Депрессивные расстройства
| Вид материала | Документы |
- Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
- Первое информационное письмо, 64.23kb.
- Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, 481.16kb.
- Литература. Введение, 181.09kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Большинство психозов, например маниакальные и депрессивные расстройства, относятся, 642.31kb.
- И в срок Депрессивные расстройства в последние года остаются актуальной проблемой., 13.8kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства, 5516.65kb.
СВЯЗЬ МЕЖДУ СУИЦИДАЛЬНЫМИ ПЕРЕЖИВАНИ-ЯМИ И ПРИЕМОМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
Е.М. Солодкина
ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН
CONNECTION BETWEEN SUICIDAL IDEAS
AND PSYCHOACTIVE SUBSTANCES USE
E.M. Solodkina
Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre,
Siberian Branch RAMSci, Тomsk
Summary: The questioner design of 91 students of pedagogical university showed correlation between suicidal ideas and drug use.
Крайним проявлением аутодеструктивного или саморазрушающего поведения является самоубийство. Основным признаком данного явления выступает тенденция к разрушению собственного здоровья и личности, которое при суициде реализуется сознательно. Существует поведение, включающее в себя суицидальные мысли. В России у 30% лиц в возрасте 14-24 лет возникают суицидальные мысли, а 6% юношей и 10% девушек совершают суицидальные попытки.
Пик суицидальной активности по суицидальным попыткам у женщин и мужчин приходится на возраст 19-39 лет. Как у женщин, так и у мужчин с увеличением возраста уменьшается показатель соотношения попыток и завершенных суицидов (Левченко В.Н., 2001). В США из числа 694 интервьюированных молодых людей в возрасте 18-24 лет 374 опрошенных (54%) когда либо задумывались о возможности самоубийства, а 181 респондент (26%) задумывались об этом в течение последнего года. Поэтому важно на ранних этапах суицидального процесса, а именно на этапе суицидальных мыслей определить уровень нервно-психологической и социальной адаптации молодых людей для оптимизации мер, направленных на профилактику суицидально поведения.
Цель исследования – изучение отношения молодых людей к своему здоровью, к приему спиртных напитков и наркотических веществ, наличия мыслей о нежелании жить.
Для проведения исследования в 2002 г. проф. Н.А. Корнетовым был разработан специальный опросник для изучения наркотизации студенческой молодежи г. Томска, отношения к своему здоровью, к приему наркотиков, наличия мыслей о нежелании жить.
Были опрошены студенты I и II курсов педуниверситета, общее число опрошенных – 91 чел., из них 81 женщина и 10 мужчин в возрасте о 18 до 49 лет.
41 чел. (45,1%), в том числе 40 женщин и 1 мужчина в возрасте от 17 до 34 лет когда либо имели мысли о нежелании жить. Пик наличия мыслей о нежелании жить относится к возрасту от 18 до 26 лет, это 37 чел. (40,6%) (36 женщин и 1 мужчина) из общего числа опрошенных, при этом очень высокий риск в группе женщин от 17 до 21 года – 32 чел. (35,2%) от общего числа опрошенных. Общее число студентов, принимающих наркотики для повышения тонуса или за компанию, составляет 11 чел. (12,1%); из них более высокий процент составляют лица из группы суицидального риска – 7 чел. (7,7%), из группы без наличия мыслей о нежелании жить – 4 чел. (4,4%). Прием алкоголя для повышения настроения считают необходимым 12 чел. (29,3%) из 41 (группы суицидального риска) и 22 чел. (44%) из группы без суицидальных мыслей, т.е. наличие мыслей о нежелании жить не всегда указывает на увеличение приема алкоголя для поднятия настроения.
Существенным толчком для молодых людей является прием алкоголя для расслабления – 62 чел. (68%), независимо от того имели ли место мысли о нежелании жить, т. е. в обеих группах студентов этот показатель занимает первое место, на втором месте находится показатель приема спиртных напитков для поднятия настроения – 34 чел. (37%), третье место принадлежит показателю приема алкоголя для раскованности – 27 чел. (29,7%). Прием алкоголя необходимым для общения считают 5 чел (5,5%) независимо от наличия мыслей о нежелании жить. Прием одной дозы алкоголя в неделю встречается у 54 лиц (59,3%) из общего числа опрошенных, это относительно высокий показатель в обеих группах студентов. З дозы алкоголя в неделю употребляют 22 чел. (24%) из общего числа, 5 доз – 5 чел. (5,5%).
Таким образом, анализ полученных данных показывает большую взаимосвязь между суицидальными переживаниями и приемом наркотических средств, нежели алкоголя, что, вероятно, связано с большим психосоматическим деструктивным действием наркотических средств.
Картина соотношения приема доз алкоголя такова. В группе суицидального риска (41 чел.) принимают в неделю: 1 дозу – 22 чел. (53,7%), 3 дозы – 10 чел. (24,4%); 5 доз – 4 чел. (9,7%); 9 доз – 1 чел. (2,4%); 12 доз и более – не выявлено. В группе без наличия суицидальных мыслей: 1 доза – 32 чел. (64%), 3 дозы – 11 чел. (22%), 5 доз - 1 чел. (2%), 9 доз – 0, 12 доз – 2 чел. (4%). Следовательно, прием 1 дозы алкоголя в неделю встречается у 54 лиц (59,3%) из общего числа опрошенных – это относительно высокий показатель в обеих группах студентов. З дозы алкоголя в неделю употребляют 22 чел. (24%) из общего числа, 5 доз – 5 чел. (5,5%).
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
В. Соложенкин, В. Тен
Государственная медицинская академия, Бишкек, Кыргызстан
DEPRESSIVE DISORDERS IN PRACTICE
OF GENERAL PRACTITIONER
V. Solozhenkin, V. Ten
Medical Academy, Bishkek, Kyrgyzstan
Summary: The main aim of the project was receiving of epidemiological data about depressive disorders prevalence among patients of doctors with internal profile. Working group of doctors (total 131 people) of Family Medicine Centers (FMC) of Bishkek City was formed, which after special training diagnosed clinically verified on criteria ICD-10 cases of depression among patients of family doctors, neuropathologists, gynecologists, cardiologists and pediatricians. The packet of questionnaires recommended by European Regional Office of WHO was used. This packet was approved in the countries of CIS. On results of pilot epidemiological inspection of 24259 patients at the 10 FMC of the city in 5175 cases (21,3%) verified depression with different level of weight. Received results are comparable with available literary data and confirm thesis about high prevalence of depression in general population. Conclusions and recommendations were maid. Analysis of shortcomings, which were revealed in the course of realization of the project was conducted.
Основной целью проекта было получение популяционных данных о распространенности депрессивных расстройств среди пациентов врачей интернального профиля. Была сформирована рабочая группа из врачей Центров семейной медицины (ЦСМ) г.Бишкека (всего 131 чел.), которые после прохождения специального тренинга диагностировали клинически верифицированные по критериям МКБ-10 (3) случаи депрессии среди пациентов семейных врачей, невропатологов, гинекологов, кардиологов и педиатров. Использовался рекомендованный Европейским Региональным бюро (ЕБР) ВОЗ пакет опросников (1), апробированный ранее в пространстве СНГ.
По результатам пилотажного эпидобследования 24259 больных в 10 ЦСМ города в 5175 случаях (21,3%) регистрировалась критериально верифицированная депрессия различной степени тяжести. Полученные результаты сопоставимы с имеющимися литературными данными и подтверждают тезис о высокой распространенности депрессии в общей популяции. Сделаны выводы и рекомендации, проведен анализ недостатков, выявленных в ходе реализации проекта.
Основные проблемы оказания качественной помощи больным с депрессивными расстройствами, получающими все большее распространение среди населения, связаны с несколькими факторами. Отсутствуют эпидемиологические данные о распространенности депрессивных расстройств на популяционном уровне, без чего трудно планировать масштабные проекты интервенции. Безусловно, здесь необходимо учитывать описанный ранее феномен «айсберга», согласно которому за специализированной помощью обращается лишь незначительная часть больных («верхушка айсберга»), страдающих депрессивными расстройствами. Современный патоморфоз депрессии связан с атипичностью ее протекания. Основными проявлениями депрессии все чаще выступают стертые признаки соматизации аффекта (признаки ангедонии, астенические и церебрастенические расстройства, диссомнии, краниалгии и др.). Тоскливое настроение все реже осознается и регистрируется больными в качестве основной жалобы. Имеют значение и факторы стигматизации психических расстройств (2). В результате больные депрессивными расстройствами, как правило, обращаются за помощью не к специалистам в области психического здоровья, а к врачам интернального профиля, которые не имеют достаточно информации и практических навыков идентификации и терапии депрессии.
Симптомы депрессии связаны с формированием социальной отгороженности и вербализованным отказом от помощи. Это приводит к низкой обращаемости депрессивных больных к специалистам в области психического здоровья (клиническим психологам, психотерапевтам или к психиатрам). Значимыми в этой ситуации являются также особенности менталитета населения – все болезни «от нервов» рассматриваются как менее серьезные по сравнению с соматическими расстройствами, поэтому им уделяется меньше внимания. Упомянутые факторы послужили основанием инициации под эгидой ЕБР ВОЗ проекта пилотажного популяционного обследования распространенности депрессивных расстройств, получившего название Dep Care.
В качестве обследуемого контингента использовались больные обоего пола в возрасте 18-65 лет с достаточным знанием русского языка, без выраженного интеллектуального снижения или признаков энцефалопатии, обращавшиеся за помощью к врачам интернального профиля (семейные врачи, невропатологи, кардиологи, педиатры, гинекологи) в городские ЦСМ.
На предварительном этапе проведены специальные тренинги с врачами, принимавшими участие в проекте, из 10 поликлиник города по выработке навыков идентификации депрессии с использованием пакета опросников, рекомендованного ЕБР ВОЗ: шкала общего самочувствия, шкала общей депрессии, схема клинического интервью для подтверждения диагноза депрессии (1). Опросники назначались врачами-интернистами всем своим пациентам, удовлетворявшим критериям отбора. Проект осуществлялся под патронажем Министерства здравоохранения Кыргызстана (МЗ КР) и городского департамента здравоохранения, что обеспечивало его легитимность и участие в нем врачей ЦСМ. Основную организационную и консультативную роль выполняла рабочая группа из сотрудников кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии Киргосмедакадемии и врачи-психотерапевты ЦСМ. Последние проходили специальное обучение навыкам консультативного обеспечения проекта. В проекте использовались диагностические критерии депрессии МКБ-10.
На первом этапе регистраторами поликлиник назначалась шкала общего самочувствия, заполняемая самими больными. По результатам формировалась группа риска, заполнявшая шкалу общей депрессии. Клиническое интервью врачей-интернистов использовалось для подтверждения наличия депрессивной симптоматики, отмечаемой больными при заполнении шкалы общей депрессии. Обследование в ЦСМ города проводилось в течение 2-месячного периода всеми врачами, задействованными в проекте. Результаты заполнения опросников и клинических оценочных шкал собирались централизованно на кафедре психиатрии с использованием стандартных методов статистической обработки материала.
За отчетный период опросник А (шкала общего самочувствия) заполнили 24259 больных ЦСМ. При получении результатов менее 50 баллов больным назначался опросник Б (шкала общей депрессии). Опросник Б заполнили 6952 человека (28,7% от общего массива обследованных). Среди них врачами-интернистами для вынесения окончательного диагностического суждения проводилось полуформализованное клиническое интервью. В 5175 случаях предъявляемая симптоматика соответствовала по критериям МКБ-10 депрессии различной степени тяжести. В качестве индекса распространенности депрессии в обследованной популяции рассматривались только случаи совпадения самооценок состояния больными и экспертных оценок врачей-интернистов. В сложных случаях диагностическое суждение выносилось совместно с врачами-психотерапевтами ЦСМ и сотрудниками кафедры психиатрии. Таким образом, группа больных с диагностированными по критериям МКБ-10 случаями депрессии составляла 21,3% обследованной популяции, что и рассматривалось как индекс распространенности.
По степени тяжести депрессии в соответствии с диагностическими критериями получены следующие данные: легкая депрессия – 1122 случая (21,7% в группе депрессии или 4,6% от общего массива); умеренно выраженная депрессия – 1475 больных (28,5 и 6,1%). Случаи тяжелой депрессии отдельно не регистрировались, поскольку изначально предполагалось, что данные больные в силу особенностей симптоматики (социальная отгороженность, анергия, отказ от помощи, осознавание психогенного характера своего заболевания и др.) к врачам-интернистам должны обращаться крайне редко. Вместо этого в соответствии с рекомендациями ЕРБ ВОЗ операционально выделена категория «общая депрессия», включавшая случаи регистрации не менее 5 критериев вне зависимости от их диагностической значимости. Данная подгруппа включала 2578 человек (49,8 и 10,6%).
Поскольку статистической обработке подвергалась лишь группа больных с выявленной депрессией (5175 человек) в дальнейшем будут приводиться экстенсивные показатели. Мужчины составляли 29,4% (1519 случаев), женщины – 70,6% (3638). По этническому признаку группа депрессивных больных распределялась следующим образом: этнические киргизы – 49,2% (2545 чел.); европейские национальности – 40,7% (2104); другие азиатские национальности – 10,1% ( 526). По показателям семейного статуса выделены 3 подгруппы: ранее неженатые 22,3% (1152 чел, из которых 67,8% женщины); категория «одинокие» включала также вдовцов и разведенных – 9,9% (514 человек, из которых 83,1% женщины), семейные – 67,8% (3507 человек, из которых женщины составляли 69,4%).
Приведенные результаты сопоставимы с имеющимися литературными данными и свидетельствуют о достаточной активности врачей-интернистов, участников проекта, об их способности самостоятельно регистрировать диагностики верифицированные случаи депрессивных расстройств различной степени тяжести. Вместе с тем анализ полученных результатов выявляет несколько достаточно важных факторов, снижающих их корректность. Врачи-интернисты не имеют достаточных навыков проведения клинического интервью и интерпретации его результатов. В ряде случаев имели место поверхностная формальная оценка ответов больных, недоучет временных критериев продолжительности депрессии.
Все это может приводить к гипердиагностике депрессии. Диагностические критерии МКБ-10 (4) не предусматривают четкого глоссария каждого из признаков депрессивного эпизода, доступного врачам, неспециалистам в области психического здоровья. Формальной регистрации признаков достаточно для диагностики депрессии, однако степень ее выраженности зачастую завышается. От этого зависят объем специализированной медикаментозной коррекции, режим наблюдения, уровень суицидальной опасности, эффективность психотерапии и т.д.
Гипердиагностика депрессивных расстройств может обусловливаться рядом факторов: ориентация на контекстуальную сторону опроса с игнорированием паравербальных (поведенческих, паралингвистических) маркеров депрессии; недоучет ситуационных факторов в момент заполнения опросников (эмоциональное состояние больного на приеме, механизмы собственной проекции врачей, феномен «узнавания», когда пункты опросников и шкал рассматриваются больными как свидетельства «правильной диагностики» и энтузиазм больного расценивается врачами как свидетельство выраженности симптома). Диагностические критерии МКБ-10 не совсем четко отражают некоторые лингвистические, этнокультуральные параметры и особенности менталитета. В стандартной форме опросника В не разделяются понятия «ангедония» и «утрата интересов», в то время как исследования в русскоязычной популяции выявили вероятность получения разнонаправленных ответов по данным параметрам (Краснов В.Н., 2000). Особенности менталитета больных данного региона приводят к тому, что при направленном расспросе больные склонны механически подтверждать вопросы врача, что может рассматриваться как проявление «невротического призыва к помощи». Как следствие возможна некорректная диагностика распространенности депрессии.
Полученный индекс (21,3%) нельзя рассматривать как распространенность в общей популяции по нескольким причинам: депрессия диагностировалась только среди лиц, обращавшихся за медицинской помощью в ЦСМ города к врачам интернального профиля. Среди лиц с депрессией в общей популяции значительное количество больных вообще не обращаются за помощью в силу особенностей атипичного течения депрессии на современном этапе (нарастающая аспонтанность, анергические расстройства, социальная отгороженность, отказ от помощи, мотивируемый пессимистической оценкой будущего, бесперспективностью каких-либо усилий и чувством вины и др.). Наконец, определенная часть больных обращаются к врачам-психиатрам, психотерапевтам и клиническим психологам. Тем не менее, в связи с особенностями менталитета населения (страх стигматизации психическими расстройствами, неспособность корректно атрибутировать свои жалобы, широкая распространенность культурально обусловленной алекситимии, рассмотрение психогенных расстройств как «несерьезных, не нуждающихся в специальной терапии, свидетельствующих о слабости, неспособности контролировать свое состояние и «нервы»), а также отчетливой тенденции к соматизации депрессивного аффекта, следует предполагать, что значительная часть депрессивных больных (в особенности на начальных этапах расстройства) обращаются за помощью в ЦСМ. Это делает возможным использование полученного индекса распространенности депрессии в качестве отдельного важного статистического показателя.
На основании проведенного исследования сделаны выводы. Рекомендуемая ЕРБ ВОЗ скрининговая модель диагностики депрессивных расстройств показала достаточную конструктную валидность при использовании в популяции неорганизованного населения Бишкека в широком диапазоне гендерных, возрастных и социально-экономических показателей. По результатам 2-месячного пилотажного популяционного обследования в 10 ЦСМ города клинически верифицированная по критериям МКБ-10 депрессия регистрировалась в 21,3% случаев среди всех пациентов, обращавшихся за помощью к врачам интернального профиля. Отмеченные 5175 случаев депрессии различной степени тяжести находились вне поля зрения и не получали соответствующей помощи не только врачей ЦСМ, но узких специалистов в области психического здоровья. Врачи-интернисты на момент реализации проекта не имели достаточных навыков идентификации депрессивных расстройств с использованием скрининговых опросников.
Результаты обследования позволяют сделать обоснованные заключения относительно необходимости разработки соответствующих образовательных программ по проблемам психического здоровья среди врачей интернистов в рамках до- и постдипломной подготовки и необходимости активного вовлечения врачей-интернистов амбулаторного этапа в решение проблем психического здоровья.
Литература:
Ведение больных депрессией в условиях первичной медико-санитарной помощи: Информ. сб.- Изд. 2.- ЕРБ ВОЗ, 1998.
- МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств.- СПб, 1994.
- Сарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств.- Киев: Сфера, 1997.