Правила добровольного медицинского страхования

Вид материала

Содержание

Добровольного медицинского страхования
Застрахованное лицо
Медицинские услуги
Договор добровольного медицинского страхования
Страховая сумма
Медико-транспортные услуги
Основное место работы –
Застрахованная поездка
Медицинские учреждения
Сервисными компаниями
Перечень услуг, обращение за которыми не подлежит возмещению"

Подобный материал:

Cоответствие настоящих Правил страхования Утверждено

«единым» Правилам страхования решением Совета директоров

ОАО «Росгосстрах» ООО «РГС–_______________»

от 27 апреля 1994 г. № 18 от «_____»_____________ 2004 г.

(Протокол № СД - )

УДОСТОВЕРЯЮ

Генеральный директор Председатель Совета директоров

ОАО «Росгосстрах»

________________Р.К. Варданян ______________ А.Г.Судаков

«_____» ____________ 2004 года

Согласовано ОАО «Росгосстрах»

с Департаментом страхового надзора

Минфина России

( письмо от 04.01.2003 г. № 24-298 «с»,

395 «с», 400 «с» - 01/1)

ПРАВИЛА

ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(в редакции, утвержденной решениями Исполнительной дирекции ОАО «Росгосстрах» от 21.03.2002г. (протокол №22) и от 03.03.2004г. (протокол №6) в части программы №6)

27 апреля 1994 года № 18

Содержание:

Основные определения, применяемые в Правилах.
Cубъекты страхования.
Объект страхования.
Страховой случай, страховые риски.
Страховая сумма. Страховая премия (страховые взносы), форма и порядок ее уплаты.
Срок действия договора страхования. Порядок заключения и оформления договора страхования.
Прекращение действия договора страхования.
Права и обязанности сторон.
Порядок и условия оказания услуг Застрахованным лицам и осуществления расчетов за оказанные услуги.
Ответственность сторон.
Порядок разрешения споров.

По настоящим Правилам Открытое акционерное общество «Российская государственная страховая компания» (ОАО «Росгосстрах») и страховые общества системы Росгосстраха, именуемые в дальнейшем "Страховщики", заключают договоры добровольного медицинского страхования (далее - договоры страхования), на основании которых организуют предоставление и оплату медицинских, медико-транспортных услуг, услуг по эвакуации и репатриации, а также иных услуг по программам добровольного медицинского страхования, прилагаемым к настоящим Правилам (Приложения №№ 2-16). Настоящие Правила разработаны в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации в области медицинского страхования.

1. Основные определения, применяемые в Правилах

Страховщик – Открытое акционерное общество "Российская государственная страховая компания" (ОАО "Росгосстрах") и страховые общества системы Росгосстраха.
Страхователь - юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее договор страхования со Страховщиком и обязанное уплатить страховую премию.

Застрахованное лицо – лицо, указанное в заявлении на страхование и в страховом полисе, в пользу которого заключен договор страхования и имущественные интересы которого являются объектом страхования по договору страхования между Страхователем и Страховщиком.
Медицинские услуги - это мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Договор добровольного медицинского страхования – соглашение между Страхователем и Страховщиком о том, что Страховщик обязуется при наступлении страхового случая организовать предоставление Застрахованному лицу в пределах установленной страховой суммы медицинских, медико-транспортных услуг, услуг по эвакуации и репатриации, а также иных услуг, предусмотренных договором страхования, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию (страховые взносы) в установленные договором страхования сроки и в соответствующем размере.
Страховая сумма – денежная сумма, определенная договором страхования, исходя из которой устанавливается размер страховой премии (страховых взносов) и в пределах которой Застрахованному лицу оказываются услуги, предусмотренные договором страхования, при наступлении страхового случая.
Страховая премия – плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в соответствии с договором страхования. Страховой взнос – часть страховой премии при ее уплате в рассрочку.
Страховой случай – обращение Застрахованного лица в период действия договора страхования в медицинское учреждение, сервисную и/или ассистанскую компанию за медицинскими услугами, включенными в предусмотренную договором страхования программу добровольного медицинского страхования.
Несчастный случай – неожиданное событие, вызванное причиной, не зависящей от воли Застрахованного лица, повлекшее за собой телесное повреждение, расстройство здоровья и/или смерть Застрахованного лица.
Болезнь – возникшее внезапное заболевание, расстройство здоровья, нарушение деятельности организма, угрожающее жизни и здоровью Застрахованного лица и требующее неотложной медицинской помощи. Внезапным также может быть признано хроническое заболевание, по поводу которого Застрахованное лицо проходило лечение в прошлом.
Медико-транспортные услуги – транспортировка Застрахованного лица в сопровождении медицинской бригады до медицинского учреждения.
Место жительства – место, где Застрахованное лицо постоянно или преимущественно проживает (в соответствии со ст.20 Гражданского кодекса РФ) либо место, декларируемое лицом как место постоянного проживания в договоре страхования.
Основное место работы – предприятие, учреждение или организация, с которой Застрахованное лицо состоит в трудовых отношениях на основании трудового договора (контракта).
Застрахованная поездка – для целей программ "Российский медицинский ассистанс" и "Российский медицинский ассистанс для приграничных регионов" - перемещение Застрахованного лица за пределы административных границ населенного пункта постоянного места жительства или основного места работы во время действия договора страхования на расстояние, превышающее 50 километров, на срок не более 90 календарных дней.
Медицинские учреждения – имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие, в том числе реабилитационные и санаторно-профилактические учреждения, оказывающие, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию, медицинскую помощь, а также физические лица, осуществляющие медицинскую деятельность на основании лицензии индивидуально или коллективно, на территории Российской Федерации и за ее пределами (за исключением программ № 3,4).
Сервисными компаниями являются имеющие лицензию ассистанские компании и учреждения, имеющие договоры со Страховщиком и оказывающие помощь по эвакуации и репатриации. Услуги по программам могут быть оказаны в учреждениях вне территории Российской Федерации.
На основании настоящих Правил Страховщик может разрабатывать программы добровольного медицинского страхования, согласуемые в установленном порядке.

Субъекты страхования
1. Субъектами страхования являются Страховщик, Страхователь, Застрахованное лицо.
2. Страховщик имеет лицензию на право осуществления страховой деятельности по добровольному медицинскому страхованию. Страховщик организует предоставление Застрахованным лицам в пределах страховой суммы медицинских услуг, включенных в выбранную Страхователем программу добровольного медицинского страхования, при наступлении страхового случая.

2.3. Страхователем могут быть российские и иностранные юридические лица всех форм собственности, заключающие договор страхования в пользу третьих лиц, дееспособные граждане Российской Федерации, иностранные граждане или лица без гражданства, заключающие договор страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (далее по тексту - Застрахованные лица).

2.4. Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием Застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Для определения принадлежности Застрахованного лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

На основании данных, сообщенных в анкете, или по результатам предварительного медицинского освидетельствования Застрахованного лица могут быть установлены следующие группы здоровья:

1 группа - включает практически здоровых лиц, с отсутствием хронических заболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений;
2 группа – включает лиц, с установленным диагнозом хронического заболевания при отсутствии обострения в течение 2 лет;
3 группа – включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, а также инвалидов 2 или 3 группы.

Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования Застрахованного лица. При отказе Застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования Страховщик вправе установить Застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.

В том случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что Застрахованное лицо указало ложные сведения в Анкете, Страховщик вправе требовать признание договора страхования недействительным в отношении данного Застрахованного лица.

Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования:

являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию;
больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИД;
состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах,
госпитализированы.

Если в период действия договора страхования установлено, что Застрахованное лицо, в связи с диагностированным у него заболеванием, подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получило первую группу инвалидности, больно синдромом приобретенного иммунодефицита или является носителем вируса СПИД, Страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

Застрахованное лицо, названное в договоре страхования, может быть заменено Страхователем другим лицом лишь с согласия самого Застрахованного лица и Страховщика.

Все права и обязанности по договору страхования детей в возрасте до 18 лет, за исключением права на получение услуг в соответствии с договором страхования, осуществляют, в соответствии с действующим законодательством, их законные представители.

Объект страхования

3.1. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес, связанный с обращением Застрахованного лица в медицинское учреждение, сервисную и/или ассистанскую компанию, и /или иное учреждение за медицинскими, медико-транспортными услугами, услугами по эвакуации и репатриации в рамках программ добровольного медицинского страхования, предоставляемыми Застрахованному лицу в период действия договора страхования при наступлении страхового случая. Услуги предоставляются в рамках программ медицинского страхования, с соблюдением необходимых по медицинским показаниям объемов и качества, в медицинских учреждениях, установленных Страховщиком. Страховщик не несет ответственности за объем и качество услуг, оказанных вне установленных медицинских учреждений.

Страховой случай. Страховые риски

4.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного лица (или иного лица – по поводу смерти Застрахованного лица) в медицинское учреждение, сервисную и/или ассистанскую компанию, и /или иное учреждение из числа предусмотренных договором страхования, за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания, пищевой токсикоинфекции и других заболеваний, восстановительного лечения или смерти Застрахованного. Услуги предоставляются Застрахованному лицу в соответствии с предусмотренной договором страхования программой страхования путем оказания консультативной, профилактической, реабилитационной, бальнеологической, диагностической, фармакологической, экстренной и иной медицинской помощи. По медицинским показаниям могут быть предоставлены медико-транспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производит оплату медицинским учреждениям, сервисным и/или ассистанским компаниям, и /или иным учреждениям оказанных Застрахованным лицам при наступлении страхового случая услуг в пределах страховой суммы. Услуги предоставляются в порядке и на условиях, предусмотренных договором и программами страхования.

4.2. В договоре страхования может быть установлен выжидательный период – промежуток времени, в течение которого обращение Застрахованного лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства Страховщика по договору страхования возникают по окончанию выжидательного периода.

4.3. Страховщик освобождается от оплаты полученных Застрахованным лицом услуг, если они:

а) не предусмотрены договором страхования и/или не согласованы со Страховщиком в дополнительном Соглашении;

б) входят в " Перечень услуг, обращение за которыми не подлежит возмещению" (Приложение № 17 к настоящим Правилам).

Страховая сумма. Страховая премия (страховые взносы),

форма и порядок ее уплаты

5.1. Страховая сумма определяется по соглашению между Страхователем и Страховщиком.

5.1.1. Сумма выплат по договору страхования при наступлении страхового случая или по совокупности всех страховых случаев, произошедших в период действия договора страхования, не может превышать размера страховой суммы.

5.1.2. Договором страхования может быть установлен лимит ответственности Страховщика по отдельной программе, по комплексу программ или по всему договору в целом.

5.1.3. Страхователь - юридическое лицо может по согласованию со Страховщиком для всех Застрахованных лиц выбрать программу и установить одинаковую страховую сумму или установить ее размер индивидуально для каждого Застрахованного лица.

5.2. Страховая премия определяется Страховщиком в каждом конкретном случае исходя из размера страховой суммы, уровня медицинского учреждения, срока действия договора страхования, с учетом информации, предоставленной Страхователем (Застрахованным лицом) в анкете, результатов предварительного медицинского освидетельствования или иных условий, предусмотренных договором страхования. При заключении договора страхования Страховщик имеет право применять коэффициенты к базовым тарифам.

Тарифы по программам добровольного медицинского страхования даны в Приложении № 1 к настоящим Правилам.

5.2.1. Страховая премия по договору страхования уплачивается Страхователем единовременно (разовым платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку определяется в договоре страхования.

5.2.2. При уплате Страхователем страховой премии в рассрочку Страховщик, в случае повышения в период действия договора страхования стоимости услуг в медицинском учреждении, сервисной и/или ассистанской компании, имеет право пересмотреть размер очередного страхового взноса или сократить срок действия договора страхования, что оформляется дополнительным соглашением к договору страхования. В случае если Страхователь откажется заключить данное дополнительное соглашение, Страховщик имеет право в одностороннем порядке расторгнуть договор страхования.

5.2.3. При установлении в период действия договора страхования Застрахованному лицу 2 или 3 группы инвалидности Страховщик вправе увеличить размер страхового взноса или уменьшить срок действия договора страхования в отношении данного Застрахованного лица, что оформляется дополнительным соглашением к договору страхования. В случае если Страхователь откажется заключить данное дополнительное соглашение, Страховщик имеет право в одностороннем порядке расторгнуть договор страхования.

5.2.4. Страхователь по согласованию со Страховщиком имеет право в течение срока действия договора страхования увеличить размер страховой суммы, расширить или изменить перечень программ страхования для конкретного Застрахованного лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением.

5.2.5. Страховая премия (страховые взносы) могут быть уплачены Страхователем наличными деньгами Страховщику (его представителю) или перечислена на счет Страховщика путем безналичных расчетов.

5.2.6. При заключении договора страхования на срок менее одного года страховая премия оплачивается (кроме Программ № № 3, 4) в следующем размере:

при страховании на срок до 3-х месяцев – 50 % от размера годовой страховой премии;
при страховании на срок от 3-х до 6-и месяцев – 65 % от размера годовой страховой премии;
при страховании на срок от 6-и до 9-и месяцев – 75 % от размера годовой страховой премии;
при страховании на срок более 9-и месяцев – 100 % размера годовой страховой премии, если договором страхования не предусмотрено иное.

5.2.7. По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит.

5.2.8. При досрочном прекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступления страхового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страхового случая, Страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовал договор страхования.

При расторжении договора страхования по инициативе Страхователя уплаченная страховая премия возврату не подлежит.

При досрочном отказе Страховщика от договора страхования в связи с невыполнением Страхователем условий договора или настоящих Правил, Страхователю может быть возвращен остаток уплаченного страхового взноса за вычетом понесенных Страховщиком расходов, если договором страхования не предусмотрено иное.

Срок действия договора страхования.

Порядок заключения и оформления договора страхования

Договор страхования заключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в момент вступления договора страхования в силу.

6.2. Для заключения договора страхования Страхователь может обратиться к Страховщику либо с письменным Заявлением (для юридических лиц по форме, данной в Приложении № 18 к настоящим Правилам) с указанием списка Застрахованных лиц, выбранных программ страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключить договор страхования. Для заключения договора страхования по программе "Российский медицинский ассистанс" обязательно письменное Заявление Страхователя (Приложение № 19 к настоящим Правилам).

6.3. Размер страховой премии определяется в соответствии с п.5. настоящих Правил. Анкета заполняется Застрахованным лицом по форме, данной в Приложении № 20 к настоящим Правилам. В случае отказа Застрахованного лица от заполнения Анкеты или прохождения предварительного медицинского освидетельствования Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключение договора страхования.

6.4. Факт заключения договора страхования удостоверяется либо путем подписания одного документа - договора страхования, либо путем выдачи Страховщиком Страхователю страхового полиса установленной формы, подписанного Страховщиком, с приложением Правил страхования.

Договор страхования, заключенный путем подписания одного документа, должен содержать: для Страхователей - юридических лиц (Приложение № 21 к настоящим Правилам) наименование, юридический адрес и банковские реквизиты Страховщика, численность Застрахованных лиц; наименование, юридический адрес и банковские реквизиты Страхователя; для Страхователя - физического лица (Приложение № 22 к настоящим Правилам) наименование, юридический адрес и банковские реквизиты Страховщика, фамилию, имя, отчество, адрес места жительства (регистрации) и паспортные данные Страхователя; для всех договоров - срок действия договора страхования, объект страхования, программу страхования, страховую сумму, размер страховой премии (страховых взносов), подлежащей уплате по договору страхования, сроки и порядок ее внесения, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации, условия.

При заключении договора страхования путем выдачи Страхователю страхового полиса (Приложение № 23 к настоящим Правилам) по программе "Российский медицинский ассистанс" или страхового полиса по программе "Российский медицинский ассистанс в приграничных регионах Российской Федерации" (Приложение № 24 к настоящим Правилам) в полисе указывается номер страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон Страхователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант выбранной программы; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения. К страховому полису прилагаются Правила страхования и программа страхования.

6.5. Выгодоприобретатель по договору страхования не назначается.

6.6. Договор страхования вступает в силу с 00 часов дня, следующего за днем поступления страховой премии (или первого страхового взноса, если договором страхования предусмотрена уплата страховой премии в рассрочку) в кассу Страховщика (его представителя) или на расчетный счет Страховщика, если иное не установлено в договоре страхования.

6.7. При наступлении страхового случая оказание медицинских услуг Застрахованному лицу осуществляется при предъявлении страхового полиса и документа, подтверждающего личность Застрахованного лица.

6.8. Страхователю (Застрахованному лицу) запрещается передавать страховой полис другому лицу с целью получения им услуг по договору страхования. При установлении факта передачи страхового полиса другому лицу с целью получения последним услуг к Застрахованному лицу применяются санкции в соответствии с п.10.2. настоящих Правил.

6.9. В случае утраты Страхователем (Застрахованным лицом) страхового полиса Страховщик по письменному заявлению произвольной формы Страхователя (Застрахованного лица) выписывает его дубликат. На дубликате страхового полиса делается соответствующая надпись. Утраченный полис считается недействительным со дня подачи заявления, никакие претензии по утраченному полису не принимаются.

6.10. В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые полисы в течение 3-х рабочих дней возвращаются Страховщику и считаются недействительными с даты прекращения договора страхования.

7. Прекращение действия договора страхования

7.1. Договор страхования прекращается, и Застрахованное лицо теряет право на получение услуг по договору:

при истечении срока действия договора страхования;
в случае смерти Застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертью Застрахованного лица);
в случае исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем (Застрахованным лицом) по договору страхования в полном объеме;
по требованию (инициативе) Страховщика при неуплате Страхователем страхового взноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения Страхователем (Застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных Договором страхования и настоящими Правилами;
по требованию (инициативе) Страхователя при невыполнении Страховщиком Правил страхования и обязательств по договору страхования;
при ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющего правопреемника;
в случае смерти Страхователя – физического лица;
при ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;
в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

7.2. Договор страхования досрочно прекращается по требованию Страхователя при уведомлении им Страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

7.3. Возврат взносов при расторжении договора страхования производится в соответствии с условиями договора и действующим законодательством Российской Федерации.

8. Права и обязанности сторон

8.1. Страхователь имеет право:

на выбор программы и медицинских учреждений, оказывающих услуги по договору страхования, из числа предложенных Страховщиком;
на проверку соблюдения Страховщиком условий договора;
на расширение перечня медицинских учреждений, программ страхования, увеличение страховой суммы при условии заключения дополнительного соглашения и уплаты дополнительного страхового взноса;
на получение дубликата страхового полиса в случае его утраты;
на досрочное прекращение договора страхования на основании письменного заявления Страховщику в сроки и на условиях, оговоренных договором страхования.

8.2. Страхователь обязан:

предоставлять по запросу Страховщика информацию о состоянии здоровья лиц, подлежащих страхованию, или иную информацию, необходимую для исполнения обязательств по договору страхования;
выбрать программу страхования, состоящую не менее чем из трех медицинских услуг (за исключением Программ № № 3, 4, 7 и дополнительных Программ "А", "Б");
уплатить страховую премию (страховые взносы) в объеме и в сроки, оговоренные в договоре страхования;
обеспечить сохранность документов по договору страхования;
в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов, воздействующих на здоровье Застрахованных лиц.

8.3. Страховщик имеет право:

проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным лицом) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным лицом) требований и условий договора страхования;
при заключении договора страхования при необходимости потребовать от Страхователя заполнения Застрахованными лицами анкет или прохождения предварительного медицинского освидетельствования;
отказывать в оплате медицинских услуг, обращение за которыми не является страховым случаем или которые не предусмотрены программой страхования;
отсрочить решение вопроса об оплате медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, или отказаться их оплачивать в случае возбуждения уголовного дела в отношении Застрахованного лица по факту событий, приведших к травматическому повреждению или иному расстройству здоровья Застрахованного лица, до момента принятия соответствующих решений компетентными органами.

8.4. Страховщик обязан:

выдать полисы Застрахованным лицам (непосредственно или через Страхователя) при заключении договора страхования путем подписания одного документа;
выдать Страхователю Правила добровольного медицинского страхования;
организовать предоставление медицинских услуг Застрахованным лицам в соответствии с договором страхования;
произвести в установленном порядке оплату услуг, оказанных при наступлении страхового случая;
контролировать объем, сроки и качество услуг, предоставленных Застрахованному лицу в соответствии с условиями договора страхования;
обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным лицом).

8.5. Застрахованное лицо имеет право:

на получение услуг в соответствии с договором страхования;
сообщить Страховщику о случаях непредоставления, неполного или некачественного предоставления услуг по договору страхования;
на получение дубликата полиса в случае его утраты.

8.6. Застрахованное лицо обязано:

заполнить анкету или пройти предварительное медицинское освидетельствование по решению Страховщика;

заботиться о сохранении своего здоровья, выполнять предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления услуг по договору страхования;
заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских и иных услуг.

9. Порядок и условия оказания услуг Застрахованным лицам

и осуществления расчетов за оказанные услуги

9.1. Для получения услуг по договору страхования при наступлении страхового случая Застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к Страховщику по указанным им телефонам.

9.2. Медицинские учреждения, сервисные и/или ассистанские компании, в соответствии с договором, заключенным со Страховщиком, оказывают услуги, предусмотренные договором страхования и выбранными программами, включая медико-транспортные услуги, в том числе экстренную эвакуацию (репатриацию).

9.3. В соответствии с условиями договора, заключенного Страховщиком с медицинскими учреждениями, сервисными и/или ассистанскими компаниями, оплата услуг производится путем безналичных расчетов авансом или по счету, выставленному за организацию предоставления и фактически оказанные услуги в рамках программ добровольного медицинского страхования, предусмотренных договором страхования, в оговоренный договором срок (ежемесячно, ежеквартально).

9.4. Страховщик проверяет соответствие оказываемых Застрахованному лицу услуг огово-

ренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, сроки предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг.

9.5. До оплаты счета за фактически оказанные услуги Страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий Страховщик осуществляет оплату счетов.

9.6. По окончании срока действия договора между Страховщиком и медицинским учреждением, сервисной и/или ассистанской компанией или при сроке его действия более одного года, по окончании каждого календарного года стороны производят выверку взаиморасчетов. По результатам выверки составляется и подписывается акт.

9.7. В исключительных случаях (например, при направлении Застрахованного лица по согласованию со Страховщиком на консультацию в медицинское учреждение, не имеющее договора со Страховщиком) Страховщик может рассмотреть вопрос о возмещении Застрахованному лицу его личных средств, затраченных на оплату полученных медицинских услуг. При этом затраты должны быть признаны врачом - экспертом Страховщика обоснованными на основании документов, подтверждающих необходимость произведенных затрат и факт оплаты.

10. Ответственность сторон

10.1. В случае необоснованного отказа медицинского учреждения, сервисной и/или ассистанской компании в предоставлении Застрахованному лицу услуг, предусмотренных договором страхования, неполного или некачественного их выполнения, Страховщик, на основании письменного заявления Застрахованного лица, принимает меры для организации предоставления необходимых услуг и их оплаты в объеме страховой ответственности.

Обоснованность претензий Застрахованного лица определяется экспертной комиссией, состоящей из представителей Страховщика, Застрахованного лица и медицинского учреждения (сервисной и/или ассистанской компании), а в случае необходимости - независимой экспертной комиссией.

10.2. Ответственность Страхователя по договору страхования:

- при установлении факта передачи страхового полиса Застрахованного лица другому лицу с целью получения последним услуг по договору страхования, Страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении такого Застрахованного лица;

- в случае получения Застрахованным лицом услуг, не относящихся к страховому случаю, Застрахованное лицо самостоятельно оплачивает эти услуги, при этом Страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении данного Застрахованного лица.

11. Порядок разрешения споров

11.1. Споры, вытекающие из договора страхования, заключенного на основании настоящих Правил, разрешаются по соглашению сторон, арбитражным судом, либо судом общей юрисдикции, в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Blog

Правила добровольного медицинского страхования

Содержание

Генеральный директор Председатель Совета директоров

ПРАВИЛА