Сборник научных работ по материалам ii-й Международной конференции под редакцией И. В. Добрякова Санкт-Петербург, 3 5 октября 2003 года
| Вид материала | Сборник научных работ |
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 80.35kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 81.66kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 94kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 134.21kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 85.41kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 130.92kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 111.83kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 185.28kb.
- Доклады и сообщения на учредительной конференции Международной ассоциации содействия, 81.86kb.
- Сборник статей по материалам Международной научно-практической конференции по страхованию, 1875.83kb.
РЕГУЛЯЦИЯ МАТОЧНОЙ АКТИВНОСТИ В ПРЕЛИМИНАРНОМ ПЕРИОДЕ
И В РОДАХ ПРОИЗВОДНЫМИ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВОГО РЯДА
СИБАЗОНОМ (ДИАЗЕПАМОМ)
Убайдатова Б.А., Семенов В.Я., Абрамченко В.В., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В.
(Санкт-Петербург, Россия; Костанай, Казахстан)
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН;
Родильный дом города Костанай
Сибазон является одним из основных бензодиазепиновых транквилизаторов, нашедших широкое применение в медицинской практике. Препарат снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство тревоги, страха, беспокойства; оказывает миорелаксантное, противосудорожное и умеренное снотворное действие; усиливает действие снотворных, наркотических, нейролептических, анальгетических препаратов, алкоголя. Препарат метаболизируется в печени с образованием десметилдиазепама. Выводится в основном с мочой. Обычно разовая доза составляет 0,005-0,01 г (5-10 мг). Высшая суточная доза 0,06 г (60 мг). Суточную лечебную дозу дают в 2-3 приема (Машковский М.Д., 2000).
Карпов О.И., Зайцев А.А. (1998) отмечают, что у многих беременных отмечается тревожный синдром. Наиболее высокий уровень тревоги регистрируется в первом, третьем триместрах беременности и раннем послеродовом периоде. Для лечения тревожного синдрома применяются транквилизаторы, прежде всего бензодиазепинового ряда – диазепам, клоназепам, лоразепам, мидазолам, нитразепам. Использование бензодиазепинов у беременных отличается от общепринятых схем. Кратковременное использование препарата не дает нарушений. Это позволяет рекомендовать назначение диазепама и других бензодиазепинов короткими курсами в минимально эффективных дозах, не превышающих средние терапевтические дозы. Диазепам при введении матери обнаруживается в плазме крови, печени, мозге плода. Концентрация его в плазме крови матери в 2 раза выше, чем у плода. Абрамченко В.В. (1994) не выявил отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного по данным клиники и электрофизиологических методов оценки состояния новорожденного (регистрация функционального состояния плода, хронометрия, тонометрия и электромиография). По мнению М. Энкин и соавт. (1999) производные фенотиазина (прометазин, пропиомазин, хлорпромазин, промазин и прохлорперазин) вместе с бензодиазепинами (диазепам и дроперидол) являются главными транквилизаторами, применяемыми в настоящее время в акушерской практике. Диазепам может вызвать неонатальную депрессию, гипотонию и летаргию, а также гипотермию, хотя эти явления не отмечены в результатах рандомизированных клинических испытаний.
В литературе имеются единичные сообщения о влиянии диазепама на сократительную активность матки (Херодинашвили Ш.Ш., Венцковский Б.М., Бандик В.Ф., 1978 и др.).
В связи с этим мы проанализировали действие диазепама на сократительную деятельность матки в прелиминарном периоде и в родах у 86 женщин, у которых были проведены клинико-гистерографические исследования (наружная гистерография, кардиотокография и внутренняя гистерография).
По мнению М. Энкин и соавт. (1999) многие клиницисты считают, что применение транквилизаторов, особенно в раннем периоде родов, помогает уменьшить беспокойство женщины и способствует хорошему сну.
Контрольную группу составили 67 рожениц с нормальной родовой деятельностью и у 33 женщин при слабости родовой деятельности и при прелиминароном периоде, у которых диазепам не применялся.
Регистрация маточной активности методом наружной гистерографии начинали за 30 мин. до введения диазепама и продолжали в течение 3-х часов.
Внутреннюю гистерографию проводили на протяжении всего I периода родов. Обработка гистерограмм производилась с помощью специальной линейки, разработанной В.В. Абрамченко (1971).
Диазепам вводили в дозе 20 мг препарата внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл. Скорость введения – 5 мг за 1 мин. препарата, во избежание появления преходящего головокружения и появления диплопии (двоения в глазах). Первородящих было 54 женщины, повторнородящих – 32 женщины. Первородящих старше 30 лет было 17 рожениц.
82 женщины были соматически здоровы. У 2-х женщин была гипертоническая болезнь, у 1- почекаменная болезнь и у 1 был компенсированный митральный порок сердца. У 6 рожениц была нефропатия I степени и у 2-х – нефропатия II степени.
Применение диазепама в применявейся нами дозировке не приводит к ослаблению родовой деятельности. Так, общая продолжительность родов у первородящих составила 11 ч. 44 мин.±42 мин., у повторнородящих – 8 ч. 28 мин.±34 мин., что не превышает продолжительности родов у рожениц контрольной группы.
Выявлен спазмолитический эффект диазепама и, вероятно, за счет миорелаксирующего действия на мышцы тазового дна и промежности отмечено снижение родового травматизма у матери. Так, из 54 первородящих разрывы шейки матки I степени были отмечены у 7 рожениц, II степени у 4 рожениц. Разрыв промежности I степени – у 3 рожениц, II степени – у 4 женщин, что в 1,5 раза ниже, чем в контрольной группе. Не исключено помимо релаксирующего действия диазепама на мышцы тазового дна и то, что снижение родового травматизма может быть обусловлено координирующим влиянием диазепама на родовую деятельность.
Из оперативных вмешательств у 1 роженицы произведена операция кесарева сечения из-за преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, у 1 – наложение выходных акушерских щипцов в связи с комбинированным пороком сердца и начавшейся гипоксии плода. Ручные вхождения в полость матки были у 3 родильниц в связи с задержкой частей плаценты и кровотечением в раннем послеродовом периоде. Средняя кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде составила 178,8±44 мл. Кровопотеря свыше 400 мл имела место у 3 родильниц.
Все дети родились с оценкой по шкале Апгар от 7 до 9 баллов, причем у первородящих средняя оценка составила 8,6 балла, а у повторнородящих – 8,8 балла.
Для изучения влияния диазепама на сократительную деятельность матки все роженицы были разделены на две группы: с регулярной родовой деятельностью (52 роженицы) и у 24 - при патологическом прелиминарном периоде. Количественный анализ гистерограмм показал, что диазепам оказывает регулирующее воздействие на маточную активность в конце беременности и в родах.
РЕГУЛЯЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ (ДИАЗЕПАМ, ТАЗЕПАМ, ГРАНДАКСИН)
ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Убайдатова Б.А., Семенов В.Я., Абрамченко В.В., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В. (Санкт-Петербург, Россия; Костанай, Казахстан)
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН;
Родильный дом города Костанай
Регуляция родовой деятельности является недостаточно разработанной и до настоящего времени (Кулаков В.И. и др., 1998; Абрамченко В.В., 1999). В акушерской практике в комплексной регуляции родовой деятельности наиболее широкое распространение получили сочетания некоторых нейтропных средств, в основном, из группы фенотиазиновых производных (аминазин, пропазин, пипольфен и др.).
Однако, предложенные рядом авторов определенные сочетания веществ с целью регуляции родовой деятельности при ее аномалиях, обладают недостаточной глубиной и длительностью коррегирующего влияния на сократительную активность миометрия. Увеличение же дозы нейтропного средства (фенотиазинов) может привести к удлинению первого и второго периода родов, увеличению частоты патологических кровопотерь в последовом и раннем послеродовом периодах, меньшему контакту роженицы с медицинским персоналом. Наряду с коррегирующим влиянием фенотиазинов на маточную активность в родах, они способствуют устранению утомления, снижают эмоциональное напряжение и страх у женщин. Адекватное и своевременно проведенное вмешательство с применением фенотиазинов способствует бережному родоразрешению, регулирует, а порой и нормализует родовую деятельность, препятствует развитию гипоксии плода. (Айламазян Э.К. и др., 1999).
С целью регуляции родовой деятельности нами проведено сравнительное исследование влияния производных фенотиазина и производных бензодиазепина (диазепама, тазепама и грандаксина) на сократительную активность матки по данным наружной гистерографии и кардиотокографии современным аппаратом с компьютерным анализом полученных данных «Феталгард 3000».
Разработаны две схемы комплексной регуляции родовой деятельности, которые включают следующие компоненты: 1. Диазепам (седуксен) в дозе 20 мг отдельно или в сочетании с аналгетиком – промедолом 20 мг при наличии болезненных и дискоординированных маточных сокращений. Седуксен назначается внутрь или внутривенно в дозе 20 мг – 10 мг (2-4 мл 0,5% раствора). Раствор седуксена не следует вводить в одном шприце с другими препаратами во избежание выпадения осадка. Скорость введения седуксена должна быть небольшой: за 1 мин. 1 мл ампульного раствора, разведенного в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида (физиологический раствор). При более быстром введении может наблюдаться легкое, быстро преходящее головокружение, диплопия.
У рожениц при менее выраженном психомоторном возбуждении или при отклонении в психосоматическом состоянии предложена схема № 2, включающая следующие компоненты: 1.Тазепам (нозепам) внутрь в дозе 20 мг в сочетании с раствором промедола или димедрола при наличии болезненных схваток, соответственно в дозах 20 мг - 10 мг, подкожно и внутримышечно.
Большой интерес представляет применение в акушерской практике Грандаксина (тофизопама) фармацевтического завода АО ЭГИС (Венгрия). Препарат получен в результате «модификации» молекулы диазепама (сибазона). Подобно диазепаму и другим веществам бензодиазепинового ряда обладает транквилизирующей активностью, но отличается рядом свойств: не вызывает сонливости, не оказывает миорелаксирующего и противосудорожного действия. Применяют при неврозах, неврозоподобных состояниях, сопровождающихся напряжением, вегетативными расстройствам, умеренно выраженным страхом. Назначают внутрь по 0,05-0,1 г (50-100 мг) 1-3 раза в день (Машковский М.Д., 2000).
Предварительные исследования показали, что при наличии выраженного психомоторного напряжения, страха, беспокойства в родах, назначение грандаксина, наряду с транквилизирующим действием, вероятно, за счет своих уникальных фармакологических свойств анксиолитика и эффективного вегетокорректора, способствует нормализации сократительной активности матки. Согласно современным представлениям (Михайлов А.В., 1999) дискоординация сократительной деятельности матки является типовым процессом дезинтеграции нейро-гормональных регуляторных воздействий в динамике беременности и родов, развивающимся на фоне различных форм генитальной и экстрагенитальной патологии, имеет сложный генез, включающий чрезмерную активацию симпато-адреналовой системы, серотонинергических и дофаминергических структур, выраженную вегетативную дистонию.
Клинико-гистерографические и кардиотокографические исследования проведены у 80 рожениц. Контрольные исследования проведены у 140 рожениц с введением подкожно 20 или 40 мг промедола.
Клинический анализ течения родов при применении бензодиазепинов не оказывает неблагоприятного влияния на течение родового акта, сократительную деятельность матки, состояние плода и новорожденного. Более того, отмечено благоприятное влияние этих веществ на ряд показателей в родах по сравнению с контролем – промедолом. Так, средняя продолжительность родов у первородящих составила 9 ч. 46 мин.±14 мин., у повторнородящих – 7 ч.20 мин.±12 мин. Вероятно, указанные средства (диазепам, тазепам, грандаксин) способствуют у первородящих более выраженному спазмолитическому эффекту, по сравнению с применением одного лишь раствора промедола. Не отмечено удлинения продолжительности родов по периодам.
Анализ гистерографических данных показал, что несмотря на введение бензодиазепинов не происходит нарушения координации сократительной деятельности матки при нормальном течении родов. Более того, после их применения через 30-45 мин. схватки приобретают более регулярный характер, а сила маточных сокращений возрастает по мере прогрессирования родов. Применение бензодиазепинов должно найти широкое применение в комплексе при регуляции родовой деятельности.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИМЕНЕНИИ МИФЕПРИСТОНА
В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Гусева Е.Н., Абрамченко В.В., Курчишвили В.И. (Санкт-Петербург, Россия)
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН;
Антипрогестины – вещества, подавляющие действие гестагенов на уровне рецепторов прогестерона. В настоящее время синтезирован целый ряд соединений, обладающих антигестагенной активностью, наибольшую распространенность из которых получил мифепристон. Высокая аффинность антипрогестинов к рецепторам прогестерона определяет рецепторный механизм их действия. Мифепристон увеличивает чувствительность миометрия к простагландинам и окситоцину, а также способствует подготовке шейки матки к родам.
Антигестагены вызывают ускорение подготовки шейки матки к родам у беременных и небеременных морских свинок и крыс независимо от присутствия простагландинов. Антигестагены отменяют стимулирующее действие прогестерона на оксид азота – ЦМФ – зависимую релаксацию миометрия при беременности.
В клинике антипрогестины применяются в качестве:
ингибиторов имплантации;
- контрацептивных средств;
- средств прерывания беременности разных сроков по медицинским показаниям;
- препаратов, применяемых при болезни Иценко-Кушинга.
Использование мифепристона само по себе недостаточно, чтобы вызвать роды у приматов. Поэтому их эффективно комбинируют с простагландинами в первом триместре беременности и с окситоцином – в последнем.
В настоящее время не исключено, что в области контроля рождаемости именно способность предотвращать беременность окажется куда более важной характеристикой антигестагенных препаратов, чем их абортивная активность (Карева Е.Н. и соавт., 1999).
Выделяют несколько основных направлений применения антигестагенов в контрацепции: срочная контрацепция; регуляция менструаций; подавление овуляции; предотвращение имплантации.
Учитывая антигестагенные, антиглюкортикоидные и антиандрогенные свойства антигестагенов возможно расширение показаний для использования в клинике. В ряде исследований показана возможность индукции родов с помощью мифепристона при антенатальной гибели плода, так как плод, погибший антенатально во II или III триместре беременности, может оставаться в матке в течение нескольких недель. Поэтому мифепристон, являясь антагонистом прогестерона и оказывая глюкокортикостероидное действие на рецепторном уровне, успешно применяется для прерывания беременности во II триместре беременности. Мифепристон эффективен при применении с целью родовозбуждения в дозе 600 мг/сут. в течение 2 дней. Побочных действий при применении мифепристона не наблюдается. Мифепристон применяется с целью прерывания беременности в I триместре беременности и предположительно может оказывать родовозбуждающий эффект. Во Франции мифепристон является альтернативой хирургическим методам прерывания беременности при аменорее до 49 дней.
С учетом этих данных представляется перспективным успешное ускорение созревание шейки матки с применением антипрогестинов, а также и индукции родов с применением мифепристона. В эксперименте на обезьянах мифепристон резко увеличивает сократительную активность матки и может применяться как препарат для родовозбуждения, даже при наличии рубца на матке в дозе 200 мг в течение двух суток. Мифепристон в дозе 200 мг вызывает полное созревание шейки матки, а наличие зрелой шейки матки является залогом успеха в возникновении спонтанных и индуцированных маточных сокращений. Не отмечено неблагоприятного влияния мифепристона на неонатальные исходы у детей. Противопоказанием для применения мифепристона является наличие фетоплацентарной недостаточности. Показан равный переход мифепристона у матери и плода, достаточно быстрый, при этом препарат в III триместре переходит в меньшей степени к плоду по сравнению со II триместром беременности.
По данным кардиотокографии не отмечено отрицательного влияния на плод мифепристона. Не выявлено различий в величинах актуальной РН и оценки состояния новорожденного по шкале Апгар. Таким образом, доза 200 мг мифепристона является эффективной для созревания шейки матки.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АБОРТА
НА РАННИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ
Гусева Е.Н., Абрамченко В.В., Мкартычан Г.Л., (Санкт-Петербург, Россия)
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
При анализе факторов риска медико-социального характера в отношении формирования нарушений репродуктивного здоровья при хирургическом прерывании беременности (выскабливание матки, вакуум-аспирация) следует отнести молодых женщин с наследственной отягощенностью по гинекологической патологии, с низким социальным уровнем, курящих, наличие тревожного эмоционального климата в семье, с явлениями невроза, имеющих физические и умственные перегрузки.
При изучении особенностей психосоматического статуса беременных важно учитывать срок беременности в момент выполнения аборта как число полных дней или недель аменореи, прошедших с первого дня последнего менструального цикла женщины. Это определение, используемое клиницистами во всем мире, стабильно связано с биологической продолжительностью беременности, так как большинство женщин имеют 28-дневный менструальный цикл, а зачатие происходит около 14-го дня, в то время как имплантация начинается на 6-8 дней позже. Таким образом, когда срок беременности объявлен равным 63 дням (9 недель), имеется в виду период, который прошел с первого дня последнего менструального цикла, а не возраст плода. Беременность сроком 64 дня считается 9-недельный, а 10-недельной она становится, достигнув 70 дней.
Во многих странах, например, во Франции и Италии, закон разрешает выполнение аборта только в I триместре беременности, а во II триместре беременности он допускается только при нарушении развития плода, или если состояние женщины угрожает ее жизни.
Срок беременности, при котором выполняется аборт, важное обстоятельство, поскольку методы его выполнения по мере увеличения срока беременности усложняются и становятся более дорогостоящими, а риск серьезных осложнений увеличивается.
С учетом материалов ВОЗ (1999) можно придти к следующим выводам:
1. Около 50% всех беременностей являются незапланированными, а около 25% - нежелательными. Каждый день искусственным абортом заканчивается 150000 нежелательных беременностей (до 53 млн.ежегодно). Из этого количества около 1/3 абортов выполняется в небезопасных условиях, что приводит примерно к 50-100 тысяч случаев смерти каждый год. У значительно большего числа женщин возникают осложнения, которые могут иметь долгосрочные последствия для их здоровья.
2. Около 55% пар в мире пользуются контрацепцией, но часто неудачно, и, по расчетным данным, ежегодно это ведет к наступлению 8-30 млн. беременностей. Многие из них заканчиваются абортом.
3. Около 63% женщин живут в странах, где искусственный аборт разрешен по желанию женщины или по социальным причинам.
4. Риск для здоровья, связанный с абортом, можно фактически устранить, сделав широкодоступным безопасный аборт.
На основании изучения психосоматического статуса у 300 беременных женщин показано, что ранний терапевтический аборт является безопасной и эффективной альтернативной аборта с помощью вакуумной аспирации. Необходимо внедрение терапевтического аборта как рутинного метода в клиническую практику. По этому поводу имеется информационное письмо Министерства здравоохранения за № 2510/4854 от 15 мая 2002 года.
Важно учитывать приемлемость терапевтического аборта.
Нежелательная беременность является серьезной эмоциональной проблемой для женщин. Те из них, кто решит, что им необходим аборт, примут любой безопасный и эффективный метод его выполнения. Большинство абортов производится в I триместре беременности. До появления раннего терапевтического аборта единственный выбор, который предоставлялся некоторым женщинам, был выбор между местным обезболиванием и общим наркозом. Этот выбор мог быть невозможен, если в отделении отсутствовало оборудование для проведения общего наркоза, или если врач относился к общему наркозу как к необязательной или слишком дорогостоящей процедуре.
Ранний терапевтический аборт является безопасной и эффективной процедурой. Так, в девяти исследованиях сравнивали приемлемость раннего терапевтического аборта с приемлемостью аборта, выполняемого при помощи вакуумной аспирации. Проведенные исследования показывают, что имея выбор между терапевтической и хирургической процедурой для раннего прерывания беременности, многие женщины выбирают терапевтический метод. Большинство женщин, независимо от того, выбрали ли они терапевтический или хирургический аборт, удовлетворены выбранным методом. Страх перед хирургическим вмешательством и общим наркозом является одним из важных факторов, определяющих выбор терапевтического метода.
Проблемы, связанные с внедрением раннего терапевтического аборта, зависят от национальных законов, службы здравоохранения и отношения населения к искусственному аборту.
Важным аспектом является проблема с беременными женщинами, которые меняют свое решение после введения мифепристона с целью раннего терапевтического аборта. На сегодняшний день изготовители мифепристона имеют информацию о 27 таких случаях беременности, сохраненной до родов, которые закончились появлением на свет внешне здоровых детей. Необходимы наблюдения за очень многими случаями беременностей, при которых вводился мифепристон, чтобы определить, оказывает ли он тератогенное действие. Аналогичным образом остается неизвестным вопрос о влиянии простагландинов на плод, но пока любое вещество, вызывающее заметное увеличение тонуса матки и ее сократимости, а также, предположительно, снижение притока крови к плаценте и плоду, должно рассматриваться как потенциально вредное.
Психологические аспекты. Опубликовано много материалов о психологических аспектах аборта и природы психологических последствий. Однако, в настоящее время имеется большое число данных в поддержку взгляда о том, что искусственный аборт не представляет угрозы психологическому здоровью женщины (Dagg, 1991). Большинство женщин после аборта испытывает чувство облегчения (Stotland, 1992), хотя часто оно смешивается с чувством сожаления о том, что возникла нежелательная беременность, и ощущением вины за то, что аборт оказался необзодимым (Lazarus, 1985). После аборта обычно возникает состояние тревоги (Adler и соавт., 1990). Альтернатива аборту – рождение ребенка, событие, которое сопровождается у значительного меньшинства женщин развитием депрессии, иногда настолько тяжелой, что требуется лечение в психиатрическом стационаре. Никто не подтверждает развития депрессии такого уровня после аборта, и женщины, у которых в течение года после выполнения аборта развивается психическое состояние (заболевание), обычно имеют в анамнезе предшествующих беременностей эпизоды депрессии (David и соавт., 1981).
Небольшая часть женщин испытывают после аборта значительные страдания, но это скорее связано не с реакцией на сам аборт, а с их психическим состоянием до аборта и обстоятельствами, которые привели к нежелательной беременности (Dagg, 1991). Это состояние наступает с большой вероятностью, если женщина испытывала трудности, принимая решение об аборте, если аборт выполнялся во II триместре беременности, и если женщина не имела поддержки со стороны своего партнера или членов своей семьи. (Adler и соавт., 1990). Однако, на такие ситуации влияет очень большое количество факторов, и разделять их влияние трудно; например, в двух исследованиях поддержка партера была связана с неблагоприятным эмоциональным исходом аборта (Robbins, 1984; Major и соавт., 1985). Аборт, выполняемый при наличии желательной беременности, в связи с пороками развития плода, особенно часто вызывает развитие негативных эмоций.
Общепринято, что проведение консультаций до и после аборта может уменьшить страдания пациенток.
Женщины ценят такую помощь, особенно, когда они испытывают двойственное чувство в отношении принятия решения об аборте или подвержены беспокойству, депрессии, ощущению вины. Однако, вряд ли такие консультации способны надолго повлиять на пациентку ((Bracken, 1977; Landy, 1986). Таким образом, искусственный аборт не представляет угрозы для психологического здоровья женщины.
Нежелательная беременность является серьезной эмоциональной проблемой для женщин. Те из них, кто решит, что им необходим аборт, примут любой безопасный и эффективный метод его выполнения. По мнению научной группы ВОЗ (1999) среди факторов, влияющих на приемлемость аборта, относятся личностные факторы. Страдание, вызванное нежелательной беременностью, является общей проблемой для женщин, принадлежащих к любой этнической или религиозной группе, независимо от уровня их образования или принадлежности к определенному социальному клану.
Эффективность и безопасность методов аборта должны рассматриваться в первую очередь. Отсутствие небольших побочных эффектов и боли менее важно, поскольку многие женщины готовы переносить дискомфорт при условии, что это дает возможность избежать общего наркоза или инвазивных процедур, включая использование инструментов.
Особенно важны конфиденциальность, отсутствие огласки в отношении выполнения аборта и возможность уединиться в помещениях, в которых аборт выполняется. Не менее важны стоимость и доступность аборта.
Для большинства женщин аборт является редким в жизни событием, сопровождающимся комплексом эмоций, что может повлиять на способность женщины воспринимать новую информацию, на основании которой ей необходимо будет сделать выбор. Кроме того, при наличии выбора между терапевтическим абортом и вакуумной аспирацией женщина испытывает на себе только один из этих методов. Трудность при оценке приемлемости аборта заключается также в том, что пациентки иногда не располагают точной информацией и лучше осведомлены об общепринятых методах, чем об относительно новых.
Кроме того, медицинские работники, выполняющие аборт, могут быть настроены (сознательно или бессознательно) за или против определенного метода и передать этот настрой женщинам, обратившимся к ним за помощью, демонстрируя свое отношение, предлагая соответствующую информацию и отвечая на вопросы.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АБОРТА
Гусева Е.Н., Абрамченко В.В.,Мкартычан Г.Л.
(Санкт-Петербург, Россия)
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
В последние годы в литературе все большее внимание уделяется медико-социальным факторам формирования репродуктивного здоровья. Особое значение это приобретает при рассмотрении эпидемиологии искусственного аборта, эффективности и безопасности применяемых методов в организации службы выполнения абортов.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1978, 1999) сделала ряд рекомендаций, включая следующую: «Разработать нехирургический метод выполнения аборта, нетоксичный для женщины и нетеротогенный при применении эффективной дозы, надежно обеспечивающий полное изгнание продуктов зачатия, пригодный для применения в неклинических условиях и экономически приемлемый для женщин во всех странах».
Кроме того, научная группа ВОЗ (1999) сформулировала ряд рекомендаций по данной проблеме и пришла к заключению, что
- во-первых, терапевтические методы выполнения аборта увеличивают возможности выбора и могут внести свой вклад в улучшение репродуктивного здоровья;
- во-вторых, необходимы дальнейшие исследования для улучшения современных терапевтических методов выполнения искусственного аборта посредством выявления новых фармацевтических средств с характеристиками, превосходящими характеристики ныне существующих препаратов, или с другим механизмом действия.
По определению ВОЗ «небезопасный аборт – одна из самых запущенных проблем здравоохранения в развивающихся странах и серьезная забота для женщин в период их репродуктивной жизни» (Fathalla, 1992).
Важно учитывать демографию аборта, в частности – искусственный аборт как крупная проблема общественного здравоохранения, а также демография небезопасного аборта, применение контрацепции, роль аборта в определении показателя рождаемости, а также законодательство, определяющее условия выполнения аборта.
Большого внимания заслуживают расчетные данные об абортах: годовое количество абортов, частота абортов и коэффициент абортов, тенденции к частоте абортов.
Среди демографических и социальных факторов важно учитывать: возраст, семейное положение, число родов, социально-экономическое положение, этническая принадлежность, срок беременности.
Шарапова О.В., (2002) указывает, что сохраняется высокий уровень абортов и высокий уровень осложнений после них – более 70% женщин страдают воспалениями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия. Высокий уровень материнской смертности во многом также обусловлен абортами, удельный вес которых в общей структуре материнской смертности составляет ¼ от всех случаев. В то же время, за последние 3 года имеет место снижение абсолютного числа абортов на 11,3% Кулаков В.И. (2002) считает, что к факторам, влияющим на снижение уровня рождаемости в России, относятся социально-экономические условия жизни населения, большое число абортов и др.
Проблема репродуктивного здоровья населения становится в настоящее время одним из факторов национальной безопасности государства.
Одним из основных направлений решения задач улучшения репродуктивного здоровья женщин детородного возраста является профилактика непланируемой беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов. Несмотря на большое число современных методов контрацепции, аборт по-прежнему остается основным методом регуляции рождаемости в России.
В последнее время широкое применение нашло использование щадящих методов прерывания беременности на ранних сроках. Этим, прежде всего, достигается снижение числа осложнений (перфорация матки) как во время операции искусственного прерывания беременности, так и в раннем послеоперационном периоде (кровотечения острый послеабортный эндометрит).
Важно изучить психологические и эмоциональные особенности женщин при медикаментозном прерывании беременности с помощью тестирования и врачебного опроса. С этой целью нами разработан собственный опросник психо-соматического статуса при медикаментозном прерывании беременности.
О состоянии здоровья обследуемых необходимо судить по анамнестическим данным и опросу, анализу историй болезни и амбулаторных карт, результатам медицинского осмотра.
Помимо личностного опросника, изучение психоэмоционального состояния включает применение: 1. шкалы реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина (1988), теста нервно-психического напряжения по Немчину ТА. (1983), шкалы количественной и качественной оценки психосоматического состояния (Абрамченко В.В., Немчин Т.А., 1976).
Для объективной оценки эффективности терапевтического аборта обязательным является применение ультразвукового исследования.
В то же время по проблеме эффективности безопасности терапевтического аборта в отечественной литературе имеются отдельные сообщения (Абашин В.Г., 2000; Абрамченко В.В., 2001, 2003; Богатова И.К. и соавт., 2001; Володина Н.А. и соавт., 2002).
На основе медико-социальной характеристики беременных женщин разработать комплексную программу для женщин, нуждающихся в терапевтическом прерывании беременности, а также представить научное обоснование системного подхода в профилактике ряда осложнений, которые могут иметь место при терапевтическом прерывании беременности ранних сроков.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АБОРТА
Гусева Е.Н., Абрамченко В.В., Курчишвили В.И.
(Санкт-Петербург, Россия)
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Женщинам следует предоставлять выбор между терапевтическим и хирургическим методами выполнения аборта. В рекомендациях ВОЗ (1999) должны быть проведены исследования для выявления факторов, влияющих на приемлемость различных методов выполнения аборта. Необходимы соответствующие исследования для улучшения современных схем терапевтического индуцирования аборта с целью увеличения их применимости и приемлемости. Необходимо выяснить, насколько применимы в развивающихся странах результаты исследований, проведенных в развитых странах и посвященных приемлемости терапевтических методов прерывания ранней беременности. Необходимо лучше изучить вопрос о месте выполнения терапевтического аборта в ранние сроки беременности, особенно в отношении безопасности и средств выполнения такого аборта в домашних условиях. Необходимы исследования для сравнения приемлемости терапевтических методов и метода расширения шейки и эвакуации содержимого матки для прерывания беременности во II триместре.
Изучается эффективность и приемлемость введения одного лишь простанландина-мизопростола для прерывания беременности сроком до 9 недель.
При введении мифепристона и мизопростола при терапевтическом аборте при более детальном опросе пациенток было показано, что все женщины отметили, что введение мизопростола в домашних условиях вполне приемлемо и почти все женщины указали, что они не желали бы приходить в больницу для введения мизопростола. Женщины описывают мизопростол как «натуральное» вещество, способ является неинвазивным, и побочные эффекты были лучше переносимы в комфортных домашних условиях. Эти результаты показывают, что точку зрения женщин можно определить только путем соответствующих опросов до и после аборта. В этом случае правильное построение исследования может уменьшить некоторые методологические проблемы, но полученные результаты нужно интерпретировать с осторожностью.
Некоторые исследователи также подчеркивают, что домашнее введение мизопростола вполне приемлемо для женщин и снижает количество требуемых визитов к врачу.
Нельзя обойти вниманием приемлемость вакуумной аспирации и применения терапевтического аборта. Опрос женщин позволил отметить существенно большее удовлетворение при применении терапевтического аборта по сравнению с вакуумной аспирацией, но, с другой стороны, не рекомендовали этот метод друзьям (97% против 93,3%). В будущем, при необходимости производства аборта, 47% женщин, подвергшихся хирургическому аборту, ответили, что они выбрали бы терапевтический аборт, в то время, как только 8,6% женщин, подвергшихся терапевтическому аборту, выбрали бы хирургический метод прерывания беременности. Неудачи аборта снижают удовлетворение в группе женщин с терапевтическим абортом и повышают шансы на выбор в будущем хирургического метода прерывания беременности.
Страх перед хирургическим вмешательством и общим наркозом является одним из важнейших факторов, определяющих выбор терапевтического аборта. Поэтому женщины, у которых применялся мифепристон в сочетании с мизопростолом для прерывания беременности, были более удовлетворены этим методом и были больше склонны выбрать этом метод снова, чем женщины, подвергшиеся хирургическому аборту.
Другим фактором, заметно стимулировавшим исследования в этой области, является изучение вопроса прерывания беременности ранних сроков с уменьшением дозы мифепристона и мизопростола. По материалам ВОЗ (Женева, 2000) указывается, что до настоящего времени режим терапевтического аборта с назначением мифепристона и затем применением подходящего простагландина применяется только в некоторых странах. Мизопростол в настоящее время применяется значительно чаще, чем другие аналоги простагландинов, и это делает терапевтический аборт простым и более низким по себестоимости.
Несмотря на то, что женщины предпочитают пероральный способ применения простагландинов, недавно было показано, что достижение достаточного эффекта отмечается, когда мизопростол вводится вагинально при сроке 49 дней аменореи. Это считается наиболее приемлемым режимом введения мизопростола.
Социальные и политические ограничения имеют ряд запрещений для применения мифепристона во многих странах. Как результат, исследователи, клиницисты и женщины во всем мире настаивают на развитии альтернативных режимов терапевтического аборта.
TRANSLATE.