«клинико-метаболическиe, психосоциальныe закономерности формирования психосоматических соотношений при cахарном диабете 1 типа и ожирении». 14. 01. 02 эндокринология 14. 01. 06 психиатрия
| Вид материала | Закон |
- Клинико-патогенетические аспекты формирования церебральных нарушений при сахарном диабете, 838.38kb.
- Рессия и экстернальный локус контроля при сахарном диабете II типа значимо взаимосвязаны, 108.58kb.
- Взаимосвязь вариабельности артериального давления и уровня глюкозы крови при артериальной, 276.43kb.
- Значение феномена преодоления болезни при ряде психосоматических заболеваний в терапевтической, 540.43kb.
- Тутер Нина Валерьевна Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных, 560.1kb.
- Программа и Типовой План элективного курса по офтальмологии: "Поражение глаз при сахарном, 37.99kb.
- Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, 711.56kb.
- Питание при сахарном диабете, 43.84kb.
- Информационно-методический материал для медицинских работников Сахарный диабет серьёзная, 47.48kb.
- Вопросы и программа вступительного экзамена в клиническую ординатуру по программе «психиатрия», 471.9kb.
р -достоверность различий между детьми и подростками основной группы и контрольной группой по t-тесту, р* - достоверность различий между детьми и подростками основной группы
Достоверно значимые отличия по полу были отмечены по шкалам PF и MHs. Отличия по полу были отмечены по шкалам PF у мальчиков с СД1 (83,55±17,88), при этом в контроле значения были достоверно выше и составили (89,06±11,65), (р=0,029). Таким образом, можно предполагать, что мальчики испытывают более значимые ограничения в повседневной деятельности и связанной с ней физической нагрузкой, чем лица женского пола.
В исследованиях, проведенных на взрослой популяции пациентов (3.3. Алугишвили, Т.Н. Подкопаева, Т.В. Щербинина, 2005), было определено, что показатели КЖ также как характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного и компенсации патологического процесса. В исследовании, проведенном нами, было выявлено отсутствие влияния уровня компенсации углеводного обмена на показатели КЖ. Однако необходимо отметить, что с увеличением НвА1с, отмечалась тенденция к снижению таких показателей, как PF, GH, VT, SF, MH, В, с ухудшением компенсации у больных, уменьшается показатель самочувствия по сравнению с предыдущим годом (СС) у больных СД 1 типа, демонстрируя ухудшение общего состояния в динамике (рис. 5).
Проведенное исследование зависимости показателей КЖ от длительности течения СД 1 свидетельствовало о том, что КЖ пациентов имело тенденцию к снижению, наибольшие отличия отмечались по показателям общей жизнеспособности (VT). При непродолжительном течении заболевания результаты составляли 78,88±7,4 и с увеличением стажа значения шкалы достоверно снижались 61,83±22,91, (р=0,011, р=0,026). Уровень достоверности был достигнут при сравнении показателей (VT) пациентов с длительностью патологии более 5 лет (р=0,04), что доказывало влияние стажа заболевания на качество жизни больных.
Рисунок 5 Показатели КЖ у больных с СД 1 типа в зависимости от степени компенсации углеводного обмена
Анализ результатов показал, что на КЖ оказывают значимое влияние эмоциональные нарушения, которые определены шкалами (RE) при длительности до 1 года 77,77±37,26, а при увеличении стажа 56,26±36,73, (р=0,043) и суммарным показателем (MHs), который имел значения при небольшой продолжительности (40,93±5,88), уменьшаясь со временем до 38,74±9,52, (р<0,0001). В группе больных, имеющих сосудистые осложнения в сравнении с группой пациентов с СД 1 без осложнений была обнаружена достоверная обратная связь между наличием сосудистых осложнений и уровнем (SF) (r=-0.33, p<0,05), а также достоверная прямая связь между степенью выраженности осложнений и показателями жизнеспособности (VT) и общим компонентом психологического здоровья (MH) (r=0,28;0,26; соответственно при p=0,001).
Проведенные в России работы по оценке КЖ детей, подростков с СД 1носят немногочисленный характер, в основном касаются отдельных составляющих, не дают характеристику КЖ в зависимости от психологических особенностей пациентов и типа реагирования на заболевание. В нашем исследовании напротив, была доказана роль указанных факторов, которые в большей степени определяли уровень КЖ, чем наличие соматической патологии. При оценке корреляции между КЖ и социально-психологическими факторами значимая связь получена между уровнем депрессии и всеми показателями КЖ, кроме BP (r=от-1.26 до r=-0,51, p=0,0038). Также выявлена достоверная взаимосвязь между показателями тревожности пациентов и КЖ по пяти (PF, RP, VT, SF, MH) из восьми шкал (r=-0.28 до r=-0.45, p=0.049), обратная корреляция средней силы между выраженностью общей тревожности и такими составляющими КЖ как (VТ) и социальное функционирование (SF) (r=-0.39 и r=-0.3 соответственно), (p=0.05). Установлена достоверная обратная связь между возрастом пациентов и показателями шкал (RF) (r=-0.29,p=0.004) и (VT) (r=-0.28, p=0.003). Анализ показателей КЖ выявил зависимость отдельных компонентов, выраженность которых зависит от ТОБ. К таким факторам можно отнести: гармоничный тип отношения к болезни определяющий высокий уровень показателей шкалы общего здоровья (GH) (93,09±10,25), (р=0,049) и ипохондрический ТОБ оказывающий влияние на снижение значений шкалы социального функционирования (SF) (67,7±20,18),(р=0,011). Наличие ипохондрического ТОБ способствует снижению показателей ролевого (RP) и социального компонента КЖ (SF) (52,27±34,3), (р=0,03) и (74,55±17,7), (р=0,012) соответственно, достоверно значимые взаимосвязи выявлены с суммарной психологической составляющей, которая определяла социальную адаптацию пациента в обществе (40,4±9,6), (р=0,03). Обессивно–фобический ТОБ способствует снижению показателя (GH) (53,58±19,22), (р=0,04). Высокий уровень сенситивности приводил к снижению ролевового эмоционального функционирования (RE) (35,4±22,6), (р=0,001). При оценке корреляций между КЖ и социально-психологическими факторами получена связь между уровнем депрессии и всеми показателями КЖ, кроме показателя болевых ощущений, также между показателями симптомов тревожности и КЖ по пяти (PF,RP,VT,SF,MH) из восьми шкал.
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует, что CД 1 типа приводит к ограничениям во всех составляющих (физической, психической, социальной) нормальной жизни человека. Однако наибольшее влияние на КЖ пациентов оказывают психоэмоциональные особенности больных. Кроме того, факторами, достоверно снижающими КЖ пациентов с СД 1 типа и являлись режимы инсулинотерапии, выраженность тревожно-депрессивных симптомов и ТОБ.
Для того, чтобы выяснить, насколько специфичны изменения КЖ у больных с СД 1 типа было проведено аналогичное исследование у пациентов с ожирением различного генеза, у которых также отмечалось снижение большинства показателей КЖ по сравнению с группой контроля, исключение составила шкала (SF), определяющая субъективную оценку респондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами. Пациенты независимо от генеза заболевания (ожирение смешанного генеза (р<0,15), ГСПП (р=0,22), МС (р=0,23) не имели отличий от контрольной группы, кроме больных с КЭО формой (р=0,0001), у которых регистрировались достоверные отличия от группы контроля.
Было установлено, что с увеличением длительности патологического процесса отмечается тенденция к снижению всех показателей КЖ, что согласуется с данными, проведенными зарубежными коллегами (S. Lazzer, Y. Boirie, A. Bitar, 2003). Наибольшие достоверно значимые отличия получены по шкалам PF, MH, и критерия жизнеспособности VT, по другим показателям достоверно значимых отличий не выявлено. Стойкое снижение жизнеспособности можно рассматривать как фактор риска развития различных депрессивных состояний, который по данным литературы (Д.Г. Бессесен, Р.Кушнер, 2004) является частым спутником хронического заболевания. Косвенно это подтверждает и субъективная оценка больными состояния своего психического здоровья MHs, которая была достоверно снижена.
При изучении зависимости критериев КЖ и степени ожирения не отмечено достоверных отличий по шкалам PF, RP, GH, SF, RE, PH. Значимые отличия отмечены по MH между пациентами с КЭО и ожирением смешанного генеза в сравнении с больными с МС. Несмотря на отсутствие достоверных отличий, прослеживается общая негативная тенденция ухудшения КЖ пациентов, позволяя предположить, что при большей выборке респондентов могут быть получены доказательства влияния других факторов на все составляющие КЖ больных.
Основными ценностными ориентациями пациентов, непосредственно связанными с КЖ являлись личностные характеристики больных. В исследовании получены результаты, свидетельствующие о положительной корреляционной связи фактора С (эмоциональная устойчивость) и шкалой RE, СС (сравнение самочувствия по сравнению с предыдущим годом) и фактором Q3 (степень самоконтроля) и шкалой VT. Интерпретация полученных данных свидетельствует о влиянии психологических особенностей личности, определяющих степень самоконтроля и выполнения рекомендаций по соблюдению диеты и контролю массы тела. Анализ данных КЖ и ТОБ позволил выявить положительную корреляционную связь между критерием PF, RP и тревожным типом отношения к болезни, шкалой VT и ипохондрическим ТОБ, RE и обессивно-фобическим ТОБ, PF и сенситивным ТОБ. Полученные результаты были частично сопоставимы с опубликованными данными ученых (Caraulet M., Perezlemas F., Tebar F.Y., Zamora, 2007), но они не учитывали в своих изысканиях влияния личностных особенностей пациентов показатели на КЖ и ТОБ. Результаты сравнительной оценки показателей в зависимости от пола в отличие от пациентов с СД 1 типа показали отсутствие различий у больных с ожирением между лицами мужского и женского пола по всем шкалам.
Таким образом, нами установлено, что КЖ снижалось при любом хроническом заболевании. При этом основным фактором, определяющим КЖ при СД 1 типа является психологический компонент здоровья и в меньшей степени соматический, тогда как при ожирении на КЖ оказывают влияние и соматический и психологический составляющие в равной степени. Полученные данные позволили определить основные «мишени» для проведения коррекции и являлись дополнительным аргументом, свидетельствующим о необходимости использования показателей КЖ в качестве критерия эффективности терапевтических вмешательств.
На заключительном этапе проводимого исследования нами была проанализирована эффективность реабилитационных мероприятий. Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода. В исследовании была использована модель интегрированной медицины (В.Н. Козырев, 2000), подразумевающая осуществление медицинской помощи при психосоматических расстройствах в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии, направленной на личность пациента и его социальное окружение, с целью отказа от социально неприемлемых стратегий в поведении и закрепления одобряемых социумом, развития собственной творческой активности, методов, ориентированных на помощь в построении концепции будущего, которая адекватна личностным особенностям, стратегии и тактики осуществления жизненных планов и самореализации. В рамках комплексной программы реабилитации предполагалось тесное сотрудничество психиатра-консультанта, психолога, эндокринолога, педиатра или врача общей практики, а также социальных работников (рис.6).
В проведенном исследовании было установлено, что основными предикторами, способствующими достижению адекватного контроля, выделенными в результате регрессионного анализа, являются: ТОБ, особенности воспитания в семье и психологические личностные характеристики обследованных пациентов, позволяя выделить критерии эффективности проводимых мероприятий. В качестве критериев оценки клинической эффективности был использован основной критерий компенсации НвА1с, психологические аспекты оценивались тестами тревожно-депрессивных состояний, динамика типа реагирования на заболевание с применением ЛОБИ, интегральные показатели качества жизни были проанализированы с помощью метода затраты-полезность (утилитарность) с расчетом критерия QALY.
Наиболее значимые различия достигнуты через 4 года наблюдения. При этом при проведении сравнительного анализа внутригрупповых значений, в первой группе отмечена достоверная положительная динамика через 2 года от начала проведения комплексного метода лечения с 2007 по 2009 гг.
Рисунок 6. Структура психосоциальной реабилитации больных с хронической эндокринной патологией
Во второй группе (рис.7 б) достоверных отличий показателей НвА1с не достигнуто, хотя линия тренда имела положительную динамику показателя компенсации углеводного обмена .
а)
б)Рисунок 7 Динамика изменений НвА1с в группах наблюдения больных с СД 1 типа
Учитывая, что у большинства обследованных детей и подростков с СД 1 типа были выявлены тревожно-депрессивные изменения, мы проанализировали динамику выявленных нарушений в катамнезе и оценили эффективность комбинированной программы реабилитации по психологическим опросникам тревожности Спилбергера в модификации Ханина, шкалам депрессии CDI и Бека.Показатели уровня НвА1с свидетельствовали о достоверной положительной динамике показателей НвА1с у пациентов 1 группы (рис.7а).
Результаты анализа динамики личностной и реактивной тревожности, определяемые по опроснику Спилбергера, свидетельствовали о положительной динамике личностной тревожности выраженной степени у пациентов 1 группы наблюдения, достоверные различия были достигнуты через 4 года от начала терапии, частота выраженной тревоги в 2006 составляла 24(44,4%), в 2009 8(14,8%), (χ2=16,04, р<0,0003), значения шкал личностной тревожности слабой и умеренной степени не имели не изменялись. Реактивная тревожность имела аналогичную тенденцию, достигая наиболее выраженных отличий в 1 группе в 2009 году с 12 (22,2%) до 11 (20,37%), (χ2=17,03, р=0,0002). В течение 2005-2008гг. показатели в 1 группе наблюдения не имели достоверной разницы: 2006г.- ЛТ χ2=0,93, р=0,627, РТ Наиболее значимые различия достигнуты через 4 года наблюдения. При этом при проведении сравнительного анализа внутригрупповых значений, в первой группе отмечена достоверная положительная динамика через 2 года от начала проведения комплексного метода лечения с 2007 по 2009 гг. χ2=7,63, р=0,02, в 2007г. ЛТ- χ2=4,53, р=0,103, РТ- χ2=4,13, р=0,12, в 2008г ЛТ χ2=0,85, р=0,32, РТ χ2=6,68, р=0,35). Во второй группе наблюдения достоверных отличий не зарегистрировано (ЛТ - р=0,051, РТ- р=0,61). Таким образом, на основании теста Спилбергера можно предполагать, что большинство пациентов находились в длительном состоянии избыточной тревожности, определяя необходимость длительных терапевтических интервенций на самых ранних этапах соматического заболевания и постоянного психокорреционного сопровождения (проведение сокурации). Представленные результаты показали отсутствие достоверной разницы показателей шкал депрессии за период с 2005 года по 2009 год между мальчиками и девочками как в 1 группе по шкале (CDI) (р=0,82, р=0,96, р=0,8, р=0,86, р=0,64 соответственно) и шкале Бека (р=0,34, р=0,86 р=0,16, р=0,16, р=0,78 соответственно), так и во 2 группе не отмечено в гендерных отличий, что подтверждается значениями шкал (CDI) (р=0,45, р=0,89, р=0,83, р=0,33, р=0,42 соответственно) и Бека (р=0,55, р=0,33, р=0,27, р=0,27, р=0,58 соответственно). Сравнительная характеристика результатов пациентов (табл.12), получающих комплексную терапию показала значимые отличия по полу при сопоставлении данных мальчиков 1 группы со 2 группой в 2008 году (шкала CDI, р=0,016), положительная динамика сохранялась и в 2009 году (шкала CDI, р=0,0012), по шкале Бека разница была зарегистрирована лишь через 4 года от начала терапевтических мероприятий, достигнув критического уровня достоверности (р=0,050) в 2009 году.
Результаты сравнения у лиц женского пола показали отсутствие различий между показателями 1 и 2 групп за период 2005-2008гг, в 2009 году отмечена достоверная разница значений, которая демонстрировала положительную динамику на фоне проводимой терапии в первой группе наблюдения (шкала CDI-27,7±11,8; шкала Бека-25,6±9,1) в сравнении со второй, в которой отмечена отрицательная динамика и увеличение депрессивной симптоматики (шкала CDI-41,2±12,1; шкала Бека-34,5±13,1), (р=0,0003; р=0,007 соответственно).
Анализируя индивидуальные показатели обследованных пациентов, были выделены шкалы, по которым регистрировались наибольшие изменения: негативная самооценка и шкала ангедония. Шкала Бека демонстрировала аналогичную отрицательную динамику результатов у больных 2 группы наблюдения.
Полученные в результате динамического наблюдения данные, подтвержденные заключениями клинических психологов, свидетельствовали о том, что у большинства обследованных отмечалась смешанная тревожно-депрессивная симптоматика.
Таблица 12
Динамика показателей депрессии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг., (m ±SD)
| Уровень депрессии (баллы) | 1 группа(n=54) | ||||
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | |
| шкала(CDI) | 34,63±16,37 | 30,29±12,4 | 31,86±14,2 | 27,12±10,86 | 26,39±10,0 |
| р* | р*=0,019 | ||||
| р (05-n ) | - | р (05-06)=0,12 | р (05-07)=0,34 | р(05-08)=0,0092 | р(05-09)=0,0059 |
| р (06-n ) | - | - | р(06-07)=0,57 | р(06-07)=0,21 | р(06-07)=0,16 |
| р (07-n ) | - | - | - | р (07-08 )=0,088 | р(07-08)=0,063 |
| р (08-n ) | - | - | - | - | р (08-09 )=0,87 |
| шкала Бека | 25,77±8,03 | 26,0±9,9 | 25,28±6,81 | 25,18±6,79 | 24,38±7,5 |
| р* | р*=0,85 | ||||
| уровень депрессии | 2 группа(n=50) | ||||
| шкала(CDI) | 35,79±15,14 | 38,36±17,5 | 30,17±13,72 | 38,51±14,1 | 39,39±13,8 |
| р* | р*=0,0048 | ||||
| р (05-n ) | - | р (05-06)=0,44 | р (05-07)=0,057 | р(05-08)=0,09 | р(05-09)=0,22 |
| р (06-n ) | - | - | р(06-07)=0,01 | р(06-07)=0,45 | р(06-07)=0,75 |
| р (07-n ) | - | - | - | р (07-08 )=0,0003 | р(07-08)=0,001 |
| р (08-n ) | - | - | - | - | р (08-09 )=0,61 |
| шкала Бека | 25,02±9,01 | 26,04±10,73 | 25,9±6,97 | 26,69±10,23 | 33,6±12,6 |
| р* | р*=0,0001 | ||||
| р (05-n ) | - | р (05-06)=0,75 | р (05-07)=0,38 | р(05-08)=0,39 | р(05-09)=0,0036 |
| р (06-n ) | - | - | р(06-07)=0,6 | р(06-07)=0,61 | р(06-07)=0,0019 |
| р (07-n ) | - | - | - | р (07-08 )=0,99 | р(07-08)=0,0002 |
| р (08-n ) | - | - | - | - | р (08-09 )=0,0002 |
| р # (Б)1-2 | р=0,61 | р=0,36 | р=0,85 | р=0,91 | р=0,0009 |
| р # (CDI)1-2 | р(CDI)1-2=0,71 | р(CDI)1-2=0,008 | р(CDI)1-2=0,52 | р(CDI)1-2<0,0001 | р(CDI)1-2<0,0001 |
Примечание: р*- достоверность различий в группе по t-тесту
р - достоверность различий между группами при сравнении показателей по годам: р (05-n )- сравнение с 2005 годом, р (06-n)-сравнение с 2006 годом,) р-(07-n )-сравнение с 2007 годом, р (08-n )- сравнение с 2008 годом, р #-достоверность различий между группами: р # (Б)1-2- между 1 и2 группой по шкале Бека, р # (CDI)1-2-между 1 и 2 группой по шкале (CDI)
Анализ результатов пациентов 2 группы показал преобладание депрессивных симптомов с отрицательной динамикой в катамнезе, что подтверждало точку зрения отечественных и зарубежных авторов, которые рассматривали тревожность, как состояние хронологически, предшествующее развитию депрессивных расстройств (Цивилько М.А., 2002, Погосова Г.В., 2007, Lustman P., Anderson R.J., Freedland K.E. et. al., 2000).
В проведенном исследовании получены достоверные отличия, подтверждающие более выраженные психоэмоциональные нарушения, в том числе и тревожные и депрессивные симптомы у лиц мужского пола, что согласуется с данными опубликованными авторами (M.A. van Tilburg, C.C. McCaskill et.al.,2005), но противоречит мнению ученых (Lustman P., Anderson R.J., Freedland K.E. et. аl, 2004), которые считают, что в молодом возрасте чаще тревожно-депрессивные состояния встречаются у девушек.
Дополнительным критерием, подтверждающим положительную динамику со стороны тревожно-депрессивных состояний были результаты лабораторного исследования уровня серотонина в крови, показатели которого достоверно повышались (р=0,0028) через 3 года после начала эксперимента, при этом во второй группе, показатели имели тенденцию к снижению (р=0,003) (рис.8).
Рисунок 8 Характеристика показателей серотонина у больных с сахарным диабетом 1 типа в динамике за период с 2005 по 2009гг
Психопатологические проявления соматизированных симптомокомплексов с тревожными и депрессивными нарушениями, способствующими развитию коморбидных состояний и формированию нозогений, определялись отношением пациента к своему заболеванию, в связи с этим психологическая эффективность проводимых мероприятий была оценена с использованием опросника ЛОБИ. Полученные в результате исследования данные свидетельствовали о достоверно значимой положительной динамике и трансформации типа отношения к болезни за короткие сроки (рис.9).
Рисунок 9 Выраженность ТОБ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг.
При проведении курсов психологической коррекции увеличивалось количество больных имеющих гармоничный тип реагирования на наличие заболевания, при значимом уменьшении пациентов с тревожным типом. Быстрая динамика изменений ТОБ, отмеченная в работе, возможно, определялась резервами психологической защиты растущего организма. Наше предположение подтверждается данными, опубликованными ранее (И.А.Новиковой и соавт. 1999, Е.С. Боярская, 2006) о том, что гармоничный ТОБ у подростков с СД 1 типа 1 сопровождался большим набором механизмов психологической защиты, позволяющим гибко адаптироваться к меняющимся условиям социальной среды. Изменения ТОБ находились в тесной взаимосвязи с показателями качества жизни пациентов. Ежегодный мониторинг показал, что пациенты как первой, так и второй групп не достигали среднепопуляционных значений. Необходимо отметить, что абсолютные показатели КЖ больных первой группы имели тенденцию к увеличению по шкалам ролевое, физическое, социальное функционирование и показателей общего здоровья. Необходимо отметить, что абсолютные показатели КЖ больных 1 первой группы имели тенденцию к увеличению по шкалам (PF) (69,03±22,8; 70,19±20,4; 76,98±20,5), RP (33,65±39,25; 43,62±41,7, 48,58±41,7), BP (56,8±26,9; 54,7±26,3; 61,05±26,6), GH 46,3±14,642,8±15,8; 48,2±16,09), SF (63,9±22,3; 68,3±23,6; 71,46±24,19), но показатели не достигали достоверно значимых значений (р=0,122, р=0,16, р=0,46, р=0,20, р=0,25 соответственно). Увеличения достигли показатели шкалы RE, оказывающей влияние на эмоциональную составляющую качества жизни, (45,51±41,7; 56,8±40,7; 57,86±40,9) (р=0,048) по сравнению со 2 группой наблюдения (56,9±44,5; 54,8±43,2; 41,66±42,6), (р=0,017) и шкалы PF, обладающей чувствительностью по отношению к ролевому функционированию респондента (69,03±22,8; 70,19±20,4; 76,98±20,5); при этом во второй группе отмечена тенденция к снижению данного показателя (75,8±17,7; 74,1±23,9; 67,29±25,34 соответственно), (р=0,003) положительные результаты были получены после длительного периода реабилитационных мероприятий через 3 года от начала терапии. Анализ взаимосвязи с ТОБ показал достоверную положительную взаимосвязь умеренной выраженности шкалы (SF) и гармоничного ТОБ (r=0,31, р=0,003). Таким образом, тип отношения к болезни влиял на все компоненты КЖ пациентов с СД 1 типа. Полученные нами данные сопоставимы с результатами исследований, проводимых аргентинскими коллегами (M.L. Macias, de M. Molinero, Ropolo, R. Bauducco,2009), считающими что основной «мишенью» психотерапевтического воздействия должен быть тип отношения к болезни, который в свою очередь, несомненно, будет приводить к улучшению качества жизни больных.
В настоящее время любая терапевтическая интервенция должна сопровождаться проведением экономической обоснованности, в связи с тем, что динамику психологических критериев трудно оценить финансовыми критериями, поэтому мы сочли необходимым провести анализ с учетом утилитарного критерия (полезности) для больного, отражающего изменения продолжительности жизни и ее качества (табл.13). Результаты сравнительного анализа, показали достоверные различия пациентов 1 и 2 групп наблюдения. В первой группе наблюдения с высокой степенью достоверности отмечены различия при сопоставлении значений рейтинговой шкалы в динамике.
Таблица 13
Динамика показателя QALY у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг., (m±SD)
| Группы наблюдения | QALY (мм) | ||||
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | |
| 1 гр.(n=54) | 41,38±17,32 | 49,29±19,05 | 48,92±20,74 | 55,74±21,98 | 73,18±23,77 |
| р* | р*<0,0001 | ||||
| р | р05-06= 0,026 р05-07=0,042 р05-08=0,0003 р05-09<0,0001 | р06-07= 0,92 р06-08=0,106 р06-09<0,0001 | р07-08= 0,1 р07-09<0,0001 | р08-09=0,0001 | - |
| 2 гр. (n=54) | 43,93±17,0 | 42,3±21,53 | 41,91±21,56 | 46,53±20,51 | 42,67±15,99 |
| р* | р *=0,77 | ||||
| р# | р#1-2=0,45 | р#1-2=0,08 | р#1-2=0,09 | р#1-2=0,03 | р#1-2<0,0001 |
р- достоверность различий в 1 группе по годам , р*- достоверность различий в группе по ANOVA
р#- достоверность различий по годам между 1 и 2 группой по t-тесту
За период проведения реабилитации больные, получавшие лечение в 1 группе наблюдения за 5 лет терапии приобретали 1,5 QALY, т.е. качественно прожитых лет жизни, тогда как во 2-й группе динамики QALY не отмечено, что, несомненно, отражает значимость проводимых мероприятий, как для больного, так и для государства в целом, т.к., способствует увеличению продолжительности жизни и улучшению социальной адаптации больных с СД1 типа.
Кроме того проведенный анализ абсолютного количества госпитализаций свидетельствует о том, что больные 2 группы значительно чаще пациентов 1-й группы обращались за экстренной медицинской помощью, при этом финансовые затраты на количество случаев госпитализаций за весь период наблюдения постоянно увеличивались, что является косвенным фактором, подтверждающим экономическую обоснованность проводимой реабилитации.
Не менее важной задачей исследования была оценка эффективности проводимой комплексной программы реабилитации при ожирении. Проведенное исследование показало, что длительное мониторирование пациентов с элементами психологической коррекции является эффективным, но в значительно меньшей степени, чем при сахарном диабете, что согласуется с мнением многочисленных авторов (Ю.И.Строев, Л.П.Чурилов, Л.А. Чернова, А. Ю. Бельгов, 2007, P.Zimmet, G.Alberti, F.Kaufman, N.Tajima, 2007, Т.А. Wadden, G.D.Foster, K.A. Letizia et al.,2007, В.Я. Семке, И.Е. Куприянова, Б.А. Дашиева, А.А.Марков, Н.В. Шинкевич, З.А. Ситдиков Е.С.Байкова, Е.В.Яныгин, В.Б.Никитина, Н.Ю.Мальцева, 2008, А.В. Ротов, М.А.Медведев, Л.А. Витебская, В.А. Петеркова, 2009, Т.Г. Вознесенская, 2009), которые считают, что ожирение относится к заболеваниям при котором лечение обладает недостаточной, а в некоторых случаях низкой эффективностью с отсутствием четких путей оптимизации реабилитационного направления на этапе первичного звена здравоохранения. По нашим данным изменение клинических показателей, основным из которых являлся ИМТ, были незначительными (табл.14).
Таблица 14
Динамика ИМТ у пациентов с избыточной массой тела в ходе исследования, (m±SD)
| Группы | Годы наблюдения | ||||
| 2005г | 2006г | 2007г | 2008г | 2009г | |
| Группа 1, n=48 | 29,9±4,7 | 29,3±2,6 | 29,4±5,05 | 29,25±4,8 | 29,04±4,3 |
| р | р=0,91 | ||||
| Группа 2, n=40 | 29,8±3,8 | 30,02±4,2 | 30,1±5,0 | 31,6±4,6 | 31,6±4,6 |
| р | р=0,35 | ||||
| р* | р*=0,55 | р*=0,61 | р*=0,15 | р*=0,26 | р*=0,009 |
Примечание: р- достоверность различий в группе в динамике по годам по t-тесту
р*-достоверность между группами по t-тесту
Несмотря на недостаточную динамику ИМТ отмечались изменения метаболических показателей, о чем свидетельствовали результаты лабораторных исследований. Значения лептина и адипонектина в 1 группе имели достоверную динамику снижения, которая достигла достоверных значений в 2009г., во 2-й группе была отмечена отрицательная динамика (табл.15). В результате проведенного исследования уменьшились проявления ИР, определяемые по индексам НОМА и Caro. Показатели С-пептида, ИРИ не имели значимых отличий при их сравнении в группе в динамике и между группами.
Кроме положительной клинико-гормональной динамики у пациентов были отмечены изменения со стороны психологического статуса, о чем свидетельствовали результаты тестирования. Выраженность симптомов тревоги у пациентов с избыточной массой тела динамически изменялась в период наблюдения.
Таблица 15
Динамика уровня лептина, адипонектина за период с 2005 по 2009гг. (m±SD)
| Показатели | Группы наблюдения | |||||
| 1 группа, (n=48) | 2 группа, (n=48) | |||||
| 2005г | 2007г | 2009г | 2005г | 2007г | 2009г | |
| Лептин,(нг/мл) | 8,92±6,11 | 8,13±4,55 | 7,08±3,44 | 8,38±4,65 | 8,42±3,54 | 10,11±7,32 |
| р* | р*=0,026, р(05)-(07)<0,0001 р(05)-(09)<0,0001, р(07)-(09) =0,0001 | р*=0,003, р(05)-(07)<0,0001 р(05)-(09)<0,0001, р(07)-(09)<0,0001 | ||||
| р | р=0,031, р1(05)-2(05)<0,0001; р1(07)-2(07)=0,0001; р1(09)-2(09)=0,0092 | |||||
| Адипонектин (нг/мл) | 9,18±3,93 | 9,43±4,05 | 10,12±3,54 | 9,14±4,09 | 8,53±3,54 | 8,83±3,61 |
| р* | р*=0,001, р(05)-(07)<0,0001 р(05)-(09)<0,0001, р(07)-(09)=0,0002 | р*=0,073 | ||||
| р | р=0,0024, р1(05)-2(05)=0,056; р1(07)-2(07)=0,003; р1(09)-2(09) )<0,0001 |
Примечание: р* - достоверность значений в группе по ANOVA: р(05)-(07)-сравнение между 2005 и 2007гг, р(05)-(09)- сравнение между 2005 и 2009гг,р(07)-(09)- сравнение между 2007 и 2009гг.
р- достоверность значений при сравнении показателей между группами в динамике по t-тесту
Выраженность симптомов тревожности у пациентов с избыточной массой тела динамически изменялась в период наблюдения. Тест Спилбергера-Ханина на 1-м этапе терапии показал отсутствие достоверных отличий как ЛТ, так и РТ у пациентов обеих групп наблюдения (р=0,78), на этапах реабилитации положительная динамика РТ была отмечена в 2007 году. Уменьшилось количество больных в 1-й группе наблюдения с высоким уровнем тревоги (χ2=7,63, р=0,02), большинство пациентов сохраняли умеренно выраженный уровень тревоги без достоверных изменений на протяжении всего периода наблюдения с 2005 по 2009гг. (χ2=8,45, р=0,45; χ2=9,12, χ2=11,63, р=0,065, χ2=13,32, р=0,89, χ2=6,54, р=0,076 соответственно), высокие значения ЛТ уменьшились через год от начала лечения (χ2 =14,93, р=0,027), выраженной динамики умеренной и слабой тревоги не регистрировалось (χ2 =4,45, р=0,36, χ2 =7,54, р=0,77 соответственно).
Проведенное тестирование пациентов с ожирением по шкалам CDI и Бека демонстрировало отсутствие выраженных достоверных изменений на протяжении двух лет (с 2005 по 2007гг.). Положительная динамика с достоверно значимыми показателями была зарегистрирована в 2008 году по шкале CDI при значениях (28,8±12,01), (р=0,029) с сохранением тенденции в 2009 году (25,4±13,2), демонстрируя эффективность проводимых мероприятий. Противоположная динамика отмечена во второй группе наблюдения, в которой регистрировалось ухудшение динамики выраженности тревожно-депрессивных симптомов. У больных с избытком массы тела в период инициации снижения массы было зафиксировано снижение уровня депрессивного состояния по шкале Бека с (25,5±7,37) до (23,65±6,7), (р=0,02), затем выражено повышение данного показателя с усугублением симптоматики, которая наиболее отчетливо доказывается в 2008 и 2009гг. (31,2±14,4; 31,0±13,5),(р=0,003;р=0,017 соответственно). Показатели шкалы CDI во второй группе не имели достоверных отличий за весь период наблюдения, сохраняя высокие значения ОП, с выраженным изменением по отдельным составляющим фактору Д (ангедония), (р=0,026) и Е (негативная самооценка),(р=0,003).
Анализ опросника DEBQ по оценке ТПП показал, что были достигнуты положительные результаты у больных с эмоциогенным типом пищевого поведения, снижение напряженности по отношению к пищевым стимулам было отмечено через 12 месяцев от начала терапии с (2,7±0,23) до (2,2±0,96), (р=0,049), в дальнейшем наметилась тенденция к повышению данного показателя, свидетельствуя о снижении эффективности проводимых мероприятий (2,95±0,56), (р=0,006). Более устойчивые отличия регистрировались через 3 года терапевтических манипуляций (p<0,0001), сохраняясь на протяжении дальнейшего мониторинга. В 1-й группе регистрировалось уменьшение показателей ограничительного ТПП (2,82±0,35), (2,01±0,56), (р=0,001) с сохранением вышеуказанных закономерностей. Экстернальный тип пищевого поведения не имел достоверных отличий при сравнении результатов тестирования больных 1-й и 2-й групп.
Основным критерием достижения высокого уровня приверженности к выполнению врачебных рекомендаций является ТОБ. Контрольное тестирование пациентов с избыточной массой тела показало (λ2=17,62, р<0.0001) увеличение количества больных, имеющих гармоничный тип реагирования на наличие заболевания (p=0,001), тогда как показатели тревожного (р=0,001) ипохондрического (р=0,002), обессивно-фобического (p=0,003), сенситивного (p=0,03), и анозогнозического ТОБ (p=0,024) уменьшились.
Обязательным критерием оценки эффективности реабилитационных мероприятий являлась оценка динамики качества жизни больных. Результаты, полученные по опроснику SF-36, показали, что в первой группе после проведенной терапии, направленной на изменение пищевых стратегий и коррекцию пищевой аддикции наметилась положительная динамика показателей качества жизни по шкале GH (общее здоровье) (45,5±13,4) (40,8±14,4), (р=0,03) и суммарного компонента психологического благополучия MHs (38,2±10,7), (42,1±15,6), (р=0,032), остальные показатели качества жизни не имели достоверных различий как внутри группы, так и при сравнении значений в динамике между группами.
Наиболее значимые отличия между группами были получены при анализе визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) оценки качества жизни (табл.16).
Таблица 16
Динамика показателя QALY у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг., (m±SD)
| Группы наблюдения | QALY (мм) | ||||
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | |
| 1 группа (n=54) | 41,38±17,32 | 49,29±19,05 | 48,92±20,74 | 55,74±21,98 | 73,18±23,77 |
| р* | р*<0,0001 | ||||
| р | р05-06= 0,026 р05-07=0,042 р05-08=0,0003 р05-09<0,0001 | р06-07= 0,92 р06-08=0,106 р06-09<0,0001 | р07-08= 0,1 р07-09<0,0001 | р08-09=0,0001 | - |
| 2 группа (n=54) | 43,93±17,0 | 42,3±21,53 | 41,91±21,56 | 46,53±20,51 | 42,67±15,99 |
| р* | р *=0,77 | ||||
| р# | р#1-2=0,45 | р#1-2=0,08 | р#1-2=0,09 | р#1-2=0,03 | р#1-2<0,0001 |
р- достоверность различий в 1 группе по годам, р*- достоверность различий в группе по ANOVA, р#- достоверность различий по годам между 1 и 2 группой по t-тесту
Результаты сравнительного анализа, представленные в таблице, показали достоверные различия пациентов 1 и 2 групп наблюдения, достигнутые на 3 этапе мониторинга в 2008 году, сохраняя полученные результаты в дальнейшем. В 2005 году не было достоверных отличий показателей QALY (47,2±16,1),(43,55±16,03),(р=0,28), в 2009 году отмечена значимая разница значений рейтинга, которые составили (72,1±12,1), (56,6±17,9), (р<0.0001). Расчет показателей QALY за 5 лет показал, что при применении комплексной программы реабилитации составил 2,4 качественно прожитых года жизни, что определяет необходимость продолжения работы с данным контингентом больных.
Резюмируя полученные результаты оценки эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых с больными, имеющими избыточную массу тела, можно констатировать, что программа мотивационного обучения с элементами поведенческой терапии являлась эффективной, способствовала в комплексе с диетотерапией ожирения измению пищевых стратегий, мотиваций пациентов как в отношении массы тела, метаболических нарушений, так и типа отношения к болезни и динамики комплайнса.
Таким образом, в результате комплексного исследования состояния здоровья пациентов детского, подросткового и юношеского возраста с СД 1 типа и больных с ожирением различного генеза представлена концепция о важной роли психосоматических взаимосвязей, определяющих течение, прогноз и стратегию реабилитационных мероприятий на этапах эволюции заболеваний. Установлены общие закономерности формирования выявленных нарушений, которые зависят от клинических, психологических особенностей личности, типа реагирования на заболевание и выраженности тревожно-депрессивной симптоматики. Комплексная медико-психосоциальная реабилитация, основанная на принципах рациональной и дифференцированной терапии, позволила достичь клинической эффективности не только в соматическом, но и психическом статусе, что в целом оказывало положительное влияние не только на качество жизни, но и способствовало улучшению социальной адаптации пациентов с эндокринной патологией.
ВЫВОДЫ:
1. Распространенность сахарного диабета 1 типа в 2007 году составила 78,3, у детей – 61,6, у подростков – 136,4 на 100 тыс. детского и подросткового населения, что в 1,4, 1,7 и 1,1 раз соответственно больше по сравнению с 2000г. Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа среди детей Томской области увеличилась с 1987 года по 2007 год в 7,1 раза, а среди подростков за 10 лет 1997 года по 2007 в 2,5 раза, мальчики в возрастной группе до 14 лет болеют в 1,8 раза чаще, чем девочки.
Распространенность ожирения среди детей, проживающих в Томске и Томской области за период с 2000 по 2007 гг. увеличилась в 1,78, в 1,81 раза соответственно и составила 7,6 на 100 тыс. детского населения; среди подростков, 6,4 на 100 тыс. детского населения. Среди мальчиков распространенность ожирения увеличилась в 1,72 раза за период с 2000 года по 2007 годы, среди девочек динамики роста не регистрировалось. Дети и подростки, проживающие в городских условиях, страдают ожирением чаще, чем сверстники сельской местности, при этом частота осложненных форм ожирения выше у лиц, проживающих в селе.
2. У детей и подростков с ожирением выявлены дополнительные предикторы развития метаболического синдрома (гиперлептинемия, гипоадипонектинемия, гипосеротонинемия), и психологические факторы риска (деформация пищевого поведения с формированием пищевой аддикции), требующие своевременного проведения превентивных мероприятий, направленных на их коррекцию.
3. Для большинства пациентов с хронической эндокринной патологией (сахарный диабет 1 типа и ожирение) характерно наличие психосоматических нарушений различной степени выраженности, которые являются коморбидными по отношению к основному патологическому процессу и при отсутствии своевременной коррекции усугубляют тяжесть и течение патологического процесса.
4. Клинико-динамический анализ свидетельствует об общих механизмах формирования психосоматических соотношений как при сахарном диабете 1 типа так и при ожирении. У пациентов, с указанными заболеваниями выявлены психологические факторы, к которым относятся эмоциональная напряженность, тревожно-депрессивный симптомокомплекс, дисгармоничность внутренней картины болезни, истероидные черты, характерные чаще для подростков, оказывающие влияние на прогнозирование течения заболевания, эффективность проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных на достижение компенсации углеводного обмена. Выраженность факторов зависит от тяжести и длительности патологического процесса. По мере прогрессирования заболевания уменьшается личностная специфичность, нарастают симптомы ригидности, эмоциональной уплощенности, увеличивается апатичность и безразличность по отношению к заболеванию, что приводит к низкому уровню проведения самоконтроля и как следствие способствует ухудшению прогноза заболевания.
4. Длительное катамнестическое наблюдение пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением позволило установить, что симптомокомплекс тревожности при отсутствии психологической коррекции трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя прогноз и тяжесть течения патологического процесса и является коморбидным по отношению к соматическому заболеванию, которое в свою очередь затрудняет диагностику нарушений со стороны психического статуса.
5. Дисбаланс функциональной полушарной активности, дефицит серотонинергической системы свидетельствуют об увеличении риска развития депрессивных состояний у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от давности заболевания и декомпенсации углеводного обмена.
6.Длительная декомпенсация углеводного обмена при сахарном диабете 1 типа способствует повреждению не только клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений, но и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейроспецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития энцефалопатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с формированием психоэндокринного синдрома.
7. Использование инновационных способов введения инсулина приводит к улучшению компенсации углеводного обмена и является независимым фактором, способствующим повышению качества жизни больного с сахарным диабетом 1 типа.
8. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий зависит от особенностей пищевого поведения и типа отношения к болезни. При ожирении признаки дезадаптации связаны с наличием эйфорического, анозогнозического типов реагирования на заболевание. Отношение к заболеванию у пациентов с метаболическим синдромом в большей степени связано с появлением фобий и ипохондрического синдрома. Наиболее частым типом нарушения пищевого поведения, независимо от выраженности инсулинорезистентности является экстернальный тип пищевого поведения. Наличие эмоциогенного типа пищевого поведения способствует формированию пищевой аддикции, которая определяет тяжесть и течение ожирения у детей и подростков.
9. Показатели качества жизни при сахарном диабете 1 типа в большей степени зависят от психологических факторов, чем от клинико-лабораторных изменений и четкую тенденцию к снижению при прогрессировании патологического процесса.
10. Оценка качества жизни может быть использована как динамический интегральный показатель прогнозирования течения заболеваний, стратификации факторов риска, оптимизации стратегии терапии при проведении реабилитационных программ, а также субъективного отношения пациента к лечению с целью достижения его оптимальной адаптации в микросоциуме.
11. Разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, способствуя в комплексе с традиционной лечением изменить пищевые стратегии, психологические мотивации пациентов как в отношении проведения самоконтроля, так и динамики комплайнса и способствует повышению уровня качества жизни пациентов увеличивая количество качественно прожитых лет (1,5 QALY при сахарном диабете, 2,4 QALY при ожирении).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование позволило уточнить распространенность и заболеваемость наиболее часто встречающихся заболеваний эндокринной системы в возрастном аспекте Томска и Томской области и рекомендуется для использования органами управления здравоохранения для планирования бюджетных финансовых средств, направленных на повышение эффективности организации и проведения лечебно-профилактических мероприятий для детей и подростков с целью повышения уровня качества жизни.
2. С целью выявления скрытых гипогликемических состояний, своевременной коррекции инсулинотерапии, профилактики развития нейрофизиологических изменений головного мозга у пациентов с сахарным диабетом 1 типа применение суточного мониторирования уровня гликемии с помощью системы CGMS должно быть рутинным методом исследования и проводиться всем пациентам с данной патологией не менее 2 раз в год. Целесообразно включение данного метода в МЭС оказания медицинской помощи на любом этапе реабилитации.
3. Для своевременного выявления и коррекции психосоматических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением в план диспансерного наблюдения целесообразно ежегодно включать профессиональную консультацию психолога для составления индивидуальной комплексной программы реабилитации. Особую группу риска составляют пациенты с впервые установленным диагнозом, лица мужского пола, больные в возрасте 18-25 лет и с длительностью заболевания более 10 лет.
5. Пациентам с психопатологическими расстройствами (тревожно-депрессивное состояние) обучение в «Школе диабета» по общепринятой структурированной программе не рекомендуется, необходима индивидуализация программы реабилитации с учетом выявленных нарушений и достижения их редукции. Обучение должно проводиться с участием специалистов разного профиля (эндокринолог, психолог, психотерапевт, социальный работник), согласно предложенному алгоритму комплексной реабилитации с целью повышения коэффициента эффективности.
6. Для достижения оптимального локуса контроля и выявления факторов, затрудняющих достижение компенсации основного патологического процесса рекомендуется использование комплекса методик, апробированных в настоящем исследовании (электронные варианты теста ОРО, ЛОБИ, шкала депрессии Бека, Люшера) и таблиц определения уровня психологического реабилитационного потенциала.
7. Анализ уровня качества жизни должен проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи врачами и психологами стационаров, поликлиники бюро медико-социальной экспертизы для проведения независимой оценки эффективности реабилитационных мероприятий и терапевтических интервенций, направленных на повышение уровня здоровья и качества жизни детского населения в целом.
8. Усовершенствованный за счет включения комплекса психологических и психотерапевтических мероприятий алгоритм реабилитации больных с сахарным диабетом и ожирением рекомендуется включать в медико-экономические стандарты как экономически эффективный метод реабилитации, позволяющий снижать затраты на лечение данной категории больных
9. Для повышения качества оказания медицинской помощи на этапах эволюции заболеваний необходимо проведение тематического усовершенствования на циклах послевузовского образования специалистов врачей общей практики, педиатров, терапевтов, эндокринологов по вопросам своевременной диагностики психосоматических нарушений, мониторинга эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.