Заявление
| Вид материала | Документы |
- Анкета-заявление, 260.98kb.
- Управление Федеральной регистрационной службы по Москве заявление, 37.61kb.
- Заявление на ипотечный кредит, 580.72kb.
- Фгоу впо ргату н. В. Бышову, 37.39kb.
- Заявление Всеукраинского Объединения «Русское Содружество» документы если вы хотите,, 501.81kb.
- Белградское заявление Европейского Эко-Форума, 37.35kb.
- Настоящее заявление является основанием для подготовки соглашения о выдаче банковской, 342.72kb.
- Настоящее заявление является основанием для подготовки соглашения о выдаче банковской, 115.25kb.
- Список необходимых документов для рассмотрения вопроса о кредитовании для юридических, 71.55kb.
- Форма заявки на подключение к системе теплоснабжения, 33.88kb.
В ОАО МСК «САНА»
г.Тюмень,
ул.Республики 169, оф. 37.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на заключение договора добровольного медицинского страхования
СТРАХОВАТЕЛЬ:____________________________________________________.
( Ф.И.О.)
(домашний адрес)
(паспортные данные)
ЗАСТРАХОВАННЫЙ:________________________________________________.
( Ф.И.О.)
(дата рождения, домашний адрес)
(паспортные данные)
_____________________________________________________________________
Прошу заключить договор добровольного медицинского страхования на условиях страхования от риска возникновения обстоятельств, требующих оказания медицинских и иных услуг в форме стационарной и (или) амбулаторно-поликлинической помощи.
По программе _____________________________________.
На срок один год.
Страховая сумма – _____________________________.
С правилами страхования ознакомлен.
Получил полис №_________________.
Страхователь_____________________
(подпись)