Методические рекомендации Минск 2005 удк 616 008. 9 092 (075. 8)
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Учебно-методическое пособие Минск бгму 2010 удк 616-092. 19-097 (075., 705.49kb.
- Методические рекомендации Издание второе, переработанное и дополненное Минск 2006 удк, 270.38kb.
- Методические рекомендации Минск 2008 удк 616. 34-007. 272-036. 11-089 (075., 285.07kb.
- Методические рекомендации минск 2002 удк 613. 262 (075., 431.6kb.
- Удк 616. 36-008. 5: 616-008. 6 Синдром холестаза, 228.59kb.
- Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-036. 865, 206.48kb.
- Учебно-методическое пособие Минск 2007 удк 616-053. 2-097(075., 488.5kb.
- Методические рекомендации предназначены для студентов 3-го курса всех факультетов медицинских, 428.54kb.
- Учебно методическое пособие Минск 2007 удк 616. 16 002. 151 053. 1 (075., 476.7kb.
- Культурология учебно-методический комплекс Минск 2007 удк 008 (075. 8) Ббк 71., 887.73kb.
Принципы коррекции негазового ацидоза: зависят от причины его вызвавшей и направлены на восстановление резерва гидрокарбоната и калиевого гомеостаза. При остром негазовом ацидозе: введение трисамина или гидрокарбоната Nа+ при снижении рН до 7,12 и ниже; восполнение дефицита К+ при его снижении; ИВЛ; лечение основного заболевания: а) при диабетическом кетоацидозе – инсулин и жидкость; б) при алкоголизме – глюкоза, соли; в) при диарее – коррекция водно-электролитного обмена; г) при острой почечной недостаточности – гемодиализ или перитонеальный диализ и др.
При хроническом негазовом ацидозе: лечение основного заболевания (СД, алкоголизма, сердечной, печеночной, почечной недостаточности, отравлений); введение оснований при уровне гидрокарбоната в плазме крови менее 12 ммоль/л или рН 7,2 и ниже (per os таблетки NaHCO3); коррекция водно-электролитного обмена; гемодиализ или перитонеальный диализ; улучшение микроциркуляции в тканях (per os глюкоза, витамины, белки); при почечной недостаточности введение гидрокарбонатных буферных растворов под контролем рН (если меньше 7,2); улучшение микроциркуляции в тканях (рer os глюкоза, инсулин, витамины, белки); симптоматическое лечение. При олигурии и парентеральном введении гидрокарбоната Na+ может развиться отек легких.
Негазовый алкалоз развивается при накоплении в организме избытка оснований в результате потери ионов водорода или чрезмерного потребления щелочных веществ. BB, SB, BE повышены.
1. Метаболический алкалоз. Причины: а) первичный альдостеронизм, который возникает при опухолях (аденоме, карциноме) или гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников; б) вторичный гиперальдестеронизм (стимуляция продукции альдостерона клубочковой зоны коры надпочечников, воздействиями вненадпочечникового происхождения, т.е. вторично); в) гипофункция паращитовидных желез содержания в крови Са++ (гипокальциемия) и [Na2HPO4] (гиперфосфатемия).
2. Выделительный алкалоз. Причины: а) потеря большого количества HCl при неукротимой рвоте, пилоростенозе, кишечной непроходимости; хлордиарея – врожденный метаболический алкалоз (патологические изменения в кишечнике, приводящие к потере Cl- и К+; б) выделение избыточного количества протонов почками при приеме диуретиков, особенно петлевых и тиазидных; в) муковисцидоз (потеря хлоридов с потом); г) уменьшение содержания К+ в организме, вызывающее переход Н+ в клетки и повышение выделения их с мочой.
3. Экзогенный алкалоз. Причины: а) введение больших количеств НСО3ˉ (терапия раствором гидрокарбоната натрия), введение щелочных минеральных вод; б) длительный прием продуктов питания и питья (минеральных вод), содержащих большое количество щелочей. в) злоупотребление слабительными; г) нарушение выделения НСО3¯ – (молочно-щелочной синдром).
Клинически негазовый алкалоз может иметь острое и хроническое течение. При остро возникающих нарушениях увеличение рН при негазовом алкалозе снижает возбудимость дыхательного центра. Гиповентиляция, как и затруднение диссоциации гемоглобина в щелочной среде, способствует гипоксии. Накопление недоокисленных продуктов наряду с повышением рСО2 частично компенсирует избыток оснований, вместе с тем гипокалиемия может привести к предсердножелудочковым аритмиям, мышечной слабости, гипорефлексии, полиурии и полидипсии, ослаблению перистальтики кишечника, вплоть до динамической непроходимости. Наряду с этим наблюдаются признаки повышения нервно-мышечной возбудимости, спутанности сознания и ступора, а также гиповолемии. Если при алкалозе снижается уровень кальция, могут развиться спазмы скелетной мускулатуры, симптомы тетании, гипокальциемические судороги. Недостаток К+ в организме при алкалозе может увеличить потери Н+ с мочой и у больных может выделяться кислая моча – «парадоксальная ацидурия».
Хронический негазовый алкалоз возникает в результате: 1) нарушений экскреции НСО3- вследствие действия минералокортикоидов; 2) потери Н+ из ЖКТ; 3) терапии диуретиками. Клинически больные могут не предъявлять жалоб. При тяжелой гипокалиемии и глубоком алкалозе может возникнуть снижение моторики ЖКТ и кишечная непроходимость.
Следует отметить что при алкалозе в крови нарушается соотношение между ионами Na+ и Cl-, таким образом, имеется абсолютная или относительная гипернатриемия. Следовательно, негазовый алкалоз может быть гипернатриемическим или гиперхлоремическим. Обычно гипохлоремия сочетается с гипокалиемией.
П
ринципы коррекции негазового алкалоза: восстановить нормальный уровень гидрокарбоната. Коррекция направлена на восстановление ОЦК, объема внеклеточной жидкости, дефицита К+, восстановление электролитного баланса. Легкие и средней тяжести негазовые алкалозы не требуют специфического лечения. В тяжелых случаях требуется экстренное проведение комплексных мероприятий (в организме отсутствуют эффективные механизмы предотвращения или устранения негазовых алкалозов): инфузии NaCl (восстановление нормоволемии); введение КСl (при низких уровнях К+)При хроническом негазовом алкалозе: устранить причину, вызвавшую алкалоз, поддержание нормоволемии; восполнение дефицита К+, введение NaСl и КСl при постгипокапническом алкалозе (когда хроническую задержку CO2 лечат быстро ИВЛ), диета, определение и устранение гиперадренокортицизма.
Сочетанные (смешанные и комбинированные)
нарушения КОС организма
Часто у больного может быть больше одного нарушения КОС (сочетанные нарушения), проявления которых зависят от тяжести отдельных нарушений и их специфики. Наличие однонаправленных нарушений (комбинированные) увеличивает вероятность изменений рН до опасной для жизни величины, тогда как раз разнонаправленные отклонения (смешанные), оказывают взаимнокомпенсирующее воздействие, зачастую делает возможным поддержание концентрации ионов водорода в пределах физиологической нормы.
Пример разнонаправленных нарушений КОС: больные тяжелым гастроэнтеритом испытывают как рвоту, вызывающую потери НCl (выделительный алкалоз), так и понос, приводящий к развитию метаболического ацидоза, нередко имеют близкое к норме значение рН крови, что может существенно затруднить диагностику.
Пример однонаправленных нарушений КОС. У беременной женщины в первом триместре имеется дыхательный алкалоз и началась рвота (выделительный алкалоз). Повышение концентрации гидрокарбоната и снижение рСО2 приводит к значительному повышению рН.
Приложение
Таблица 1
Показатели кислотно-основного состояния
Показатель | Значения СИ | Коэф. пересч. | Традиц. единицы | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |||
| Основные | ||||||
| рН крови | | | | |||
| артериальной | 7,35-7,45 | 1,0 | 7,35-7,45 | |||
| капиллярной | 7,35-7,45 | 1,0 | 7,35-7,45 | |||
| венозной | 7,32-7,43 | 1,0 | 7,32-7,43 | |||
| pCO2 в крови | | | | |||
| артериальной | 4,27-6,4 кПа м. 4,67-6,4 кПа ж. 4,27-6,0 кПА | 0,133 | 32-48 мм рт ст м. 35-48 мм рт ст ж. 32-45 мм рт ст | |||
| капиллярной | | | 32-48 мм рт ст м. 32-45 мм рт ст ж. 32-48 мм рт ст | |||
| венозной | 4,6-6,0 кПа | | 41-55 мм рт ст | |||
| рО2 в крови | | | | |||
| артериальной | 11,1-14,4 кПа | | 83-108 мм рт ст | |||
| капиллярной | | | 65-95 мм рт ст (83-108) | |||
| венозной | 4,6-6,0 кПа | | 37-49 мм рт ст | |||
| АВ [HCO3-] | | | | |||
| артериальной | 19,0-27,2 ммоль/л м. 19,0-27,2 ж. 21,8-27,2 | | | |||
| капиллярной | 21-27 ммоль/л | | | |||
| венозной | 23-28 ммоль/л | | | |||
| ВВ крови | | | | |||
| артериальной | 43,7-53,6 ммоль/л | | | |||
| капиллярной | 44-55 ммоль/л | | | |||
| венозной | 50-60 ммоль/л | | | |||
| SB крови | | | | |||
| артериальной | 22-27 ммоль/л м. 22,5-26,9 ж. 21,8-21,2 | | | |||
| капиллярной | 18-23 ммоль/л | | | |||
| венозной | 22-29 ммоль/л | | | |||
| ВЕ крови | | | | |||
| артериальной | от – 3,4 до 3,0 ммоль/л м. от –1,5 до 3,0 ж. от –3,0 до 2,0 | | | |||
| капиллярной | от –3,4 до 3,0 ммоль/л м. от-1,5 до 3,0 ж. от –3,0 до 2,0 | | | |||
| венозной | от – 3,2 до 3,0 ммоль/л | | | |||
| АРП | ||||||
| артериальной | 12 2 ммоль/л (10-20) | | | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||
| Дополнительные | ||||||
| КТ крови | 0,5 ммоль/л | | 0,5 – 2,5 мг% | |||
| МК крови | 1,5 – 1,6, плазма 0,5-2,2 ммоль/л | | 6 – 16 мг% | |||
| ТК сут.мочи | 20,0 – 40,0 ммоль/л | | | |||
| Аммиак сут.мочи | 10,0 – 107 ммоль/сут | | | |||
| (NH4ˉ) | 20,0 – 50,0 ммоль/л | | | |||
| Показатели КОС у здоровых детей | ||||||
| Возраст | рН | рСО2 мм.рт.с. | [НСО3-] ммоль/л | ВВ ммоль/л | SВ ммоль/л | ВЕ ммоль/л |
| Новорожденные | 7,28 ± 0,08 | 30,2 ± 5,85 | 13,6 ± 1,5 | 33,2 ± 6,4 | 13,7 ± 3,74 | -14,8 ± 4,36 |
| 11 суток – 11 мес. | 7,4 ± 0,01 | 30,3 ± 0,63 | 19,9 ± 1,28 | 37,3 ± 1,28 | 23,3 ± 1,28 | -3,26 ± 0,4 |
| 1 год – 3 г. 11 мес. | 7,44 ± 0,002 | 30,2 ± 1,02 | 19,6 ± 0,60 | 46,1 ± 1,99 | 21,8 ± 0,57 | -2,08 ± 0,26 |
| 4 года – 7 лет 11 мес. | 7,42 ± 0,002 | 32,0 ± 0,46 | 21,4 ± 0,31 | 44,1 ± 1,2 | 23,2 ± 0,24 | -1,98 ± 0,20 |
| 8 лет – 14 лет 11 мес. | 7,41 ± 0,003 | 34,6 ± 0,70 | 22,4 ± 0,88 | 44,5 ± 1,45 | 23,3 ± 0,29 | -2,0 ± 0,20 |
| Электролиты плазмы крови | ||||||
| у взрослых у детей | ||||||
| Натрий | 130-156 ммоль/л | 137-147 ммоль/л | ||||
| Калий | 3,6-6,3 ммоль/л | 3,7-5,1 ммоль/л | ||||
| Кальций | | | ||||
| общий | 2,23-2,57ммоль/л | 2,5-2,87 ммоль/л | ||||
| ионизированный | 1,15-1,27 ммоль/л | 1,05-1,30 ммоль/л | ||||
| Магний | 0,70-1,25 ммоль/л | 0,75-0,99 | ||||
| Хлориды | | | ||||
| в сыворотке | 95-110 ммоль/л | 96-107 ммоль/л | ||||
| в поте | 0-30 ммоль/л | | ||||
| Неорганический фосфор (фосфаты) | 0,7-1,3 ммоль/л | 0,75-0,99 ммоль/л | ||||
| Сульфаты | 0,65 ммоль/л | 1 ммоль/л | ||||
| Анионы белка | 16-17 ммоль/л | 15 ммоль/л |