Особенности течения подагры при её сочетании с метаболическим синдромом 14. 01. 22 ревматология

Вид материала

Содержание

Официальные оппоненты
Ведущая организация
Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи работы
Положения, выносимые на защиту
Научная новизна работы
Практическая ценность работы
Вклад автора в проведенное исследование
Внедрение результатов работы
Апробация работы
Структура и объем диссертации
Содержание диссертации
Таблица 1 Клиническая характеристика основной группы
Характеристика заболевания
Общее количество тофусов
Частота обострений за последний год
Длительность последнего обострения
Число пораженных суставов за все время болезни
Сопутствующая патология
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3

На правах рукописи

Польская Ирина Игоревна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ ПРИ ЕЁ СОЧЕТАНИИ

С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.22 – ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ярославль – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет Федерального агентства по образованию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Марусенко Ирина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Николай Иванович Коршунов

доктор медицинских наук, профессор Виктория Георгиевна Барскова

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 28. 12. 2010 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Чижов П.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Связь между подагрой и гипертензией, почечной патологией, кардиоваскулярными заболеваниями изучается с конца 19 века, однако, в 20 веке вновь возник интерес к этой проблеме, но в свете новых приоритетов современной медицины – влияния на снижение заболеваемости и смертности от сердечно – сосудистых катастроф (E. Krishnan et al., 2006; N. L. Edwards et al., 2008; S. Y. Chen et al., 2009). Среди основных факторов риска данной патологии рассматривается избыток массы тела, абдоминальное ожирение, нарушения липидного и углеводного обменов, пол, возраст, повышение артериального давления. В настоящее время все эти нарушения объединены под общим понятием метаболический синдром, в основе которого лежит инсулинорезистентность (О. В. Александров и др., 2006; И.В. Мамедов, 2006; Т. Н. Эриванцева и др., 2006; K.G. Alberti at al., 2005; A. L.Weaver et al., 2008; M. H. Pillinger et al., 2010).

В многочисленных современных исследованиях была описана высокая распространенность метаболического синдрома среди пациентов с подагрой – более 60 %, увеличивающаяся с возрастом больных на 10% - 15%. Появились новые данные о росте частоты развития сердечно – сосудистых заболеваний (35%), артериальной гипертензии (39%), ожирения (52%), сахарного диабета II типа (5%) у пациентов с подагрой. Данный факт послужил основанием для причисления подагры в 2000 году Всемирной Организацией Здравоохранения к патологическим состояниям, тесно связанным с ожирением (В. Г. Барскова, 2007; М. С. Елисеев и др., 2008; А. П. Ребров и др., 2008; S. Y. Chen et al., 2007; H. K. Choi et al., 2007; H. G. Yoo et al., 2009).

Как одна из причин столь высокой распространенности метаболического синдрома среди пациентов с подагрой рассматривается тесная связь отдельных метаболических нарушений с гиперурикемией. В ряде исследований показано влияние гиперурикемии на формирование атеросклероза коронарных и сонных артерий и, как следствие, увеличение частоты острого инфаркта миокарда, инсульта, сосудистой деменции (В. А. Насонова и др., 2007; О. Н. Жданова, 2008; Ю. И. Ровда и др., 2009; T. Hakagawa et al., 2006; D. I. Feig et al., 2008; W. K. Chiou et al., 2010). Достоверно известно, что мочевая кислота может оказывать прямое стимулирующее действие на ренин – ангиотензиновую систему, ингибировать сосудистый синтез NO, стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке, вызывать повреждение почек, тем самым приводя к развитию артериальной гипертензии, кроме того повышение уровня мочевой кислоты вызывает гипертриглицеридемию и тесно ассоциировано с нарушениями углеводного обмена. Данные факты позволяют рассматривать подагру и гиперурикемию как независимые факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний. Кроме гиперурикемии, как предиктора высокой распространенности кардиоваскулярной патологии среди больных подагрой, в последнее время широко изучается вклад воспаления в этот процесс. Среди маркеров воспаления наибольшее внимание уделяется высокочувствительному С – реактивному белку, кроме несомненной ценности в комплексной диагностике воспалительных заболеваний суставов, данный маркер продемонстрировал самую высокую чувствительность в отношении прогнозирования сердечно – сосудистого риска в сравнении с гомоцистеином и липопротеином (а). В ряде исследований показана высокая корреляционная связь высокочувствительного С – реактивного белка с индексом массы тела, окружностью талии, параметрами липидного спектра (А. Е. Ильина и др., 2005; И. А. Якунина и др., 2005; Т. Е.Чазова и др., 2007;V. Kraus et al., 2007; A. S. Junqueira et al., 2009; G. Zuliani et al., 2009).

Учитывая независимый вклад метаболического синдрома и гиперурикемии в увеличение риска смерти от сердечно – сосудистых катастроф, сочетание этих состояний у пациентов с подагрой делает данную группу больных наиболее уязвимой в отношении развития кардиоваскулярной патологии. С другой стороны, накопленные данные о взаимном влиянии гиперурикемии и отдельных метаболических нарушений, их тесная связь с маркерами воспаления такими, как высокочувствительный С – реактивный белок, интерлейкин – 6, α – фактор некроза опухоли позволяют высказывать предположение о негативном влиянии коморбидной патологии на характер суставного синдрома при подагре. Исследования, затрагивающие этот вопрос, в настоящее время практически отсутствуют. Имеются немногочисленные данные, указывающие на негативное влияние метаболического синдрома на параметры течения подагры, за счет увеличения хронических форм болезни, усугубления параметров суставного синдрома в виде формирования частых и затяжных обострений (В. Г. Барскова и др., 2004; М. С. Елисеев и др., 2005; Т. К. Логинова и др., 2005).

Осознание подагры как метаболического заболевания, для которого характерен высокий риск сердечно – сосудистых заболеваний, её сочетание с метаболическим синдромом, влияющим на течение суставного синдрома, делает необходимым разработку комплексного подхода к терапии данной категории больных. Эффективность гипопуриновой и низкоуглеводной диет, снижения массы тела, медикаментозной коррекции нарушений углеводного и липидного обменов в устранении гиперурикемии и метаболических нарушений у пациентов с подагрой и незначительным повышением сывороточных уратов изучена многими авторами и не требует доказательств. Больным с тяжелой или хронической подагрой требуется назначение гипоурикемических средств (В. А. Насонова и др., 2004; Н. А. Дидковский и др., 2005; Ф. И. Комаров и др., 2007; E. Roddy, 2008; S. J. Lee et al., 2009; R. Terkeltaub et al., 2009). В настоящее время активно изучается роль аллопуринола в снижении артериального давления, коррекции параметров липидного спектра и уменьшении выраженности эндотелиальной дисфункции, следовательно, снижении риска сердечно – сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой. Однако, единого мнения о необходимости назначения аллопуринола при наличии метаболического синдрома у пациентов с нетяжелой подагрой в настоящее время нет (В. В. Бадокин, 2004; Н. А. Шостак и др., 2005; В. Г. Барскова, 2009; M. Heinig et l., 2006; M. Kanbay et al., 2007; F. Perez - Ruizi et al., 2007; L. R. Harrold et al., 2009; B. Shelmadine et al., 2009). Изложенные обстоятельства послужили основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Изучить особенности течения подагры в сочетании с метаболическим синдромом и оценить влияние комплексного терапевтического подхода на течение суставного синдрома и динамику риска сердечно – сосудистых заболеваний.

Задачи работы

Изучить основные параметры течения подагры в зависимости от наличия метаболического синдрома.
Определить концентрацию мочевой кислоты и высокочувствительного С – реактивного белка у пациентов с подагрой и изучить их влияние на течение заболевания в зависимости от сочетания с метаболическим синдромом.
Исследовать роль высокочувствительным С – реактивным белком в формировании клинических признаков метаболического синдрома при подагре.
Оценить основные параметры метаболического синдрома у больных подагрой и их связь с сывороточными концентрациями мочевой кислоты и высокочувствительным С – реактивным белком.
Рассчитать суммарный риск сердечно – сосудистых заболеваний по шкалам SCORE и PROCAM для пациентов с подагрой и выявить наиболее адекватную модель оценки риска кардиоваскулярных заболеваний при подагре в сочетании с метаболическим синдромом.
Проанализировать течение суставного синдрома на фоне комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии подагры.
Оценить динамику основных клинических и лабораторных параметров метаболического синдрома на фоне терапии аллопуринолом у больных подагрой.

Положения, выносимые на защиту

Наличие метаболического синдрома у больных подагрой предрасполагает к более раннему дебюту заболевания, утяжеляет течение суставного синдрома за счет увеличения частоты и длительности обострений.
С целью комплексного анализа течения заболевания, кроме оценки параметров суставного синдрома и сывороточной концентрации мочевой кислоты, целесообразно определять высокочувствительный С – реактивный белок, клинико-лабораторные признаки метаболического синдрома и рассчитывать суммарный риск сердечно – сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой.
Основой адекватного контроля над заболеванием является мультидисциплинарность терапевтического подхода: контроль уровня мочевой кислоты и коррекция факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний как медикаментозными, так и немедикаментозными методами.

Научная новизна работы

Выявлены клинические и лабораторные особенности течения подагры при её сочетании с метаболическим синдромом. Продемонстрирована связь основных параметров метаболического синдрома и тяжести артрита при наличии коморбидной патологии у пациентов с подагрой. Выявлена связь концентраций высокочувствительного С – реактивного белка и мочевой кислоты с тяжестью течения подагры при её сочетании с метаболическим синдромом и выраженностью параметров метаболического синдрома. Выявлена наиболее подходящая модель расчета риска сердечно – сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой в сочетании с метаболическим синдромом. Изучена роль комплексного подхода к терапии, в снижении общего риска кардиоваскулярных заболеваний и уменьшении тяжести суставного синдрома для больных подагрическим артритом вне зависимости от наличия метаболического синдрома. Оценено влияние эффективной гипоурикемической терапии аллопуринолом на динамику основных показателей метаболического синдрома и снижение риска сердечно – сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой.

Практическая ценность работы

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости активной оценки параметров метаболического синдрома у пациентов с подагрой, обязательного определения уровня высокочувствительного С – реактивного белка и расчета суммарного риска сердечно – сосудистых заболеваний по шкале PROCAM, что позволит выработать комплексный и индивидуальный подход к терапии подагры с целью улучшения качества и продолжительности жизни больного. Достоверное снижение риска сердечно – сосудистых заболеваний по шкале PROCAM и показателей высокочувствительного С – реактивного белка на фоне достижения целевых значений сывороточной концентрации мочевой кислоты, позволяет считать обязательным назначение аллопуринола в дозах достаточных для адекватного снижения уровня мочевой кислоты пациентам с хронической подагрой в сочетании с метаболическим синдромом.

Вклад автора в проведенное исследование

Проведен отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Выполнена обработка полученного материала, его систематизация, статистический анализ полученных данных.

Внедрение результатов работы

Материалы исследования внедрены в клиническую практику ревматологического отделения ГУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова» (г. Петрозаводск, Республика Карелия), кроме того − в учебный процесс, при проведении практических занятий по ревматологии и кардиологии со студентами 5 – 6 курсов медицинского факультета Петрозаводского государственного университета, а также с врачами, проходящими специализацию по программе повышения квалификации на кафедре госпитальной терапии.

Апробация работы

Материалы работы нашли отражение в центральной медицинской печати, тезисах всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), V съезда ревматологов России (Москва, 2009), IX Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» (Санкт-Петербург, 2009), X Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» (Санкт-Петербург, 2010), ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты» (Москва, 2010), научно-практической конференции «225 лет Больнице Скорой Медицинской Помощи» (Петрозаводск, 2010). Результаты доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, медицинского факультета ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», а также сотрудников ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» (Республика Карелия, Петрозаводск).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, собственных исследований, представленных в 4 главах, обсуждения, выводов, библиографического указателя литературы, включающего ___ научные работы, из них ___ отечественных и ____ иностранных. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

В исследование включено 119 больных. Основную группу составили 56 пациентов с первичной хронической подагрой и метаболическим синдромом, группы сравнения − 33 больных хронической подагрой без метаболического синдрома и 30 добровольцев с метаболическим синдромом без подагры и другого иммуновоспалительного процесса. Распределение больных по нозологическим формам представлено на рисунке 1.

Критерии включения в исследование:

Возраст 18 лет и старше.
Достоверный диагноз подагры на основании классификационных

критериев Walles et al. (для больных основной группы и одной из групп сравнения).

Межприступный период подагры (для пациентов основной группы).
Диагноз Метаболического синдрома по критериям ВНОК второго пересмотра (для больных основой группы и одной из групп сравнения).

Критерии исключения из исследования:

Беременность, лактация.
Онкологические заболевания (при первичном осмотре, или в анамнезе).
Инфекции, аутоиммунные заболевания (для одной из групп сравнения).

Рис.1. Распределение больных по нозологическим формам

В основной группе преобладали мужчины − 46 (82%), средний возраст составил 53,28±10,86 года, медиана длительности заболевания на момент обращения составила 5,74 (2,0-8,5) лет. В первую группу сравнения вошло 33 больных подагрой без МС, в основном мужчины − 28 (85%), средний возраст − 64,27 ± 11,96 лет, с длительностью подагры − 10,0 (2,0−12,0) лет; во вторую группу − 30 пациентов с метаболическим синдромом, не страдающих подагрой и другими иммуновоспалительными заболеваниями, преимущественно мужчины − 22 (73,33%) человек, средний возраст − 55,33±12,51 лет. Таким образом, основная группа не отличалась по демографическим показателям от групп сравнения. Клиническая характеристика больных основной группы представлена в таблице 1.

Возраст дебюта подагры в среднем 47,51±11,03 лет, у 26 (46,4%) пациентов диагностирована тофусная подагра, со средним количеством тофусов − 2,0 (2,0-4,0), 30 (53,6%) больных страдали безтофусной формой заболевания. В среднем за весь период болезни отмечалось поражение 6,0 (1,0-22,0) суставов, частота рецидивов артрита за последний год болезни составила 3,0 (2,0-5,0) со средней длительностью последнего обострения 7,0 (2,0-21,0) недель. Среди сопутствующей патологии наиболее часто выявлялась артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, нефролитиаз, ишемическая болезнь сердца, подавляющее число больных употребляли алкоголь, не соблюдали диету.

Метаболический синдром был диагностирован у 56 (63%) больных подагрой. Медиана окружности талии (ОТ) для мужчин − составила 98 (95,0-102,0) см, для женщин – 88 (86,0-90,0) см. Абдоминальный тип ожирения был диагностирован у 38 (67,85%) пациентов с ожирением и у 18 (32,15%) пациентов с избытком массы тела. Среди остальных критериев МС у всех пациентов была выявлена артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия была констатирована у 38 (82,6%) мужчин и 6 (60%) женщин, нарушение углеводного обмена отмечено у 26 (46,42%) больных.

Таблица 1

Клиническая характеристика основной группы

Характеристика заболевания		Всего (n=56)		Мужчины (n=46)		Женщины (n=10)
Характеристика заболевания		кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
Тофусная форма		26	46,42	23	50,0	3	30,0
Безтофусная форма		30	53,58	23	50,50	7	70,0
Общее количество тофусов
От 1 до 2		16	28,57	13	28,26	3	30,0
От 3 до 10		5	8,92	5	10,86	0	0,0
Более 10		3	5,37	3	6,54	0	0,0
Частота обострений за последний год
От 1 до 3	31		55,35	24	52,17	7	70,0
От 4 до 6	19		33,92	16	34,78	3	30,0
От 7 до 10	2		3,57	2	4,34	0	0,0
Более 10	4		7,16	4	8,71	0	0,0
Длительность последнего обострения
От 2 до 7 недель	40		71,42	32	69,56	8	80,0
От 8 до 14 недель	12		21,42	11	23,91	1	10,0
Более 14 недель	4		7,16	3	6,53	1	10,0
Число пораженных суставов за все время болезни
От 1до 6	40		71,42	33	71,73	7	70,0
От 7 до 12	11		19,64	10	21,74	1	10,0
Более 12	5		8,94	3	6,53	2	20,0
Сопутствующая патология
Нефролитиаз	15		26,7	13	28,26	2	20,0
ХБП	23		41,47	16	34,78	7	70,0
АГ	56		100,0	46	100,0	10	100,0
ИБС	10		17,85	8	17,38	2	20,0
ОНМК	2		3,57	2	4,34	0	0,0
СД II типа	9		19,64	7	15,21	2	20,0

В контрольной группе пациентов с метаболическим синдромом без подагры, ожирение было диагностировано у 17 (56,66%) больных, в остальных случаях констатирован избыток массы тела, в среднем значение индекса массы тела (ИМТ) составило 31,67±2,90 кг/м². Медиана окружности талии у женщин составила 86,5 (83,0 − 90,0) см, у мужчин – 96,0 (94,0 – 100,0) см. Из дополнительных параметров МС артериальная гипертензия отмечена у 28 (93,33%) больных. У 24 (80%) пациентов выявлено повышение ТГ − 2,1 (1,81 – 2,98) ммоль/л, среднее значение ХС ЛПВП составило 1,24±0,3 ммоль/л, у 11 (36,66%) пациентов выявлялись различные нарушения углеводного обмена, в том числе у 2 (6,66%) – СД II типа. Обследование основной группы проводилось при первичном осмотре и в контрольные сроки исследования (через 12 месяцев), обследование групп сравнения − только при первичном осмотре.

Клинические методы исследования включали оценку суставного синдрома и параметров метаболического синдрома. Тяжесть течения подагры оценивалась на основании опроса больного и ретроспективного анализа анамнестических данных.

Всем пациентам выполнялось исследование клинического анализа крови и СОЭ на анализаторе «Sysmex KX – 21N». Определение уровня мочевой кислоты, фибриногена, циркулирующий иммунных комплексов (ЦИК), креатинина, гликемии натощак, определялись показатели липидного спектра: общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности калориметрическим фотометрическим тестом на анализаторе «OLYMPUS AU – 400». Количественное измерение высокочувствительного С – реактивного белка в сыворотке крови осуществлялось с помощью высокочувствительного иммунометрического теста на анализаторе IMMULITE. Для выявления рентгенологического признака внутрикостного тофуса – «симптом пробойника» всем больным подагрой проводилась рентгенография передних отделов стоп. Для оценки признаков повреждения почек осуществлялся расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, а также выполнялось исследование мочи на микроальбумин. Для исключения нефролитиаза выполнялось ультразвуковое исследовании органов брюшной полости, внутривенная урография.

Дополнительно к вышеуказанным методам исследования для исключения висцеральных поражений всем больным выполнялись: электрокардиограмма (ЭКГ), рентгенологическое исследование органов грудной полости, при необходимости – Эхо-кардиоскопия, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием Microsoft Office Excel 2007 и пакета статистических программ Statistica 6.0. Проведению статистического анализа предшествовала проверка количественных признаков на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для нормально распределенных признаков определялись средние величины и стандартное отклонение (M ± s, где М – среднее арифметическое, s – стандартное отклонение), для признаков, распределенных отлично от нормального, приведена медиана и интерквартильный размах (A (L – H), где A – медиана, L – нижний квартиль, H – верхний квартиль). Статистический анализ проводился непараметрическими методами – сравнение методами Манна – Уитни (для 2 независимых групп), Вилкоксона (для 2 зависимых групп) и анализ корреляции методом Спирмена и параметрическим методом с помощью t- критерия Стьюдента для 2 независимых групп. Достоверность различий между группами обозначена в таблицах знаком «*» при p <0,05, «**» при p <0,01 и «***» при p<0,001 (О.Ю.Реброва, 2003).

Blog

Особенности течения подагры при её сочетании с метаболическим синдромом 14. 01. 22 ревматология

Содержание