«клинико-метаболическиe, психосоциальныe закономерности формирования психосоматических соотношений при cахарном диабете 1 типа и ожирении». 14. 01. 02 эндокринология 14. 01. 06 психиатрия

Вид материала

Содержание

Содержание диссертационной работы
Общая характеристика объекта исследования
Характеристика пациентов по степени выраженности ожирения и нозологической форме n, (%)

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования

В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозом сахарный диабет 1 типа, ожирение, подписавшие информированное согласие и не имеющие критериев исключения:

- острые осложнения сахарного диабета 1 типа

- сахарный диабет 2 типа

-наличие тяжелых сопутствующих соматических, онкологических, гематологических, эндогенных психоневротических заболеваний

-отказ от подписания информированного согласия.

Проведенное комплексное исследование предполагало изучение и анализ клинико-метаболических, психологических, социальных взаимосвязей, оценку их влияния на уровень качества жизни и выбор стратегии реабилитации больных с сахарным диабетом типа 1 и ожирением различного генеза у детей и подростков.

Набор клинического материала осуществлялся в ОГУЗ «Эндокринологический диспансер» (главный врач Н.Г. Шнайдер), Институте Эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ (директор Е.Б. Кравец) в эндокринологическом отделении МЛПУ «Детская больница № 1» г. Томска (главный врач В.А. Карташов). Данное исследование проводилось на основании разрешения ЛЭК ГОУ ВПО СибГМУ и письменного информированного согласия обследованного или его родителей до начала исследования. Поправок и изменений в первоначальном протоколе не было. В соответствии с целью и задачами работы исследование включало несколько этапов:

1-й этап: ретроспективное описательное одномоментное эпидемиологическое исследование с целью уточнения распространенности ожирения. Проводился анализ результатов, полученных во время Всероссийской диспансеризации детского населения (приказ ДЗАТО №112 от 29.04.02).Осмотр детского населения Томска и Томской области осуществлялся в составе врачебных бригад детских поликлиник Томска и Областной Детской консультативной поликлиники (главный врач В.А.Сальников).По результатам профилактических осмотров в течение года было осмотрено 225241 человек, что составило (93,5% детского населения в возрасте от 0 до 18 лет). Выборку составили 4630 амбулаторных карт детей и подростков, имеющих избыточную массу тела. Для уточнения особенностей течения ожирения у этих пациентов ретроспективно проанализировано 1080 историй болезней в МЛПУ «Детская больница №1» г.Томска.

Анализ эпидемиологических показателей СД 1 типа осуществлялся по данным регистра больных сахарным диабетом за период с 2000 по 2008 гг. и проведен сравнительный анализ показателей за период с 1987 по 2008 с учетом данных отчетов комитета Государственной статистики Томской области.

2-й этап: изучение клинико-психологических особенностей течения сахарного диабета 1типа (СД 1), ожирения на этапах эволюции заболеваний. Всего на данном этапе было обследовано 954 человека (рис.1). С СД 1 – 200 человек в возрасте от 0 до 18 лет, при этом мальчиков 90 (средний возраст 11,6±1,9 лет) и 110 девочек (средний возраст 14,9±1,6 лет), 57 человек с СД 1 типа в возрасте с 18 до 25 лет (средний возраст 22,3±2,6лет).

Объект исследования (n=954)

Пациенты с СД 1 типа (n=257)

Больные с ожирением (n=385)

Контрольная группа (n=208)

Пациенты с СД 1 типа (n=257)

Родители пациентов (n=104)

Пациенты с СД 1 типа в возрасте от 18 до 25 лет (n=57)

Пациенты с СД 1 типа в возрасте до 18 лет (n=200)

Дети и подростки

(n=150)

Родители здоровых детей (n=58)

Родители пациентов с СД 1 типа (n=64)

Родители пациентов с ожирением (n=50)

Рисунок 1 Общая характеристика объекта исследования

Сравнительный анализ клинико-метаболических особенностей течения патологического процесса у пациентов с СД 1 типа, различие потребности в заместительной терапии инсулином, времени возникновения хронических сосудистых осложнений сахарного диабета, позволило разделить обследованных на подгруппы с учетом длительности заболевания, пола, возраста и места жительства (табл.1).

Группы были сопоставимы, достоверных различий по критерию χ² не отмечено (χ²=1,92, р=0,38, χ²=0,31, р=0,85, χ²=0,10,р=0,95).

Таблица 1

Характеристика обследованных больных с СД 1 ожирением, МС и контрольной группы в зависимости от возраста, пола, места проживания, длительности патологического процесса.

Группы (n)	Пол абс.(%)	Место жительства абс.(%)	Возраст абс.(%)	Длительность пат. процесса абс.(%)
Муж.	Жен.	Город	Село	Дети	Подростки	до 1 г	1-5 л	≥5 лет
Больные с СД 1типа (n=200)	109 (54,5) ср. возр. 14,3±0,6	91 (45,5) ср. возр. 13,7±1,1	107 (53,5) ср.возр 14,3±1,8	93 (46,5) ср. возр. 11,6±2,1	113 (56,5) ср.возр. 10,3±1,6	87(43,5) ср.возр 14,1±0,7	38(19) ср. возр 9,6±2,1	104(52) ср.возр 13,9± 1,6	58(29) ср.возр 15,7± 1,8
Больные с ожирением (n=385)	196 (50,9) ср.возр. 15,1±1,2	189 (49,1) ср.возр. 10,3±1,6	245 (63,5) ср.возр. 14,8±0,5	140 (36,4) ср.возр. 12,3±2,4	91 (23,6) ср.возр. 9,8±2,3	294 (76,3) ср.возр 15,2±0,9	122 (31,7) ср.возр 10,2±2,6	140 (36,4) ср.возр 12,0±3,4	113 (29,3) ср.возр 16,3±2,5
Контрольная группа (n=150)	65(43,3) ср.возр 14,2±0,6	85(56,7) ср.возр. 13,5±2,1	150(100) ср.возр. 13,8±1,2	-	61(40,6) ср.возр. 11,3±1,7	89(59,3) ср.возр. 15,1±1,4	-	-	-

Группу больных с ожирением различного генеза составили 385 человек (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика пациентов по степени выраженности ожирения и нозологической форме n, (%)

Степень ожирения	Нозологическая форма ожирения	Достоверность
Конституционально-экзогенное ожирение, n=207	Гипоталамическое ожирение, n=56	Ожирение смешанного генеза,n=67	Метаболический синдром, n=55	χ²=4,17, р_1-2=0,12, χ² = 7,84, р_1-3=0,049 χ² = 17,4, р_1-4=0,0097 χ²=8,12, р_2-3=0,043 χ²=2.17, р_2-4=0,0537 χ² = 8,01, р_3-4=0,045
1 степень (10-25%)	71(34,2)	14(25,0)	14(20,8)	18(32,7)
2 степень (26-49%)	73(35,2)	21(37,5)	26(38,8)	7(30,9)
3 степень (50-99%)	60(28,9)	12(21,4)	23(34,3)	13(23,6)
4 степень (≥100%)	3(0,77)	9(16,1)	4(5,9)	7(12,7)

Примечание: расчет % проводился из расчета обследованных пациентов каждой группы, достоверность показателей по критерию- χ²

Контрольную группу составили 150 практически здоровых детей и подростков, из них 85 девочек (средний возраст 13,6±0,9 лет) и 65 мальчиков (средний возраст 14,2±0,6 лет), сопоставимых по возрасту, полу. Все дети были без отягощенного анамнеза с нормальными показателями физического развития, без очагов хронической инфекции, с отсутствием воспалительных и инфекционных заболеваний в течение 2 месяцев до исследования, не имеющие отклонений в психологическом развитии и не состоящие на диспансерном учете у врачей. Обследованные контрольной группы проживали в г.Томске, посещали средние учебные учреждения г. Томска: «Русский лицей №55», МОУ гимназии № 7,56, ДЮСШ «Томь». Кроме того, в исследование были включены родители пациентов с изучаемой патологией - 104 человека и родители здоровых детей - 58 человек.

На каждого обследованного заполнялась разработанная индивидуальная анкета, в которой регистрировались данные анамнеза жизни, заболевания, антропометрические, инструментальные и лабораторные показатели, результаты психологического тестирования и опросников качества жизни. Дизайн 2-го этапа - открытое простое рандомизированное исследование в сравнении с группой контроля.

3-й этап: изучение влияния комплексной медико-психосоциальной программы реабилитации на степень достижения компенсации основного заболевания и уровень приверженности к выполнению врачебных рекомендаций больными с изучаемой патологией. Дизайн третьего этапа нашей работы - открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. После включения в исследование ежегодно в течение 5 лет регистрировались контрольные показатели клинико-психологического обследования. Пациенты с СД 1 типа и ожирением различного генеза были разделены методом случайных чисел на 2 группы, получающих различные схемы терапевтического воздействия. В длительном наблюдении приняли участие 54 человека с СД 1типа (1 группа), заболевшие в детском возрасте, из них 30 пациентов наблюдались с момента установления диагноза. Вторую группу наблюдения составили 50 больных с СД 1 типа, получающие стандартные терапевтические рекомендации в условиях поликлиник по месту жительства у эндокринологов и врачей общей практики.

Первую группу больных с ожирением составили 48 человек (из них 21 с МС), получающих комплексную терапию 2 раза в год по 10 сеансов с элементами поведенческой терапии с учетом типов пищевого поведения, кроме того, всем рекомендовалась диетотерапия и расширение двигательной активности. Больные группы сравнения (40 человек, в которую вошли 19 человек с МС) не проходили обучения, получая рекомендации по диетотерапии, лечебной физкультуре без элементов психологической коррекции. Динамическое наблюдение осуществлялось в амбулаторных условиях. Весь период наблюдения был разделен на 3 основных этапа: 1 этап - инициации снижения массы тела (6 месяцев), 2 этап - (6-12 месяц) стабилизации массы тела, 3 этап - динамическое наблюдение пациентов 2 раза в год. При завершении каждого этапа проводилась оценка эффективности лечения по антропометрическим, метаболическим показателям, анализировали динамику изменений пищевого поведения, психологического статуса, комплаентность, уровень КЖ пациентов оценивали 1 раз в год.

4-й этап: оценка клинико-психологической и экономической эффективности проводимых реабилитационных мероприятий при СД 1 типа, ожирении, МС. Цель данного этапа работы - рационализация затрат на терапию и оптимизацию мониторинга реабилитации. Эффективность при СД 1 типа, ожирении, МС проводилась с использованием метода затраты-полезность (утилитарность). В качестве единицы полезности применялся интегральный показатель QALY (сохранные годы качественной жизни). Изучение динамики показателей и клинико-экономическое исследование выполнено в дизайне простого проспективного рандомизированного исследования в двух группах пациентов.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, использовались физикальный и клинико-патологический методы исследования. Для верификации диагноза и наличия осложнений, а также для уточнения сопутствующей патологии применялись лабораторные и функциональные исследования, которые включали общеклинические методы: общий анализ крови и мочи, глюкозурический, гликемический профили, биохимический анализ крови. Для выявления нарушений углеводного обмена у больных с ожирением проводили тест толерантности к углеводам, определение глюкозы исследовали глюкозооксидазным методом на анализаторе «Биосен». Уровень общего гомоцистеина в сыворотке крови изучался с помощью количественного иммуноферментного метода наборами фирмы «Axis» (Норвегия) на аппарате «LABSYSTEMS Мультискан MS №35200, 7588». Содержание гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в капиллярной крови определяли иммунологическим методом на автоматическом клиническом химическом анализаторе “Hitachi-911” (Германия, 1996) с помощью набора «Roche», фруктозамин с использованием реактивов «БиохимМак» для иммуноферментного анализатора «ElmiSky Line».Наличие микроальбуминурии оценивали количественным иммунотурбодиметрическим методом («Hitachi-911», Roche). Общий холестерин (ХС), триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) определяли методом преципитации на биохимическом многоканальном анализаторе «Express-550», фирмы «Ciba-Corning» (Великобритания) после 12-ти часового голодания, с использованием реактивов «Human» (Германия) и «Bio-Analytic Industries» (США), коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по методу Климова А.Н. (Бородина Е.П., 2003). Результаты оценивали согласно критериям NCEP. Показатели серотонина оценивали с помощью наборов «БиохимМак» (Россия) на аппарате «ElmiSkyLine» и «Termo Wellwach 4мк2», для определения нейроспецифической енолазы применяли набор «Roche» (США). Гормональное исследование ТТГ, Т_4св, Т₃,ПРЛ, кортизола, ЛГ, ФСГ, тестостерона, СТГ проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Уровень лептина, инсулина оценивался по принципу ферментной амплификации одностадийного «сэндвичного» ИФА с использованием набора DSL-10-23100 ACTIVE Human Leptin ELISA, для количественного определения ИФР-1 крови использовали набор BioSource Multispecies TGF-β1. Состояние β-клеточного аппарата поджелудочной железы оценивали по показателям С-пептида с использованием тест-системы для радиоиммунного метода «Immunotech», Чехия. Для расчета инсулинорезистентности (ИР) применяли малую математическую модель гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assesment - НОМА) с определением показателя HOMA-R, косвенно отражающего степень чувствительности к инсулину и вычисляемого по формуле: гликемия×инсулин/22,5 (Одуд К.А., 2003). Для подтверждения ИР и проведения сравнительного анализа вычислялся индекс Caro (глюкоза/ИРИ мкЕД/л). Адипонектин определяли иммуноферментным методом набором фирмы «ВСМ, Diagnostics», США.

В комплекс обязательных методов диагностики входили функциональные исследования: УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы в режиме реального времени на стационарном аппарате «SHIMADZU SDL-310» и портативном аппарате «Logic-100» с датчиками: 3,5 мГц линейный; 3,5 мГц конвексный; 7,5 мГц линейный. ЭКГ проводили на аппарате NIHON KOHDEN corporation Cardiofax GEM Модель ECG-9020k (Япония, 2003). Для кардиоинтервалографии (КИГ) использовали методику Р.М. Баевского и соавт. (1984) с оценкой показателей в покое и при переходе в ортостаз. Для нейрофизиологической диагностики с оценкой уровня развития электрической активности коры проводилась ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами с зональным картированием ритмов и составлением спектрограмм для 19 каналов при использовании компьютерной программы обработки ЭЭГ на электроэнцефалографе «Энцефалан 131-03».

Психологическое обследование проводилось с помощью методов клинико-психологического интервью, наблюдения и тестирования. Для оценки различных аспектов личности человека применялся опросник Кеттелла (вариант CPQ для детей и подростков 8-12 лет и подростковый вариант, адаптированный Э.М.Александровской, И.Н. Гильяшевой 1986). Изучение неосознаваемых переживаний, связанных как с ситуативно обусловленным состоянием, так и с базовыми индивидуально-типологическими особенностями человека определяли методом цветовых выборов модификация восьмицветового теста Люшера в модификации Л.Н. Собчик (2003). Для дифференциальной диагностики феномена тревожности использовался тест Спилбергера в адаптации Ханина (1976). Социально-ситуативную тревогу определяли с помощью теста Кондаша (1973). Для диагностики тревожно-депрессивных симптомов применялись шкалы CDI, Бека. Для выявления родительского отношения был использован психодиагностический инструмент, разработанный А.Я. Варгой и В.В. Столиным - тест ОРО (1984). Применение теста ЛОБИ (личностный опросник Бехтеревского института) позволило диагностировать тип отношения к болезни и другие связанные с нею личностные отношения у больных хроническими соматическими заболеваниями. Тип пищевого поведения оценивали с помощью модифицированного голландского опросника DEBQ (the Dutch Eating Behavior Questionnaire), разработанный Van Strein T и соавт. (1986). Особенности пищевых привычек изучали с помощью «дневника питания» и специально, разработанной для детей и подростков анкеты, комплаентность (степень выполнения врачебных рекомендаций) оценивали по частоте проведения самоконтроля (измерение веса, заполнение дневника не менее 2 недель до очередного визита к врачу). Динамику показателей качества жизни больных оценивали с помощью опросника качества жизни «MOS SF-36» (русифицированная версия J.E.Ware,1992).

Для определения эффективности проводимых мероприятий проводился стоимостно-утилитарный анализ: затраты-полезность (утилитарность). В качестве единицы полезности использован интегральный показатель QALY.

Уровень знаний в вопросах терапии заболевания для пациентов с СД 1 типа оценивался с помощью специальной компьютерной программы, разработанной совместно со специалистами ГОУ ВПО «Томский политехнический университет», включенного в программу обучения больных. Количество правильных ответов оценивали по 100 бальной системе: 70 ответов-неудовлетворительный (низкий), 71-80-удовлетворительный (средний), >80-хороший (высокий) уровни. Для больных с избыточной массой тела разработан тестовый опросник, оценивающий уровень знаний о заболевании по 5-бальной системе.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel», версия 7, «SPSS», версия 11.5 и «Statistica for Windows», версия 5, «Megastat». Для количественных показателей рассчитывалась средняя арифметическая величина (m) и стандартное отклонение (SD). При отсутствии нормального распределения для описания результатов рассчитывались медиана и интерквартильный размах (25 и 75 перцентили). Для сравнения значений показателей в двух группах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента для нормального распределения показателей и критерий Манна-Уитни для остальных (two-tailed). Проверка на нормальность осуществлялась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилкса. Для групп более 2 использовались метод ANOVA и Крускал-Уоллиса в зависимости от распределения. В случае, когда значение в одной из ячеек таблицы сопряжённости было меньше 5, сравнение проводилось с помощью критерия -λ² и между группами использовали точный критерий Фишера. Анализ зависимости признаков рассчитывался с помощью коэффициентов корреляции: параметрического - Пирсона, непараметрического - Спирмена. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05. При корреляционном анализе связь между показателями оценивали как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции Спирмена r>0,70, имеющую среднюю силу при r от 0,69 до 0,30 и как слабую при r<0,29. Для определения связи уровней факторов риска и наличием ожирения и МС проводился многофакторный анализ. Для дифференцированной качественной оценки признаков применялся факторный, дисперсионный анализ.

Blog

Содержание