Юридические аспекты медицинской деятельности а. А. Старченко, Х. Х. Хапий, С. А. Сумин

Вид материала

Документы

Содержание 29.3.2. Доказательственная база при профессиональных правонарушениях медицинских работников В частности, в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, используемых в медицине критических состояний вх 29.3.3. Вред, причиненный здоровью пациента: классификация и особенности определения тяжести Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью являются Опасным для жизни Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики Вред здоровью оценивают как тяжкий (ст. 111 Уголовного кодекса РФ) Вред здоровью оценивают как средней тяжести (ст. 112 Уголовного кодекса РФ) Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью Опасным для жизни вредом здоровью К угрожающим жизни состояниям относятся Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям Признаками вреда здоровью средней тяжести являются Признаками легкого вреда здоровью являются 29.3.4. Особенности профессиональных преступлений врачей против государственной власти Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и 29.3.5. Особенности профессиональных преступлений врачей против здоровья населения и общественной безопасности 29.3.6. Особенности организации судебно-медицинской экспертизы по делам медицинских работников Имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения? ... Полное содержание

Подобный материал:

• Николае Николаевиче Старченко. Николай Николаевич Старченко родился в 1952 году в деревне, 133.32kb.
• 1. Юридические аспекты нормативно-правового регулирования предпринимательской деятельности, 1605.31kb.
• Дмитрий Иванович Старченко : указатель, 453.18kb.
• Лицензионные требования и условия при осуществлении медицинской деятельности положение, 63.42kb.
• Учебно-тематический план «Сестринское дело в наркологии» Цель, 142.78kb.
• Перепелкин А. Ю., Сергутин А. В., Старченко А. Г., Филькин, 65.82kb.
• Учебный план «Физиотерапия» (наименование программы) Цель: специализация Срок обучения:, 55.91kb.
• Юридические аспекты процесса проведения процедуры банкротства, 152.57kb.
• И о. заместителя директора по учебной и научно-методической работе фгоу «вунмц росздрава», 159.54kb.
• «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального, 748.97kb.

29.3.2. Доказательственная база при профессиональных правонарушениях медицинских работников


Доказательственная база при профессиональных правонарушениях врачей формируется с учетом нормативных актов, в которых изложены конкретные инструкции для работников при исполнении ими служебных обязанностей.

Важное место для определения вины врача является сопоставление его обязанностей с теми обстоятельствами, которые привели к причинению смерти или вреда здоровью. В качестве официальных требований предписаний и правил выступают нормативные акты, руководства для врачей, методические указания, рекомендации и принятые в конкретном лечебном учреждении функциональные должностные обязанности.

Опыт экспертиз качества медицинской помощи показывает, что врачи недостаточно знакомы с нормативной базой, определяющей их квалификацию, обязанности и стандарты поведения.

В силу уголовного законодательства врач подлежит уголовной ответственности при условии наличия его вины в форме легкомыслия или небрежности. Основным пунктом обвинения в составе преступления по неосторожности является пункт о предвидении: врач предвидел при легкомыслии или должен был предвидеть при небрежности. Что же должен был и мог предвидеть врач той или иной наиболее «рисковой» специальности?

Именно эти важные обстоятельства и изложены в приказе Минздрава СССР от 21.07.88 г. N 579 “Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов” (с изм. от 25.12.97г.).

Опыт показывает, что анестезиология и реаниматология и медицина критических состояний являются одной из наиболее «рисковых» специальностей в медицине, что связано с необходимостью глубокой эрудиции в основных отраслях медицинских знаний, постоянным, зачастую непредвиденным, «контактом» с больными, требующими экстренной помощи, необходимостью применения сложной медицинской аппаратуры, которая в ряде случаев может быть признана источником повышенной опасности и т.д. Поэтому кроме указанного приказа необходимо знание и выполнение положений ряда документов, важнейшими из которых являются:

1. Приложение № 1 к приказу МЗ СССР от 29 декабря 1975 г. N 1188 «Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии больницы».

2. Приложение № 1 к приказу МЗ СССР 27 июля 1970 г. N 501 «Положение о заведующем отделением анестезиологии-реанимации ЛПУ (приложение 10). Приложение № 2. «Положение о враче анестезиологе-реаниматологе ЛПУ».

3. Приказ МЗ СССР от 11 июня 1986 года № 841. Приложение № 1 «Положение об отделении (группе) анестезиологии-реанимации ЛПУ».

4 Приказ МЗ и МП РФ от 28.12.95 г. N 372 Методические указания “Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале”.

5. Методические рекомендации МЗ РФ N2510/14162-34 от 26.12.2000 г. “Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения”.

6. Приказ МЗ РФ от 23.12.1998 г. N 375 “Методические указания по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции”.

7. Распоряжение Правительства РФ № 1344 –р от 21.10.2004 г. “Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств”. В этом перечне приведены лекарственные препараты, которые в обязательном порядке должны быть у лечащего врача в стационаре. Запрещено требовать у пациента приобретения этих лекарственных средств для стационарного лечения. В случае, если этих препаратов в лечебном учреждении нет, лечащий врач (заведующий отделением) должен сделать об этом запись в истории болезни и составить докладную записку на имя главного врача о немедленной закупке этих жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

В частности, в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, используемых в медицине критических состояний входят: галотан (фторотан), гексенал, закись азота, кетамин, натрия оксибутират, тиопентал-натрий, эфир диэтиловый, лидокаин, бупивакаин, пипекурония бромид, векурония бромид, суксаметония бромид, атракурия бесилат, морфин, пентазоцин, пиритрамид, тримеперидин, фентанил, налбуфин, трамадол, клоназепам, галоперидол, диазепам, феназепам, налоксон, налтрексон, винпоцетин, нимодипин, ампициллин, бензилпенициллин, ванкомицин, карбенициллин, меропенем, цефаклор, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, амикацин, гентамицин, доксициклин, имипенем, левомицетин, азитромицин, линкомицин, эритромицин, котримоксазол, месалазин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефаперазон, рифампицин, альтеплаза, гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, протамин сульфат, тиклопидин, стрептодеказа, пентоксифиллин, декстроза, растворы аминокислот для парентерального питания, пентакрахмалы (раствор для инфузии), альбумин, фактор свертывания VIII, фактор свертывания IX, нитроглицерин, верапамил, нифедипин, пропранолол, дигоксин, эналаприл, добутамин, допамин, фенилэфрин, эфедрин, апротинин, бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, дезоксикортон, десмопрессин, кломифен, метилпреднизолон, октреотид, преднизолон, соматропин, триамцинолон, глюкагон (порошок для инъекций), инсулины, маннитол, фуросемид, окситоцин, питуитрин, эргометрин, динопрост, динопростон, эпинефрин, ипратропия бромид, сальбутамол, тербуталин, эуфиллин, ацетилцистеин, растворы калия, натрия, магния и ряд других препаратов.

8. Приказ МЗ РФ № 300 от 09.10.1998 г. “Об утверждении стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких”.

9. Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 г. “О стандартах диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения”.

10. Приказ МЗ РФ № 323 от 05.11.1998 г. “Об отраслевых стандартах акушерско-гинекологической помощи”.

11. Приказ МЗ РФ № 151 от 7 мая 1998 г. “О временных отраслевых стандартах медицинской помощи детям”.

12. Приказ МЗ РФ № 318 от 04.121992 г, который вводит в действие Инструкцию об определении критериев живорождения, мертворождения и перинатального периода; Инструктивно-методические рекомендации по ведению преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более; Инструктивно-методические рекомендации по интенсивной терапии и выхаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

13. Методические рекомендации МЗ РФ “Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом” /Под ред. проф. Н.Н. Володина.- М., 1997.

14. Инструкция МЗ СССР по переливанию крови и ее компонентов от 03.12.1986 г.

15. Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.99 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».

16. Приложение к приказу Минздрава России от 27.05.2002 г. N 164

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность".

17. Приказ МЗ РФ № 269 от 16.07.2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав».

18. Приказ МЗ РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта .

«Протокол ведения больных. Пролежни (L89)».

19. Инструкция МЗ РФ от 10 апреля 1997 г. по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий.

20. Приказ МЗМП РФ № 134 от 08.04.1996 г. № 134 «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи».

21. Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.02 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

22. Приказ МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «Положение об организации деятельности станции скорой медицинской помощи».

Конкретным примером нарушения требований квалификационной характеристики детским хирургом является судебное решение по гражданскому иску гр. З. к одному из учреждений здравоохранения центрального региона России.

Сын истицы, 1 года и восьми месяцев, на 5 день болезни ОРВИ госпитализирован в больницу с диагнозом острого аппендицита. Пациента наблюдали в течение 12 часов, затем провели лапароскопию, результатом которой явился диагноз катарального аппендицита. Больному произвели лапаротомию и аппендэктомию без согласия матери. На 4 сутки у больного диагностирована правосторонняя субтотальная сливная пневмония. При допросе в судебном заседании оперировавший хирург и заведующий хирургическим отделением на вопрос о том, слышали ли они хрипы у пациента в период дооперационного наблюдения заявили, что они являются хирургами, а хирурги смотрят живот, а не выслушивают пациента. Суд вынес решение в пользу истицы.

Данный пример показывает, что ни в коей мере нельзя пренебрегать своими обязанностями при оказании медицинской помощи. Помимо невыполнения элементарных норм врачебного осмотра, в данном наблюдении хирурги обнаружили полное незнание принципов детской хирургии, т.к. в этом разделе хирургии выделена специальная, аппендикулярная форма правосторонней пневмонии у детей до 3-х лет, при которой катарально измененный аппендикс – не самостоятельная форма аппендицита, а реакция лимфоидной ткани аппендикса на мощное воспаление легочной ткани и плевры.

Из материалов судебной практики становится очевидным, что суды в последние годы все более серьезно относятся к оценке исполнения врачами приказов и инструкций, которые объявляют стандарты оказания медицинской помощи. В нашей практике был случай, когда судья карандашом отмечала позиции стандарта и требовала предъявления доказательств выполнения этого стандарта в медицинской документации от представителя ответчика (лечебного учреждения).

Встречались судебные случаи, когда невежество врачей, не желавших знакомиться с инструкцией по эксплуатации приборов, приводило к причинению вреда здоровью. В частности, при допросе в суде высокопоставленный представитель одного из известных хирургических НИИ, заявил, что они никогда не смачивают электрод пациента от аппарата электрохирургии и всегда подкладывают его под крестец без смоченной прокладки. Таким образом, они всегда нарушают правила эксплуатации этого прибора, что и в конечном счете привело к возникновению глубокого ожога (IIIб-IV степени) 1% поверхности тела в области наложенного электрода.


29.3.3. Вред, причиненный здоровью пациента: классификация и особенности определения тяжести


Уголовный кодекс РФ различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Определение тяжести вреда здоровью производят в соответствии с уголовным и уголовно-процессуальным законодательством, Федеральным Законом РФ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ” и Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, утвержденными приказом МЗ РФ от 10 декабря 1996 г. № 407 (в настоящее время приказ отменен, но общие принципы судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью остаются de facto в силе).

Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

Судебно-медицинскую экспертизу тяжести вреда здоровью производят только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. При наличии письменного поручения органов прокуратуры, МВД и суда может производиться судебно-медицинское освидетельствование.

При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью составляют "Заключение эксперта", а при судебно-медицинском освидетельствовании - "Акт судебно-медицинского освидетельствования".

Производство экспертизы без обследования потерпевшего только по медицинским документам (карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) допускается лишь в исключительных случаях при невозможности проведения экспертом обследования потерпевшего и лишь при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы.

Руководители и врачи лечебно-профилактических учреждении обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту, производящему судебно-медицинскую экспертизу, содействие в проведении консультаций, клинического и инструментального обследований. Полученные при этом данные эксперт отражает в "Заключении" и вправе использовать их при формулировании выводов.

Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью являются:

- опасность вреда здоровью для жизни человека;

- длительность расстройства здоровья;

- стойкая утрата общей трудоспособности;

- утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;

- утрата зрения, речи, слуха;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- неизгладимое обезображивание лица;

- психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.

Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.

С судебно-медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней. При определении величины стойкой утраты общей трудоспособности судебно-медицинский эксперт руководствуется прилагаемой к приказу МЗ РФ таблицей расчета нетрудоспособности. Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы.

Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с участием соответствующих специалистов и не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с телесным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с положениями Правил судебно-медицинской экспертизы. Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно. Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного н др.), не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.

При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. При этом эксперт должен определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов клинического профиля. При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, оценивают раздельно. В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью. При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно.

В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью:

Вред здоровью оценивают как тяжкий (ст. 111 Уголовного кодекса РФ):

- если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений;

- если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью;

- если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью;

- если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности, или в медицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функций;

- если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, или на полную утрату профессиональной трудоспособности.

Вред здоровью оценивают как средней тяжести (ст. 112 Уголовного кодекса РФ):

- если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день после причинения вреда здоровью (по признаку длительности расстройства здоровья);

- если имеются анатомические признаки значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети.

Если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после получения травмы, то при обнаружении заживших в этот период повреждений их оценивают по признаку кратковременного расстройства здоровья как легкий вред здоровью. Так же оценивают вред здоровью и при наличии анатомических признаков, указывающих на незначительную стойкую утрату трудоспособности. Если к моменту смерти заживление повреждений не наступило, то эксперт в заключении указывает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкого вреда здоровью.

Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью.

Тяжесть вреда здоровью не определяют, если:

- диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно);

- исход не опасного для жизни вреда здоровью неясен;

- освидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;

- отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью:

- потеря зрения, речи, слуха;

- потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций;

- неизгладимое обезображивание лица;

- расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство;

- заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.

Опасными для жизни повреждениями являются:

1. Повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти.

2. Повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующей специальности.

К первой группе опасных для жизни повреждений относятся:

- проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;

- открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;

- ушиб головного мозга тяжелой степени: ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;

- проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

- переломовывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

- вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;

- закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;

- перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;

- ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;

- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;

- ранение живота, проникающие в полость брюшины;

- ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);

- открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);

- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшннного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

- двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения н нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней н задней части с нарушением его непрерывности;

- открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной н большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного н коленного суставов;

- повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;

- термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела: ожоги III степени более 20% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела;

Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние.

Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека.

К угрожающим жизни состояниям относятся:

- шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии;

- кома различной этиологии;

- массивная кровопотеря;

- острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

- острая почечная или острая печеночная недостаточность;

- острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

- гнойно-септические состояния;

- расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;

- сочетание угрожающих жизни состояний.

Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям:

1. Вред здоровью, приводящий к потере зрения, под которой понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев па расстоянии 2 м и до светоощущения). Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью. Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности расстройства здоровья.

2. Вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса.

3. Вред здоровью, приводящий к потере слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функций, относится к тяжкому вреду здоровью.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (корригирующие очки, слуховые аппараты и т.н.).

4. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функции, под которыми следует понимать:

- потерю руки, ноги;

- повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, под которой понимают потерю способности к совокуплению, либо потерю способности к оплодотворению, зачатию, вынашиванию и деторождению;

- потерю одного яичка, являющуюся потерей органа.

5. Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы судебно-медицинскнй эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога. Тяжесть психического заболевания, являющегося самостоятельным проявлением вреда здоровью, определяет судебно-психиатрическая экспертиза.

6. К тяжкому вреду здоровью относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть.

7. Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога.

Признаками вреда здоровью средней тяжести являются:

- отсутствие опасности для жизни;

- длительное расстройство здоровья (временная утрата трудоспособности продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня).

- значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть.

Признаками легкого вреда здоровью являются:

- кратковременное расстройство здоровья (временная утрата трудоспособности продолжительностью не свыше 3-х недель (21 день).

- незначительная стойкая утрата трудоспособности, равная 5%.

Статья 122 УК РФ предполагает ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Статья 124 УК РФ вводит ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью (тяжкого или средней тяжести) больного, а также если оно повлекло по неосторожности смерть боль­ного. Объективная сторона данного преступления может быть выражена в бездеятельности - в неоказании помощи больному без уважительных причин (это неявка к больному по вызову, отказ принять больного в лечебном учре­ждении и т. п.). Под уважительными же при­чинами принято понимать непреодолимую силу (стихийное бедствие), край­нюю необходимость (например, должен был оказать помощь другому тяже­лобольному), болезнь самого медицинского работника, отсутствие инстру­ментов, лекарств и т. п. Ссылка медицинского работника на нерабочее вре­мя, на нахождение его в отпуске не считается уважительной причиной и соответственно не исключает уголовной ответственности. С субъективной стороны преступление совершается с прямым умыслом; виновный осознает, что не оказывает помощь больному, и желает уклониться от выполнения своих обя­занностей, хотя имел возможность оказать такую помощь. Субъектом преступления являются медицинские работники, обязан­ные оказывать помощь больным. Это врачи, фельдшеры, медсестры, акуше­ры. Не имеет значения, работают эти лица или находятся на пенсии.

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помо­щи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценки всех обстоятельств дела. Законом предусматриваются сле­дующие уважительные причины: 1) крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, тре­бующие постельного режима или изоляции (в случае заразного за­болевания); 2) занятость лечением другого, не менее тяжело больного па­циента; 3) отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находяще­муся больному; в последнем случае суд при определении вины всегда ставит перед экспертами вопрос: сохранялась ли возмож­ность оказания эффективной медицинской помощи в случае, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на дорогу суд опре­деляет опытным путем. Известны следующие примеры из судебной практики.

1. Поздно ночью в многопрофильную больницу маши­ной скорой помощи доставлен больной с двусторонним воспалением легких и тяжелыми нарушениями внешнего дыхания. Дежурный врач, специалист-хирург, осмотрел больного и направил его в терапевтиче­ское отделение, не сделав никаких назначений и не предупредив персо­нал этого отделения. Больной был оставлен без оказания медицинской помощи. Рано утром медицинская сестра отделения обнаружила боль­ного без сознания. Срочные реанимационные мероприятия к успеху не привели. Больной умер. Дежурный врач был привлечен к уголовной ответственности за не­оказание помощи больному и халатность, выразившиеся в невыполне­нии обязанностей дежурного врача.

2. В приемное отделение нейрохирургического стационара мать принесла ребенка, находившегося в бессознательном состоянии. Врач отделения не принял ребенка и отправил мать в соседнюю детскую больницу. Мать доставила ребенка без признаков жизни. Смерть насту­пила от аспирации инородного тела. Врач нейрохирургического стационара был осужден за неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности смерть (Попов В.Л., 1997).

Статья 238 УК определяет ответственность в том числе и медицинских работников за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, если их оказание повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека. При этом большую ответственность несут работники за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья, если они: а) совершены в отношении услуг, предназна­ченных для детей в возрасте до шести лет; б) повлекли по неосторожности причинение вреда здоровью двух или более лиц; в) повлекли по неосторожности смерть человека.

Статья 293 УК устанавливает ответственность за халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполне­ние должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросове­стного или небрежного отношения к службе, если это повлекло сущест­венное нарушение прав и законных интересов граждан. Неисполнение должностным лицом своих обязанностей может быть как полное, так и частичное и выражается в его бездействии при наличии обязанности и реальной возможности выполнять определенные функции, вытекающие из служебного положения. Нельзя вменять в вину должностно­му лицу несовершение им действий, которые не входили в его обязанности. Ненадлежащим исполнением должностным лицом своих обязанностей является неполное, несвоевременное, неточное их исполнение. Обязанности должностного лица определяются законами, подзакон­ными актами (инструкциями, положениями), трудовым соглашением (контрактом) или приказом вышестоящего лица (органа управления). Для привлечения к уголовной ответственности за халатность необходи­мо устанавливать: 1) какие служебные права и обязанности были возложены на должностное лицо и какими нормативными документами они были опре­делены; 2) какие именно обязанности были не исполнены или исполнены ненадлежащим образом; 3) повлекло ли это деяние существенное нарушение прав и законных интересов; 4) имело ли должностное лицо реальную воз­можность (объективно и субъективно) для надлежащего исполнения слу­жебных обязанностей. Субъектом преступления является только должностное лицо. С субъективной стороны халатность характеризуется неосторожной виной (преступным легкомысли­ем или преступной небрежностью).

Известный ученый в области судебной медицины профессор В.Л. Попов (1997) приводит следующие примеры халатности и врачебных ошибок, повлекших причинение вреда здоровью граждан, в медицинской деятельности из судебной практики:

- недостаточное обследование и невыполнение специальных диаг­ностических исследований - больной поступает в приемное отде­ление с диагнозом аппендицит, достаточные обследования крови и температуры тела не проводятся, в тот же день больного отправ­ляют домой; он поступает вновь через 10 часов с явлениями гангреноз­ного аппендицита и перитонита, смерть наступает на 7-е сутки;

- небрежный уход и наблюдение за детьми - ребенку назначена теп­ловая процедура, врач подключил прибор в сеть с напряжением 220 В, ребенок получил ожоги III Б степени 10% поверхности тела и умер;

- несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка - ребенок выписан через 4 дня после торакотомии, смерть наступила через сутки;

- недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургиче­ских операций и других лечебных мероприятий - полостную опе­рацию хирург проводил единолично, в ходе операции возникло смертельное кровотечение, с которым хирург не справился; остав­ление инструментов и салфеток, повлекшее инфекционно-гнойные осложнения, в результате смерть или тяжкие последствия;

- недостаточная организация лечебного процесса - больной шизоф­ренией содержался в лечебном отделении общего типа без специ­ального наблюдения, выбросился из окна четвертого этажа и по­гиб;

- несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил - не применили противостолбнячную сыворотку при ране­ниях, не выполнили пробу на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.;

- небрежное применение лекарственных веществ - больного под­ключили к баллону с кислородом, в котором оказалась углекисло­та, исход - смерть;

- небрежное ведение истории болезни и другой медицинской доку­ментации - здесь речь может идти об уголовной ответственности в виде халатности, если причинен существенный вред, заключаю­щийся в невозможности провести расследование преступления по материалам медицинских документов;

- невежество - огнестрельное сквозное, проникающее в брюшную полость ранение живота: хирург, не проводя лапаротомии, амбулаторно ушил входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть наступила через 3 суток от калового перитонита.

Противоправные действия медицинских работников, если они не причинили существенного вреда, не считаются преступлением, а явля­ются дисциплинарными проступками и влекут дисциплинарную ответ­ственность.


29.3.4. Особенности профессиональных преступлений врачей против государственной власти


Статья 292 УК РФ устанавливает ответственность за такое должностное преступление, как служебный подлог, то есть внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

Предметом рассматриваемого преступления являются официальные, удостоверяю­щие определенные факты или события, имеющие юридическое значение, обладающие, по общему правилу, соответствующей формой и реквизитами (бланк, штамп, печать, входящий или исходящий номер, дата, наименова­ние должности и подпись надлежащего должностного лица). Применительно к деятельности медицин­ских работников такими документами могут быть история болезни, ме­дицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, меди­цинские справки и др.

В нашей практике имел место случай, когда в силу торопливости после получения жалобы и назначения экспертизы врач внес дополнения в историю болезни, перепутал дату, забыв при этом, что случай имел место в прошлом году. При чтении истории болезни получилось, что больной умер в 2000 году, а ряд неотложных мероприятий по этому поводу был ему оказан ровно год спустя. Аналогично при экспертизах периодически всплывают приписки оказания медицинской помощи пациентам, умершим месяц или два назад, например, в одной из московских поликлиник умершему в больнице 3 января пациенту “продолжали весь январь лечить зубы” в стоматологическом отделении.

Торопливая попытка внести “ясность” и подчеркнуть свою невиновность была обнаружена и при анализе качества медицинской помощи, оказанной пациентке с диагнозом эндокардит и пневмония тромбоэмболического характера. Заведующая отделением, узнав о наличии инородного тела в сердце находящейся на лечении в течение 5 месяцев пациентки, делает “приписку к анамнезу” с датой в день поступления, что год назад пациентке ставили подключичный катетер в другой больнице. Если верить этой записи (поверить в то, что запись сделана действительно 5 месяцев назад, при поступлении), возникает вопрос, почему тогда для постановки диагноза инородного тела потребовалось 5 месяцев, если врачу уже ясно было, что в сердце находится катетер?

Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности, с получением взятки (ст. 290. УК РФ) . Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и др. Согласно решению Верховного Суда СССР врач, получивший вознаграждение от пациента, не является субъектом состава преступления “получение взятки”, так как не является должностным лицом (Бюллетень ВС СССР, 1982, №4, с.30). Субъектом состава преступления получение взятки является должностное лицо, т.е. лицо, исполняющее обязанности дежурного врача, дежурного врача на дому, заведующего отделением и выше. Однако, если рядовой врач осуществляет функцию посредника в передаче взятки между пациентом и заведующим отделением, то в таких действиях состав преступления имеется.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, предусматривает ответственность по ст. 236 УК РФ. Статья подразумевает действующие правила и инструкции, направленные на предотвращение эпидемий или массовых отравлений. Санитарно-эпидемиологические правила содержатся в различных источниках права, которые принимаются на федеральном и иных уровнях, и включают нормы, регулирующие правоотношения в сфере состояния общест­венного здоровья и среды обитания людей. Основным правовым актом в этом плане является Закон РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополу­чии населения" 1999 г. Он содержит санитарные нормы плани­ровки и застройки населенных пунктов; порядок применения материалов, веществ, изделий и технологий их изготовления; требования по качеству про­довольственного сырья, пищевых продуктов, технологий их изготовления, а также требования к контактирующим с ними материалам и изделиям; требо­вания к хозяйственно-питьевому водоснабжению населения; указания о сбо­ре, переработке, обезвреживании, захоронении и утилизации отходов произ­водства и др.

Санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы - это нор­мативные акты, устанавливающие критерии безопасности и(или) безвредно­сти для человека факторов среды его обитания и требования к обеспечению благоприятных условий его жизнедеятельности и являющиеся обязательны­ми для соблюдения всеми государственными органами и общественными объ­единениями, предприятиями и иными хозяйствующими субъектами, органи­зациями и учреждениями, независимо от их подчиненности и форм собствен­ности, должностными лицами и гражданами. Они подлежат обязательному изданию и свободному распространению. К их числу относятся: правила контроля за водоснабжением и качеством продовольст­венных продуктов; правила по обеспечению санитарного состояния общественных мест, транспорта и промышленных предприятий; правила профилактической дезинфекции мест общественного пользования и истребления разносчиков инфекций; правила проведения предохранительных прививок; правила выявления больных и бациллоносителей; правила обязательной регистрации инфекционных заболеваний, изоляции и госпитализации инфекционных больных; правила санитарной охраны границ и др.

В случае угрозы возникновения или распространения эпидемиче­ских инфекционных заболеваний на соответствующих территориях вво­дятся особые карантинные правила, направленные на предупреждение распространения и ликвидацию эпидемических заболеваний. Нарушение этих правил также образует состав преступления, предусмотренного ст. 236 УК РФ. К сожалению, закон не дает количественных критериев “массовости” заболеваний или отравлений. Врач несет уголовную от­ветственность как в случае ненадлежащего выполнения установленных санитарно-эпидемиологических правил, так и при их невыполнении (бездействии).


29.3.5. Особенности профессиональных преступлений врачей против здоровья населения и общественной безопасности


К уголовным преступлениям против здоровья населения и общественной безопасности относят: ряд преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотиче­скими веществами и психотропными средствами; незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью; сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей; надругательство над телами умерших.

Незаконное распространение наркотических и психотропных ве­ществ - острая социальная проблема. Несмотря на принятые междуна­родные меры контроля и борьбы (Единая конвенция о наркотических веществах, 1961 г. Венская конвенция о психотропных веществах, 1971 г., и др.), в одних странах употребление наркотиков стабилизировано на высоком уровне, в других прогрессирующе нарастает.

В соответствии со статьями 228, 229, 233 УК РФ незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или под­делка рецептов на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность. Незаконным считается нарушение специальных правил и инструкций по производству, изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску, реализации, продаже, распределению, перевозке, пере­сылке, приобретению, ввозу, вывозу либо по уничтожению указанных веществ, а также по порядку эксплуатации инструментов и оборудова­ния, используемых при изготовлении наркотических средств и психо­тропных веществ. В целях охраны жизни и здоровья людей закон преду­сматривает производство таких средств и веществ только по специаль­ному разрешению для удовлетворения научных и медицинских потреб­ностей.

Незаконные действия с наркотическими веществами представляют высокую степень общественной опасности, способны причинить тяж­кий, а нередко и непоправимый ущерб здоровью человека. Следовательно, установление уголовной ответственности за действия, способствую­щие распространению наркомании, обусловлены в первую очередь их высокой общественной опасностью. В то же время борьба с незаконным изготовлением, распространением наркотиков и психотропных веществ необходима не только потому, что такие действия могут причинить зна­чительный вред здоровью человека, но и в связи с тем, что такие проти­воправные действия ведут к совершению других, более тяжких преступ­лений.

К ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и работники государственных учреждений. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имею­щим доступ к наркотическим и психотропным средствам.

Под наркотическими закон понимает вещества, которые оказывают либо одурманивающее действие, либо вызывают эйфорию, либо спо­собны в ряде случаев повлечь пристрастие к этим веществам (наркоманию), либо вызвать тяжелые душевные или иные заболевания. Наркотическими веществами, изготовление и сбыт которых преследу­ются по закону, являются: опиум, морфин, пантопон, героин, гашиш, анаша и др.

Психотропными являются вещества, которые оказывают действие на центральную нервную систему и нарушают психическую функцию при применении их длительное время в повышенных дозах.

Сильнодействующими называются вещества, оказывающие опасное для здоровья и жизни людей действие при приеме их в значительных дозах и при наличии медицинских противопоказаний к употреблению. Такие веще­ства способны вызывать состояние зависимости, оказывать стимулирующее или депрессивное воздействие на центральную нервную систему, вызывая галлюцинации или нарушения моторной функции или мышления, поведе­ния, восприятия, изменения настроения, либо могут приводить к аналогич­ным вредным последствиям.

Ядовитыми называются вещества, оказывающие токсическое (отрав­ляющее) воздействие на организм человека. Даже при употреблении малых доз они могут вызвать тяжелое отравление или причинить смерть.

Списки сильнодействующих и ядовитых веществ составлены Постоян­ным комитетом по контролю наркотиков при Министерстве здравоохране­ния и медицинской промышленности РФ. Они включают лекарственные, а также другие синтетические и природные вещества, не разрешенные в качестве лекарственных средств.

Список № 1 "сильнодействующих" веществ насчитывает более 100 на­именований. В него, в частности, включены аминазин, барбитал натрия, клофелин, празепам, теофедрин, френолон, хлороформ, эфир. Список № 2 "ядовитых" веществ включает более 60 наименований. Среди них — метиловый спирт, пчелиный яд очищенный, некоторые соединения ртути, синильная кислота, стрихнин, фенол, цианистый калий, яд змеиный. Список № 3 содержит перечень веществ, находящихся под междуна­родным контролем в соответствии с Конвенцией ООН о борьбе против неза­конного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г. К ним, например, относятся псевдоэфедрин, эфедрин, ацетон, этиловый эфир, серная кислота, соляная кислота и др.

Для наступления уголовной ответственности не имеют значения сроки хранения наркотических или психотропных средств, способы их изготовления, приобретения, переработки, а также формы сбыта: про­дажа, обмен, дарение, дача взаймы и др. Наказание усиливается за неза­конные действия с наркотическими и психотропными веществами в крупных размерах. “Крупный размер” наркотического вещества уста­навливается в каждом случае отдельно с учетом массы, степени агрес­сивности и его стоимости. Необходимо знать, что лицами, которым наркотические вещества вверены в связи с их служебными обязанностями, являются и медицин­ские работники.


29.3.6. Особенности организации судебно-медицинской экспертизы по делам медицинских работников


Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников являются одним из наиболее трудных видов экспертиз. Трудности оп­ределяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного ор­ганизма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эф­фективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациен­та или его трупа (Попов В.Л., 1997).

Экспертизу производят в соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР, Федеральным Законом РФ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ” и Правилами производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, утвержденными приказом МЗ РФ от 10.12.1996 г. № 407 (в настоящее время приказ отменен, но общие принципы судебно-медицинской экспертизы остаются de facto в силе).

В настоящее время вступил в законную силу Федеральный Закон РФ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ”, который определил основные принципы производства судебных экспертиз, права и обязанности экспертов. Статья 8 Закона “Объективность, всесторонность и полнота исследований” требует, чтобы эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

Статья 16 определила обязанности эксперта, к которым относят: - проведение полного исследования представленных ему объектов и материалов дела, дача обоснованного и объективного заключения по поставленным перед ним вопросам; - составление мотивированного письменного сообщения о невозможности дать заключение.

Очень важным является требование статьи 24 “Присутствие участников процесса при производстве судебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении”, где указывается, что “При производстве судебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении могут присутствовать те участники процесса, которым такое право предоставлено процессуальным законодательством Российской Федерации. Участники процесса, присутствующие при производстве судебной экспертизы, не вправе вмешиваться в ход исследований, но могут давать объяснения и задавать вопросы эксперту, относящиеся к предмету судебной экспертизы”. Таким образом, права врача и пациента при производстве судебно-медицинской экспертизы могут быть защищены адвокатом или другим их представителем.

Правилами производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел установлены следующие принципы.

Научно обоснованные выводы судебно-медицинской экспертизы, проведенной по уголовному или гражданскому делу, представляют собой результат всестороннего, полного и объективного исследования представленных материалов на основе специальных познаний экспертов.

Выводы являются мотивированными научно обоснованными ответами на вопросы, входящие в компетенцию данного вида экспертизы. Их формулируют на основе объективных данных, установленных в процессе экспертизы, экспертного анализа материалов дела и положений медицинской науки, а также внутреннего убеждения экспертов.

На каждый из поставленных вопросов должен быть дан ответ по существу, либо указано на невозможность его решения. При невозможности ответить ни на один из поставленных вопросов, а также в случаях, когда вопросы выходят за пределы специальных познаний экспертов, составляют Акт о невозможности дать "Заключение".

Последовательность выводов, как правило, отражает последовательность вопросов постановления. В целях большей ясности и логичности изложения допускается группирование выводов или изменение их порядка с обязательным указанием, на какие вопросы отвечает данный вывод.

Эксперты не должны отвечать на вопросы, выходящие за пределы их специальных познаний. Не считается превышением профессиональной компетенции участие судебно-медицинского эксперта в производстве комплексных экспертиз с оформлением общего "Заключения" специалистами разных отраслей знаний (например, судебных медиков, психиатров, криминалистов, автотехников, трассологов, баллистов и т.д.). Судебно-медицинская экспертная группа не вправе давать заключение о вине и наличии состава преступления. Если возможности судебно-медицинской науки или особенности исследуемых объектов не позволяют дать категорическое заключение, эксперты вправе дать ответы на поставленные вопросы в вероятной форме.

Выводы судебно-медицинской экспертизы не должны допускать различного толкования. Их следует излагать ясно, конкретно, избегая медицинской терминологии или объясняя последнюю. Каждый вывод должен быть мотивирован фактическими данными, в том числе ссылками на нормативные материалы с указанием реквизитов таких документов. Справочные и сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации, рисунки, схемы, акты, составленные и подписанные экспертами, заключения лабораторных исследований рассматриваются как составная часть "Заключения" и должны быть приложены к нему.

Экспертизу всегда проводят по постановлению следователя, в кото­ром излагаются фабула дела, причины, побудившие начать расследова­ние, и вопросы, подлежащие решению экспертами. Наиболее часто сле­дователь ставит следующие вопросы.

Правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у паци­ента заболевание или повреждение? Правильно, своевременно, полно, достаточно и эффективно ли осуществлялось лечение больного или пострадавшего?

Имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения?

Каким мог быть исход при правильной и своевременной диагно­стике, а также полноценном лечении?

Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного или пострадавшего, то в чем они заключаются и как они повлияли на ухудшение состояния здоровья пациента или на на­ступление смертельного исхода?

В зависимости от характера вопросов и патологии в комиссию при­глашают квалифицированных врачей той или иной специальности, имеющих не только достаточные теоретические знания, но и большой опыт практической врачебной деятельности. Председателем комиссии обычно назначают наиболее опытного судебно-медицинского эксперта (например, главного судебно-медицинского эксперта Минздрава, рес­публиканского или областного эксперта и др.).

Если экспертиза назначается по поводу летального случая и к мо­менту ее проведения труп успевают захоронить, основными объектами исследования будут различные медицинские документы: история болез­ни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия трупа и др.

В ряде случаев их дополняют гистологические препараты внутрен­них органов умершего, прижизненные и посмертные рентгенограммы, образцы крови, взятой для лабораторных исследований, и др. Если труп не захоронен, то проводят повторное вскрытие. Иногда возникает необ­ходимость в повторном вскрытии и после эксгумации.

Целенаправленное изучение объектов экспертизы должно заканчи­ваться тщательной, всесторонней и объективной оценкой полученной информации. По результатам проведенных исследований составляют заключение комиссии экспертов, содержащие описание всех проведен­ных исследований и научно аргументированные ответы на вопросы следователя.

Во всех случаях, когда в лечении либо в действиях меди­цинского работника имели место какие-то упущения или непра­вильности, экспертная комиссия должна в заключении отразить, к каким последствиям привели эти недостатки. Представляется, что допущенные в процессе лечения недостатки по вызванным ими последствиям могут быть разделены на следующие основ­ные группы.

1. Недостатки в оказании медицинской помощи не оказали существенного влияния на течение и исход болезни.

2. Недостатки и упущения в оказании медицинской помощи обусловили снижение эффективности проведенного лечения. Снижение эффективности проведенной терапии может выра­жаться в более длительном течении заболевания, переходе болезни в хроническую форму, непредотвращении неблагопри­ятных последствий (нарушение каких-то важных функций орга­низма, наступление смертельного исхода).

3. Неправильное оказание медицинской помощи привело к возникновению стойких нарушений каких-то функций (например, гангрена конечности при длительном наложении жгута, нарушения функций вследствие технических погрешностей при хирурги­ческих операциях).

4. Противопоказанное медицинское вмешательство способ­ствовало прогрессированию патологического процесса и ухуд­шению состояния больного (или наступлению неблагоприят­ного исхода).

5. Противопоказанное медицинское вмешательство привело к смерти больного.

В заключение для реализации права на своевременную и квалифицированную защиту своих коллег считаем целесообразным при региональных ассоциациях врачей различных специальностей создавать юридические или медико-правовые консультации, а также ставить вопрос перед администрацией лечебного учреждения о страховании профессиональной ответственности на случай причинения вреда жизни и здоровью пациента врачами наиболее опасных специальностей, к которым, по нашему мнению, относятся врачи всех хирургических специальностей, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, акушеры-гинекологи и стоматологи.


29.4. Административная ответственность медицинских работников

Общие положения административной ответственности регламентируется Разделом I, а административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность представлены в Главе 6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (ФЗ N 195 от 30 декабря 2001 г.).