Церебральные артериальные и венозные дистонии у детей (механизмы, клинические проявления и лечение) 14. 00. 13 нервные болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Вопросы по специальности «Инфекционные болезни» для сертификационного экзамена, 117.63kb.
- Экзаменационные вопросы для поступления в клиническую ординатуру по специальности инфекционные, 63.26kb.
- Мигрень у детей и её клинические проявления и. В. Жевнеронок гу рнпц «Мать и дитя», 119.29kb.
- Клинические особенности, прогнозирование и дифференцированное лечение хронической головной, 332.77kb.
- Вегетососудистые дисфункции у детей авторы: проф. Сенаторова А. С., ассистент Урываева, 524.76kb.
- Хроническая мигрень: клиника, патогенез, лечение 14. 00. 13. Нервные болезни, 1344.11kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Клинические и нейроиммунологические аспекты эпилептических приступов постинсультного, 257.27kb.
- Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии, 450.4kb.
- Задачи занятия Врезультате освоения теоретической части занятия студент должен знать, 691.73kb.
На правах рукописи
Долгих Галина Борисовна
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ И ВЕНОЗНЫЕ ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ
(механизмы, клинические проявления и лечение)
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Казань-2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Георгий Александрович Иваничев
доктор медицинских наук, профессор Марс Константинович Михайлов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович,
доктор медицинских наук, профессор Хабиров Фарит Ахатович
доктор медицинских наук профессор Хасанова Дина Рустемовна.
Ведущая организация – Государственного образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « ____»___________ 200 г. в_________час.
на заседании диссертационного Совета Д.- 208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11).
Автореферат разослан «______» _________________
Ученый секретарь
диссертационного Совета
кандидат медицинский наук
доцент Е.К. Ларюкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Церебральная сосудистая патология широко распространена среди населения. Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности при церебрососудистых заболеваниях, особенно в молодом возрасте, определяет актуальность данной проблемы (Деев А.С.и др., 2000, Верещагин Н.В.и др., 2001, Жулев Н.М. и др., 2002, Гусев Е.И , 2003, Одинак М.М. и др., 2003, Чуканова Е.И., 2005, Пуррой Ф., и др.,2008, Kaye V., 2003., Kleindorfer D., et al., 2005, Bogousslavsky J. 2005, Johnston S.C. et al., 2007). Распространенность инсультов у детей составляет по данным различных авторов от 2 до 13,5 на 100000 детей (Линьков В.В. и др.,1995, Kramarow E.et al., 1999, Carlin T.M., 2002, Noce T.R., et al. 2004). В результате ишемических инсультов у детей отмечается в 61% случаев стойкий неврологический дефицит, в 12% - смертельный исход, при геморрагических инсультах - 34% и 29% соответственно (Мошетова Л.К. и др., 2006, De Veber G., 2000). Однако этиология ишемического инсульта устанавливается только у 32% больных детей (Зыков В.П. и др., 2007).
Научные труды, посвященные артериальной сосудистой патологии головного мозга у взрослого населения, многочисленны и обширны (Верещагин и др., 1993, Пышкина Л.И. и др., 2000, Одинак М.М. и др., 2003, Siewert B. et al., 1995, Engelhorn T. et al., 2005, Wessels T. et al., 2006). Однако исследований венозного церебрального кровообращения недостаточно (Семенов С.Е. и др., 2000, Бокерия Л.А. и др., 2003, Mattle H.P. et al.,1991, Valdueza J. et al., 1995, Ikawa F. et al., 1995, Suzuki Y. et al., 2001, Röttger C. еt al., 2005), а в детском возрасте, особенно в перинатальном периоде, данная проблема представлена небольшим количеством работ (Румянцев А.Г. и др., 2003, Росин Ю.А., 2004, Зубарева Е.А. и др., 2005, Pfannschmindt J. et al., 1988, Hill A. et al., 1992, Töpper R., et al., 1999, Tsao P.N. et al., 1999, Gailloud P et al., 2006).
Многие исследователи указывают на необходимость активного изучения мозгового кровообращения у детей, начиная с ранних периодов детства (Лобов М.А., 2001, Ильенко Л.И. и др., 2003, Gabis L.V et al., 2002, Lynch J.K.,2004). В работах А.Ю. Ратнера (1983), Л.О. Бадаляна и др.(1991), H.J. Fullerton et al. (2003), M. Steinlin et al. (2004) большое внимание уделяется обнаружению ранних симптомов преходящих или стойких нарушений мозгового кровообращения, выявлению факторов риска развития инсультов у детей (Зыков В.П. и др., 2006, Perkins F.F., Bulter I.J.,2005). По данным экспертов ВОЗ распространенность вертебральных деформаций у детей составляет 5-9%, а у взрослого населения достигает 40-80%, что связано с недооценкой «минимальных» неврологических проявлений спинальной травмы у детей (Скоромец А.А и др., 2003).
Актуальным остается раннее распознавание и лечение перинатальных церебральных нарушений гипоксически- травматического генеза (Пальчик А.Б. и др., 2000, Левитина Е.В., 2001, Иваничев Г.А. и др., 2001, Амос Е.Г. и др., 2001, Петрухин А.С., 2004, Андреева А.А. и др. 2004, Impey L. et al., 2001). Морфологическая и функциональная незрелость головного мозга новорожденного приводит к ошибкам в диагностике и трактовке сосудистых нарушений как общемозговых проблем, без разграничений артериальных или венозных нарушений мозгового кровотока. Наиболее оптимальным в диагностике венозных дистоний является системный подход в оценке этиологии, клиники и патогенеза венозных дисциркуляций, итогом которого может быть назначение адекватного лечения (Андреев А.В. и др., 2002) .
Использование ТКД для изучения кровотока по венам и синусам до последнего времени остается трудновыполнимой задачей (Чечеткин А.О. и др., 1999, Markus H. et al., 2000, Babikian V.L et al., 2000, Schreiber S.J. et al.,2002). Затрудняет изучение венозного кровотока значительная анатомическая вариабельность вен и синусов в норме, отсутствие четких критериев, подтверждающих именно данный искомый сосуд, недостаточный клинический интерес к церебровенозным заболеваниям.
Изучение скорости кровотока по венам и синусам у детей раннего возраста с помощью дуплексного сканирования началось с 1987 года (Grant E., et all, 1987., Winkler P., et all, 1989), однако до настоящего времени нет нормативных данных по венозному кровотоку у детей разных возрастных групп.
Остается малоизученной сосудистая патология у детей дошкольного возраста в связи с редким обращением их с жалобами на головные боли. У детей школьного возраста головные боли чаще трактуются с позиции вегетососудистой дистонии (Талицкая О.Е. и др., 1999, Аникин В.В. и др., 2000, Сафронова А.И. и др., 2001), головной боли напряжения (Кваскова И.В и др, 1999, Рачин А.П., 2002), отмечается гипердиагностика гипертензионного синдрома в условиях поликлиники (Мазитова А.М и др., 1995).
Цель работы
Определение критериев клинической и инструментальной диагностики церебральных артериальных и венозных дистоний у детей разного возраста с разработкой патогенетически обоснованных схем лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-сонографические показатели перинатальной энцефалопатии у детей с нарушениями мозговой гемодинамики, выявленные при ультразвуковом допплеровском мониторировании.
2. Определить исходы ишемических и геморрагических перинатальных энцефалопатий и соответствующие им допплерографические паттерны у детей раннего возраста.
3. Проанализировать основные показатели церебрального кровотока, их соответствие клиническим проявлениям и структурно-функциональным нарушениям, выявленным при нейровизуализации у детей старших возрастных групп.
4. Выявить основные клинико-допплерографические формы артериальных и венозных дистоний у детей дошкольного и школьного возраста, определить возможную связь с сосудистыми головными болями.
5. Обосновать эффективность медикаментозной, лазерной и рефлексотерапии и показания для их применения в составе комплексной терапии церебральных сосудистых нарушений.
6. Разработать диагностический алгоритм церебральных артериальных и венозный дистоний у детей разных возрастных групп.
Научная новизна исследования:
1. Изучено состояние артериального и венозного кровотока у детей раннего возраста с учетом различных этиологических факторов и патофизиологических звеньев развития перинатальных энцефалопатий. Полученные результаты имеют существенное значение при дифференцированном подходе к лечению.
- Разработаны новые доступы для изучения венозного кровотока методом ТКД в вене Галена и венах Розенталя. Использование данных доступов расширит протокол исследования церебрального кровотока у детей.
- Выявлено значение градиента давления в вене Галена и прямом синусе при различных повреждениях головного и спинного мозга у детей раннего возраста для определения степени повышения внутричерепного давления. Наличие венозной дистонии необходимо учитывать при лечении интракраниальной гипертензии у детей.
4. Проведение клинического и УЗИ- мониторирования позволило оценить сроки возникновения, характер и степень тяжести поражения структур головного мозга и соответствующее им нарушение мозгового кровотока у детей с перинатальными энцефалопатиями. Достоверно преобладают и имеют более тяжелые исходы дети с гипоксически- ишемическими повреждениями (p<0,01), что является существенным при профилактике перинатальной гипоксии у новорожденных.
5. Изучение кровотока у детей ясельного возраста дало возможность определить степень и выраженность последствий перинатального поражения ЦНС (минимальная мозговая дисфункция, судорожные состояния, гидроцефалия, детский церебральный паралич, речевые расстройства и др.) и выявить начало формирования сосудистой головной боли у детей в дошкольный и школьный периоды. Установлено, что в первые три года преобладают венозные дистонии независимо от этиологии. У больных школьного возраста чаще встречаются вертеброгенные головные боли.
6. Установлено, что при выполнении акустических стволовых вызванных потенциалов и ТКД у детей с вертебрально-базилярной недостаточностью отмечается нарушение проводимости на мезенцефальном уровне, что соответствует зоне сниженного кровоснабжения задних мозговых артерий.
7. Предложен алгоритм ультразвуковой, функциональной и рентгенологической диагностики церебральных артериальных и венозных дистоний, который позволяет объединить патологические изменения кровотока в ранние периоды детства и проявления различных сосудистых головных болей у детей старших возрастных групп.
Практическая значимость:
1. Для прогнозирования тяжести и течения перинатальных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга у детей разработаны нормативные динамические показатели УЗИ-мониторирования в ранний и поздний восстановительный период.
2. Разработаны критерии и алгоритм диагностики сосудистых церебральных артериальных и венозных дистоний для детей разных возрастных групп.
3. Выявлены доступы для локализации и даны нормативные показатели кровотока для венозных коллекторов, доступных локации с помощью ТКД.
4. Предложены критерии клинической, ультразвуковой и рентгеновской диагностики вертебрально-базилярной недостаточности у детей, которые позволяют проводить раннее выявление данной патологии, осуществлять динамический контроль и оценку эффективности лечения.
5. Адаптированы методики аппаратной рефлексотерапии при различных дисциркуляторных расстройствах у детей для использования в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений и реабилитационных центров.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Перинатальные геморрагические и ишемические повреждения головного мозга представляют собой не только избирательное повреждение артериального русла, но и стойкие нарушения венозного оттока, приводящие к венозному полнокровию, развитию вентрикуломегалий и субкортикальных атрофий. Данные нейросонографии и транскраниальной допплерографии могут быть использованы в качестве первичных объективных диагностических маркеров перинатальных энцефалопатий и критериев динамического контроля за эффективностью проводимой терапии.
2. Широкое применение у детей дошкольного возраста ТКД и функциональных методов исследования при синдромах минимальной мозговой дисфункции позволяет проводить коррекцию сосудистой церебральной патологии, проходящей под другими клиническими синдромами: повышенная возбудимость, нарушение сна, носовые кровотечения, цереброастения, задержка психо-речевого развития.
3. УЗИ-мониторирование детей с головными болями в школьном возрасте способствует ранней диагностике различных вариантов сосудистых дистоний, назначению дифференцированного, патогенетически обоснованного применения средств сосудистой и метаболической терапии с избирательным влиянием на патологический мозговой кровоток и учетом артериальной или венозной его составляющих. Данная тактика позволяет существенно повысить эффективность лечения и индивидуализировать реабилитационные мероприятия у больных с дисциркуляторными нарушениями мозгового кровообращения.
Внедрение результатов исследований
Результаты работы внедрены в лечебно-профилактическую работу детской больницы г.Бугульма и Бугульминского района, городской детской больницы №8, г. Казани, Бугульминского детского реабилитационного центра детей с ограниченными возможностями «Возрождение», медицинского центра ООО «ГЕО», а также в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедры неврологии и медицинской генетики Коми филиала ГОУ ДПО «Кировская государственная медицинская академия, ФГУ МЗ НИИ детских инфекций (С.-Петербург).
Апробация
Основные положения по результатам диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры неврологии и рефлексотерапии и кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на Международном симпозиуме «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2004, III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, Барнаул, 2005, Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная медицина в XXI веке», Москва, 2006, IX Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, 2006, Тhe Third International Scientific Distans Congress on Spine and Spinal Cord Surgery “InterSpine-2006”, Saint-Petersburg, 2006, на конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа, - Сыктывкар, 2006, на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты», С-Петербург, 2007, на первом Балтийском Конгрессе по детской неврологии, 2007 г.-С-Петербург, на научном конгрессе «Бехтерев-основоположник не йронаук: творческое наследие, история и современность»,- Казань, 2007, на XIV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»,С-Петербург, 2007, на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Петербург, 2007.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 35 печатных работ, в том числе 2 методических пособия и 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 410 источников. Из них 222 отечественных и 188 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 56 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под наблюдением за период с 2000 по 2005 год находилось 425 детей (мальчиков- 213 , девочек-212) в возрасте от 1месяца до 17 лет, из них 325 (мальчиков- 166 и девочек - 159) с различными проявлениями церебральных сосудистых дистоний и 100 здоровых детей контрольной группы (мальчиков- 47, девочек- 53).
Структура обследованных пациентов представлена на графике (рис.1.)
Для решения поставленных задач были проведены динамические клинические и ультразвуковые исследования в амбулаторных условиях (г.Бугульма) и в условиях стационара (8-я детская городская больница, г.Казань) у детей различных возрастных групп с церебральными сосудистыми артериальными и венозными дистониями.
В контрольную группу детей, принятую за норму, вошли дети, не имеющие в анамнезе нарушений в пре – и перинатальном периоде (отсутствие патологических состояний у матери во время беременности, отсутствие применения во время родов акушерских пособий, наркоза, искусственной вентиляции легких, соматических болезней у детей), с оценкой по Апгар выше 8 баллов, с психо-моторным развитием и соматическим состоянием, соответствующим возрасту. В группу здоровых детей дошкольного и школьного возраста вошли дети с соматическим благополучием и при отсутствии жалоб на головные боли.
Рис.1.Структура обследованных больных
Все дети были разделены на 5 основных возрастных групп:
- 1-я группа – до 1 года (грудничковый возраст), всего 120 детей, из них 100 больных (40 девочек и 60 мальчика) и 20- контрольная группа здоровых детей того же возраста (10 девочек и 10 мальчиков);
- 2-я группа- 1-3 лет (ясельный возраст), всего 43 ребенка, из них 27 больных (11 девочек и 16 мальчиков) и 16 здоровых (8 девочек и 8 мальчиков).
- 3-я группа- 4-6 лет (дошкольный возраст), всего 66 детей, из них 48 больных и группы риска (28 девочек и 20 мальчиков) и 18 контрольная группа (10 девочек и 8 мальчиков)
- 4-я группа- 7-11 лет (младший школьный возраст), всего 67 детей, из них 50 больных (27 девочек и 23 мальчика) и 17 контрольная группа (10 девочек и 7 мальчиков).
- 5-я группа- 12-17 лет (старший школьный возраст), всего 129 детей, из них 100 больных (53 девочки и 47 мальчиков), 29 контрольная группа (15 девочек и 14 мальчиков)
Состояние церебральной гемодинамике оценивалось по результатам транскраниальной допплерографии, выполненной на доплеровском комплексе «Ангиодин-Б » фирмы «БИОСС» (Россия) с УЗ зондами 2,4,8 МГц и реографии (реограф «Рео-спектр», Россия).
Всего обследовано 425 детей (основная и контрольная группа) при первичном обращении, а затем для контроля за лечением проведены 3-х кратные повторные исследования основной группы через 3, 6, 12 мес. Наблюдение за основной группой детей проводилось от 3 до 7 лет.
Среди условий проведения исследований кровотока с помощью ТКД являлось спокойное состояние испытуемого (расслабленное бодрствование, сон), первая половина дня, теплое помещение, через 1,5-2 часа после умеренного приема пищи.
Инсонацию сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов производили с помощью датчика 2 МГц. Для исследования линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК) использовали ультразвуковые окна: темпоральные (для СМА, ПМА, ЗМА, вены Розенталя - базилярной вены, глубокой средней мозговой вены), субокципитальное окно (для V3 и V4 сегментов ПА, ОА, венозных позвоночных сплетений), глазничное окно (сифоны ВСА, ГА, глазничные венозные сплетения). В области под затылочным бугром через затылочную кость определялся кровоток по ПС, выше на уровне затылочных бугров парасагиттально кровоток в вене Галена, под нижней челюстью - кровоток по ВСА и ЯВ.
В автоматическом режиме прибора проведена оценка систолической (Vs), диастолической (Vd) и средней скорости (Vm) кровотока. Рассчитывались показатели периферического сопротивления PI (пульсационный индекс Гослинга) и IR (индекс резистентности Пурселло), коэффициент асимметрии по средней скорости кровотока для парных артерий, ТПИ - трансмиссионный пульсационный индекс Lindergaard, систоло- диастолический показатель.
Для оценки адаптационных возможностей аппарата ауторегуляции мозгового кровотока проведены дыхательные функциональные нагрузки (пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, проба с гипервентиляцией) у детей школьного возраста с изучением кровотока в сосудах вертебробазилярной системы.
Проводились измерения ЛСК в позвоночных артериях при поворотах головы в сторону для исключения скрытой вертебрально-базилярной недостаточности.
К внечерепным венам, которые доступны для изучения кровотока, относятся внутренние яремные вены, глазничные вены, позвоночные вены. Основными путями оттока крови из полости черепа в горизонтальном положении являются яремные вены. Кривая спектрограммы кровотока по яремной вене имеет чаще систолу и диастолу, отражающие движение крови по направлению к сердцу.
Глазничные вены лоцировались с помошью датчика 2 МГц на глубине менее 32 мм вместе с глазничными артериями, кровоток от датчика вглубь черепа к кавернозному синусу (антеградный) и в норме скорость кровотока 5-10 см/с. Ретроградный кровоток (к датчику) довольно часто регистрировался у детей и свидетельствовал о венозной дистонии. Кавернозный синус определялся вместе с глазничными венами, но глубина залегания соответствовала 45- 55мм, скорость 10-15 см/сек.
Локация позвоночных вен проводилась ниже и кзади от сосцевидного отростка вместе с позвоночными артериями датчиком 2 МГц на глубине 30-50 мм в зависимости от возраста. Кровоток у ряда детей регистрировался ретроградный, перекрывая кровоток в ПА. В горизонтальном положении тела кровоток в позвоночных венах в норме не лоцируется или незначительный (10-15 см/сек). При затруднении венозного кровотока, он хорошо визуализировался и превышал 15-30 см/с. Кровоток у старших детей мы рекомендуем измерять в положении на животе в прямом положении головы с упором лбом на сложенные ладони, что позволяет расслабиться пациенту и провести измерение кровотока в одной точке на разной глубине и с поворотами головы. У младших детей удобнее поза на боку на ладони матери, что успокаивает младенца и позволяет проводить ортостатические пробы для изучения венозного оттока: с приподнятой головой на 30-40º (ортостатическое положение) и с приподнятыми ногами на 30-40º (клиностатическое положение).
С помощью ТКД можно лоцировать ряд внутричерепных вен и синусов. Базальные вены Розенталя мы лоцировали из двух доступов: через височное окно одновременно с ЗМА на глубине 55-65 мм. Нами предлагается доступ выше слухового прохода на 1,5-2 см на глубине 62-65 мм, где поток в вене Розенталя идет без сопровождающей ЗМА и представлен в форме «удлиненных бусин», иногда с выраженной пульсацией. Кровоток в базальной вене 5-12 см/сек и его повышение может указывать на внутричерепную гипертензию (Valdueza J., 1996, Schoser B.G. и др., 1999). У детей до 3-5 лет для локации вены Розенталя мы предлагаем задний доступ на уровне затылочного бугра парасагиттально и кнаружи от вены Галена на глубине 62-65мм. Для идентификации хорошим маркером служит поток в ЗМА, определяемый поблизости.
Глубокая средняя мозговая вена определялась в зоне исследования СМА на глубине 45-55 мм при нарушениях венозного оттока.
Во внутричерепных венах кровоток со слабой пульсацией (PI - 0,2- 0,6).
Прямой синус определялся под затылочными буграми парасагитально на глубине 45-55мм. Направление кровотока к датчику, средняя скорость 12-25см/сек, (PI - 0,2- 0,6).
Выше, на уровне затылочных бугров на глубине 55-65 см, определяется кровоток по вене Галена, иногда двунаправленный.Вену Галена и прямой синус измерять лучше парасагиттально с двух сторон (справа и слева), учитывая тот факт, что прямой синус может иметь перегородки и две ножки, а вена Галена искривлена в виде сифона и чаще повернута вправо.
При выраженной пульсации в области лоцируемых вен для их идентификации проводилась проба Вальсальвы (попытка выдоха при напряжении мышц живота, у маленьких детей при крике). При проведении пробы кровоток в венах и синусах усиливался. Для определения возможностей ауторегуляции в венозном русле проводились ортостатические пробы.
При измерении ЛСК в основной артерии в сагиттальной плоскости иногда определялся венозный поток, который, по нашему мнению, соответствует срединному венозному тракту ствола и моста и может служить маркером венозных нарушений в стволовых структурах мозга.
Нейросонография проводилась на ультразвуковом сканере «SIM-5000+» (Россия), датчиками 5,0 МГц и 7,5 МГц в коронарной (6 сечений) и сагиттальной (5 сечений) плоскости сканирования. Нейросонография была проведена всем 100% обследуемым детям грудничкового возраста в начале исследования и 2-4 кратно до 1 года при динамическом наблюдении в основной группе.
Для оценки функционального состояния стволовых структур головного мозга у 30 (9,2%) больных использовался метод регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). Исследования проводились на электронейрофизиологическом комплексе «Keupoint» (Дания). Полоса частот 100 Гц- 5 кГц, импеданс- 5 кОм, звуковые щелчки длительностью 0,1мс, интенсивность 70 дБ выше слухового порога. Референтный электрод располагался на вертексе, активные электроды на сосцевидных отростках, заземляющий электрод - на руке. Эпоха анализа 10 мс, число усреднений -2000. Проводилась регистрация и оценка латентностей I -VI пиков и межпиковых интервалов I- III , III –V, I -V и соотношение амплитуд V и I пиков.
Мы исследовали с помощью компьютерной реоэнцефалографии 82 больных (19,3%) школьного возраста (реограф «Рео-спектр», Россия) При подозрении на наличие начальных проявлений вертебрально-базилярной недостаточности проводились функциональные пробы с поворотом головы. В норме уменьшение кровенаполнения в бассейне позвоночных артерий не превышает 20-25% на стороне противоположенной повороту.
Детям с головными болями, обмороками, после черепно- мозговых травм или при указании на судорожные состояния в анамнезе проводилась компьютерная электроэнцефалографии («Нейровизор -2», Россия, компьютерная программа Neurotravel 24-D). Всего обследовано с помощью ЭЭГ 80 больных (24,6%).У детей с эпилептическими изменениями на компьютерной ЭЭГ проведено функциональное сканирование головного мозга по программе Brainlok (Brain Lokalization system), где использовался метод многошаговой дипольной локализации.
Детям с подозрением на гипертензионно- гидроцефальный синдром, венозную дистонию, аномалии кранио-вертебрального перехода проводили рентгенографию черепа в двух проекциях. Всего обследовано 56 больных (17,2%).
Для исключения признаков натальной травмы позвоночника и последующих дистрофических изменений у старших детей проводилась спондилография шейного отдела позвоночника у 136 больных (41,8%), в том числе у 45 (13,8%) больных с функциональными нагрузками (анте- и ретрофлексии) для исключения нестабильности шейных позвонков.
При стойких головных болях или изменении характера боли была проведена компьютерная томография (КТ) или магнитно- резонансная томография (МРТ) головного мозга. Всего обследовано 37 (11,4%) детей.
Детям школьного возраста было проведено анкетирование по субъективной оценке головной боли, оценка головной боли по визуально-аналоговой шкале (линейка ВАШ), оценка вегетативного тонуса по специальным таблицам (Аникин В.В., Курочкин А.А., Кушнир С.М., 2000).
Для коррекции метаболических, иммунных, гемодинамических нарушений использовалась аппаратная рефлексотерапия и лазеротерапия.
Лечение методом миллиметровой терапии (КВЧ) – рефлексотерапии проводилось аппаратами АМТ-КОВЕРТ-Т-01 и АМТ-КОВЕРТ-01А (г. Москва), длина волны 4-7 мм, плотность мощности 100-0,01 мкВт/см2. Воздействие проводилось по точкам акупунктуры.
ДЭНС-терапия (динамическая электронейростимулирующая терапия) проводилась аппаратом ДЭНАС -двухдиапазонный электро-нейро-адаптивный стимулятор (г.Екатеринбург). Импульс, генерируемый прибором биполярный, без постоянной составляющей, несущая частота в дозированном режиме равна 64±12 Гц. Параметры тока постоянно изменяются (форма сигнала, формирование серии импульсов с паузой). Лечение ДЭНАС проводится по рефлексогенным зонам и в зоне локализации боли в двух режимах: постоянном и индивидуально дозированном.
У детей школьного возраста с сосудистыми головными болями проводилась лазеротерапия, применялся лазерный терапевтический аппарат «Мустанг-24» (г. Москва), позволяющий использовать его низкоинтенсивное импульсное излучение, длиной волны 0,89 мкм, мощность в диапазоне от 0-8 ВТ и частотой от 80 до 3000 ГЦ с возможностью подключения импульсной излучающей матрицы МЛО- ИK мощностью до 10 ВТ, 10-12 мин на процедуру. Использовались так же аппараты «Био-Мустанг» (с датчиками пульса и частоты дыхания, позволяющих индивидуально модулировать лазерное излучение с использованием принципа обратной связи), АЛТ «Мотылек-рефлекс» для рефлексотерапии, насадки «Матрица» и «Эффект». У детей младшего школьного возраста использовалась мил-терапия и мил- рефлексотерапия на аппарате «Витязь» (г.Москва)- магнитно-лазерный аппарат с диапазоном длин волн 0,89-1,3 мкм, мощность от 25-50 мВт для воздействия на зоны, длительность 4-5 мин. на процедуру. На биологически активные точки воздействие производилось при частоте 5Гц,мощности 50-80 мВт, длительности процедуры 15-30''.
Математическая обработка результатов проведена на ПЭВМ с помощью программы «Биостат» (Гланц С, 1998), компьютерной статистической программы Statistica, версия 6.0. У детей раннего возраста обработка данных проводилась с помощью критерия χ2. В старших группах при сравнении двух групп наблюдений использовался критерий Стьюдента, для множественных сравнений критерий Ньюмена-Кейлса. Корреляционный анализ проводился путем вычисления коэффициентов корреляции. Для оценки достоверности различий в школьной группе больных использовали t-критерий Стьюдента и f-критерий Фишера-Снедокора для парных и непарных величин. Достоверность различий средних показателей оценивалась при 95% и 99% доверительном интервале. Графическая обработка материалов была выполнена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel (2003). Для получения сравнительных данных мозгового кровотока в динамике проводилась статистическая обработка систолической скорости кровотока по артериям и венам и индекса резистентности сосудов.