Юридические аспекты медицинской деятельности а. А. Старченко, Х. Х. Хапий, С. А. Сумин

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

29.2.1. Качество медицинской помощи и проблемы

ответственности врача

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, при обеспечении программ качества медицинской помощи важно учитывать следующие четыре необходимых его компонента:

1) квалификацию врача;

2) оптимальность использования ресурсов;

3) риск для пациента;

4) удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

На основе этих рекомендаций ВОЗ развернутое (полное) определение качества медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом. Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

В.Ф. Чавпецов и соавт. (1995) разработали следующие теоретические аспекты проблемы качества медицинской помощи:

1. Надлежащие качества медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

2. Ненадлежащие качества медицинской помощи - это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:1) выявление врачебных ошибок; 2) обоснование врачебных ошибок; 3) обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения. Проблема врачебных ошибок в настоящее время стала очень актуальной (Шантуров А.Г., 1997; Шеврыгин и др., 2000; Леонтьев О.В., 2002).

Врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой здравоохранения.

Медицинское учреждение и лечащий врач должны гарантировать гражданину и/или его доверенному лицу - страховой организации - следующее:

1. Создать условия, обеспечивающие прерывание, замедление исходного патологического процесса;

2. Не создавать условий, затрудняющих прерывание, замедление исходного патологического процесса;

3. Не создавать условий, ускоряющих развитие исходного патологического процесса (состояния);

4. Не повышать вероятность возникновения нового патологического процесса (состояния);

5. Не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния);

6. Не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента;

7. Не создавать условий, повышающих вероятность инвалидизации пациента;

8. Не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности пациента (Чавпецов В.Ф., 1995).

В соответствии с принятым в настоящее время нормативным актом органа государственного управления - Приказом Федерального Фонда ОМС № 73 2000 г. (Методические рекомендации «Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях ОМС») - на федеральном уровне четко определено понятие медицинской помощи надлежащего качества. Медицинская помощь надлежащего качества - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

- затрудняющие стабилизацию или увеличивающие повышающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;

- приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;

- вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с мед. учреждением.

В соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.1996 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» качество медицинской помощи оценивается по:

- организации работы структурных подразделений медицинского учреждения и организации работы персонала;

- квалификации медицинского персонала;

- уровню материально-технического и ресурсного обеспечения;

- стандартам объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний;

- исходов и результатов лечения.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия.

Приказ Минздрава РФ № 170 от 27.05.97 г. «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» установил правомочность применения в РФ Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра. Международная классификация болезней Х пересмотра предусматривает возможность нанесения вреда здоровью пациента и приводит возможные в такой ситуации формулировки диагнозов:

1. Разделом Y60-Y69 « Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрена следующая формулировка диагноза:

Y 60.0 – случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической операции;

Y 60.1 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инфузии и трансфузии;

Y 60.2 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе;

Y 60.3 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инъекции или иммунизации;

Y 60.4 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при эндоскопическом исследовании

Y 60.5 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при катетеризации сердца;

Y 60.6 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при аспирации жидкости или ткани, пункции или другой катетеризации.

2. Разделом Y60-Y69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрены следующие формулировки диагноза:

Y61.0 – случайное нанесение вреда больному оставлением инородного тела в организме при выполнении хирургической операции и при других процедурах.

3. Разделом Y 62 предусмотрено нанесение вреда недостаточной стерильностью при выполнении хирургических и терапевтических процедур.

4. Разделом Y63 предусмотрено нанесение вреда здоровью ошибочностью дозировки проведении при хирургических и терапевтических процедур.

5. Разделом Y70-Y82 «Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и лечебных целей» предусмотрено нанесение вреда здоровью различными медицинскими приборами.

6. Разделом «Болезни мочеполовой системы», рубрикой N99 «Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированные в др. рубриках» предусмотрена следующая формулировка диагноза под шифром N99.8 «Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур».

6. Разделом Т88 предусмотрены неблагоприятные эффекты, к которым относят:

Т78.2 -анафилактический шок неуточненный (анафилаксия, аллергический шок);

7. Раздел Т80-Т88 посвящен учету осложнений медицинских вмешательств, в том числе:

Т80.1 – сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит);

Т80.2 – инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (сепсис, септический шок);

Т80.3 - реакция на АВ0-несовместимость;

Т80.4 - реакция на Rh-несовместимость;

Т80.5 - анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

Т88.2. – шок, вызванный анестезией (при которой необходимый препарат был правильно введен);

Т88.4 – безуспешная или трудная интубация;

Т88.6 - анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство;

Т88.7 - патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты (аллергическая реакция, повышенная чувствительность, идиосинкразия, на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Таким образом, нормативным актом органа государственного управления - Министерства здравоохранения РФ - предусмотрена возможность нанесения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и формулирования соответствующего диагноза. В таких случаях этот документ является основанием для возмещения вреда здоровью.

В настоящее время к условиям оказания медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования предъявляются следующие требования.

Требования к месту оказания медицинской помощи

(в поликлинике, на дому)

1. При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается:

- время ожидания приема - не более 20-и минут от времени, назначенного пациенту и указанного в талоне, либо в другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении, направлении и др.). Исключение из этого правила допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям), о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения;

- совпадение времени приема врачом с временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования, процедуры;

- предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием, выдача повторных номеров на прием к врачу, порядок вызова врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются вызовы на дом), удобный режим работы регистратуры - регламентируются внутренними правилами работы медицинского учреждения;

- амбулаторная карта застрахованного хранится в регистратуре медицинского учреждения. Работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты по месту назначения при необходимости ее использования и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению;

- медицинскому учреждению вменяется обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни, в период отсутствия участковых специалистов (отпуска, командировки, болезнь и по другим причинам), а также в нерабочие для участковых специалистов часы при возникновении необходимости оказания экстренной и неотложной помощи гражданам.

2. При оказании медицинской помощи и услуг на дому у пациента предусматривается:

- время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) не превышает 8 часов с момента регистрации вызова.

Показания для оказания медицинской помощи на дому.

- острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура от 38 и выше, боли в сердце, нарушение сердечного ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача). Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента, травмы пальцев рук (в том числе с отрывом фаланг) после оказания первой медицинской помощи при необходимости организации транспортировки пострадавшего в приемное отделение стационара;

- состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта с инфекционными больными, появление сыпи на теле без причины, инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода);

- наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях - при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом);

- тяжелые хронические заболевания или невозможность передвижения пациента;

- заболевания женщин после 20 недель беременности;

- патронаж детей до 1 года и лечение острых заболеваний до выздоровления;

- заболевания детей до 3-летнего возраста, активное их посещение;

- патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры);

- организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медсестры).

3. Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому включает:

- осмотр пациента;

- сбор анамнеза;

- необходимое инструментальное лабораторное обследование;

- постановку предварительного диагноза, составление плана амбулаторного лечения и диагностики;

- оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями.

Амбулаторная карта пациента должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть; - лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях; патронаж, активных посещениях;

- лечебные назначения;

- результаты дополнительного обследования и консультации - для диспансерных больных - годичные эпикризы; выписки из истории болезни (в случае госпитализации).

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи о прививках, о выдаче листка нетрудоспособности, - о решении ВКК, о направлении на ВТЭК, - о направлении на госпитализацию, - о направлении на санаторно-курортное лечение, - о выписке льготного рецепта.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента; - предоставление пациенту необходимой информации о состоянии его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно - диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья; - организацию соответствующих лечебно - диагностических, превентивных мероприятий и содействие их своевременному осуществлению.

4. Содержание медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому включает:

медицинский персонал:

- в полном объеме обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия средствами, предусмотренные медико-экономическим стандартом (включая лекарственное обеспечение и экстренную диагностику);

- сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае наличия непосредственной угрозы жизни;

- обеспечивает в полном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия;

- обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебно - охранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, а также предоставляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или больничный лист, направление на лечебно - диагностические процедуры и т.д.);

- оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитарно - гигиеническими требованиями;

- обеспечивает медицинскую помощь и консультативные услуги детям до 15-и лет в присутствии родителей или заменяющих их лиц (в случаях, если родители желают присутствовать при оказании медицинской помощи ребенку). В случае оказания медицинской помощи ребенку в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их, предоставляют им исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка.

5. Условия госпитализации. Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом - участковым специалистом или иным медицинским работником при наличии показаний для госпитализации.

Экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные стационары по установленным правилам, с организацией, при необходимости, транспортировки больного в срок не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации.

Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами и условиями договора ОМС с конкретным стационаром, после проведения необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов.

Общими показаниями для госпитализации являются:

- наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации;

- наличие относительных показаний для экстренной госпитализации при отсутствии возможностей обеспечить эффективное динамическое наблюдение пациента;

- неясные и трудно курабельные случаи при отсутствии возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в том числе: состояние с отсутствием эффекта от проводимых лечебно - диагностических мероприятий, лихорадка в течение 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния, требующие дополнительного обследования, если установить причину в амбулаторных условиях невозможно; и детей по социальным показаниям;

- отсутствие лицензии на конкретный вид медицинской помощи и услуг, если организовать эту помощь невозможно по социальным условиям (удаленность, отсутствие должного ухода и др.), или отсутствие необходимого оборудования и материального обеспечения;

- наличие абсолютных показаний для плановой госпитализации (в том числе медико-социальный уход и уход за ребенком);

- наличие относительных показаний для плановой госпитализации в сочетании с невозможностью обеспечить необходимое обследование и лечение по социальным условиям в амбулаторных условиях, необходимостью подключения специализированных видов медицинской помощи и услуг (в том числе оперативного лечения или реабилитации);

- необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе: врачебно-трудовая экспертиза, обследование по направлению военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения и комплексного обследования, проведения профилактических прививок, провизорная госпитализация при инфекционных заболеваниях у детей.

При направлении на стационарное лечение обеспечивается:

- очный осмотр пациента лечащим врачом;

- оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию);

- направление в стационар результатов предварительного обследования (результаты анализов и иных исследований, рентгеновские снимки, выписки из амбулаторной карты и иная документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента);

- комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организации противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту;

обеспечение больного санитарным транспортом и организация транспортировки больного;

- сопровождение больного на последующий этап оказания медицинской помощи при необходимости (участием родственников, медицинского персонала или доверенных лиц);

- при наличии относительных показаний к экстренной госпитализации транспортировка больного в приемное отделение обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения показаний к госпитализации;

- при определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в срок не более 3 дней;

- при определении относительных показаний для плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки, удобные для больного. Время госпитализации согласовывается с пациентом.

Правила госпитализации включают:

- условия и порядок направления на госпитализацию;

- показания к госпитализации;

- обязанности медицинского учреждения, госпитализирующего пациента;

- права и обязанности лечащего врача (иного медработника);

- права и обязанности пациента, опекуна, ближайших родственников;

- права и обязанности страховщика;

- перечень медицинских услуг по стационарному виду медицинской помощи, лицензированных на территории, с указанием наименования и адреса стационара, оказывающего указанный вид медицинских услуг;

- особые условия оказания стационарной помощи по договорам ОМС (порядок оплаты медицинских услуг, гарантии качества и другие условия);

- условия размещения госпитализированных в палатах (число мест в палате, площадь на 1 госпитализированного, наличие санузлов и т.д.);

- условия преемственности.

История болезни стационарного больного должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте работы, учебы, номере страхового медицинского полиса);

- время поступления в приемное отделение ЛПУ и под наблюдение лечащего врача;

- диагноз направившего учреждения (его обоснование, перечень проведенных лечебных мероприятий, проведенных прививок);

- жалобы больного;

- анамнез;

- данные объективного обследования;

- оценку тяжести состояния больного при поступлении;

- обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного;

- обоснование клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать принятой диагностической классификации (МКБ);

- осложнения и сопутствующие состояния;

- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, РВ и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни непереносимость лекарственных средств);

- дневник ведения больного (при плановом ведении больного не реже 1 раза в день, при динамическом наблюдении 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа);

- лист назначений с отметками о выполнении;

- температурный лист;

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально - диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений;

- этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента, осмотр зав. отделением 1 раз в неделю);

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) и рекомендациями.

В соответствующих случаях должны быть:

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

- протокол операции;

- наркозный лист, запись анестезиолога;

- реанимационная карта;

- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.

Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- о проведенных трансфузиях,

- о введении наркотических препаратов,

- о выдаче листка нетрудоспособности,

- об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушении режима,

- о решении консилиума и т.д.,

- о дополнительном питании, питании матери при уходе за ребенком.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

Blog

Юридические аспекты медицинской деятельности а. А. Старченко, Х. Х. Хапий, С. А. Сумин

Содержание