«Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Вид материала | Автореферат |
- «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 423.77kb.
- «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению, 333.68kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального, 682.04kb.
- Желудочно кишечного тракта, 751.47kb.
- «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 341.75kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
- Фомин Михаил Владимирович ТоксиколОго-гигиеническая характеристика компонентов производства, 338.79kb.
- «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 743.14kb.
- «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 258.24kb.
- Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
В ходе проведенного исследования определена возрастная структура генерализованных форм МИ у детей от 1 месяца до 18 лет. У детей раннего возраста (до 1 года и 1-3 лет жизни) преобладала смешанная форма МИ (47,7% и 48,7% соответственно), у детей 4-10 лет менингококковый менингит (41,0%), у подростков с одинаковой частотой регистрировались смешанная форма, менингокококковый менингит (по 37%). Среди больных менингококковой инфекцией в структуре генерализованных форм с гипертоксическим течением дети раннего возраста занимали наибольший удельный вес, при этом дети 1-3 лет жизни составили 36,5%, дети в возрасте до 1 года 35,3% (табл.1). В структуре клинических форм ГФМИ преимущественно регистрировалась смешанная форма (42,7%), с меньшей частотой выявлены менингококкемия (30,6%) и менингококковый менингит (26,6%).
Таблица 1
Характеристика больных менингококковой инфекции в зависимости от возраста, клинических форм, характера течения, степени тяжести
| Форма, течение, исходы менингококковой инфекции | ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ | |||||
| До 1 года (n/%) | 1-3 года (n/%) | 4-10 лет (n/%) | 11-18 лет (n/%) | Итого | ||
| Формы менингококковой инфекции | ||||||
| Менингококковый менингит | 12 (18,46%) | 15 (18,29%) | 16 (41,04%) | 23 (37,08%) | 66 (26,61%) | |
| Менингококкемия | 22 (33,84%) | 27 (32,92%) | 11 (28,20%) | 16 (25,84%) | 76 (30,64%) | |
| Смешанная форма | 31 (47,70%) | 40 (48,79%) | 12 (30,76%) | 23 (37,08%) | 106 (42,74%) | |
| Характер течения менингококковой инфекции | ||||||
| Неосложненное течение | 36 (55,39%) | 42 (51,22%) | 22 (56,41%) | 35 (56,45%) | 135 (54,43%) | |
| Гипертоксическое течение | 23 (35,38%) | 30 (36,58%) | 10 (25,64%) | 16 (25,81%) | 79 (31,85%) | |
| С развитием отека головного мозга | 6 (9,23%) | 10 (12,20%) | 7 (17,95%) | 11 (17,74%) | 34 (13,71%) | |
| Исходы менингококковой инфекции | ||||||
| Выздоровление | 61 (93,84%) | 69 (84,15%) | 36 (92,31%) | 58 (93,55%) | 224 (90,32%) | |
| Ближайшие исходы
тугоухость | - 1(1,5%) - | - - 1(1,21%) | 3(7,6%) - - | 4(6,45%) | 7(2,8%) 1(0,4%) 1(0,4%) | |
| Летальные исходы | 3 (4,62%) | 12 (14,64%) | - | - | 15 (6,00%) | |
| Итого (по возрасту): | 65 (26,21%) | 82 (33,06%) | 39 (15,72%) | 62 (25,01%) | 100 | |
Примечание: n- абсолютное число больных, %- число больных в процентах
Установлена связь развития летальных исходов с характером течения МИ и возрастом больных. Летальность от генерализованных форм МИ составила 6%, среди погибших были только дети раннего возраста с гипертоксическим течением МИ (на долю детей до 1 года приходилось 20%, 1-3 лет жизни 80%).
Развитие генерализованных форм МИ ассоциировалось в 54,4% с неосложненным течением инфекции, в 31,8% случаях заболевание протекало с развитием септического шока, в 13,7% - с отеком вещества головного мозга. Установлена связь развития осложнений МИ с возрастом больных и клиническими формами. Для детей первого года жизни в 35,3%, в возрасте 1-3 лет - в 36,5% случаев характерно развитие септического шока, в то время как у детей старше 4 лет с одинаковой частотой 17% выявлен отек головного мозга. У всех больных септический шок развивался на фоне гипертоксических форм МИ. Ближайшие исходы (эписиндром, нейросенсорная тугоухость) зарегистрированы у 0,8% детей раннего возраста, у детей старше 3 лет в 2,8% сформировался гипертензионный синдром.
Таблица 2
Частота клинических симптомов при менингококковом менингите у детей в зависимости от возраста
| Клинические проявления | Больные с менингококковым менингитом | |||
| Дети до 1 года, n=12 | Дети 1-3 лет, n=15 | Дети 4-10 лет, n=16 | Дети 11-18 лет, n=23 | |
| Первые симптомы:
| 11(91,7%) 1 (8,3%) | 12(80%) 3(20%) | 11(68,7%) 5(33,3%) | 17(73,9%) 6(26,1%) |
| Повышение температуры тела
| 1(8,3%) 4(33,3%) 7(58,4%) | 3(20%) 6(40%) 6(40%) | 4(25%) 7(43,7%) 5(33,3%) | 1(4,3%) 16(69,5%) 6(26,1%) |
| Общеинфекционный синдром | 12(100%) | 12(80%) | 11(68,7%) | 16(69,5%) |
| Очаговая симптоматика | - | 1(6,6%) | 3(18,7%) | 4(17,4%) |
| Судороги | 5(41,6%) | 2(13,3%) | - | - |
| Нарушение сознания
| 6(50%) 2(16,6%) - | 4(26,6%) 2(13,3%) - | 3(18,7%) 1(6,2%) 5(33,3%) | 6(26,1%) 4(17,4%) 7(30,4%) |
| Менингеальный симптомокомплекс | 7(58,4%) | 12(80%) | 14(87,5%) | 17(73,9%) |
| Отек головного мозга | 6(50%) | 10(66,6%) | 7(43,7%) | 11(47,8%) |
| Поражение внутренних органов | 7(58,4%) | 6(40%) | 3(18,7%) | 1(4,3%) |
Начало заболевания было острым или острейшим. У детей раннего возраста наблюдалось острое развитие клинических симптомов в 86% случаев, в то время как, у детей старше 3 лет - в 69% случаев. Среди ГФМИ в 87% случаях зарегистрированы тяжелые формы. В возрастной структуре тяжелых форм наибольший удельный вес (91%) составили дети раннего возраста.
Установлена зависимость клинических проявлений МИ от клинической формы и возраста заболевших детей. Для детей до 1 года (91,7%) характерно начало менингококкового менингита преимущественно с общеинфекционного синдрома, для детей старше 1 года в сочетании с общемозговыми нарушениями (табл.2).
Клинически значимыми при менингококковом менингите у детей 1 года жизни были общеинфекционный синдром (100%), нарушение сознания в виде оглушенности (50%), судороги (41%) и поражение внутренних органов (диспепсический синдром, гепатомегалия, токсическая нефропатия) (58%). В структуре очаговой симптоматики вне зависимости от возраста имели место парезы, поражение глазодвигательных нервов, экстрапирамидные нарушения. Очаговые симптомы превалировали по частоте у детей 4-10 лет (18%) и 11-18 лет (17%).
В остром периоде менингита развитие менингеального симптомокомплекса наблюдалось у 79,6% детей старше 1 года и у 58,4% детей в возрасте до 1 года, наиболее частыми признаками которого у детей 1 года были ригидность затылочных мышц (83%), положительный симптом Кернига (81%), менингеальная поза - 9,4%. У детей грудного возраста регистрировались следующие менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (33,3%), симптом Лессажа (58,4%), напряжение большого родничка (41,6%).
Таблица 3
Частота клинических симптомов при менингококкемии
у детей в зависимости от возраста
| Клинические проявления | Больные с менингококкемией | |||
| Дети до 1 года, n=22 | Дети 1-3 лет, n=27 | Дети 4-10 лет, n=11 | Дети 11-18 лет, n=16 | |
| Повышение температуры тела
| 2(9,1%) 13(59,1%) 7(31,8%) | 2(7,4%) 18(66,7%) 7(25,9%) | 2(18,1%) 5(45,5%) 4(36,4%) | 1(6,2%) 10(62,5%) 5(31,3%) |
| Общеинфекционный синдром | 18(81,8%) | 21(77,7%) | 8(72,7%) | 10(62,5%) |
| Поражение внутренних органов | 12(54,5%) | 11(40,7%) | 4(36,4%) | 6(37,5%) |
| Раш-сыпь | 14(63,6%) | 11(40,7%) | 3(27,2%) | 5(31,3%) |
| Нарушения гемодинамики | 19(86,4%) | 16(59,3%) | 7(63,6%) | 8(50,0%) |
| Гипертоксическое течение | 8(36,3%) | 9(33,3%) | 4(36,4%) | 5(31,3%) |
Повышение температуры тела выше 39,5°С чаще отмечалось у детей 1 года жизни (58,4%), для детей старше 4 лет при ММ характерна лихорадка до 38°С-39,5°С (43,7% для детей 4-10 лет, 69,5% для детей 11-18 лет).
Клиническими особенностями менингококкового менингита у детей старше 3 лет являлись: преобладание нарушения сознания в виде психомоторного возбуждения 30,7%, развитие очаговой симптоматики в 7 случаях, отсутствие судорожного синдрома. В остром периоде ММ развитие отека головного мозга наблюдалось у 51,5% детей. Выявлена зависимость длительности клинических синдромов от возраста детей с ММ: максимальная продолжительность общеинфекционного синдрома отмечалась у детей 1 года жизни -10,4±1,2 суток, нарушения сознания у детей в возрасте 11-18 лет - от 3,5 до 4,9 суток.
Таблица 4
Частота клинических симптомов при смешанной форме менингококковой инфекции у детей в зависимости от возраста
| Клинические проявления | Больные со смешанной формой менингококковой инфекции | |||
| Дети до 1 года, n=31 | Дети 1-3 лет, n=40 | Дети 4-10 лет, n=12 | Дети 11-18 лет, n=23 | |
| Первые симптомы:
| 11(35,4%) 20 (64,5%) | 16(40,0%) 24(60,0%) | 4(33,3%) 8(66,7%) | 7(30,4%) 16(69,5%) |
| Повышение температуры тела
| 3(9,6%) 12(38,7%) 16(51,7%) | 2(5,0%) 21(52,5%) 17(42,5%) | 1(8,3%) 7(58,4%) 4(33,3%) | 4(17,4%) 13(56,5%) 6(26,1%) |
| Общеинфекционный синдром | 28(90,3%) | 34(85,0%) | 11(91,6%) | 18(78,2%) |
| Очаговая симптоматика | - | 5(12,5%) | 3(25%) | 4(17,4%) |
| Судороги | 7(22,5%) | 2(5,0%) | - | - |
| Нарушение сознания
| 12(38,7%) 2(6,4)% - | 7(17,5%) 4(10,0%) 3(7,5%) | 3(25%) 1(8,3%) 5(41,6%) | 9(39,1%) 4(17,4%) 6(26,1%) |
| Нарушение гемодинамики | 25(80,6%) | 27(67,5%) | 8(66,7%) | 17(73,9%) |
| Поражение внутренних органов | 17(54,8%) | 17(42,5%) | 5(41,6%) | 8(34,7%) |
Наиболее частыми признаками менингококкемии вне зависимости от возраста отмечались преобладание повышения температуры до 38°С-39,5°С (47,3%), геморрагическая сыпь у всех детей (табл.3).У детей 1 года чаще регистрировались раш-сыпь (63%), нарушения гемодинамики (86,4%), поражения внутренних органов (54,5%), общеинфекционый синдром (81,8%). Удельный вес гипертоксического течения менингококкемии составил от 31% у детей 11-18 лет до 36% у детей 1 года жизни и 4-10 лет. Достоверных различий по продолжительности клинических симптомов менингококкемии у детей различных возрастов не выявлено.
Клиническими особенностями смешанной формы менингококковой инфекции у детей явились превалирование в дебюте заболевания общемозговых нарушений (64,1%) над кожно-геморрагическим синдромом в сочетании с вы- раженностью общеинфекционного синдрома (85,8%) и нарушениями гемодинамики (72,6%). В неврологическом статусе у детей 1 года жизни отмечался судорожный синдром (22,5%), старше 1 года – очаговая симптоматика (16%) (табл.4).
Таблица 5
Частота клинических симптомов при гипертоксических формах менингококковой инфекции у детей в зависимости от возраста
| Клинические проявления, формы и исходы | Больные с гипертоксическими формами менингококковой инфекции | |||
| Дети до 1 года, n=23 | Дети 1-3 лет, n=30 | Дети 4-10 лет, n=10 | Дети 11-18 лет, n=16 | |
| Первые симптомы:
| 3(13,1%) 20(86,9%) | 4(13,3%) 27(90,0%) | 1(10%) 9(90%) | 2(12,5%) 14(87,5%) |
| Повышение температуры тела
| 4(17,3%) 19(82,6%) | 14(46,6%) 16(53,4%) | 6(60%) 4(40%) | 7(43,7%) 9(56,3%) |
| Очаговая симптоматика | 1(4,3%) | 2(6,6%) | 1(10%) | 3(18,7%) |
| Судороги | 5(21,7%) | 2(6,6%) | - | - |
| Нарушение сознания
| 11(47,8%) - - | 7(23,3%) 4(13,3%) 1(3,3%) | 1(10%) 1(10%) 3(30%) | 6(37,5%) 3(18,7%) 4(25,0%) |
| Поражение внутренних органов | 11(47,8%) | 14(46,6%) | 4(40%) | 6(37,5%) |
| Менингококкемия | 8(34,7%) | 12(40%) | 4(40%) | 5(31,2%) |
| Смешанная форма | 15(65,3%) | 18(60%) | 6(60%) | 11(68,8%) |
| Летальный исход | 3(13,1%) | 12(40%) | - | - |
Клинически значимыми симптомами гипертоксических форм МИ являлись выраженная интоксикаци у всех пациентов, преобладание общеинфекционного синдрома (88,6%) над геморрагическим в дебюте заболевания, повышение температуры тела до гиперпиретических цифр (60,7%), преимущественное развитие сверхострой формы при сочетании симптомов менингококкемии и менингита (63,3%), развитие септического шока, синдрома полиорганной недостаточности. Установлена зависимость неврологических нарушений от возраста детей с ГТФМИ: для детей раннего возраста характерны судороги (21,7%), оглушенность (47,8%), в то время как для детей школьного возраста - преобладание психомоторного возбуждения (26,9%), очаговых симптомов (15,3%), отсутствие судорог. Летальность среди пациентов ГТФМИ составила 18,9%, отмечалась только у детей раннего возраста. Все дети погибли в 1 сутки стационарного лечения (табл. 5).
В ходе проведенного исследования выявлено диагностическое и прогностическое значение показателей гемограммы у детей раннего возраста с ГТФМИ. Установлено достоверное повышение количества лейкоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и снижение относительного содержания лимфоцитов у детей с ГТФМИ по сравнению со здоровыми детьми. Изменения показателей гемограммы: лейкопения, нейтропения, тенденция к абсолютной лимфопении при относительном лимфоцитозе, абсолютная моноцитопения являются прогностически неблагоприятными признаками наступления летального исхода.
В ходе исследования доказано патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение особенностей иммунного статуса у детей с генерализованными формами менингококковой инфекции. При исследовании иммунного ответа в 1-4 сутки заболевания у пациентов 1 года жизни выявлена низкая продукция провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО-α, гиперпродукция ИЛ-6, дисбаланс со стороны клеточных показателей, усиление микробицидности Нф на фоне повышенного синтеза хемотаксического фактора нейтрофилов ИЛ-8. Достоверное увеличение количества В-лимфоцитов сопровождалось тенденцией к сниженному антителообразованию. У детей 1 года жизни при ГФМИ гипопродукция провоспалительных цитокинов и системный ответ Th1/Th2-типа в фазу неспецифической резистентности, вероятно является причиной изначально выраженной бактериальной нагрузки (табл. 6).
Установлена прямая зависимость изменений иммунного статуса у детей 1 года жизни от формы и течения МИ. Для больных с ММ характерна высокая функциональная активность нейтрофильных фагоцитов и максимальные уров-
ни цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, в то время как иммунологическими особенностями смешанной формы были: низкий синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и регуляторного цитокина ИЛ-2 (3,28±0,39 пг/мл, в контроле 12,35±0,46 пг/мл). У больных с менингококкемией выявлена активация элиминации этиологического фактора путем усиления микробицидной функции Нф и увеличения количества среднемолекулярных ЦИК, что сопровождалось наименьшими
значениями общего пула Т-лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов в сравнении с иммунологическими параметрами при других неосложненных формах МИ. Изменения характера иммунного ответа коррелируют с течением ГФМИ. Нару-
Таблица 6