«клинико-метаболическиe, психосоциальныe закономерности формирования психосоматических соотношений при cахарном диабете 1 типа и ожирении». 14. 01. 02 эндокринология 14. 01. 06 психиатрия
| Вид материала | Закон |
- Клинико-патогенетические аспекты формирования церебральных нарушений при сахарном диабете, 838.38kb.
- Рессия и экстернальный локус контроля при сахарном диабете II типа значимо взаимосвязаны, 108.58kb.
- Взаимосвязь вариабельности артериального давления и уровня глюкозы крови при артериальной, 276.43kb.
- Значение феномена преодоления болезни при ряде психосоматических заболеваний в терапевтической, 540.43kb.
- Тутер Нина Валерьевна Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных, 560.1kb.
- Программа и Типовой План элективного курса по офтальмологии: "Поражение глаз при сахарном, 37.99kb.
- Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, 711.56kb.
- Питание при сахарном диабете, 43.84kb.
- Информационно-методический материал для медицинских работников Сахарный диабет серьёзная, 47.48kb.
- Вопросы и программа вступительного экзамена в клиническую ординатуру по программе «психиатрия», 471.9kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В работе представлены основные результаты исследования, которые отражают общий системный подход в анализе психосоматических взаимосвязей. СД 1 типа и ожирение являются не только распространенными социально значимыми заболеваниями, но и адекватными моделями для изучения общности развития механизмов психосоматических соотношений при хронической эндокринной патологии.
Анализируя, данные регистра СД 1 типа нами выяснено, что заболеваемость среди детей и подростков Томской области увеличилась с 1987 года по 2007 год (20 лет) среди детей в 7,1 раза. Отмечается выраженная тенденция к «омоложению» сахарного диабета. По данным Е.И. Кондратьевой в 2000 году не регистрировалось случаев заболевания сахарным диабетом типа 1 у детей грудного возраста, тогда как в 2007 году диагностировано 2 случая дебюта заболевания и у 9 пациентов поставлен диагноз СД 1 типа в возрасте до 4 лет. Было установлено два пика заболеваемости в возрасте 7-10 лет и 12-14 лет, что согласуется с данными, приводимыми Кондратьевой Е.И. (2001), В.А Петерковой, Т.Ю. Ширяевой (2005). При сравнительном анализе, проводимом с показателями других федеральных округов РФ, выяснено, что г.Томск и Томская область имеют средние показатели распространенности и заболеваемости сахарным диабетом 1 типа. Заболеваемость у детей до 14 лет города Томска на 01.01.2008 г. регистрировалась на уровне – 17,0, в области 13,2 на 100 тыс. детского населения. Среди подростков заболеваемость в г.Томске в 2007 году была – 5,2, в области - 6,9 на 100 тыс. подросткового населения.
Распространенность ожирения среди детей, проживающих в Томске и Томской области, составила 7,6, и среди подростков 6,4 на 100 тыс. детского населения, соответствуя средним значениям, зарегистрированным в России, которые соответствуют 8,5 на 100 тыс. детского населения. Динамика распространенности ожирения среди детей и подростков имеет четкую тенденцию к увеличению. За период с 2000 по 2007 г. в г.Томске в 1,78 и в Томской области в 1,81 раза.
Частота МС (согласно критериям IDF, 2008) составила 1,6% у пациентов с ожирением, при этом в возрасте до 12 лет, МС не регистрировался, что согласуется с данными, полученными Г.Н. Рахимовой, Ш.Ш. Азимовой (2009), результатами, представленными исследователями IDF, 2007, проводимыми среди финских подростков, у которых МС встречался в 2,4%, у американских школьников в 3,9%. Согласно рекомендациям ВОЗ, все факторы риска МС, разделены на модифицируемые и немодифицируемые, для их оценки у детей и подростков нами проведен многофакторный регрессионный анализ. Несмотря на то, что в последние годы в научной литературе широко изучается роль различных факторов риска МС до сих пор нет уточненного «перечня». Проведенный многофакторный анализ подтвердил высоко значимую ассоциацию выявленных основных и дополнительных факторов риска развития МС у респондентов с ожирением, различную по силе взаимосвязи и отношению шансов (OR), с высокой достоверностью. При многофакторном анализе не было выявлено ассоциации МС с возрастом детей до 12 лет (χ2=6,21, р=0,004) и с гендерными различиями (χ2=2,56 р=0,004). Отягощенный наследственный анамнез по ожирению имел высокую связь с МС (χ2=67,34, р=0,001, OR=10,83, 6,89
Анализ психосоматических аспектов сахарного диабета 1 типа
У пациентов, страдающих СД 1 типа, встречаются, как психологические нарушения, так и психопатологические расстройства, которые не только способствуют ухудшению социальной адаптации больных в обществе, но и влияют на лечение, а также прогноз заболевания. Необходимость организации расширенного клинико-лабораторного и психологического обследования детей, подростков и молодых людей с СД 1 типа была обусловлена тем, что больные, несмотря на проводимые, терапевтические мероприятия, обучение в «Школе диабета» не достигали полной компенсации в 85,5% случаев, о чем свидетельствовало проведенное исследование.
Установление диагноза СД 1 типа, осознание того, что эндокринная система нормально не функционирует, становится психотравмирующей ситуацией для многих детей, подростков и их семей. Проведенное комплексное обследование позволило выявить рассогласованность всех компонентов установки (когнитивной, поведенческой, эмоциональной). Из анамнеза методом интервьюирования было выяснено, что у 140(70%) пациентов отмечена низкая мотивация к самоконтролю, отсутствовали цели на ближайшее будущее. Выявлены психологические особенности рефлексии больных СД 1 типа, в отношении ребенка к самому себе, к друзьям, родителям, к классу, его повышенная требовательность, чувство страха, одиночества, и нередко агрессивность. Необходимо учитывать, что каждый возрастной период в жизни ребенка имеет свои особенности, изменения которых могут стать фоном для развития психосоматических расстройств во взрослой жизни.
Для оценки личностных особенностей использованы различные варианты многофакторного опросника Р. Кеттелла. Среди больных с СД 1 типа по сравнению с детьми контрольной группы выявлены низкие показатели шкалы С [6,4(4,67;8,76)], по сравнению с группой контроля [6,61(5,01;9,20)], (р=0,042), что свидетельствовало о более выраженной у пациентов эмоциональной неустойчивости, тревожности, возбудимости. Достоверно значимое снижение показателей шкалы F в группе больных с СД 1 типа по сравнению с контролем [7,78(6,01;9,92)], (р=0,041) свидетельствовали о беспечности по отношению к своему здоровью, отсутствии желания брать ответственность за свое лечение на себя, отсутствии желания планировать свои действия в будущем. По данному фактору нами проведен корреляционный анализ с частотой самоконтроля уровня гликемии, который показал отрицательную корреляцию слабой выраженности (r=-0,12 при р=0,048). Невысокие показатели шкалы D характеризуют больных с СД 1 типа как более инертных [5,31(2,92;7,93)] по сравнению со сверстниками контрольной группы [7,09(2,97;8,67)], (р=0,018). Об эмоциональной неустойчивости обследованных основной группы свидетельствовали значения фактора С [6,54(4,67;8,76)] в сравнении с контролем [6,61 (5,01;9,20)], (р=0,042). Пониженное значение шкалы Q2 у пациентов с СД 1 типа [5,52 (4,27;9,69)] и [6,75(2,85;9,25)], (р<0,0001) демонстрировали подверженность чужому влиянию. Наиболее выраженные достоверные отличия по данной шкале отмечены у мальчиков основной группы [5,37(4,22;9,68)], (р=0,012). Полученные результаты подтверждаются сниженными показателями шкалы Q3 у больных СД 1типа [6,43(5,17;8,46)] по сравнению с группой контроля [6,74(4,54;9,98)], (р=0,064), отражающие отсутствие самостоятельности пациентов. Необходимо отметить, что у всех обследованных основной группы выражена внутренняя напряженность, что подтверждено значениями фактора Q4 [7,51(5,20; 9,06)] и [7,49(5,48; 8,98)], (р<0,0001).1 Анализ результатов теста Кеттелла выявил достоверные гендерные различия факторов у пациентов с СД 1 типа в сравнении с группой контроля. Наиболее выраженные отличия регистрировались у мальчиков по факторам D[4,75 (2,72; 7,40)] и [7,13 (4,14; 8,40)] соответственно, (р=0,008), F [7.31(5,38; 8.91)] и [7,78 (5,89; 9,40)], (р=0,03), Q2 [5,37(4,22; 9,68)] и [4,68 (3,88; 5,60)], (р=0,0011), Q4 [7,18 (4,93;8.84)] и [7,68(6,40;9,09)], (р=0,012). Проведенный в дальнейшем сравнительный анализ свидетельствовал о том, что отличия были достоверны при сравнении лиц мужского и женского пола с СД 1 типа по факторам D, F, I, J, О, Q4 (р=0,01, р=0.029, р=0,032, р=0,022, р=0,0065, р=0,029 соответственно). Статистически гипотеза подтвердилась у лиц мужского пола, страдающих СД1типа в сравнении с обследованными мальчиками контрольной группы по фактору В [5,21 (2,96;7,8)] и [7,67(5,44;9,55)] соответственно при р<0,0001, что свидетельствовало о наличии парциальных когнитивных нарушений и снижении способности к решению абстрактных задач, уменьшению интереса к мыслительной деятельности у детей и подростков с СД 1 типа, которые могут возникать в результате сосудистых осложнений, что подтверждалось слабой линейной корреляционной зависимостью (r=0,23, р=0,045) с наличием ретинопатии и нейропатии (r=0,1, р=0,051), но при этом у данной категории больных нет достоверных отличий по шкале М [6,95(4,53; 9,40)], [7,17(4,80; 9,25)] соответственно, р=0,701, свидетельствующей о достаточном уровне интеллектуальных возможностей. Показатели D в сравнении с контролем [4,75(2,72; 7,40)] и [7,13(4,14; 8,40)], соответственно, (р=0,008), косвенно указывали на снижение способности к самоконтролю и, как следствие приверженности к выполнению предписаний врача. Гипотимия, которую характеризует фактор О имела место у пациентов с СД 1 типа по сравнению с контролем [6,72(4,95; 8,90)] и [7,80(5,56; 9,83)], (р=0,058), достоверно подтверждалась значениями шкалы Q4 [7,18(4,93; 8,84)] и [7,68(6,40; 9,09)], (р=0,012), демонстрирующей выраженность психоэмоциональных нарушений у мальчиков основной группы. Была проанализирована взаимосвязь личностных характеристик пациентов с СД 1 типа и длительности заболевания, в результате чего выявлена достоверная зависимость факторов выраженность, которых усугублялась с увеличением давности патологического процесса В [4,50(3,63;7,38)], [4,28(2,94;7,21)] и [6,25(3,91; 8,67)] при (р=0,02, р=0,98, р=0,27 соответственно), I [10,50(8,13;11,48)], [6,85(5,29; 8,71)], [6,75(4,73;8,77) при (р=0,012, р=0,015, р=0,79 соответственно), Q3 [10,50(7,75; 11,46)], [7,00(5,55; 8,45)] (р=0,0007, р=0,0006), хотя при стаже более 5 лет [6,56(4,50; 8,06)] различия не имели достоверных отличий (р=0,28).
Анализ теста ОРО (А.Я.Варга, 1984) показал, что именно у категории детей и подростков, имеющих указанные нарушения выявлена прямая корреляционная взаимосвязь умеренной степени выраженности шкал Q2 и Q3 с симбиотическими отношениями в семьях (r=0,43, р<0,001, r=0,23, р<0,001соответственно). Особенностью воспитания ребенка с СД 1 типа является то, что ему определяется «особый» статус среди членов семьи.
Анализ родительских установок и системы эмоционального отношения к ребенку показал, что в основной группе отвергают своих детей 14,2 % родителей, равно как и в контрольной группе 17,1 % (χ2=22.36, р=0,43). Социально-желательный образ родителя (шкала «кооперация») демонстрируют 27,4% родителей экспериментальной группы и 19,3% контрольной (χ2=8.26, р=0,02). Наличие симбиотических связей отмечается у 42,0% родителей основной группы и 28,2 % контрольной (χ2=12.26, р=0,045); авторитаризм и стремление пристально следить за социальными достижениями ребенка выявляются в экспериментальной группе в 23,6 % случаев, а в контрольной в 25,5 % случаев (χ2=8.26, р=0,65). Неудачниками своих детей воспринимают 0,9% родителей основной группы и 1,8 % родителей контрольной группы (χ2=7,15, р=0,035). Преобладающие данные по шкалам «симбиоз» в основной группе и «авторитарная гиперсоциализация» в обеих группах позволяют предполагать, что родители воспринимают своих детей неприспособленными, сочетают воспитательный процесс с жестким контролем, регламентацией жизни ребенка, что способствовало возникновению эмоциональных нарушений, появлению психосоциальной дезадаптации, снижению мотивированности и комплаентности больных с СД 1 типа.
Психоэмоциональное напряжение (ПЭН) по опроснику Люшера выявлено у 81,8±13,9% пациентов с СД 1 типа и 78,9±12,8% обследованных контрольной группы (χ2=18.26, р=0,049), особенно в подростковом возрасте (χ2=25,83, р=0,0005). В обеих группах преобладала неудовлетворенность в теплых эмоциональных чувствах, привязанности, покое (синий цвет). Однако у здоровых детей эта фрустрация встречается чаще в 42,7% по сравнению с пациентами с СД 1 типа 28,5% (χ2=11,48, р=0,118), при этом отмечены достоверные различия между мальчиками и девочками основной группы со сверстниками аналогичного пола группы контроля (χ2=123,17, р=0,0016; χ2=26,56, р=0,0004), у подростков и детей основной группы отличий не было (χ2=11,65, р=0,112), в сравнительном аспекте с группой контроля подростков отмечены различия (χ2=16,04, р=0,024). Анализ теста Люшера свидетельствовал о наличии зависимости психоэмоционального напряжения от длительности патологического процесса, пола и возраста больных.
Таблица 3
Характеристика уровня тревожности по методике Кондаша у пациентов с СД 1 типа в зависимости от возраста в сравнении с группой контроля (m±SD)
| Шкалы тревожности (баллы) | Дети | Подростки | р* | ||
| основная группа,n=105 | контрольная группа,n=61 | основная группа, n=95 | контрольная группа n=89 | ||
| Школьная тревожность | 16,93±8,35 | 23,22±15,25 | 16,81±9,05 | 24,37±15,75 | р*=0,91 |
| р=0,0006 | р=0,0001 | ||||
| Самооценочная тревожность | 16,52±7,7 | 15,78±6,52 | 15,03±8,11 | 15,89±6,57 | р*=0,18 |
| р=0,53 | р=0,44 | ||||
| Межличностная тревожность | 17,23±9,56 | 44,24±14,85 | 17,09±8,19 | 41,61±15,28 | р*=0,91 |
| р<0,0001 | р<0,0001 | ||||
| Общая тревожность | 42,42±21,44 | 23,84±14,87 | 40,75±19,39 | 20,06±13,36 | р*=0,57 |
| р<0,0001 | р<0,0001 |
Примечание: р - достоверность различий между основной и контрольной группой по t-тесту,
р*-достоверность различий между детьми и подростками основной группы
Оценка тревожности по шкале социально-ситуационной тревожности Кондаша показала наличие достоверно высокого уровня у пациентов основной группы в сравнении с обследованными группы контроля как в детском, так и подростковом возрасте (табл.3).
Анализ показателей теста Кондаша в зависимости от половых различий показал отсутствие достоверных отличий между мальчиками и девочками основной группы, но отмечена четкая достоверная разница при сравнении школьной (р=0,0024, р<0,0001), межличностной (р<0,0001; р<0,0001) и общей тревожности (р<0,0001; р<0,0001) в основной и контрольной группе. Значения самооценочной тревожности не отличались от аналогичных показателей здоровых сверстников (р=0,44; р=0,59).
Таблица 4
Характеристика уровня тревожности по методике Кондаша у пациентов с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания в сравнении с группой контроля (m±SD)
| Шкалы тревожности (баллы) | Длительность заболевания (годы) | Контрольная группа, n=150 | р | ||
| До 1 года,n=30 | 1г-5 лет, n=94 | Более 5 л. n=76 | |||
| Школьная тревожность | 16,11±13,31 | 16,64±7,93 | 17,19±7,97 | 23,91 ±15,69 | р1-к=0,06 р2-к<0,0001 р3-к=0,00013 |
| р*=0,86 | |||||
| Самооценочная тревожность | 16,77±8,33 | 16,16±7,48 | 15,5±8,31 | 15,8±6,6 | р1-к=0,68 р2-к=0,71 р3-к=0,72 |
| р*=0,79 | | ||||
| Межличностная тревожность | 16,22±9,36 | 17,24±9,57 | 17,18±8,4 | 42,9±15,3 | р1-к<0,0001 р2-к<0,0001 р3-к<0,0001 |
| р*=0,94 | | ||||
| Общая тревожность | 42,0±21,98 | 41,23±20,38 | 42,13±20,78 | 21,46±13,34 | р1-к<0,0001 р2-к<0,0001 р3-к<0,0001 |
| р*=0,95 | |
Примечание: р* - достоверность различий между группами с различной длительностью заболевания по ANOVA
р - достоверность различий между пациентами основной группы и контрольной группой по t-тесту:
р1- к достоверность различий 1 группы с контрольной, р2- к достоверность различий 2 группы с контрольной, р3- к достоверность различий 3 группы с контрольной
Полученные показатели уровня тревожности в зависимости от длительности патологического процесса свидетельствовали, что достоверной зависимости по школьной (р=0,86), самооценочной (р=0,79), межличностной (р=0,94) и общей тревожности (р=0,95) не отмечено, но получены результаты, подтверждающие отличия от значений группы контроля по всем шкалам (табл.4).
С целью подтверждения наличия тревожности у больных пациентов с СД 1 типа и дифференциальной диагностики ее как личностного свойства или состояния проведено тестирование с использованием теста Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю. Л.Ханина, который показал высокий уровень личностной и реактивной тревожности зарегистрированный в 32,1% и 57,7% соответственно у мальчиков (ЛТ- χ2=102,03, р<0,0001;РТ-χ2=115,17, р<0,0001) и у девочек в 39,56% и 48,35% (ЛТ- χ2=105,3, р<0,0001;РТ- χ2=107,79, р<0,0001) случаях. В контрольной группе высокий уровень тревоги не регистрировался. Умеренно выраженная тревожность имела такую же тенденцию у мальчиков: личностная тревожность регистрировалась в 35,7% и реактивная в 15,59%, у девочек 29,67% и 21,97% соответственно, у респондентов группы контроля не отмечено. Тревожность слабой степени выраженности регистрировалась с одинаковой частотой, как в основной группе, так и в контрольной (табл.5).
Таблица 5
Характеристика тревожности у пациентов с СД 1 типа в зависимости от пола в сравнительном аспекте с контрольной группой, n(%)
| Степень выраженности тревожности | Основная группа | Контрольная группа | р | ||||||
| ЛТ | РТ | ЛТ | РТ | ||||||
| муж., n=109 | дев. n=91 | муж.n=109 | дев. n=91 | муж n=65 | дев n=85. | муж n=65 | дев. n=85. | ||
| Слабая | 35(32,1) | 28(30,76) | 29(26,6) | 27(29,67) | 65 (100) | 85 (100) | 65 (100) | 85 (100) | χ21=102,03 р1<0,0001 χ22=115,17 р2<0,0001 χ23=105,3 р3<0,0001 χ24=105,3 р4<0,0001 |
| Умеренная | 39(35,7) | 27(29,67) | 17(15,59) | 20(21,97) | - | - | - | - | |
| Высокая | 35(32,1) | 36(39,56) | 63(57,7) | 44(48,35) | - | - | - | - | |
| | χ2=1,36 р*=0,505 | χ2=2,08 р*=0,35 | | | | | |
Примечание: ЛТ- личностная тревожность, РТ- реактивная тревожность,
р* - достоверность различий между мальчиками и девочками основной группы по критерию χ2,
р1-достоверность различий ЛТ между мальчиками основной и контрольной групп критерию χ2
р2-достоверность различий РТ между мальчиками основной и контрольной групп,
р3- достоверность различий ЛТ между девочками основной и контрольной групп
р4- достоверность различий РТ между девочками основной и контрольной групп
Анализируя зависимость тревожности от длительности заболевания было выявлено, что в группе длительно болеющих пациентов (свыше 5 лет) частота регистрации высокой ЛТ была достоверно выше у 129 (64,5%) человек (ЛТ- χ2=101,36, р=0,046; РТ-χ2=5,04, р=0,55), остальные показатели не имели достоверной значимости. Низкие значения РТ у больных с СД 1 типа могут быть следствием бессознательного вытеснения больными мыслей о наличии у них тяжелого заболевания, вследствие срабатывания определенных механизмов психологической защиты. Наличие микрососудистых осложнений СД 1 типа отмечалось у 42(67,5%) пациентов с высокой ЛТ, тогда как среди больных с умеренной и низкой тревожностью встречались у 33(16,5%) обследованных (χ2=108,35, р0,001).
Обследование пациентов по тесту CDI показал выраженные отличия пациентов с СД 1 типа по уровню выраженности депрессии от обследованных контрольной группы. Достоверных отличий между детьми и подростками основной группы не отмечено (р=0,52). Общий показатель (ОП) по шкалам опросника у детей с СД 1 типа составил (36,92±15,18), в группе контроля (22,03±3,4), (р<0,0001), в подростковом возрасте (35,53±14,98) у пациентов и в группе здоровых сверстников (21,93±4,4), (р<0,0001). Анализ индивидуальных анкет и опросников позволил выявить наибольшие изменения по шкале А (негативное настроение) у 42,1% обследованных, и шкале Д (ангедония, потеря чувства наслаждения) 38,6% пациентов. Результаты опросника CDI сопоставимы с показателями шкалы депрессии Бека и показывают достоверные различия между мальчиками и девочками основной (37,14±15,25; 35,32±14,88 соответственно) и контрольной групп (21,39±4,39; 22,07±3,92 соответственно), (р<0,0001) по шкале CDI. Аналогичные результаты гендерных отличий отмечены по шкале депрессии Бека у мальчиков и девочек с СД 1 типа (30,88±13,27; 30,8±12,68, соответственно) и мальчиков группы контроля (24,46±11,56; 22,4±10,63) при достигнутом уровне достоверности (р=0,0015; р<0,0001соответственно). Результаты проведенного исследования, представленные в табл.6, показали, что с увеличением длительности патологического процесса у пациентов увеличиваются значения общих показателей по шкале CDI.
Таблица 6