Церебральные артериальные и венозные дистонии у детей (механизмы, клинические проявления и лечение) 14. 00. 13 нервные болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Вопросы по специальности «Инфекционные болезни» для сертификационного экзамена, 117.63kb.
- Экзаменационные вопросы для поступления в клиническую ординатуру по специальности инфекционные, 63.26kb.
- Мигрень у детей и её клинические проявления и. В. Жевнеронок гу рнпц «Мать и дитя», 119.29kb.
- Клинические особенности, прогнозирование и дифференцированное лечение хронической головной, 332.77kb.
- Вегетососудистые дисфункции у детей авторы: проф. Сенаторова А. С., ассистент Урываева, 524.76kb.
- Хроническая мигрень: клиника, патогенез, лечение 14. 00. 13. Нервные болезни, 1344.11kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Клинические и нейроиммунологические аспекты эпилептических приступов постинсультного, 257.27kb.
- Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии, 450.4kb.
- Задачи занятия Врезультате освоения теоретической части занятия студент должен знать, 691.73kb.
Обозначения в таблице: * - статистически достоверное отличие показателя от соответствующего показателя контрольной группы здоровых детей (3) * с р<0,05;
** - то же с р<0,01; *** - то же с р<0,001.
ПА- позвоночная артерия, СМА- средняя мозговая артерия, ОА- основная артерия.
Наиболее вариабелен коэффициент реактивности апноэ на выдохе при ВГБ как у младших школьников (КРа, 67%±46) , так и у старших- (КРа, 74%±54), по сравнению с нормой (75%±31 у младших школьников и 62%±21- у старших).
Проведена обработка полученных данных с помощью коэффициента Стьюдента (t-распределение) при р<0,05 и сравнение двух дисперсий на основе f-распределения (коэффициент Фишера-Снедокора). При сравнении средних показателей с помощью t- критерия у детей с ВГБ и здоровыми разница достоверна (существенные различия при t > 2,0, p< 0,05) по коэффициенту асимметрии скорости кровотока в ПА (t = 3,986) и скорости венозного оттока по ПС (t = 4,659). При сравнении дисперсий по f-критерию (разница существенна при f > 1,8) мы получили наиболее значимые результаты по ЛСК в ПС (f = 2,567).
При сравнении средних показателей с помощью коэффициента Стьюдента у детей с НГБ и здоровыми разница значима по коэффициенту асимметрии в СМА (t = 2,910) и ЛСК по ПС (t =3,634), по f- критерию соответственно по коэффициенту асимметрии в СМА (f =3,715) и ЛСК в ПС (f =3,012) (р<0,05).
Наиболее значимы дисперсии индекса сдвига порога ауторегуляции у детей с ВГБ (f =10,482) и НГБ (f = 25,855), при церебральных ангиодистониях коэффициент реактивности на гипервентиляцию (f = 3,203) и при ВГБ – коэффициент реактивности на апноэ на выдохе (f = 3,620). Для венозных дистоний наиболее значимы для оценки ауторегуляции ортостатические пробы.
При сопоставлении рентгенограмм и ТКД нарушение в верхнешейных сегментах (подвывихи атланта, аномалии) чаще сочеталось со снижением кровотока. При нестабильности среднешейного отдела (лестничные смещение, кифоз) чаще регистрировался изначально высокий кровоток ЛСК (Vs) 80-105 см/сек и резкое его падение при пробах с поворотами головы, что может свидетельствовать в пользу его нефизиологических значений.
Проводился корреляционный анализ кровотока в ВБС (с помощью ТКД, РЭГ) и функциональное состояние ствола головного мозга (с помощью АСВП, ЭЭГ) у 30 больных с вертебрально-базилярной недостаточностью в условиях стационара. На РЭГ нарушения кровотока преимущественно в ВБС определены у всех детей: из них у 13% была выявлена декомпенсированная форма, 30%- - субкомпенсированная и у остальных- компенсированная. У всех детей отмечались венозные нарушения.
При проведении анализа полученных данных отмечаются более высокие колебания кровотока по позвоночным артериям у детей с ВГБ по сравнению с контрольной группой (региональная ангиодистония) при p<0,05. Нарушения в ПА проявлялись в виде выраженной гиперконстрикторной ангиодистонии (10%) и гемодинамически значимой асимметрии со снижением кровотока в одной ПА (30% больных). Явные нарушения в ПА (на фоновой ТКД) были выявлены у 16,7% больных, латентные (при функциональных нагрузках с поворотами) – у 26,7% . В ЗМА явные нарушения сочетались с патологией кровотока в ПА на ипсилатеральной стороне у 33% больных и скрытые (только в ЗМА)- у 16%. Индекс резистентности значительно выше в сифонах средней мозговой артерии у детей с вертеброгенными головными болями (0,66±0,09, р< 0,05) по сравнению с контрольной группой (0,58±0,06, р<0,05).
При статистической обработке данных ЛСК при ТКД достоверные отличия отмечались в значениях индекса резистентности в прямом синусе (р<0,01) и вене Галена (р<0,05), причем индекс резистентности в венах значительно снижен при ВГБ, по сравнению с нормой. Достоверны отличия по систолической скорости кровотока в задних мозговых артериях при ВГБ по сравнению с нормой (р<0,05)-таблица 7.
При выполнении АСВП отмечается удлинение VI пика по средним показателям (6,99±0,45мс) по сравнению с возрастной нормой (6,85±0,12мс), то есть происходит нарушение на мезенцефальном уровне (зона кровоснабжения задних мозговых артерий), что соответствует статистически достоверному (р<0,05) снижению кровотока по задним мозговым артериям (43,9 ± 9,8 см/сек) по сравнению с нормой (53,3 ±3,8 см/сек) при проведении ТКД.
По данным акустических стволовых вызванных потенциалов были обнаружены нарушение проводимости по слуховым путям на уровне ствола у 6%- больных, дисфункция на понто-мезенцефальном уровне - у 33%, на мезенцефальном уровне- у 10%, раздражение стволовых структур- у 16%.
Таблица 7
ЛСК (Vs, см/сек) у детей старшего школьного возраста (12-17 лет) по сосудам ВБС и глубоким венам при ВГБ и в норме
-
ЛСК
ЗМА
IR
ПА
IR
Сифон СМА
IR
ПС
IR
ВГ
IR
ВГБ
43,9± 9,8*
0,45±0,09
57,4±11,8
0,47±0,07
52,0±10,7
0,66±0,09
19,5±7,0
0,27±
0,08 **
22,7±5,7
0,30±0,1 *
Норма
53,3±
3,8
0,45±0,07
53,7±3,7
0,48±0,06
55,9±5,29
0,58±0,06
15,8±2,2
0,43±
0,16
20,5±4,5
0,42±0,2
Обозначения в таблице: * - статистически достоверное отличие значение показателя с P<0,05; ** - то же с P<0,01; *** - то же с P<0,001.
Условные обозначения: ЗМА- задняя мозговая артерия, ПА-позвоночная артерия, сифон СМА- сифон средней мозговой артерии, ПС- прямой синус, ВГ-вена Галена, IR- индекс резистентности.
Анализируя результаты собственных исследований, мы видим, что при своевременном наблюдении и лечении детей раннего грудничкового возраста (до 3-х месяцев) к 6 месяцам отмечалась стойкая положительная динамика и правильное формирование двигательного стереотипа в 86% случаев. 14% больных, имеющих в анамнезе тяжелую комбинированную асфиксию (острую и хроническую) в родах с оценкой по Апгар 1-3 балла при рождении, к году отставали в психомоторном развитии и нуждались в дальнейшем, более длительном наблюдении невролога. К году жизни у 6% больных сформировались синдромы ДЦП и в основном эта группа детей с тяжелыми ишемическими нарушениями мозгового кровотока с развитием ПВЛ или СКЛ. ПВЛ наиболее часто сочеталась с расширением желудочков головного мозга и отражала атрофический процесс в веществе мозга. Ишемически-геморрагические нарушения привели к развитию тяжелой неврологической патологии у 2% больных. Травматические повреждения шейного отдела позвоночника часто у детей манифестировали кривошеями (в 41% случаев), остеогенного и нейрогенного характера и симптомами цервикальной недостаточности. На спондилограммах симптомы натальной травмы определялись у 80% детей с родовой травмой шейного отдела позвоночника.
Детей раннего грудничкового возраста с легкой степенью поражения нервной системы было 45,2%, средней степенью 46,8%, тяжелой -8%.
Дети в группе с легкой степенью тяжести к 1 году сняты с учета в 100% случаев, среднетяжелой - в 48% и треть детей из группы с тяжелой степенью тяжести по перинатальной патологии перешли в среднетяжелую группу.
При анализе ЛСК в сосудах каротидной, вертебробазилярной системы и глубоким венам у детей ясельного возраста была выявлена наиболее выраженная дистония (вазоспазм) в артериальном русле у больных с ишемическими нарушениями в анамнезе. При геморрагической энцефалопатии у детей отмечались выраженные венозные нарушения в глубоких венах и дилятация артерий. При травмах спинного мозга дистония была как в каротидной, так и вертебробазилярной системе с нарушением венозного оттока из глубоких вен.
Всего с 4-17 лет с головными болями наблюдалось 172 больных на амбулаторном приеме и в условиях стационара. При анализе имеющихся исследований преобладающей оказалась группа детей с вертеброгенными головными болями (56,4%). По данным Штока В.Н.(1987) вертеброгенные цефалгии отнесены к ГБ, преимущественно миогенного характера. В педиатрии это мало оправдано, так как у детей широко распространена вертебробазилярная недостаточность в связи с натальными травмами шейного отдела позвоночника и сосудистый механизм является приоритетным.
Клинические и ультразвуковые методы исследования показали, что различные варианты ВГБ чаще встречаются у школьников, отличаются клиническим полиморфизмом и степенью поражения сосудов вертебробазилярной системы. Различают первичную и вторичную ВГБ (Delfini R et al., 2000). Первичная ВГБ не связана с какой- либо причиной при тщательном инструментальном обследовании. При вторичной есть причина - родовая травма у детей, кранио-цервикальные аномалии, последствия черепно- мозговых травм и травм шейного отдела позвоночника. При выраженной длительной цервикалгии могут быть разные механизмы головной боли (нейрогенный, сосудистый, вертеброгенный). Привести к нежелательным последствиям могут грубые манипуляции в шейном отделе, например, при выполнении приемов мануальной терапии (Rothwell P.M., Norris J.W., 2002). Для детей немаловажными являются аномалии как самого позвоночника в шейном отделе (аномалия Киммерле, синостоз 2-х позвонков, не заращение дужек, сращение первого позвонка с черепом и др.), так и мальформации ствола головного мозга и задней черепной ямки (Арнольда Киари, Денди- Уолкера и др.), сосудистые аномалии (дисплазии артерий, патологические изгибы, аневризмы и др.)
Основные клинические симптомы вертебробазилярной недостаточности выявленные у больных: головная боль (100%), психо-эмоциональные нарушения (100%), вегетативные нарушения (76,2%), головокружения (37,6%), нарушение статики и координации (17,2%), зрительные и слуховые расстройства (19,4%), стволовые симптомы (14,5%), пароксизмальные состояния (2,7%).
При сопоставлении клинических, ультразвуковых и функциональных исследований выявлено, что у тех детей, где имелись жалобы на боли в шее и парестезии в шейных сегментах, боли в затылке, чаще по типу гемикраний, усиливающиеся при нагрузках, связанных с поворотом головы, наклонах в стороны, запрокидывании головы назад, хруст в шейном отделе позвоночника при движениях, нарушение кровотока соответствовало субкомпенсированной стадии ВБН. Для декомпенсации были более характерны головные боли, сопровождающиеся нарушением зрения, синкопальными состояниями, с проявлением синдрома Унтерхарншейдта или drop-attacs, вегетативных кризов. По нашим наблюдениям декомпенсация при нагрузках отмечалась у 23,3 % (17 больных) с ВГБ и характерна для детей школьного возраста, причем данная группа больных угрожаема по развитию ранних инсультов.
К группе невертоброгенных головных болей были отнесены 75 больных (43,6%): в возрасте 4-17 лет: церебральные ангиодистонии - 31 больной, венозные дисгемии - 30, мигрень - 13, из них с компенсированной и субкомпенсированной гемодинамикой и эпизодическими головными болями - 88% больных и декомпенсированным кровообращением с острыми или хроническими головными болями (синкопальные состояния, преходящие нарушения мозгового кровообращения, венозные энцефалопатии)- 12%.
Применение различных методов терапии при церебральных сосудистых нарушениях у детей и контроль ее эффективности
Дети до 1 года были взяты под наблюдение в восстановительный период и проводилась посиндромная терапия. По методам лечения дети были разделены на 2 группы: основную (76 больных) и контрольную (24 больных). В основной группе больные получали медикаментозное лечение, массаж и аппаратную рефлексотерапию, в контрольной - медикаментозное лечение и общепринятое физлечение (электрофорез по Семеновой с новокаином на дистальные отделы рук и ног, электрофорез со спазмолитиками на шейный отдел позвоночника поперечно, СМТ-стимуляция прямых мышц спины, ягодичных мышц, аддукторов бедер).
Лечение детей с гипоксически-ишемическими энцефалопатиями включает в себя медикаментозную терапию, массаж, физиотерпевтические процедуры, лечебную физкультуру, рефлексотерпию и логопедическую коррекцию (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000, Зыков В.П. и др.,2003). Мы использовали аппаратную рефлексотерапию. Лечение методом КВЧ – рефлексотерапии (миллиметровая терапия) проводилось аппаратами АМТ-КОВЕРТ-Т-01 и -01А для воздействия на БАТ аурикулярные, корпоральные и точки Су-Джок. Совместно с КВЧ-рефлексотерапией назначалась фармакопунктура – метод, основанный на введении путем инъекции лекарственных препаратов (чаще церебролизин) в различные пункты, нередко совпадающие по локализации с алгическими, тригерными и собственно акупунктурными БАТ. В общем курсе лечения применялись нооторопы (энцефабол, пантокальцин, пирацетам), сосудистые (глиатилин, циннаризин, эскузан), метаболические (актовегин, кортексин, церебролизин), миорелаксирующие (мидокалм, баклофен) или тонизирующие препараты (галантамин, прозерин, дибазол), витамины группы В, А, Е, по показаниям проводилась дегидратация, седативная и противосудорожная терапия. Назначался общий массаж, ванны, занятия на мяче, эмбриональная кинезотерапия, парафиновые или шерстяные укутывания. На курс лечения проводилось 10-12 процедур КВЧ- рефлексотерапии, 10 процедур фармакопунктуры, 10-15 процедур общего избирательного массажа, медикаментозная терапия осуществлялась в течение 1-1,5 месяцев. Курсы лечения повторялись через 1, 5-2 месяца.
В результате проведенной терапии к 6 мес. состояние нормализовалось в основной группе по клиническим и параклиническим параметрам у 51,6% детей, к 9 мес.- у 62,4%, к 1 году- 66,8%, в контрольной группе 43,2% , 55,3%, 61% соответственно.
Лечение детей ясельного возраста имеет тот же патогенетический подход как и у детей до 1 года, так как нет жалоб на головные боли, но есть симптомы указывающие на мозговую недостаточность. Лечение носило дифференцированный характер, но с учетом сосудистой церебральной дистонии.
Дети с синдромами ДЦП получали лечение в условиях реабилитационного центра при постоянной коррекции со стороны невролога. Назначалась медикаментозная терапия: нейротрофическая терапия (пирацетам, пантогам, энцефабол, церебролизин, кортексин, семакс, глиатилин, глицин), сосудистые препараты (кавинтон, стугерон, вазобрал, анавенол, эскузан), витаминотерапия (витамин В12, В6, нейромультивит, магне-В6, аевит, миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, баклофен, наком) в возрастных дозировках. Проводились курсы лечения по 4 недели, которые включали назначение ЛФК в комбинезонах «АДЕЛЬ», постизометрическая релаксация, укладки, шерстяные укутывания, массаж, «сухой» бассейн. Проводилась логопедическая и педагогическая коррекция. Особое внимание уделялось новым методам лечения- микроволновая терапия по точкам БАТ и зонам краниопунктуры, способствующая уменьшению мышечного тонуса, улучшающая мозговой кровоток и психо-эмоциональное развитие. Применялись методики ДЭНС- терапии по разработкам, рекомендуемым для детей с ДЦП. Проводилась лазерная терапии НИЛИ (низкоинтенсивное лазерное излучение) по сосудистым пучкам шеи, зонам краниопунктуры и лазереорефлексотерапия: при заикании - Li 4, Li 10; G20, Bl 43; St 7, St 18; Pc 5, Pc 7; LR 2, LR 3 (фенибут, глицин); при гиперактивности: Li 4, Li 10, Li 11; ST 36; Ht 7; Pc 5, Pc 6; Bl 15; GV 14, 20 (атаракс, пантокальцин, инстенон); при судорогах и эпилептиформной активности на ЭЭГ: Kl 1, LR 2, Te 10, Pc 5 (депакин, финлепсин, фенобарбитал); при нарушении сна- GV 13, 15 GV; Li 10, Li 11, (персен, валериана, пассифлора); при речевых расстройствах в сочетании с центральными парезами – БАТ заднего срединного меридиана (GV 4, GV 14, 20, GV 26), меридиана мочевого пузыря (Bl 10, 34, 60) , антиспастичесикие БАТ : St 41, LR 2, LR 3; Si 3, Bl 62 (кортексин, церебролизин, энцефабол, танакан, семакс).
При повторных курсах рефлексотерапии в лечении использовались БАТ широкого воздействия и скальпотерапия речевых зон, точки соответствия по Су-Джок, точки головного мозга (28,29,33,34) на ухе. Достигнуто клиническое выздоровление еще у 2,2% детей основной ясельной группы (всего до 3-х лет 69,3%) и 1,5% контрольной (всего 62,5%) при динамическом наблюдении.
В основе терапии сосудистых нарушений у детей дошкольного и школьного возраста лежит комплекс мероприятий, направленный на нормализацию вегетативной регуляции сосудистого тонуса, восстановление гомеостаза, улучшение адаптативных возможностей организма, нормализации кровообращения. Детей с головными болями (172 больных) по способам терапевтического воздействия раздели на 3 группы.
1-группа детей (75 больных, 43,6 %) получала общепринятое лечение с учетом клиники головных болей. При повышенном сосудистом тонусе, определяемом с помощью жалоб, данных РЭГ и ТКД, проводилось лечение, направленное на снижение активности адренорецепторов периферических сосудов и симпатической нервной системы. Назначались стугерон, биовиталь с боярышником, транквилизаторы (фенибут, диазепам, рудотель), ноотропы (пантогам, глицин), сосудистые препараты, воздействующие на микроциркуляцию (трентал, тромбо-АСС, димефосфон), актовегин. При устойчивой гипертонии рекомендовался папазол, капотен,энап.
При сниженном тонусе сосудов и нарушении венозного оттока назначались препараты стимулирующие вегетативную нервную систему и повышающие активность адренорецепторов: грандаксин, элеутерококка, поливитамины, анавенол, венорутон, вазобрал.
При нарушении обменно- трофических процессов назначали панангин, рибоксин, нейромультивит, витамины А, Е. При нарушении метаболизма мозга проводили лечение с помощью церебролизина, энцефабола, аминалона, когитума, мексидола, элькара, семакса.
При установленном диагнозе мигрени рекомендовались сначала простые анальгетики: аспирин УПСА, парацетамол, при неэффективности комбинированные анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (аскофен, цитрамон, диклофенак, индометацин, кофецил), при неэффективности назначались антимигренозные препараты детям старшего школьного возраста (эрготамин, имигран, суматриптан).
Физиотерапевтическое лечение включало назначение электрофореза со спазмолитиками (р-р эуфиллина 1-2%, папаверина 0,5%, никотиновой кислоты 1-2%) на шейный отдел позвоночника поперечно при преобладании нарушений в вертебробазилярной системе, при низком АД – с 0,05% кофеином. При ангиоспастических головных болях назначался Д´ Арсанваль волосистой части головы. При болях в шейном отделе позвоночника - СМТ по обезболивающей методике. При низком артериальном давлении назначался электрофорез с кальцием или кофеином на воротниковую зону. Проводились курсы лечения массажа воротниковой зоны, спины, отводящего массажа головы.
Хороший терапевтический эффект был отмечен у 62% детей после первого курса лечения, однако возобновление головных болей через 3-4 месяца было у половины больных, у 30% больных эффект был незначительный и у 8%- ухудшение состояния потребовало замены терапии.
При анализе мозговой гемодинамики по данным ТКД при ангиоспастических головных болях снижение линейной скорости кровотока произошло в среднем на 15,6% в СМА, индекс резистентности в среднем с 0,7 до 0,59, при гиподилатоторном варианте – повышение кровотока в среднем на 13,7 % и индекса ресистентности с 0,45 до 0,52. Венозный отток в глубокой венозной системе после лечения снизился незначительно (на 14%)
2-группа детей (50 больных, 29,1 %)- получала лечение НИЛИ (низкоинтенсивное лазерное излучение). На аппаратах «Мустанг» применяется сочетанное воздействие – магнитолазеротерапия. С помощью «Мотылька» в лечении включался индивидуальный рецепт по рефлексотерапии. У детей младшего школьного возраста лечение проводили на аппарате «Витязь» (Москва) магнитно-лазерный аппарат с диапазоном длин волн 0,89-1,3 мкм мощность от 25-50 мВт. В основе биостимулирующего эффекта на микроциркуляцию НИЛИ лежит активация кровотока в тканях, обусловленная расширением артериальных сосудов, включение дополнительного числа капилляров в кровоток из резерва, улучшение венозного оттока (Козлов В.И. и др.,1993)
При проведении лазеротерапии осуществлялось сканирование по ходу позвоночной артерии. Воздействие проводилось на зоны печени, сердечного толчка, сосудистые пучки шеи. При низком АД воздействие осуществлялось на зоны надпочечников, селезенки, при повышенном АД – зоны симпатических шейных узлов и сердца. Обязательно проводилась рефлексолазеротерапия с индивидуальным подбором акупунктурной рецептуры. Воздействие осуществлялось лазерным излучением инфракрасного диапазона (λ-0,89 мкм) с импульсной мощностью 4-6 Вт, частота импульсации 80 и 150 Гц, магнитная индукция 25 мТл, время воздействия на зону 64-128 секунд. Лазеротерапия включалась в общий курс лечения, при котором также назначались сосудистые препараты (танакан, винпоцетин, вазобрал), витаминотерапия (аскорутин и аевит), массаж.
Лазерорефлексотерапия при головных болях на фоне повышенного АД проводилась на точки «базового рецепта» и дополнительно LR 3, PC 7, St 44, Bl 60, Ht 7, St 9, Li 11, G 20. Наиболее эффективны в отношении улучшения мозгового кровотока точки St 9 и G 20. При наличии головной боли или боли в области шеи во время процедуры использовались точки Пака по Су Джок методике. Порядок воздействия: АТ головы, ушной раковины, корпоральные и дистальные. При рефлексолазеротерапии использовалось излучение 1,3 мкм (инфракрасное излучение) или 0,63 мкм (красное). ИК излучение проникает глубже и не вызывает фотохимической стимуляции метаболических процессов в биологических тканях. Для воздействия в области уха, головы, лица, стоп и кистей (Су Джок лазерная терапия) применялось излучение с длиной волны 0,63 мкм, на корпоральные точки- 1,3 мкм. Использование точек Пака при Су Джок терапии основано на системе соответствия - это проекция (соответствие) внутренних и наружных органов человека на кисть и стопу. Зоны Пака, в отличие от зон Захарьина- Геда, характеризуются болезненностью, морфологическими изменениями, вегетативными нарушениями (Пак Чже Ву, 1999). Мы использовали зоны Пака в соответствии с основной жалобой на боль (головную, цервикогенную, в области внутренних органов и т.п.).
Мы отмечали хороший терапевтический эффект у 74% пациентов уже после первого курса терапии. Контроль проводился с помощью биохимических показателей крови, линейной скорости кровотока с помощью ТКД по магистральным артериям головы с применением функциональных нагрузок. У 23% больных потребовалось провести повторные курсы терапии через 2-4 месяца, у 3%- отмечалось ухудшение общего состояния, и лечение было отменено
Улучшение церебральной гемодинамики по данным ТКД при артериоспастических головных болях характеризовалось снижением линейной скорости кровотока в среднем на 18,9% в СМА и выравниванием асимметрии кровотока, снижение индекса резистентности в среднем с 0,72 до 0,63 , при гиподилатоторном варианте – повышение кровотока в среднем на 18,1% и индекса ресистентности с 0,42 до 0,58. Венозный отток в глубокой венозной системе после лечения снизился в среднем на 19%. При вертеброгенных головных болях кровоток в ПА в среднем стал равным 55,2 см/с, асимметрия не превышала 8%.
3-группа детей–(47 больных, 27,3%).
Лечение данной группы больных осуществлялось при помощи новых видов терапии- ДЭНС-терапии (динамическая электронейростимулирующая терапия) и миллиметровой (КВЧ) терапии .
При использовании ДЭНС-терапии применялось чередование двух режимов: индивидуально - дозированного (активизирует структуры лимбико-ретикулярного комплекса) и постоянного режима (имеет местный механизм действия за счет вибрации и активации мембранных комплексов). Постоянный режим использовался для снятия болевого синдрома.
Использовались методики: «три дорожки»- прибор устанавливался на уровне С2 позвонка, затем переставляется вдоль остистых отростков позвоночника и паравертебрально с 2-х сторон, сверху вниз; «шесть точек»- точки выхода тройничного нерва на лице; прямая проекция в зоне боли; воздействие по сегментарным зонам черепно-мозговых и спинальных нервов.
При снижении иммунитета - использовалась зона воздействия на лимфатическое кольцо Пирогова. У девочек старшего школьного возраста в рецепт лечения включалась гинекологическая зона несколько раз за курс лечения (область яичников и матки, внутренняя поверхность бедер и икры, поястнично-кресцовая зона).
При повышенном артериальном давлении включалось воздействие на область шеи сверху вниз и грудной отдел позвоночника, при низком АД- воздействие на шею снизу вверх и зона надпочечников.
При нарушении кровообращения в вертебробазилярной системе использовалась проекция шейно-воротниковой зоны (сочетанное применение режимов), проекция места входа позвоночных артерий в череп (постоянный режим), «три дорожки» по ходу позвоночной артерии от С2 до Д2 позвонков (постоянный режим), «шесть точек» в области лица в индивидуально-дозированном режиме. Область одной зоны сканируется 5-10 мин, общее время процедуры до 30 минут. «Шесть точек»- представляют собой точки выхода ветвей тройничного нерва на лице правой и левой половины и их применение оправдано, учитывая, что в основе всех сосудистых головных болей лежат тригеминоваскулярные нарушения.
При ангиоспастических головных болях и мигренях воздействие проводилось на зоны: шейно-воротниковая зона при движении сверху вниз от зоны роста волос до 2 грудного позвонка (сочетание постоянного и индивидуально дозированного режима); сосудистые пучки шеи в области сино-каротидного узла (в постоянном режиме); «шесть точек» (в индивидуально-дозированном режиме; у девочек проводилось воздействие на область яичников и матки (чередование режимов по 5 мин). Время на зону до 10 мин, общее время процедуры до 30 минут.
При гиподилатоторном варианте головных болей: в области шеи сканирование снизу вверх от 7 шейного позвонка паравертебрально и над остистыми отростками (индивидуально-дозировванный режим); область надпочечников (постоянный режим по 5 мин с каждой стороны); «шесть точек» - в индивидуально-дозированном режиме. Время процедуры до 20 минут. Проводилась так же сосудистая (стугерон, трентал, вазобрал) и метаболическая терапия (актовегин, церебролизин, мексидол).
Хороший результат (после первого курса лечения) был получен при ангиодистониях по гиперконстрикторному типу. При проведении ТКД выявлено выравнивание кровотока по СМА, ПМА, субъективно больные отмечали исчезновение или уменьшение частоты головных болей. Венозные нарушения и гиподиляторный тип нарушения кровообращения потребовал 2-3 курсов ДЭНС-терапии и приема эскузана до 2-3 месяцев.
Лечение методом миллиметровой терапии проводилось на аппарате АМТ-КОВЕРТ-04-02 на корпоральные БАТ и аппарат МТ миниатюрный, переносной АМТ-КОВЕРТ-01А для аурикулопунктуры. Курс лечения составлял 10-12 дней. Продолжительность сеанса - 15-30 минут. Повторные курсы проводились через 1 - 6 месяцев. Во время сеанса используют не более 3-4 точек акупунктуры, согласно общепринятым методикам. Результаты эффективного воздействия данной терапии мы получили в 76% случаев при первом курсе лечения, незначительный эффект- 20%, потребовавший повторных курсов и 4%- эффекта от лечения не получили. При аппаратной рефлексотерапии улучшение мозгового кровотока по данным ТКД при артериоспастических головных болях характеризовалось снижением линейной скорости кровотока в среднем на 24,5%, симметричность кровотока была достигнута у всех больных, индекс резистентности снижался в среднем с 0,7 до 0,65, при гиподилатоторном варианте отмечалось повышение кровотока в среднем на 24,1 % и индекса ресистентности с 0,42 до 0,58. Венозный отток в глубокой венозной системе после лечения снизился в среднем на 25%.
Анализ различных комбинаций лечебных процедур привел к выводу о высокой эффективности применения методов аппаратной рефлексотерапии (с хорошими результатами были дети в 69,3% случаев до 3 лет и 76% с головными болями), которые являются безболезненными, неинвазивными методоми, воздействующим на уровне очага, сегментарно и на весь организм в целом, по сравнению с контрольной группой (62,5% и 54% соответственно, p<0,05). Положительный клинический эффект при применении лазеротерапии и аппаратной рефлексотерапии приводит к нормализации обменных процессов в тканях головного мозга, улучшает объемный кровоток в системе сонных и позвоночных артерий и является профилактикой острых и хронических нарушений мозгового кровотока в старшие возрастные периоды.
При аппаратной рефлексотерапии с помощью ЭМИ и нейродинамической рефлексотерапии не возникает явных побочных эффектов, но возможна низкая чувствительность больных к данной форме терапевтического воздействия (чаще у подростков) и замена терапии проведена у 4% пациентов.
На графике (рис.6) представлена сравнительная характеристика различных методов терапии.
При анализе неудовлетворительных результатов при общепринятой терапии (медикаментозная+ физиотерапия) отмечалась высокая частота возврата больных с головными болями (30%) и у 8 % больных не прекратились головные боли после повторных курсов. Большинство физиотерапевтических приборов воздействуют локально (электрофорез, ДДТ, Д´ Арсанваль) и не оказывают системного воздействия на кровоток, иммунную или эндокринную систему.
При применении лазеротерапии в совокупности с лазерорефлексотерпией воздействие происходит не только в зоне работы прибора, но и сами зоны представляют место расположения крупных артерий, области сердца, эндокринных органов (тимус, надпочечники), депо крови (печень и селезенка), то есть происходит надвенное и надартериальное облучение крови, воздействие на гемореологические ее свойства, отмечаются антиагрегационные и фибринолиз-активирующие эффекты без компенсаторного роста коагуляционного потенциала плазменного звена (Горбунов Ф.Е. и др., 2003). Рефлекторный механизм действия физических факторов реализуется через нейро-гуморально-эндокринные пути. При воздействии НИЛИ на метемерно-рецепторные зоны кожи вовлекается вегетативная нервная система, гипоталамус, гипофиз, лимбическая система и эндокринные железы (Обросов А.Н.,1985). При воздействии когерентного монохроматического луча на фоторецепторы в ответную реакцию вовлекаются не только отдельные органы, но и системы органов и весь организм в целом. Однако лазерный луч может вызывать дестабилизацию клеточных мембран и приводить к симптомам дезадаптации (снижение АД, плохое самочувствие, раздражительность или вялость, сонливость, обострение симптомов основного заболевании и т.д.) или синдрому обострения болезни (СОБ). В наших наблюдениях побочные симптомы у ряда больных (3%) привели к отказу от данной терапии. Однако, по представлению Л.А. Марсагишвили (2005), СОБ возникает в середине курса лазерной терапии и является важным диагностическим критерием для врача, так как выявляет симптомы «обостряемой» болезни и позволяет рассчитать индивидуально количество процедур необходимых для больного.
Рис.6. Результаты терапии головных болей у детей
1-группа – медикаментозная терапия + физиотерапия
2-группа – медикаментозная терапия +лазеротерапия
3-группа – медикаментозная терапия+аппаратная рефлексотерапия
Р1- неудовлетворительные результаты, Р2- удовлетворительные результаты; Р3- хорошие результаты.
Церебральные ангиодистонии выявляются в ранний неонатальный период (19%), при адекватном лечении спазмолитиками хорошо купируется, однако с возрастом в дошкольный и школьный период формируются вегето-сосудистые дистонии со склонностью к гиперконстрикторным или гипердиляторным реакциям (19,3%) и проявляются мигрени (9%), что вызывает рост удельного веса данной патологии. Причем декомпенсация гемодинамики при краниалгиях обнаружена у 12% больных. Асимметрия кровотока в ПА отмечается у детей с рождения в 42%, удельный вес данной патологии с возрастом постепенно нарастает и в дошкольном и школьном возрасте выявляются вертеброгенные головные боли у 62% больных, причем у ряда детей -декомпенсированные формы вертебробазилярной недостаточности (23,3%). Венозная дистония появляется после перенесенных ишемических и геморрагических повреждений головного мозга, появляется со 2-4 месяца после рождения, имеет тенденцию к нарастанию с 1года (36%) до 3-4-х лет (46,8%), затем снижается до 10% однако в рамках вертебральной базилярной недостаточности встречается у 42% детей в школьном возрасте. На графике (рис.7) представлены исходы различных сосудистых дистоний.
Рис.7. Исходы церебральных сосудистых дистоний при динамическом наблюдении в разные возрастные периоды.
Таким образом, на основании полученных исследовательских данных разработаны клинические, ультразвуковые и рентгенологические критерии различных видов сосудистых дистоний. Проведены и научно обоснованы современные приемы квантовой медицины и аппаратной рефлексотерапии в комплексном лечении детей с различными сосудистыми головными болями и при перинатальных гипоксических энцефалопатиях. Для раннего выявления различных вариантов сосудистых церебральных дистоний предлагается диагностический алгоритм (рис.8).
