Юридические аспекты медицинской деятельности а. А. Старченко, Х. Х. Хапий, С. А. Сумин

Вид материала

Документы

Содержание 29.2.2. Возмещение вреда, причиненного Понятие морального вреда 29.2.3. Права пациентов и профилактика их нарушений 29.2.4. Добровольное информированное согласие В целом, постановка вопроса об информированном и добровольном согласии на медицинское вмешательство должна отвечать на следующие

Подобный материал:

• Николае Николаевиче Старченко. Николай Николаевич Старченко родился в 1952 году в деревне, 133.32kb.
• 1. Юридические аспекты нормативно-правового регулирования предпринимательской деятельности, 1605.31kb.
• Дмитрий Иванович Старченко : указатель, 453.18kb.
• Лицензионные требования и условия при осуществлении медицинской деятельности положение, 63.42kb.
• Учебно-тематический план «Сестринское дело в наркологии» Цель, 142.78kb.
• Перепелкин А. Ю., Сергутин А. В., Старченко А. Г., Филькин, 65.82kb.
• Учебный план «Физиотерапия» (наименование программы) Цель: специализация Срок обучения:, 55.91kb.
• Юридические аспекты процесса проведения процедуры банкротства, 152.57kb.
• И о. заместителя директора по учебной и научно-методической работе фгоу «вунмц росздрава», 159.54kb.
• «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального, 748.97kb.

29.2.2. Возмещение вреда, причиненного

здоровью гражданина


Возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина определяется статьями 1084-1096 ГК РФ.

В силу статьи 1085 ГК РФ при причинении гражданину повреждения его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел, либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно статье 1092 ГК РФ суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основе заключения медицинской экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества, в том числе приобретения путевки, оплаты проезда, оплаты специальных транспортных средств.

Статья 1095 ГК РФ определяет основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги: вред, причиненный жизни, здоровью вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Помимо имущественных требований возмещения вреда здоровью (статьи 4, 7, 14 Закона РФ “О защите прав потребителей”) гражданин вправе на основании статьи 15 указанного Закона РФ предъявить требования о компенсация морального вреда, понесенного им в результате нарушения его законных прав.

Понятие морального вреда в граж­данско-правовом смысле приводится в статье 151 ГК РФ, где мораль­ный вред определяется как “физические или нравственные стра­дания”, т.е. исходя из смыслового значения этого определения - пережива­ния. Основным содержанием переживаний могут быть ужас, страх, чувство стыда, унижение, состояние психологического дискомфорта (пациенту указано на его место в обществе, пациент оказался “не в своей тарелке” и т.д.).

Определение понятия “моральный вред” дано в Постановлении Пленума Верхов­ного суда РФ “Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации “морального вреда” от 20.12.94 № 10. “Под моральным вредом понимаются нравственные или физи­ческие страдания, причиненные действиями (бездействием), по­сягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т. п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законом об охране прав на результаты интеллектуальной дея­тельности) либо нарушающими имущественные права гражда­нина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравствен­ных переживаниях в связи с утратой родственников, невозмож­ностью продолжать активную общественную жизнь, потерей ра­боты, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ог­раничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нрав­ственных страданий и др.”.

Обязательства по компенсации морального вреда возникают при сочетании ряда следующих условий:

1. Факт претерпевания морального вреда.

2. Неправомерное действие причинителя вреда.

3. Причинная связь между неправомерным действием и претерпеванием мо­рального вреда.

4. Вина причинителя вреда.

Законодательство не всегда определяет вину в качестве необ­ходимого условия ответственности за причинение морального вреда. Статья 1100 ГК РФ устанавливает, что компенсация мо­рального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности.

Постановлением Пленума Верховного Суда РФ № 3 от 28.04.1994 г. установлено, что «источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека. Имущественная ответственность за вред, причиненный действием таких источников, должна наступать как при целенаправленном их использовании, так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств».

При этом источник повышенной опасности должен обладать следующими признаками: 1) являться предметом материального мира; 2) иметь вредоносные, опасные для окружающих качества (электрическая энергия, низкочастотный ток, высокочастотный ток в месте приложения электрода); 3) опасные качества возникают в процессе эксплуатации и деятельности; 4) при его эксплуатации исключена возможность полного контроля над ним со стороны человека (возможность возникновения демодуляции и опасных для жизни состояний, возможность развития туннелирования тока и повреждение полых органов и сосудов организма). В повседневной практике, например, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, специалиста по эндоскопии в качестве источника повышенной опасности могут быть признаны: электронож (диатермия и коагуляция), аппараты ИВЛ и высокочастотной ИВЛ, дефибриллятор и др.

К примеру, согласно данным обычая делового оборота, изложенного в монографиях И.В. Федорова и А.Т. Никитина «Клиническая электрохирургия. Практическое руководство», С.Я.Долецкого и др. «Высокочастотная электрохирургия», руководстве для врачей «Лапароскопия в гинекологии» под редакцией академика РАМН Г.М. Савельевой, в руководстве для врачей академика РАМН В.И. Кулакова «Оперативная гинекология – хирургические энергии», в монографии Стебунова С.С. и др. «Безопасная техника в лапароскопии», режущий и коагулирующий аппарат электроножа, использующегося для лапароскопии, в силу своих конструктивных особенностей обладает следующими признаками источника повышенной опасности:

1. Токи низкой частоты, используемые в коагулирующем аппарате электрохирургического прибора - лапароскопа, могут вызвать у пациента болевые ощущения и возбуждение и сокращение мышц, паралич дыхания и кровообращения, «прохождение даже слабого тока через сердце может привести его к фибрилляции». Причинами поражения низкочастотным током помимо неисправности аппаратуры, является «демодуляция высокочастотной энергии, которая возникает при контакте электрода хирурга с металлическими предметами в операционной ране (инструментами, ранорасширителями, троакарами). Клинически это проявляется сокращением мышц тела». Авторы приводят случай ранения крупного сосуда - левой подвздошной артерии в результате демодуляции и судорожного сокращения тела пациентки.

2. Ожоги тканей при непосредственной работе с тканями электродом, находящимся под напряжением; ожоги в момент прекращения электрохирургического воздействия при запаздывании отпускания педали аппарата; ожоги в области пассивного электрода пациента и ожоги как результат остаточного термического воздействия на ткани после прекращения его активации, возникновение коагуляционных некрозов в результате емкостного эффекта.

3. Туннелирование тока - направление течения тока по пути наименьшего сопротивления по сосудам, протокам, полым органам. Описаны: омертвение полового члена, тромбоз сосудов, повреждение желчных протоков и желчного пузыря в результате непредвиденного туннелирования тока и выделения в этих трубчатых структурах с малым диаметром большого количества энергии.

В фундаментальных руководствах для врачей В.И. Кулакова, Л.В. Адамян «Эндоскопия в гинекологии», В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаева «Оперативная гинекология – хирургические энергии» авторы приводят основные опасности электрохирургии: 1. Электрохирургия – метод воздействия на ткани, основанный на физических и химических процессах действия токов высокой частоты. «По сути это прямое приложение электрического поля к тканям, при котором пациентка или ее участки тканей становятся частью электрической цепи. 2. «Ток имеет напряжение около 5000 В». 3. «Главным гарантом безопасности пациента является сам хирург». 4. «Опасностью является возможность непредвиденных осложнений, связанных с туннелированием тока, емкостным пробоем, ожогами и т.д.». 5. Метод очень разрушителен для тканей. «Двухсекундная активация электрохирургического генератора дает мощность, равную той, что несет пуля 45 калибра при выстреле с близкого расстояния».

Таким образом, описанные возможности возникновения опасных осложнений во время применения электрохирургического аппарата делают возможным рассмотрение его как источник повышенной опасности. При этом лапароскоп, как аппарат электрохирургии, и как источник повышенной опасности обладает следующими признаками: 1) является предметом материального мира; 2) имеет вредоносные, опасные для окружающих качества (электрическая энергия, низкочастотный ток, высокочастотный ток в месте приложения электрода); 3) опасные качества возникают в процессе эксплуатации и деятельности; 4) при его эксплуатации исключена возможность полного контроля над ним со стороны человека (возможность возникновения демодуляции и опасных для жизни состояний, возможность развития туннелирования тока и повреждение полых органов и сосудов организма).

«Типовой инструкцией по охране труда для персонала операционных блоков», утвержденной министерством здравоохранения СССР от 29.08.1988 г., установлено, что «1.12. Персонал операционных блоков обязан знать и соблюдать действующие правила безопасности, так как операционные и наркозные помещения операционного блока по степени пожаробезопасности, взрывоопасности и опасности поражения электрическим током относятся к помещениям с повышенной опасностью».

Постановлением Министерства труда РФ № 44 от 01.08.1995 г. к оборудованию, являющемуся источником травмы относятся: «337. Генераторы переменного тока. 348. Источники тока химические, физические, генераторы электрохимические, термоэлектрические. 945. Оборудование медицинское».

Юридически необоснованными, но политически выгодными, выглядят попытки обвинить представителей предприятий электросвязи за гибель пациентов, находящихся на ИВЛ, при отключении электроэнергии. Аппараты ИВЛ, являются источниками повышенной опасности, т.к. при их эксплуатации исключена возможность полного контроля над ними со стороны человека. Для предотвращения такой причины гибели пациентов необходимы как полноценное наблюдение медицинским персоналом, так и наличие аккумуляторных батарей и т.д.


29.2.3. Права пациентов и профилактика их нарушений


Важнейшее место в проблеме взаимоотношений пациента и врача имеют Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Одной из основополагающих является статья 30 “Права пациента” Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан:

“При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд”.

Важнейшей является и 58 статья Основ законодательства…, которая определяет обязанности и права лечащего врача. Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно - профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного. Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно - профилактического учреждения. Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.


29.2.4. Добровольное информированное согласие

на медицинское вмешательство


Наиболее уязвимым с точки зрения обвинения врача в превышении объема медицинского вмешательства является положение об обязательном получении у пациента добровольного информированного согласия на вмешательство. Хотя в тексте ст. 32 не упоминается обязательность письменного оформления согласия подписью пациента, по итогам судебной практики, на запрос Преображенского межмуниципального суда Минздрав РФ и Федеральный фонд ОМС разъяснили обязательность письменного согласия пациента на вмешательство, аналогично отказу от вмешательства.

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования РФ в письме № 5460/30-3/и от 29.10.1999г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФ ОМС РФ “Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальной информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него” разъяснил позицию этого органа государственного управления по вопросу об оформлении добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. В разделе 5 указанного официального документа правительственного органа указано, что “получение пациентом информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом”.

Информированность согласия подразумевает, что врач сообщает о всех особенностях предполагаемых манипуляций, их осложнениях и последствиях. Особо необходимо указать на то обстоятельство, что условием информированности и добровольности согласия является его предварительность, т.е. пациент должен иметь время на размышления относительно предложенного варианта лечения. Это дает пациенту возможность отказаться от такого вмешательства.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно содержать: 1) обоснование лечения, т.е. прогноз течения болезни в отсутствие этого вмешательства, предпосылки для использования рекомендованного лечебного метода; 2) основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат; 3) основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; 4) обсуждение альтернативных лечебных методов.

В целом, постановка вопроса об информированном и добровольном согласии на медицинское вмешательство должна отвечать на следующие вопросы:

1. Что имеется у пациента, что обычно предпринимается в таких случаях, что планируется конкретно?

2. Где может проводится (обычно проводится) такое вмешательство, где его проводить целесообразно с наилучшими результатами ?

3. Когда, в какие сроки его проводить оптимально для пациента ?

4. Кто будет осуществлять вмешательство ?

5. Как и при каких условиях будет проведено вмешательство (указаны стандарты качества, руководящие документы) ?

6. Чем рискует пациент, чем отличается данное вмешательство от других?

7. Зачем проводят вмешательство, т.е. планируемые положительные результаты и последствия, на которые должен ориентироваться больной (Гуляева Л.Н., 2001).

Р. Ригельман в монографии «Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача» (1994) в главе «Письменное согласие» указывает на обязательность письменного согласия пациента на проведение любого медицинского вмешательства и приводит принятые в США принципы составления формы такого информированного согласия, которая должна содержать: 1) обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендованного лечебного метода; 2) основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат; 3) основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; 4) обсуждение альтернативных лечебных методов.

Е.Е. Вишневская и Я.В. Бохман в руководстве для врачей «Ошибки в онкогинекологической практике» (1994), в котором представлен 30-летний опыт НИИ онкологии им. проф. Петрова МЗ РФ, указывают, что необходимо получать письменное согласие пациента на проведение операции в объеме, отмеченном в предоперационном заключении, с указанием возможных вариантов в зависимости от операционных находок и результатов экспресс-биопсии.

В руководстве для врачей «Лапароскопия в гинекологии» под редакцией академика РАМН Г.М. Савельевой в разделе 3.1.3. «Беседа с пациенткой» указано, что после того как установлены показания и продуман план вмешательства, па­циентку и ее ближайших родственников следует проинформировать о диагнозе, предполагаемой операции и ее возможных осложнениях. Каждой больной должна быть предоставлена возможность выбора. Это делают из гуманных и юридичес­ких соображений. Информацию необходимо изложить понятным, доступным языком. Первоначально можно предоставить больной сообщение в письмен­ной форме (в виде брошюры или информационного листка), а затем провести личную беседу. Пациентка должна получить ответы на следующие вопросы: 1. Что запланировано сделать? 2. Почему выбрано именно это лечение или вмешательство? 3. Существует ли альтернатива этому лечению? 4. В чем состоит риск лечения, что может произойти в худшем случае?. Лучше этот разговор провести заблаговременно, чтобы женщина могла спра­виться с возможным стрессом. Желательно, чтобы затем она подписала согла­шение о том, что полностью проинформирована о характере вмешательства и возможности перехода к чревосечению, согласна на операцию, понимает ее необходимость, а также согласна на любые дополнительные манипуляции, если они потребуются в послеоперационном периоде. После этого хирург может счи­тать себя в какой-то степени юридически защищенным от возможных обвине­ний и жалоб.

Примером осмысления пациентом полученной от врача информации может быть его отказ от проведения операции с наложением противоестественного заднего прохода (колостомы) при необходимости экстирпации прямой кишки или от проведения общей анестезии в связи с возможностью повреждения или потери зуба при трудной интубации (материальный и моральный ущерб). В подобной ситуации как хирург, так и анестезиолог должны рассмотреть возможность применения других методик операции или анестезии или письменно обосновать невозможность адекватной замены указанных методик оперативного вмешательства и анестезии. Таково требование закона.

В соответствии со статьей 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Ни в коем случае нельзя игнорировать законные требования пациента о созыве консилиума или приглашении на консультацию другого специалиста.

В ряде лечебно-профилактических учреждений принята порочная практика выписывать пациентов с нарушением выше упомянутых Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Основным побудительным мотивом для выписки является невозможность или нежелание пациента оплатить предстоящее оперативное вмешательство. При этом в эпикризе истории болезни указывается, что пациент отказался от оперативного лечения или его проведения в условиях общей анестезии. При экспертизе подобной истории болезни устанавливается, что пациент не подписывал никаких документов, удостоверяющих его отказ от вмешательства. Отсутствие подобного документа является прямым нарушением статьи 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, счет-фактура за пролеченного пациента подлежит дефектированию и наложению штрафных санкций.