что применяемая подготовка беременных к родам в последующем способствует интранатальной охране плода. Коллизии с пуповиной (обвитие пуповины вокруг шеи и туловища – тугое и нетугое, плевистое прикрепление пуповины, абсолютно короткая пуповина) выявлены у 22 (22,4%).
Средняя масса новорожденных составила у мальчиков 3379,0 г, у девочек – 3327,6 г (разница – 51,4 г). Средний рост у мальчиков составил 51,45 см и у девочек – 50,9 см (разница – 0,55 см). Окружность головки – грудки составила 34,86-33,45 см (разница – 1,41 см).
Оценка детей при рождении по шкале Апгар была у 2 детей 6 баллов (при операции кесарева сечения с двукратным тугим обвитием пуповины). У 96 (97,69%) оценка составила 7-9 баллов. Лишь только у 12 (12,2%) отмечена оценка по шкале Апгар 7 баллов. Средняя масса плаценты составила 525,4 г.
Размеры плаценты составили 18,6 см х18,6 см. Средняя длина пуповины была 63,6 см. Длина пуповины равная или больше 70 см отмечена у 20 (20,4%). При этом обвитие пуповины вокруг шеи при длине пуповины 70 см отмечено у 6 (6,1%). Угрожающий разрыв промежности был у 8 (8,1%) рожениц. В заднем виде затылочного вставления родилось 4 (4,0%) и 1 (1,0%) в передне-головном вставлении заднего вида. В тазовом предлежании родилось двое детей (2,0%). Укорочение II периода родов с использованием перинеотомии осуществлено у 20 (20,4%) рожениц.
Средняя величина кровопотери составила 220,2 мл. Согласно данным В.Н. Серова с соавторами физиологическая кровопотеря (до 250 мл) была в 72,09%, пограничная (250-400) мл у 23,25% и патологическая (свыше 400 мл) у 4,6% женщин. Ручные вхождения в полость матки были у 22 (22,4%). Субинволюция матки выявлена у 12 (12,2%), гематометра у 2 (2,0%), инфильтрат в области ягодиц у 2 (2,0%), вакуум-аспирация содержимого полости матки в связи с субинволюцией матки у 8 (8,1%). Разрывы шейки матки I степени были у 24 (24,4%), двусторонние II ст. у 6(6,1%). У 69,5% шейка матки была цела.
Таким образом, выявлено благоприятное влияние подготовки беременных к родам на последующее течение родов, состояние плода и новорожденного ребенка, профилактику родового травматизма для матери и плода, значительному уменьшению частоты оперативного родоразрешения и снижению патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.
Выводы:
1. Комплексная медикаментозная подготовка к родам, включающая адренергические средства, антагонисты кальция, эстрогены, спазмолитики в применявшихся нами дозировках приводит к оптимальной биологической готовности к родам у 96,0±1,2% беременных.
2. Спонтанное возникновение родовой деятельности у подготовленных беременных составляет 90% и у 10% беременных проведено родовозбуждение.
3. После подготовки беременных общая продолжительность родов укорачивается на 3 ч. по сравнению с контролем.
4. Отмечено в 4 раза уменьшение частоты операции кесарева сечения, уменьшение частоты асфиксии новорожденного, снижение кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.
5. По данным клинико-физиологических исследований (амниоскопия, УЗИ, кардиотокография, прямая электрокардиография, допплерометрия) под влиянием подготовки отмечено улучшение в состоянии плода и новорожденного ребенка, улучшение маточной активности в родах, снижение частоты применения родостимулирующих средств.