Особенности течения подагры при её сочетании с метаболическим синдромом 14. 01. 22 ревматология
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеРезультаты исследования и их обсуждения Группа сравнения |
- Особенности течения хронического панкреатита с метаболическим синдромом 14. 00. 05., 225.57kb.
- Гипертензии с метаболическим синдромом, 153.83kb.
- С метаболическим синдромом, 397.2kb.
- Инструкция по применению Учреждение разработчик, 88.75kb.
- У больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом, 183.09kb.
- Состояние некоторых компонентов воспалительного статуса у больных метаболическим синдромом, 285.33kb.
- Оганов Рафаэль Гегамович 16. 00-18. 00 Дискуссия Боль в спине. Принципы терапии в практике, 637.85kb.
- Постпрандиальная гиперлипемия и ремоделирование артерий у больных с ишемической болезнью, 420.23kb.
- Сравнительная оценка клинической эффективности рилменидина, метопролола и гидрохлортиазида, 295.11kb.
- Ортодонтическая коррекция положения нижней челюсти при лечении пациентов с дистальной, 241.39kb.
Результаты исследования и их обсуждения
Были проанализированы основные параметры течения подагры в зависимости от наличия метаболического синдрома. Данные представлены в таблице 2. В основной группе и группе сравнения преобладал хронический артрит с формированием или без формирования тофусов, около 70% больных в среднем для каждой выборки. Возраст дебюта подагры был достоверно ниже у пациентов основной группы и составил 47,51±11,03 лет (p < 0,001), при этом общая длительность заболевания достоверно не различалась. Общее количество тофусов на момент первичного обращения в обеих выборках оказалось сходным.
Основные отличия были выявлены при анализе суставного синдрома. Так, течение подагры у пациентов основной группы характеризовалось большей частотой 3,0 (2,0 − 5,0) и длительностью 7,0 (3,5 − 8,5) приступов подагры, что было достоверно выше (p < 0,01 для частоты и p < 0,05 для длительности обострений) в сравнении с контрольной группой.
Таблица 2
| Показатель | Основная группа (n=56) | Группа сравнения (n=33) |
| Возраст дебюта заболевания, лет | 47,51 ± 11,03*** | 56,48 ± 11,33 |
| Длительность заболевания, лет | 5,0 [2,0−8,5] | 10,0 [2,0 − 12,0] |
| Частота обострений за год, n | 3,0 [2,0−5,0]** | 2,0 [1,0 − 3,0] |
| Длительность последнего обострения, недель | 7,0 [3,5−8,5]* | 5,0[3,0 − 7,0] |
| Общее количество тофусов | 2,0 [2,0 – 4,0] | 2,0 [2,0 – 5,0] |
Примечание: Достоверность различий при сравнении с показателями больных без метаболического синдрома отмечена * - при p <0,05, **- при p < 0,01, *** - при p < 0,001.
Можно сделать вывод, что наличие метаболического синдрома у пациентов с подагрой способствует более раннему дебюту заболевания, ухудшает течение суставного синдрома за счет увеличения частоты и длительности обострений. Возникает вопрос, о том, за счет каких механизмов метаболический синдром ухудшает течение подагры. С целью попытки решения этой задачи исследованы уровни мочевой кислоты и высокочувствительного С – реактивного белка у пациентов с подагрой в зависимости от наличия метаболического синдрома.
При исследовании уровня мочевой кислоты в сыворотке у пациентов основной группы данный показатель был достоверно выше (p < 0,01), чем в обеих группах сравнения и варьировал от 222,0 до 762,0 (медиана 510,25 [441,0 − 593,0]) мкмоль/л.
Рис.2. Параметры суставного синдрома в зависимости от уровня мочевой кислоты в основной группе и группе сравнения без МС.
Примечание: Достоверность различий при сравнении с показателями основной группы отмечена * - при p <0,05
Уровень мочевой кислоты у пациентов с подагрой достоверно влиял на течение заболевания. Показатели суставного синдрома в зависимости от уровня мочевой кислоты представлены на рисунке 2. В обеих группах более высокие показатели мочевой кислоты обусловливали увеличение частоты и длительности обострений. Так, при концентрации мочевой кислоты менее 450 мкмоль/л, количество обострений за год в обеих группах не превышало 3 эпизодов, а их длительность находилась в пределах от 2 до 7 недель. Необходимо отметить, что у пациентов с подагрой без метаболического синдрома затяжные обострения (14 недель и более) выявлялись при уровне МК 354,9 (316,8 − 393,0) мкмоль/л, что достоверно ниже, чем у пациентов основной группы (p < 0,05).
Число пораженных суставов за все время болезни увеличивалось с нарастанием уровня мочевой кислоты в обеих сравниваемых группах (коэффициент корреляции R = 0,22, p < 0,05). В основной группе при более высоких значениях мочевой кислоты − 510,25 (434,0 − 596) мкмоль/л в сравнении с пациентами без метаболического синдрома вовлекалось меньшее число суставов за весь период болезни (p < 0,05). Более высокие значения сывороточной концентрации мочевой кислоты у пациентов с метаболическим синдромом не объясняют тяжесть течения подагры у больных данной группы, что подтверждается тем фактом, что у пациентов без МС частые (более 7 эпизодов в год) и затяжные (более 14 недель) обострения развивались при достоверно более низких значениях мочевой кислоты. Так, достоверно большую частоту и длительность обострений подагры у пациентов с метаболическим синдромом нельзя объяснить только более высокой концентрацией мочевой кислоты.
При исследовании высокочувствительного С – реактивного белка данный показатель был достоверно выше у пациентов основной группы – 2,98 (1,45 − 5,85) мг/л, (p < 0,001). Для оценки влияния уровня вч-СРБ на течение подагры в целом основная группа была объединена с группой сравнения без МС. Уровень вч-СРБ у пациентов основной группы и групп сравнения представлен в таблице 3. Все пациенты были разделены на 2 группы: первую группу составили 56 (63 %) пациентов с уровнем вч-СРБ менее 3,0 мг/л, вторую группу − 33 (37 %) больных с концентрацией вч-СРБ более 3,0 мг/л. Параметры течения подагры в зависимости от уровня высокочувствительного С – реактивного белка представлены на рисунке 3.
Таблица 3
Уровень вч-СРБ у пациентов основной группы и групп сравнения
| Характеристика группы | Уровень вч-СРБ, мг/л | |
| Подагра | МС (n=56) | 2,98 [1,45 − 5,85] |
| Без МС (n=33) | 1,1 [0,91 −2,3]*** | |
| МС (n=30) | 1,69 [1,13 − 2,3]** |
Примечание: Достоверность различий при сравнении с показателями основной группы отмечена ** - при p < 0,01, *** - при p < 0,001
Группа с более высокими показателями высокочувствительного С – реактивного белка характеризовалась более ранним дебютом подагры − медиана 48,0 (42,0 − 54,0) лет (p=0,06) и большим количеством обострений за год 3,0 (2,0 − 5,0) при (p < 0,05).
Рис.3. Параметры течения подагры в зависимости от концентрации высокочувствительного С – ревктивного белка.
Примечание: Достоверность различий при сравнении с показателями группы с более низкими значениями вч-СРБ отмечена * - при p <0,05
Статистически значимых отличий по другим показателям выявлено не было, что может быть обусловлено малым размером выборки. Однако общий стаж заболевания у пациентов с вч-СРБ более 3,0 мг/л был несколько ниже, в среднем при большей частоте и длительности обострений. Достоверных влияний на вариант течения подагры выявлено не было.
При анализе корреляций высокочувствительного С – реактивного белка с параметрами суставного синдрома наиболее сильная отрицательная взаимосвязь (R = -0,25) была выявлена с возрастом дебюта подагры. При более раннем дебюте уровень высокочувствительного С – реактивного белка был достоверно ниже (p < 0,01). На основании вышеизложенных данных можно сделать вывод, что более высокие показатели высокочувствительного С – реактивного белка у пациентов основной группы, не зависящие от длительности болезни и выявляемые у пациентов более молодого возраста с ранним дебютом подагры, вносят вклад в ухудшение течения заболевания при наличии метаболического синдрома за счет увеличения частоты обострений. Проведен сравнительный анализ метаболических нарушений у пациентов основной группы и группы метаболического синдрома без подагры в зависимости от уровня высокочувствительного С – реактивного белка. Данные представлены на рисунке 4.
Рис.4. Метаболичексие нарушения в зависимости от концентрации высокочувствительного С – ревктивного белка.
Примечание: Достоверность различий при сравнении с показателями основной группы отмечена * - при p <0,05, ** - при p < 0,01.
Достоверных различий в значениях основных показателей метаболических нарушений при уровне высокочувствительного С – реактивного белка менее 2,25 мг/л (деление на группы по медиане вч-СРБ) у пациентов в зависимости от наличия подагры выявлено не было. При высокочувствительном С – реактивном белке более 2,25 мг/л уровень ХС ЛПВП был достоверно ниже (p < 0,05), а показатели систолического артериального давления (САД) и сывороточной концентрации мочевой кислоты достоверно выше (p < 0,01 и p < 0,001 соответственно). В обеих группах с увеличением уровня высокочувствительного С – реактивного белка возрастало количество отдельных признаков метаболического синдрома.
Таким образом, наличие подагры у пациентов с метаболическим синдромом не повлияло на уровень высокочувствительного С – реактивного белка, однако, высокая частота встречаемости гипертриглицеридемии и снижения ХС ЛПВП, как факторов, достоверно влияющих на уровень вч-СРБ, обеспечивает более высокую его концентрацию у пациентов с подагрой в сочетании с метаболическим синдромом. Проанализировав полученные данные, можно сделать вывод, что тяжесть течения подагры у пациентов с метаболическим синдромом объясняется именно совокупностью выраженной гиперурикемии и высоких значений высокочувствительного С – реактивного белка, с коэффициентом корреляции данных показателей (R) = 0,25, при (р < 0,05). В рамках исследования проведена оценка суммарного риска ССЗ по шкалам SCORE и PROCAM у пациентов с подагрой. Значения рисков представлены на рисунке 5.
Рис.5. Показатели рисков сердечно – сосудистых заболеваний по шкалам SCORE и PROCAM в сравниваемых группах.
С учетом особенностей выбранных шкал, а именно отсутствием данных о возможности экстраполировать оценку на пациентов моложе 33 лет и старше 65 лет, из дальнейшего анализа были исключены пациенты данной возрастной группы, а также больные с ИБС. Суммарный риск сердечно – сосудистых заболеваний был оценен для 58 (65,16%) пациентов по шкале SCORE и 59 (66,29%) больных – по PROCAM. Риск по шкале SCORE варьировал от 0,68 до 18,16 (медиана 6,42 [2,73 – 8,93]), по шкале PROCAM от 1,0 до 30,0 (медиана 13,2 [7,0 – 22,2]). К группе высокого и умеренного риска, согласно шкале SCORE, было отнесено 46 (79,31%) пациентов, по PROCAM − 24 (32,21%) больных. Наиболее высокий риск сердечно – сосудистых заболеваний по оценочным шкалам был определен для пациентов с подагрой в сочетании с метаболическим синдромом – по SCORE − 7,05 (3,84 − 9,03) и 13,2 (6,55 − 23,0) по PROCAM (p < 0,01), однако, при их сравнении у пациентов с изолированным метаболическим синдромом и подагрой без такового достоверных отличий получено не было. Данный факт позволяет предположить, что именно совокупность метаболических нарушений развивающихся как при подагре, так и при метаболическом синдроме обеспечивают повышение суммарного риска сердечно – сосудистых заболеваний. Факторы риска, вносящие максимальный вклад в увеличение риска кардиоваскулярных катастроф у больных подагрой представлены в таблице 4. Проанализирована связь риска сердечно – сосудистых заболеваний по шкалам SCORE и PROCAM с клиническими проявлениями подагры. Вариант течения заболевания достоверно не влиял на значение риска, однако, получена сильная прямая связь риска по шкале PROCAM с возрастом дебюта (коэффициент корреляции R=0,44, при p < 0,001) и общим стажем заболевания (коэффициент корреляции R=0,28, при p < 0,05).
Таблица 4
Частота выявления факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний
у пациентов с подагрой
| Факторы риска | Кол-во | % |
| Возраст старше 55 для мужчин Возраст старше 65 для женщин | 46 | 51,68 |
| Курение | 24 | 26,96 |
| Наследственный анамнез ранних ССЗ | 7 | 7,86 |
| Уровень САД ≥ 140 мм.рт.ст. | 71 | 79,77 |
| СД II типа | 17 | 19,10 |
| ОХС ≥ 5,0 ммоль/л | 69 | 77,52 |
| ХС ЛПНП ≥ 2,59 ммоль/л | 85 | 95,50 |
| ХС ЛПВП < 0,91 ммоль/л | 25 | 28,08 |
| ТГ ≥ 1,14 ммоль/л | 79 | 88,76 |
Таким образом, характер течения подагры не влияет на суммарный риск сердечно – сосудистых заболеваний, при этом усугубляющее воздействие метаболического синдрома бесспорно. Учитывая большой вклад в суммарное значение риска у пациентов с подагрой таких показателей как ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и их корреляцию с уровнями МК и высокочувствительного С – реактивного белка, у данной группы больных более целесообразно для оценки риска сердечно – сосудистых заболеваний использование именно шкалы PROCAM.
Для оценки течения подагры в сочетании с МС на фоне терапии было обследовано 44 (79%) пациента основной группы через 12 месяцев. В качестве конечных точек эффективности терапии рассматривались такие показатели, как снижение частоты и длительности обострений, а так же уменьшение суммарного риска ССЗ. Для достижения данных целей всем пациентам рекомендовалась коррекция основных факторов риска, назначалась терапия аллопуринолом, гипотензивные средства и статины по показаниям.
Таблица 5
Динамика клинико-лабораторных показателей течения подагры в зависимости от достижения целевых значений МК через 12 месяцев
| Показатель | «контроль уровня МК» (n=20) | «нет контроля уровня МК» (n=24) | ||
| Исходно | Через 12 месяцев | Исходно | Через 12 месяцев | |
| Частота обострений за год, n | 3,5 [2,0 − 4,5] | 1,0 [0,0 − 2,5] | 4,0 [2,0 − 6,0] | 2,5** [1,5 − 4,5] |
| Длительность последнего обострения, нед. | 6,0 [3,0 − 7,5] | 2,5 [0,0 − 4,0] | 7,0 [4,0 − 14,0] | 4,5** [3,0 − 8,5] |
| Число тофусов, n | 2,0 [0,0 – 2,0] | 2,0 [0,0 – 2,0] | 0,0 [0,0 − 2,0] | 0,0 [0,0 − 2,0] |
| МК, моль/л | 493,67± 82,36 | 331,64±38,27 | 553,7±84,99 | *** 442,8±59,52 |
| Вч-СРБ, мг/л | 2,81 [1,69 − 3,58] | 1,27 [0,87 − 2,12] | 3,87 [1,2 − 15,14] | 2,03* [1,08 − 4,4] |
Примечание: Достоверность различий при сравнении группой «контроль уровня МК» отмечена * - при p < 0,05, ** - при p < 0,01, *** - при p < 0,001.
Через 12 месяцев целевые значения МК < 360 мкмоль/л были достигнуты только у 20 (36%) больных. Динамика клинико – лабораторных показателей подагры в зависимости от достижения целевых значений МК представлена в таблице 5. Независимо от их достижения, на фоне терапии Аллопуринолом у всех пациентов отмечено уменьшение частоты и длительности обострений. Однако, нужно отметить, что в группе «контроль уровня МК» частота (медиана 1,0 [0,0 − 2,5]) и длительность (медиана 2,5 [0,0 − 4,0]) обострений была достоверно ниже, в сравнении с группой «нет контроля уровня МК» (p < 0,01).
Приверженность к коррекции модифицируемых факторов риска (курение, избыток массы тела, отсутствие диеты и употребление алкоголя) была низкой в обеих группах. Динамика показателей метаболического синдрома в контрольные сроки в зависимости от достижения целевых значений МК представлена в таблице 6. При контрольном обследовании пациентов через 12 месяцев выявлено достоверное снижение массы тела (p < 0,001), в среднем ИМТ для каждого пациента снизился на 0,71 кг/м2. Рекомендованная терапия (помимо аллопуринолла) достоверно повлияла на снижение уровня САД, ХС ЛПНП, ТГ (p<0,001), при этом максимальное снижение средних значений было отмечено для триглицеридов – на 0,63 ммоль/л, а для ХС ЛПВП степень повышения среднего значения в среднем составила 0,04 ммоль/л (p < 0,05).
Таблица 6
Динамика основных параметров метаболического синдрома на фоне терапии Аллопуринолом в зависимости от достижения целевых значений МК
| Показатель | «Контроль уровня МК» (n=20) | «Нет контроля уровня МК» (n=24) | ||
| Исходно | Через 12 месяцев | Исходно | Через 12 месяцев | |
| ИМТ, кг/м2 | 32,2 [29,0 − 34,2] | 32,0** [28,5 − 33,5] | 31,0 [30,0 − 33,5] | 30,0*** [28,8 − 33,5] |
| ОТ, см | 97,0 [94,0 − 102,0] | 95,0*** [92,5 − 100,0] | 97,0 [94,0 − 100,0] | 96,0*** [93,5 − 99,0] |
| САД, мм.рт.ст. | 150,0 [145,0 − 159,0] | 130,0*** [130,0 − 137,5] | 145,0 [141,0 − 153,5] | 136,0*** [130, − 140,0] |
| Гликемия, ммоль/л | 5,59 ± 0,66 | 5,12 ± 0,61*** | 5,97 ± 0,95 | 5,64 ± 0,80** |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 3,77 [3,46 − 4,85] | 3,15*** [3,0 − 3,5] | 3,96 [3,39 − 4,74] | 3,3*** [3,0 − 3,97] |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,06 [0,97 − 1,14] | 1,15* [1,01 − 1,22] | 1,01 [0,88 − 1,25] | 1,12 [1,0 − 1,21] |
| ТГ, ммоль/л | 2,65 [1,79 − 3,57] | 2,18*** [1,71 − 2,51] | 2,28 [1,51 − 3,18] | 1,93** [1,67 − 2,45] |
Примечание: Достоверность различий при сравнении с исходными данными отмечена * - при p < 0,05, ** - при p < 0,01, *** - при p < 0,001.
Корреляций между дозой Аллопуринола и степенью изменения показателей МС получено не было.
В контрольные сроки обследования выявлено достоверное снижение значений риска сердечно – сосудистых заболеваний по оценочным шкалам (p < 0,001), при этом по SCORE риск снизился с высокого до низкого и среднего, а по шкале PROCAM – от умеренного до низкого. Проведен корреляционный анализ динамики значений SCORE и PROCAM с основными параметрами МС. Данные представлены на рисунке 6. Так, были выявлены сильные корреляции между значением PROCAM и параметрами липидного спектра: прямые для ХС ЛПНП (коэффициент корреляции R=0,42, при p < 0,01) и обратные для ХС ЛПВП (коэффициент корреляции R=-0,36, при p < 0,05). Для шкалы SCORE статистически значимых корреляций получено не было.
Рис.6. Корреляции риска сердечно – сосудистых заболеваний по PROCAM показателями метаболических нарушений у пациентов основной группы
Примечание: Коэффициент корреляции R= 0,38, p < 0,05
Представляется интересным наличие сильной прямой корреляции (R= 0,38, при p < 0,05) значения риска по шкале PROCAM со степенью снижения мочевой кислоты. Данная взаимосвязь, наиболее вероятно, обусловлена тем фактом, что снижение уровня ХС ЛПНП и увеличение показателей ХС ЛПВП было достоверно более выраженным у пациентов, достигших в контрольные сроки целевых значений мочевой кислоты. Можно предположить, что снижение сывороточной концентрации мочевой кислоты путем назначения аллопуринола, приводит к снижению уровней ХС ЛПВП и повышению ХС ЛПНП, тем самым обеспечивая достоверное снижение суммарного риска сердечно – сосудистых заболеваний по шкале PROCAM (p < 0,001).