Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии в Восточно-Казахстанской области 14. 00. 11 кожные и венерические болезни

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Внедрение результатов исследования Материалы диссертации доложены Объем и структура работы Основное содержание работы Терапевтические аспекты микроспории, трихофитии в современных Результаты анализа эффективности антимикотических препаратов в клинике и способы ее повышения Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации

Подобный материал:

• Знаменательные и памятные даты Восточно-Казахстанской области на 2008 год Предисловие, 605.44kb.
• Комплексная терапия акне у женщин с метаболическими нарушениями 14. 01. 10 Кожные, 395.48kb.
• Трихофития. Микроспория. Фавус, 24.26kb.
• Управление архивами восточно-казахстанской области государственный архив восточно-казахстанской, 3640.62kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
• Фотодинамическая терапия псориаза препаратами тетрасульфофталоцианинового ряда 14., 335.98kb.
• Неспецифические урогенитальные инфекции женщин (этиология, клиника, диагностика, терапия), 359.63kb.
• Михаэлис евгений петрович управление архивов и документации восточно-казахстанской, 682.14kb.
• Еляет порядок и условия проведения регионального фестиваля семейного творчества в Восточно-Казахстанской, 99.18kb.
• Многокомпонентная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза связанных, 353.32kb.

УДК: 616.5-002-036.22-08 На правах рукописи


СУНДЕЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА


Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии в Восточно-Казахстанской области


14.00.11 – кожные и венерические болезни


Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


Республика Казахстан

Семей, 2008

Работа выполнена в Государственной медицинской академии г.Семей

Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ж.Н.Нурмухамбетов


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Л.Н. Тимофеева

кандидат медицинских наук

К.С. Сайлауова


Ведущая организация: Ташкентская медицинская академия


Защита состоиться «__»______2008 г. в_____ часов на заседании диссертационного совета Д 09.09.01 в конференц-зале Научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства Здравоохранения Республики Казахстан по адресу: (050002) г.Алматы, пр Раимбека,60.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института МЗ РК.


Автореферат разослан «____»___________2008 г.


Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Пшеничная

ВВЕДЕНИЕ

Грибковые поражения кожи являются одной из наиболее распространенных инфекционных патологий в различных популяциях. По различным данным, они составляют 27%-35% в общей структуре заболеваемости дерматозами (Потекаев Н.П., 2000; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2004). Заболеваемость грибковыми инфекциями продолжает расти, чему способствует высокая контагиозность дерматофитий, частое наличие токсико-аллергических реакций и системных заболеваний, отсутствие выраженных субъективных ощущений, недостаточная санитарно-эпидемиологическая культура населения. Наибольшее значение в структуре микозов имеют дерматофиты, поражающие гладкую кожу, придатки кожи.

Современная динамика дерматомикозов, по крайней мере, в условиях стран бывшего СССР, заключается в уменьшении численности больных трихофитией и увеличении – микроспорией. Так, по данным некоторых авторов, в Москве и Санкт-Петербурге в последние годы регистрируется только 1-2 случая в год больных трихофитией (Фахретдинова Х.С., 1999; Кутасевич Я.Ф., Зимина Т.В., 2004).

В настоящее время медицинская наука добилась определенных успехов в борьбе с грибковыми заболеваниями: ликвидирован фавус, значительно снизилась заболеваемость, вызванная антропофильными грибами. Обновляется состав антимикотических препаратов, постоянно повышается их эффективность в отношении основных видов возбудителей.

Однако, высокая контагиозность заболеваний, длительность лечения и недостаточная эффективность, а также высокая стоимость препаратов остаются причинами, способствующими значительному интересу ученых к данной проблеме.

Несмотря на имеющиеся успехи, многие вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения дерматомикозов остаются открытыми. Окончательно не установлены причины возникновения эпидемических вспышек антропонозной и зооантропонозной микроспории. В последние десятилетия все чаще регистрируются трудно диагностируемые, атипичные случаи дерматомикозов в результате изменения эпидемиологии различных возбудителей и клинического течения заболевания и как следствие этого участились ошибки в диагностике и лечении. Как отмечают многочисленные исследователи (Потекаев Н.Н., Кудрина М.И., 2000; Н.Н.Потекаев, Е.Е.Брагина, Г.А.Дмитриев 2002; Я.Ф. Кутасевич, Т.В. Зимина, И.А. Пятикот 2004), используемые в клинических условиях методики оказываются, не всегда достаточно эффективными.

Исходя из выше изложенного, важной задачей является изучение современных клинико-эпидемиологических особенностей дерматофитий, что позволит улучшить диагностику дерматомикозов, назначать рациональную терапию с учетом особенности возбудителя, сократить сроки лечения и организовать необходимые противоэпидемические меры в очагах заболевания. При этом большой интерес вызывает выявление влияния общего состояния организма, наличия системных (в частности, иммунологических нарушений), а также чувствительности штаммов возбудителей к системному антимикотическому препарату.

Цель исследования:

Совершенствование терапии микроспории и трихофитии на основе изучения современного клинического течения и причин недостаточной эффективности антимикотиков.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости микроспории, трихофитии и структуру возбудителей в Восточно – Казахстанской области.
   
2. Выявить современные особенности клинических проявлений микроспории и трихофитии в Восточно – Казахстанской области.
   
3. Дать оценку эффективности терапии больных микроспорией и трихофитией некоторыми современными системными антимикотиками.
   
4. Выявить причины недостаточной эффективности терапии системными антимикотиками в клинике.
   
5. Усовершенствовать методы терапии больных микроспорией с учетом иммунных нарушений и наличия кишечного дисбактериоза.
   

Научная новизна:

В работе впервые изучена эпидемиология дерматофитий в Восточном регионе Казахстана, выявлена волнообразная динамика заболеваемости с периодами волн в тридцать лет. Отмечена смена превалирующей нозологии с трихофитии на микроспорию. Анализ структуры возбудителей дерматофитий, показал, что произошло вытеснение одних возбудителей другими, видимо более вирулентными и устойчивыми к современным экологическим условиям.

Впервые разработан и внедрен метод определения эффективности жирорастворимых антимикотических препаратов in vitro, путем растворения системных антимикотиков в димексиде и последующем смешении с теплой средой Сабуро.

Впервые установлены причины недостаточной эффективности лечения больных микроспорией: в 1/3 случаев у детей больных микроспорией происходит недостаточная доставка системных антимикотиков к очагам поражения за счет нарушения всасывания и иммунологической недостаточности.

Впервые усовершенствованы методы лечения больных микроспорией с учетом коррекции иммунных нарушений рибомунилом и кишечного дисбактериоза - лактулозой.

Практическая значимость:

В результате работы выявлены клинико-эпидемиологические особенности современного течения дерматофитий в Восточном регионе Казахстана, способствующие повышению качества диагностики дерматомикозов. Полученные данные использованы для долговременного прогнозирования заболеваемости и подготовки ресурсов дерматологической службы с целью профилактики и лечения.

На основании данных, полученных при изучении эффективности различных антимикотических средств, разработаны рекомендации по их применению.

Разработан и внедрен метод определения эффективности жирорастворимых антимикотических препаратов in vitro.

Разработан и внедрен метод лечения микроспории у детей с сопутствующим кишечным дисбактериозом и иммунологическими нарушениями путем использования пребиотика лактулозы и иммунокоррекции препаратом рибомунил.

Внедрение результатов исследования:

Разработанные рекомендации по методикам лечения внедрены в практику ГКВД г.Семипалатинска, ОКВД г.Усть-Каменогорска и г. Павлодара. Разработки по клинико-эпидемиологическим особенностям дерматофитий, рекомендации по организации профилактических работ с учетом цикличности используются в клиниках обоих городов и на кафедре кожных и венерических болезней СГМА. Метод определения чувствительности жирорастворимых антимикотических препаратов in vitro используется в лабораториях.

Материалы диссертации доложены:

- на XI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тенерифе, 2006);

- на VII конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (Алматы, 2006);

- на научной конференции молодых ученых Республиканской научной конференции молодых ученых «VI Сатпаевские чтения» (Павлодар, 2006);

- на Международной научной конференции «Медико-социальная реабилитация населения экологически неблагоприятных регионов» (Семипалатинск, 2006);

- на III Международной конференции «Первичная и вторичная профилактика социально-значимых заболеваний кожи и ИППП на современном этапе» (Шымкент, 2006);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России (Екатеринбург, 2006);

- на научной конференции молодых ученых СГМА (Семипалатинск, 2005);

- на заседании общества дерматовенерологов Восточно-Казахстанской области (2005,2006,2007).

- на Международной научной конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии» (Астана,2007);

- на Международной научной конференции «Радиация. Экология. Здоровье» (Семей, 2007);

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. Поданы заявки на два изобретения, получены удостоверения на три рационализаторских предложения.

Объем и структура работы: Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из 5 разделов. Работа включает 12 таблиц, 23 рисунка. Библиографический указатель включает 195 отечественных и иностранных источников.


ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выявления особенности эпидемиологии дерматофитий в Восточно-Казахстанском регионе, проведено изучение имеющихся архивных документов, начиная с 1940 годов, когда впервые появились сведения о работе дерматовенерологической службы региона. С целью выявления видового состава были проанализированы отчетные данные бактериологических лабораторий, начиная с 1960 годов, когда появились первые записи в отчетных журналах. Были использованы журналы регистрации больных в диспансерах городов Восточно-Казахстанской области. Проведен анализ статистических данных динамики заболеваемости дерматофитиями на исследуемой территории.

Всего в рамках клинического исследования обследованы 196 больных с дерматофитиями. Из данного числа пациентов 173 находились в детском и подростковом воз­расте (0-19 лет), в том числе 60 детей с трихофитией и 113 – с микроспорией. Кроме того, наблюдалось 23 взрослых больных (от 20 до 63 лет).

В группе обследованных больных детского возраста лиц женского пола было 77 (44,5%), мужского пола – 96 (55,5%).

Возрастное распределение детей показало, что как для микроспории, так и для трихофитии основной подгруппой были дети школьного возраста (6-14 лет). При распределении больных микроспорией в данную подгруппу вошли 60 человек (53,1%), трихофитией – 38 человек (63,3%). Второй по численности была подгруппа подростков (15-19 лет). В нее вошли 27 (23,9%) и 15 (25,0%) обследованных соответственно.

В обеих группах обследованных детей преобладали мальчики (72 – 63,7% при микроспории и 43 – 71,7% - при трихофитии).

При микроспории в половине случаев наблюдалось поражение гладкой кожи, в наименьшей части случаев (у 19 пациентов – 16,8%, имелось изолированное поражение волосистой части головы). Преобладающей формой заболевания была зооантропонозная (инфильтративно-нагноительная), которая имела место в 65,0% случаев.

При трихофитии также отмечалось преобладание поражения гладкой кожи, однако оно было не настолько выраженным, как при микроспории (41,7%). На втором месте находились изолированные поражения волосистой части головы – 31,7%, реже отмечалось сочетанное поражение.

В зависимости от проводимого лечения больные-дети были распределены на следующие группы:

Больные трихофитией: с применением итраконазола – 20; кетоконазола – 20; тербинафина – 20. Больные микроспорией: с применением итраконазола – 20; кетоконазола – 20; тербинафина – 28; перевод с тербинафина на другие антимикотики – 21; с применением тербинафина, дюфалака и рибомунила – 24.

Результаты лечения взрослых больных не оценивались.

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее, кроме стандартных методов, анализ эффективности тербинафина in vitro (у 73 больных), изучение показателей иммунного статуса, копрограмму и исследование кишечной микрофлоры.

Для проведения анализа эффективности in vitro для каждого пациента готовили серию разведений. Использовали дозы антимикотика 1:16, 1:8, 1:4, 1:2, 1:1 и 2:1 терапевтической. Таблетки препаратов предварительно измельчали до порошкообразного состояния. Данную дозу препарата разводили в 20 мл теплой среды Сабуро – нагретой до 50°С (в одной серии опытов) или предварительно растворяли в 2 мл димексида, а затем смешивали с 18 мл теплой среды Сабуро.

Данные анализа распространенности дерматофитий в Восточном регионе Казахстана были проанализированы нами раздельно по двум районам (до 1996 г. – соответственно Семипалатинская и Восточно-Казахстанская области).

Полученные результаты в общем виде представлены на рисунке 1.




Рисунок 1 - Динамика распространенности дерматофитий в Семипалатинском и Усть-Каменогорском регионах Востока Казахстана (на 100000 населения)


Распространенность дерматофитий в обоих рассматриваемых регионах имела определенную структуру. Четко прослеживается волнообразность динамики частоты заболеваний с длиной волны около 30 лет. Пик первой волны в 60-летнем периоде анализа приходится на 1947-1953 гг., снижение заболеваемости – на 1959-1965 гг., пик второй волны – на 1975-1981 гг., последующее снижение – на 1995-2001 гг. С 2001-2003 гг. прослеживалась динамика к росту заболеваний, однако, прерванная в последние (2004-2006 гг.). В исследуемый период произошла смена превалирующей нозологии с трихофитии в 40е годы на микроспорию в 60е и изменение в структуре возбудителей дерматофитий.

Не опровергая концепции о волнообразной динамике частоты дерматофитий, последнее можно объяснить значительным развитием в последние годы частных анонимных дерматологических кабинетов, отчетность которых не входит в общий объем статистических данных по нозологиям, а также распространенностью самолечения в связи с доступностью современных антимикотических препаратов в аптечной сети.

За период анализа менялась структура возбудителей дерматофитий. В Семипалатинском регионе на смену Trichophyton glabrum, Trichophyton shonleinii, Microsporum ferrugineum, Trichophyton verrucosum пришли более устойчивые, более агрессивные, адаптированные к современным экологическим условиям: Microsporum canic, Trichophyton mentagrophytes var gуpseum, Trichophyton mentagrophytes var interdigitale, Trichophyton flacosum. В качестве существенного момента за период анализа (40 лет) можно отметить, что нарастает частота высеваемости Trichophyton rubrum.

Встречаемость редких разновидностей возбудителей в Усть-Каменогорском регионе, на наш взгляд, связана с особенностями местности, преобладанием горной, лесостепной зоны и особенностями резко континентального климата, экологическими условиями окружающей среды, что видимо благоприятно воздействует на прижившихся в нашем регионе занесенных возбудителей. Повышение же в последние годы роста высеваемости и заболеваемости трихофитией говорит о недостаточной работе соответствующих служб. Частота встречаемости Microsporum canis в регионе также имела тенденцию к волнообразному течению.

Анализ клинических особенностей микроспории и трихофитии проводился у 196 больных дерматофитиями. Трихофития диагностирована в 70 (35,7%), микроспория в 126 случаях (64,3%). Лица мужского пола составили 99 (50,5%), женского пола – 97 (49,5%). Среди них городских жителей 88 (44,9%), сельских – 108 (55,1%).

Установленными источниками заражения являлись: домашние кошки – в 58 случаях (29,6%), собаки – 21 (10,7%), контакт с установленным больным человеком – в 43 (21,9%) случаях, контакт с неустановленным носителем в банях, бассейнах, секциях борьбы – 11 (5,6%), крупный рогатый скот в – 51 случае (26,0%). Случаев с неустановленным источником заражения было 12 (6,1%).

У детей микроспория была представлена: поражением гладкой кожи – в 57 случаях (50,4%), волосистой части головы – в 19 (16,8%), микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи – в 37 (32,7%). У взрослых соответствующее распределение составило: 3 случая – поражение гладкой кожи (23,1%), 9 – волосистой части головы (69,2%), 1 – сочетанное (7,7%). Таким образом, соотношение частоты поражений гладкой кожи в волосистой части головы у детей и взрослых с микроспорией было обратным, т.е. у детей абсолютно преобладало поражение гладкой кожи, имевшее место в 83,2% случаев, у взрослых – волосистой части головы – в 76,9% случаев.

В группе больных микроспорией на долю сельских жителей приходилось 54 (42,9%), городских жителей – 72 (57,1%). Число пациентов с данным диагнозом в возрасте до года составило 9 (7,1%); от 2 до 5 лет – 17 (15,0%); от 6 до 14 лет – 60 (53,1%); от 15 до 19 лет - 27 (23,9%), 20-25 лет – 6 (5,3%); 26-65 лет – 7 (6,2%).

Дети младшего школьного возраста наиболее подвержены микроспории, они очень активны, любознательны, в этом возрасте выходят из-под контроля взрослых, но совершенно не владеют гигиеническими навыками. Этим и объясняется, видимо, преобладание мальчиков этой возрастной группы – 41 (68,3%) над девочками – 19 (31,7%).

Распространенная форма микроспории встречалась в 117 случаях (92,9%), единичные очаги встречались в 9 случаях, т.е. у 7,1% больных.

Нетипичные (атипичные) формы микроспории по данным литературы встречаются в 21-24% случаев (Ахметова А.К., 1994; Моххамад Юсуф, 1996 Фахретдинова Х.С., 1999;). По данным наших наблюдений нетипичные проявления встречались у 47 больных, т.е. в 37,3% случаев. При анализе нетипичных проявлений микроспории определены следующие клинические варианты: трихофитоидная форма – в 16,7%, экссудативная форма – в 4,8%, нагноительная форма – в 2,4%, инфильтративная – в 5,6%, паразитарная ахромия в 7,9%.

Микроспория новорожденных, ранее считавшаяся большой редкостью, протекает с появлением единичных очагов, со слабо выраженным валиком по периферии. По нашим наблюдениям в эту группу вошли 9 детей в возрасте до 1 года (7,1%). Авторы (Моххамад Юсуф 1996; Фахретдинова Х.С. 1999) отмечали микроспорию у новорожденных до 4% случаев.

Можно отметить появление очагов микроспории в нетипичных местах, в частности, области половых органов, на лобке. Нами зарегистрировано 6 таких случаев (4,8%). Определенный интерес представляла часто встречаемая многоочаговость – тридцать и более очагов встречалось в 15 (11,9%) случаев. Гигантские очаги, более 12 см в диаметре, мы наблюдали в 4 случаях (3,2%). Поражение, жестких волос (брови, ресницы, лобок) - в 13 случаях (10,3%).

Трихофития наблюдалась у 70 больных. В числе больных трихофитией на долю сельских жителей приходилось 54 (77,1%), городских жителей 16 (22,9%).

Распределение пациентов всех возрастных групп в зависимости от пола дало преобладание числа лиц мужского пола (44 – 62,9%) над таковым женского (26 – 37,1%). В то же время, в детском возрасте имелось четкое преобладание заболеваемости мальчиков (43 из 60 – 71,7%), а среди взрослых – женщин (9 из 10 – 90,0%). Трихофития была представлена антропонозной формой всего в 24 случаях (34,3%). В том числе у детей она имелась в 21 случае из 60 (35,0%), а у взрослых – в 3 случаях из 10 (30,0%), т.е. возрастных особенностей при данном распределении не было выявлено. Зооантропонозная форма диагностирована в 46 случаях (65,7%). У детей данная форма была в 39 случаях (65,0%), у взрослых – в 7 из 10 (70,0%).

В целом по всей группе обследованных вне возрастных градаций чаще встречалось изолированное поражение гладкой кожи (33 случая – 47,1%), реже – сочетанное поражение (16 случаев – 22,9%). Поражения волосистой части были у 21 больного (30,0%), причем у детей имели место исключительно поражения волосистой части головы, а в обоих случаях данной формы заболевания у взрослых поражение локализовалось на лобке.


Терапевтические аспекты микроспории, трихофитии в современных

условиях

Ретроспективная оценка методов терапии, применяемых в клиниках

Мы изучили эффективность различных системных антимикотиков, применяемых в клиниках Восточно-Казахстанского региона. Больные получавшие разные препараты были объединены в группы.

Результаты лечения микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса с применением различных препаратов и их дозировок представлены на рисунке 2.

У больных, получавших кетоконазол в дозах, рекомендуемых производителем, эффективность при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=66) составила 33,3%, (К₁ 66,7%, К₂ 51,5%, К₃ 18,1%, К₄ 9,0%). У больных, получавших кетоконазол в дозах на 50% больших рекомендуемой фирмой производителем, эффективность при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=75) составила 72,0% (К₁ 28,0%, К₂ 12,0%, К₃ 8%).


Рисунок 2 – Эффективность различных препаратов при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса


У больных, получавших тербинафин в дозе, рекомендуемой производителем при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=96), эффективность составила 37,5% (К₁ 62,5%, К₂ 29,1%, К₃ 16,6%). У больных, получавших тербинафин в дозе на 50% больше рекомендуемой фирмой производителем при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=80), эффективность составила 80%, К₁ 20%.

Больные, получавшие итраконазол в рекомендуемой дозе, имели следующую эффективность применения при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=93) – 83,8%, (К₁ 6,2%, К₂ 6,2%).

Больные, получавшие гризеофульвин (n=86), имели показатель эффективности 88,5% (К₁ – 11,5%, К₂ – 5,7%).

Данные, характеризующие эффективность применения основных препаратов при трихофитии в архивном исследовании, представлены на рисунке 3.

Видно, что эффективность применения кетоконазола в дозировке, рекомендуемой производителем, при трихофитии (n=62) составила 79,1% (К₁ 20,9%, К₂ 19,0%). Эффективность применения этого же препарата в дозировке на 50% выше, чем рекомендованная (n=80), составила 100%, все микроскопические контроли излеченности после основного курса лечения оказались отрицательными.




Рисунок 3 - Сравнительная эффективность различных препаратов

и их дозировок при лечении трихофитии (всех форм)


Тербинафин при лечении трихофитии (n=66) обеспечил эффективность, равную 97% (К₁ 3%). Использование того же препарата в дозировке на 50% выше (n=45) дало 100% излеченности. При лечении трихофитии итраконазолом (n=84), эффективность первого курса лечения составила 83,4% (К₁ 16,6%, К₂ 7,1%). Применение гризеофульвина при лечении трихофитии (n=55), обеспечило эффективность, равную 98,2%, (К₁ 1,8%).