Особенности течения хронического панкреатита с метаболическим синдромом 14. 00. 05. внутренние болезни 14. 00. 06. кардиология

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Ведущая организация 21» октября Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Основные положения, выносимые на защиту Практическое использование полученных результатов Структура и объём диссертации Материалы и методы исследования Результаты собственных исследований Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации

Подобный материал:

• Особенности течения подагры при её сочетании с метаболическим синдромом 14. 01., 443.49kb.
• Состояние некоторых компонентов воспалительного статуса у больных метаболическим синдромом, 285.33kb.
• Постпрандиальная гиперлипемия и ремоделирование артерий у больных с ишемической болезнью, 420.23kb.
• Фундаментальна медицина практиці охорони здоров’я терапевтические подходы к лечению, 75.71kb.
• Сравнительная оценка клинической эффективности рилменидина, метопролола и гидрохлортиазида, 295.11kb.
• Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом, 453.03kb.
• Удк 616. 34-009. 7: 616. 1: 616. 839: 616. 89 Особенности состояния сердечно-сосудистой, 253.32kb.
• На правах рукописи, 302.89kb.
• Диагностика и оперативное лечение хронического калькулезного холецистита и хронического, 231.98kb.
• Программа докладов секция «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология,, 409.14kb.

На правах рукописи

КАРЧИН Олег Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ


14.00.05. – внутренние болезни

14.00.06. – кардиология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Владикавказ - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ Российской Федерации


Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кокуева Ольга Васильевна


доктор медицинских наук, профессор

Елисеева Людмила Николаевна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шептулин Аркадий Александрович


доктор медицинских наук, профессор

Чесникова Анна Ивановна


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ставропольская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится « 21» октября 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Автореферат разослан «20» сентября 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. Джиоев И.Г.

Общая характеристика работы

Проблема хронического панкреатита (ХП) в клинике внутренних болезней остаётся актуальной в связи с высокой распространенностью этого заболевания, тяжестью течения и возможными осложнениями. Заболеваемость ХП составляет 4-8 случаев на 100 тысяч населения в год, а первичная инвалидизация таких пациентов достигает 15% (Лохр Д.M, 1998; Jaakkola M. et al., 1989). Многоцентровое исследование, проведенное в шести странах (Италия, Германия, США, Швеция, Дания, Швейцария), выявило высокую летальность больных ХП. В течение 10 лет после установления диагноза умирает около 30%, а через 20 лет - более 50% больных (Ивашкин В.Т., 1993; Римарчук Г.В., 1995; Вanс S. еt а1., 1992).

Пораженная при ХП внешнесекреторная часть поджелудочной железы неизменно вовлекает в патологический процесс и внутрисекреторный отдел, в результате чего возникает инсулинорезистентность (ИР) и сахарный диабет, которые являются неизменными спутниками метаболического синдрома (МС). Последний, по меткому выражению Л.Б. Лазебника и соавт. (2005), сам является основой полиморбидности.

Распространение МС в популяции достаточно велико и продолжает увеличиваться (Despres J., Marette A., 1994). По данным NHANES III, среди лиц от 20 до 29 лет он встречается в 6,7% случаев; в возрасте от 60 до 69 лет - в 43,5%; а у людей старше 70 лет в 42% случаев. Так, в США в 1994 г. МС имели в среднем 23,7% взрослого населения; в 2002 г. - 34,65% по критериям АТР III или 40,4% по критериям IDF. Входящие в него заболевания в настоящее время являются лидерами среди причин смертности и инвалидности трудоспособного населения во всех странах.

Среди адипокинов - гормонов жировой ткани одно из ведущих мест отводится резистину, который потенциально имеет приоритетное значение в формировании процессов инсулинорезистентности. Кроме того, предполагается, что именно резистиновый механизм служит связующим патогенетическим звеном для всех компонентов МС, однако полностью функция данного пептида не уточнена. В связи с этим представляется актуальным исследование уровня резистина при ХП, протекающем в сочетании с МС.

В клинических и экспериментальных исследованиях обнаружено, что реализация многих сосудистых нарушений при МС также опосредована нарушением соотношения ряда биологически активных субстратов (в том числе и резистина), регулирующих баланс между орексигенными и анорексигенными эффектами (Smith U., 2002; Weyer Ch. et al., 2001). Развитию атеросклеротического повреждения различных уровней сосудистого русла, в том числе микрососудов, способствует комплекс факторов, среди которых значится и гомоцистеин. В целом ряде работ эта аминокислота рассматривается как метаболический полипотентный фактор риска тромбообразования, атеросклероза и ИБС (Tsanadis G. et al., 2004). Однако её значение как фактора альтерации при ХП в сочетании с МС комплексно не изучалось.

Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, как ХП, так и МС, а также инсулинорезистентности, в развитии данной сочетанной патологии остается много белых пятен: не уточнено патогенетическое значение адипокининов и гомоцистеина, остается недостаточно изученным течение ХП, ассоциированного с метаболическим синдромом. Выяснение данных вопросов представляется важным для своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованного лечения.

Цель исследования:

Цель исследования заключалась в изучении особенностей течения хронического панкреатита в сочетании с метаболическим синдромом и определении значения гомоцистеина, резистина и нарушений микроциркуляции в формировании данного сочетания.

Задачи исследования

1. Изучить особенности композиции организма у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
   
2. Исследовать особенности патологии панкреато-дуоденальной зоны у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
   
3. Оценить функциональное состояние печени у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
   
4. Исследовать липидный и углеводный спектр у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
   
5. Определить содержание резистина и гомоцистеина у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
   
6. Оценить особенности нарушения микроциркуляции при хроническом панкреатите в сочетании с метаболическим синдромом.
   

Научная новизна

Впервые изучены особенности композиции организма у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом, заключающиеся в увеличении доли жировой массы тела при относительном снижении доли жидкости и сохранении топографического распределения жировых депо по телу.

Впервые установлено, что у пациентов с хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с больными с изолированным хроническим панкреатитом имеются нарушения панкреато-дуоденальной зоны, функционального состояния печени и углеводного спектра.

Впервые у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом определены уровень резистина и его корреляционные связи с содержанием амилазы в моче, жира и воды в организме.

Впервые у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом определены нарушения в микроциркуляторном русле, заключающиеся в формировании его патологических типов и нарушении регуляции сосудистого тонуса.

Практическая значимость работы

Выявленные особенности течения ХП в сочетании с МС дают возможность рационально проводить раннюю диагностику обострений ХП и патогенетически обосновать выбор оптимальной диеты в зависимости от содержания резистина.

Установлено, что у больных ХП в сочетании с МС наиболее информативным показателем нарушений углеводного обмена является определение уровня С пептида, в связи с чем рационально контролировать этот показатель для профилактики осложнений.

Выявленные особенности показателей композиции организма у больных ХП с метаболическим синдромом рекомендуется использовать для разработки индивидуализированного рациона питания.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом выявлены особенности комплексных нарушений композиции организма, изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени, нарушения липидного и углеводного спектра.

Определено, что у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом концентрация эндогенного резистина ниже, чем у больных хроническим панкреатитом без метаболического синдрома.

Уровень резистина у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом взаимосвязан с показателями композиции организма и уровнем амилазы в моче.

Установлено, что у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом содержание гомоцистеина коррелирует с уровнем липазы в крови.

Практическое использование полученных результатов

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 8 в реферируемых журналах.

Материалы диссертации доложены на Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2007).

Полученные результаты включены в программу циклов усовершенствования врачей на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФПК и ППС и кафедре факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета, отражены в методическом пособии для врачей «Особенности метаболического синдрома при ХП и некоторые аспекты диетологической коррекции таких состояний»,

Внедрены в ГУЗ «Клинический госпиталь ветеранов войн», гастроэнтерологическое отделение, ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского», гастроэнтерологическое отделение.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, 2 рисунка. Список литературы содержит 227 наименований, в том числе, 113 отечественных и 114 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

В работе использовались лабораторные и инструментальные исследования, рекомендованные в стандартах (протоколах) диагностики и лечения органов пищеварения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №125 от 17.04.98 г.

Проведено комплексное обследование 96 больных: 1-ю группу составили больные хроническим панкреатитом (n=48), 2-ю группу – пациенты с хроническим панкреатитом в сочетании с МС (n=48). Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Для определения амилазы и щелочной фосфатазы применялся колориметрический кинетический тест (IFCC), липазы -колориметрический кинетический метод, АЛТ и АСТ - оптимизированный УФ тест Варбурга, билирубина – колориметрический тест с диазосульфоновой кислотой, общего белка - диуретовый метод, глюкозы - ферментативный глюкозооксидантный метод. Все перечисленные тесты выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 20» фирмы «Thermo Elektrone».

Уровень резистина в крови определяли с помощью иммуноферментного тест-набора Human Resistin ELISA кат № RD 191016100 BioVendor Medicine, Inc., производства Чешской республики. Количественное определение содержания антител IgG, специфичных к Helicobacter pylori, в сыворотке проводили с помощью иммуноферментного сертифицированного тест-набора BCM Diagnostics BIOMERICA Кат. N 449-0202 производства USA. Уровень гомоцистеина определяли методом флуоресцентного поляризационного иммунного анализа на анализаторе AxSYM c помощью набора реагентов AxSYM (No 5F51-20). Уровень С пептида в крови определяли с помощью иммуноферментного тест-набора DSL. Композиционная структура организма определялась с помощью импедансометрии. Состояние питания оценивали в соответствии с нормативами, приведенными в приказе МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось двухмерным методом с помощью сканера «Aloka» 4000 Pro Sound» (Japan). Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки осуществлялось на основе общепринятой методики эндоскопами "Olimpus" Exera (CIF160).

Состояние системы микроциркуляции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия).

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы «STATISTICA 6.0 for Windows». Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения определяли по Шапиро-Уилку. Для проверки значимости различий между группами использовали критерий Манна-Уитни (двусторонний вариант) с уровнем значимости р < 0,05. Корреляционные зависимости определяли по Спирмену. Для сравнения частот бинарного признака в группах использовали точный метод Фишера, двусторонний вариант (при малом количестве эпизодов), либо таблицы сопряженности: критерий c² с аналогичным уровнем значимости. Данные представлены в виде Медиана (Ме) и интерквартильного размаха (от 25-ого до 75 перцентиля). При анализе параметров микроциркуляторного русла определялись значения среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD).

Результаты собственных исследований

При анализе пищевого статуса у больных ХП в сочетании с МС в отличие от изолированного ХП существенным оказалось отсутствие среди них пациентов с пониженной массой тела, а также значительно меньшее количество больных, имеющих нормальный ИМТ (соответственно 8 (16,67%) и 23 (47,92%) больных; р=0,002). Напротив, доля пациентов с ожирением 1 и 3 степени оказалась во 2-й группе больных статистически значимо более высокой 16 (33,33%) пациентов (р = 0,0001) и 4 (8,33%) больных (р = 0,02), соответственно, чем в 1-й, где пациенты с ожирением 1 и 3 степени вообще не встречались (соответственно 16 (33,33%), р=0,0001) и 4 пациента (8,33%, р=0,02). Характеристика пищевого статуса наблюдавшихся больных представлена в таблице №1.

Кроме того, группу больных с изолированным ХП характеризовали более низкая масса тела 59,00 (от 53,90 до 66,3 кг) и ИМТ 21,78 кг/м² (от 19,86 до 25,1 кг/м2).

Таблица 1

Характеристика пищевого статуса обследованных больных

по показателю ИМТ (кг/м²)

Изучаемый признак	1 группа ХП, n =48		2 группа ХП+МС, n =48		р=
	n	%	n	%
Гипотрофия 2 степени	2	4,17	0	0	0,16
Гипотрофия 1 степени	5	10,41	0	0	0,02
Пониженное питание	6	12,5	0	0	0,01
Нормальная масса тела	23	47,92	8	16,67	0,002
Повышенное питание	3	6,25	8	16,67	0,11
Ожирение 1 степени	0	0	16	33,33	0,0001
Ожирение 2 степени	6	12,5	8	16,67	0,27
Ожирение 3 степени	0	0	4	8,33	0,02
Ожирение 4 степени	3	6,25	4	8,33	0,35

В то же время, соотношение окружности талии и бедер у больных с изолированным ХП статистически значимо не отличалось от такового в группе больных ХП в сочетании с МС, составляя в среднем 0,93 (от 0,91 до 0,98; р=0,26). В 1-й группе соотношение жировой и водной массы тела было в пользу последней на ее долю приходилось 53,3% (от 45,2 до 60,9%),; у пациентов 2-й группы также большую часть в процентном отношении занимала жидкость 44,5% (от 42,9 до 45,0%), однако доля жировой массы тела была статистически значимо более высокой 39,80% (от 39,00 до 41,20%), чем у больных 1-й группы 27,5% (от 17,10% до 35,3%); р = 0,0001).

Для оценки состояния углеводного обмена анализировался уровень гликемии натощак, который в группах больных статистически значимо не различался. Однако содержание С пептида у больных ХП в сочетании с МС оказалось статистически значимо выше (р = 0,04), чем у пациентов с изолированным ХП, что косвенно подтверждает наличие инсулинорезистентности у больных 2 группы.


Таблица 2

Показатели композиции организма у обследованных больных

Показатели	1 группа, ХП, n =48			2 группа, ХП+МС, n =48			Р
	Ме	25-й %	75-й %	Ме	25-й %	75-й %	0,00001
МТ, кг	59,00	53,90	66,3	89,85	75,50	95,50	0,00001
ИМТ, кг/м2	21,78	19,86	25,1	29,97	27,12	33,82	0,00003
ОТ, см	86,00	79,00	89,0	103,00	96,50	110,50	0,00006
ОБ, см	94,00	88,00	103,0	109,50	102,00	115,50	0,26
ОТ/ОБ	0,93	0,84	1,0	0,93	0,91	0,98	0,0001
Содержание жира (%)	27,50	17,10	35,3	39,80	39,00	41,20	0,002
Содержание воды (%)	53,30	45,20	60,9	44,50	42,90	45,00	0,00001

Примечание: здесь и далее Ме – медиана, значение р указано по данным двустороннего сравнения. МТ – масса тела


Для выявления особенностей, присущих больным ХП в сочетании с МС, проводили комплексное изучение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени. Состояние внешнесекреторной функции ПЖ косвенно оценивалось с учетом выраженности ферментемии. В 1-й группе пациентов уровень амилазы был выше 74,0 Ед/л (от 45 до 181 Ед/л), чем у больных ХП в сочетании с МС 47,5 Ед/л (от 40,5 до 63,0 Ед/л); р = 0,012). Содержание липазы у больных 1-й группы 75 Ед/л (от 25 до 70 Ед/л) также оказалось более высоким, чем у пациентов 2-й группы 39,2 Ед/л (от 25 до 70 Ед/л); р = 0,026).

Таким образом, для ХП с МС характерно более легкое клиническое течение, менее высокие уровни ферментемии по уровню амилазы и липазы крови, чем для изолированного ХП.

Более низкий уровень ферментов в крови (амилазы и липазы) у больных ХП в сочетании с МС по сравнению с таковым у больных с изолированным течением ХП свидетельствует о наличии некоторой метаболической компенсации в условиях сочетания двух заболеваний и латентном течении панкреатита.

При оценке результатов эндоскопического исследования оказалось, что у больных ХП в сочетании с МС чаще, чем у пациентов с изолированным ХП, встречались проявления эзофагита (соответственно у 28 (58,33%) и 17 (35,42%) пациентов (р = 0,04). В обеих группах преобладал катаральный эзофагит; частота эрозивного эзофагита была более высокой в 1-й группе (соответственно 12,5% (6 больных) и 8,33% (4 пациента), однако, статистической значимости эти различия не имели.

Уровень специфичных антител IgG к Н. pylori, отражающий в определенной мере выраженность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, оказался одинаковым в обеих группах (р=0,57).

При анализе эхографической картины ПЖ для больных ХП в сочетании с МС по сравнению с пациентами с изолированным ХП было более характерным выявление повышенной эхогенности ткани органа, встречавшейся, соответственно, у 44 (91,67%) и 30 (62,5%) пациентов (р=0,001), при сохранении четкости или нормальных контурах, соответственно, у 20 (41,66%) и 9 (18,75%) больных (р=0,02).

По данным сонографии печени, у больных ХП в сочетании с МС статистически значимо чаще выявлялась её повышенная эхогенность (81,25%) (р=0,0001) и крупно- и мелкозернистая эхоструктура (41,67%) (р=0,03), а также обедненный сосудистый рисунок (60,42%) (р=0,0003). В целом, признаки жирового гепатоза, по результатам ультразвукового исследования, обнаруживались в группе больных ХП в сочетании с МС статистически значимо чаще, чем в группе пациентов с изолированно протекавшим ХП (соответственно, у 20 (41,67%) и 9 (18,75%) больных;

р = 0,03). В то же время размеры левой доли печени у больных ХП в сочетании с МС были несколько больше, чем у пациентов с изолированным ХП (соответственно, 68 мм ( от 57 до 74 мм) и 58,5 мм (от 47 до 66,5 мм); р=0,01).

У больных 2-й группы отмечался также статистически значимо более высокий уровень АЛТ (р=0,02). Различия, касавшиеся других лабораторных показателей функции печени у больных обеих групп, не были статистически значимыми. Таким образом, для больных ХП в сочетании с МС по сравнению с пациентами с изолированным ХП более характерно поражение печени по типу жирового гепатоза.

Поиск патогенетической связи, объединяющей в единое целое компоненты МС, привел к выявлению новых регуляторных белков – адипокинов, к которым наряду с другими относится и резистин. Дисбаланс адипокинов по разным данным, потенцирует развитие инсулинорезистентности, способствует накоплению триглицеридов и повышению уровня ЛПНП, коррелирует с количеством жировых отложений висцеральной локализации (Sato N. еt а1., 2004; Anderson К.М. еt а1., 1997; Alberti К.G. еt а1., 1998).

Если предположить, что резистин выступает ранним маркером ИР, то представляет интерес исследование его концентрации, как у больных с изолированным ХП, так и у пациентов ХП в сочетании с МС.

В нашем исследовании содержание резистина у больных 1-й группы было статистически значимо выше 2,76 нг/мл (от 2,59 до 3,23 нг/мл), чем у пациентов 2-й группы 1,54 нг/мл ((от 1,41 до 2,7 нг/мл); р = 0,03). У больных 1-й группы уровень данного гормона, по результатам корреляционного анализа, был взаимосвязан с ИМТ (r = 0,8, p = 0,02). В обеих группах была выявлена прямая корреляция между уровнем резистина и процентным содержанием жира в организме: (соответственно, r = 0,8 ((p= 0,02) у больных с изолированным ХП; r = 0,62 (p = 0,048) у пациентов ХП в сочетании с МС) и обратная корреляция между уровнем резистина и процентным содержанием воды: (соответственно, r = - 0,8 (p=0,02) у больных 1-й группы и r= - 0,62 (p=0,048) у пациентов 2-й группы).

У больных 2-й группы была обнаружена статистически значимая обратная корреляция между отношением окружности талии и бедер и уровнем резистина (r= -0,9; p=0,0004). В обеих группах отмечалась одинаково сильная положительная корреляция между содержанием резистина и уровнем амилазы в моче (r = 0,7; p=0,02). На наш взгляд содержание резистина может отражать поражение не только эндокринной, но и экзокринной части ПЖ. Ее изменения ведут к развитию хронического панкреатита, лечение которого наряду с назначением известных медикаментозных средств требует и соблюдения диетических рекомендаций. В разработке диеты необходимо также учитывать наличие нарушений углеводного обмена, выявляемых при исследовании уровня гликемии и содержания С пептида. При их обнаружении предпочтение следует отдавать блюдам с низким гликемическим индексом.

Известно, что при МС отмечается повреждение различных уровней сосудистого русла, в том числе микроциркуляторного русла, чему способствует комплекс факторов, среди которых значится и гомоцистеин. Для оценки роли гомоцистеина как фактора, потенциально способного повреждать эндотелий, как при ХП, так и при метаболическом синдроме, нами был исследован его уровень. Хотя содержание гомоцистеина у больных 1-й группы оказалось несколько более высоким, чем у пациентов 2-й группы (соответственно, 12,0 мкмоль/л (от 12,0 до 12,8 мкмоль/л) и 11,75 мкмоль/л

(от 7,7 до 12,25 мкмоль/л), выявленные различия не были статистически значимыми ( р = 0,47).

Принято выделять следующие основные гемодинамические типы микроциркуляции: нормоциркуляторный – без нарушения периферической гемодинамики, гиперемический – с увеличением притока крови в МЦР, спастический – со снижением притока крови за счет спазма приносящих микрососудов, стазический – при снижении скорости кровотока и стазе крови на уровне капиллярного звена (Маколкин В.И., 1999).

При анализе состояния системы микроциркуляции по данным лазерной допплерофлуометрии у обследованных нами пациентов было установлено, что нормоциркуляторный тип встречался у больных с изолированным ХП статистически значимо чаще, чем у пациентов с ХП в сочетании с МС (соответственно, у 32 (66,67%) и 15 (31,25%) больных; р=0,001). В группе ХП в сочетании с МС суммарно преобладали патологические типы МЦР со значительным превалированием частоты выявления стазического типа ((у 13 (27,08%) больных; р=0,01). Частота обнаружения этого типа МЦР у пациентов с изолированным ХП (у 3 (6,25%) больных) почти соответствовала таковой у здоровых (Елисеева Л.Н., 2006).

Кроме того, у больных ХП в сочетании с МС были выявлены самые низкие показатели нейрогенного тонуса (НТ), составлявшие в среднем 2,8±0,1 усл.ед, что свидетельствует о высоком нейрогенном тонусе. У пациентов с изолированным ХП показатели НТ составляли 6,8±0,05 усл.ед, что практически не отличалось от соответствующих значений у здоровых лиц. У больных ХП в сочетании с МС отмечалось значительное повышение уровня b-адренореактивности (b-АРМ) до 82,1±9,6 усл.ед (при норме 6-20 усл.ед), что свидетельствует о длительной и высокой активности симпатоадреналовой системы, в отличие от пациентов с изолированным ХП, у которых этот показатель был более чем в 2 раза ниже (32,6±7.4 усл.ед).

Заслуживает также внимания анализ результатов ЛДФ, характеризующих активность эндотелия (Аa/3ско). У больных ХП в сочетании с МС показатели ЛДФ были в 1,72 раза выше, чем у здоровых лиц, и составили 103,5±12,8 отн.ед. У пациентов с изолированным ХП эти показатели составляли - 76,8±9,6 отн.ед. Кроме того, у больных 2-й группы, по сравнению с пациентами 1-й группы, наблюдались нарушения регуляции микрокровотока, о чем свидетельствуют низкие значения коэффициента вариации (соответственно, 2,8±0,9% и 6,2±0,9%).

Результирующим показателем указанных нарушений явилось существенное нарастание у больных ХП в сочетании с МС по сравнению с пациентами с изолированным ХП индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), составившего, соответственно, 1,9±0,01 усл.ед и 1,39±0,08 усл.ед

(р = 0,0001).

Установлены однонаправленные изменения микроциркуляции при более выраженных сдвигах в группе больных ХП в сочетании с МС. У этих пациентов выявлены дополнительные факторы, отрицательно влияющие на состояние МЦР, не связанные с самим фактом повышения АД. В группе больных ХП в сочетании с МС особенно высокие цифры β-АРМ отмечались при застойно-стазическом типе МЦР (81,2±10,4 усл. ед.). При этом типе МЦР также наблюдалось повышение коэффициента Aa/3СКО (до 116±12,3 отн.ед.) и самое низкое значение коэффициента вариации (3,8±0,6).

Таким образом, полученные результаты показали, что ХП в сочетании с МС характеризуется целым рядом особенностей, которые отличают его от изолированно протекающего ХП. Эти особенности включают в себя более скрытое течение ХП в случаях сочетания с МС, изменение композиции организма, особенности ультразвуковой картины печени и поджелудочной железы, различия в содержании резистина. Выявленные в процессе исследования взаимосвязи между уровнем резистина, гомоцистеина, данными УЗИ и параметрами нарушений МЦР, позволяют лучше понять сложные механизмы формирования сочетания МС и ХП и помогут в дальнейшем оптимизировать тактику ведения таких больных.

Практические рекомендации

1. Частое сочетание хронического панкреатита и метаболичекого синдрома с патологией печени по типу жирового гепатоза необходимо учитывать при разработке обследования, диеты (включение липотропных веществ) и лечения таких больных.
   
2. Включить в перечень исследований определение С пептида, как наиболее информативного маркера нарушений углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом сочетанным с метаболическим синдромом.
   
3. Для проведения эффективной антигипертензивной терапии больным хроническим панкреатитом сочетанным с метаболическим синдромом необходимо определить исходный тип микроциркуляции, наличие признаков эндотелиальной дисфункции, тип регуляции периферического кровотока, а также нейрогенный тонус.
   
4. У больных хроническим панкреатитом сочетанным с метаболическим синдромом необходимо определение уровня гомоцистеина с целью применения своевременной диетической и медикаментозной коррекции.
   

Выводы

1. Группа больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с больными с изолированным панкреатитом характеризуются преобладанием пациентов с абдоминальным типом ожирения различной степени, увеличением доли жировой массы тела и сравнительным снижением доли жидкости при одинаковых показателях соотношения окружности талии и бедер в обеих группах.
   
2. Особенностями изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с пациентами с изолированным панкреатитом является более частое выявление катарального эзофагита и бульбита, а также повышенной эхогенности ткани поджелудочной железы при сохранении ее четких и ровных контуров.
   
3. Больные хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с пациентами с изолированным хроническим панкреатитом характеризуются преобладанием изменений печени по типу жирового гепатоза по данным ультразвукового исследования при минимальном изменении профиля печеночных трансаминаз.
   
4. У больных хроническим панкреатитом с метаболическим синдромом по сравнению с пациентами с изолированным хроническим панкреатитом отмечаются более высокое содержание общего холестерина, триглицеридов и С пептида.
   
5. У больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с пациентами с изолированным хроническим панкреатитам выявляется более низкое содержание резистина и отмечается тенденция к повышению уровня гомоцистеина.
   
6. Больные хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом отличаются от пациентов с изолированным хроническим панкреатитом более высокой частотой патологических микрогемодинамических типов, наличием признаков эндотелиальной дисфункции, нарушением регуляции периферического кровотока в виде гиперсимпатикотонии и высокого нейрогенного тонуса.
   

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Новоселя Н.В., Кокуева О.В., Пышнограй Н.П., Карчин О.В., Середа С.А. Признаки инсулинорезистентности при хроническом панкреатите, осложненном язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.– 2007.– Т.17, №5.– С. 67.
   
2. Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Карчин О.В., Середа С.А., Фоменко Т.Г. Рациональное решение при лечении неалкогольного стеатогепатита с метаболическим синдромом. Оценка эффективности антисекреторной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим панкреатитом // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва. – 2007.– Т.17, №1.– С. 235.
   
3. Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Оноприев В.В., Карчин О.В. Ассоциированные с метаболическим синдромом клинические состояния // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион "Проблемы гастроэнтерологии Юга России" Естественные науки. –2007. –спецвыпуск. – С.124.
   
4. Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Середа С.А., Карчин О.В. Состояние метаболической адаптации при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.– 2006.– Т.16, №5, приложение № 28.– С. 45.
   
5. Кокуева О.В., Оноприев В.В., Омархаджиева М.Н., Новоселя Н.В., Карчин О.В., Середа С.А. Клинико-функциональные особенности течения жирового гепатоза при хроническом панкреатите с метаболическим синдромом // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва. –2006.– Т.16,№1 – С. 62.
   
6. Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Пышнограй Н.П., Карчин О.В., Середа С.А. Некоторые патогенетические корреляции между язвенной болезнью и атеросклерозом // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион "Проблемы гастроэнтерологии Юга России" Естественные науки.– 2007. –спецвыпуск. –С.44.
   
7. Карчин О.В., Новоселя Н.В. Случай атипичного (латентного) течения хронического панкреатита на фоне сахарного диабета II типа с полисистемными поражениями. //Актуальные проблемы гастроэнтерологии: материалы третьей конференции молодых ученых Кубани / Под ред. Оноприева В.И. - Краснодар, 1999. - С. 68.
   
8. Копытов Е.Л., Усова О.А., Прошин Д.Е., Карчин О.В. Значение гастральных факторов в патогенезе хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии колопроктологии №5. Материалы пятой Российской Гастроэнтерологической Недели. 30 октября — 5 ноября 1999 г. Москва. - С. 90.
   
9. Хуако М.Ш., Елисеева Л.Н., Карчин О.В., Авилова М.В Влияние моксоидина на микроциркуляторное русло у больных гипертонической болезнью // Ангиология и сосудистая хирургия. Москва - 2006г. - С. 97.
   
10. Елисеева Л.Н., Хуако М.Ш., Карчин О.В., Бледнова А.Ю., Витковская Н.И. Особенности микроциркуляторных нарушений у больных гипертонической болезнью при ожирении. // Материалы I Национального конгресса терапевтов. Москва. -2006. -С.61.
    
11. Карчин О.В., Елисеева Л.Н., Басте З.А., Хуако М.Ш., БочарниковаМ.И. Активность плазменных маркеров эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью //Материалы I Национального конгресса терапевтов. Москва. -2006. -С. 87-88.