Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980 г
| Вид материала | Документы |
СодержаниеИстория развития ребенка Лист учета профилактических наблюдений |
- Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980, 6591.07kb.
- Министерство здравоохранения СССР министерство торговли ссср , 760.15kb.
- Министерство здравоохранения СССР приказ 11 ноября 1971, 541.11kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1950.07kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1986.03kb.
- Ежегодно во всем мире отмечается День здоровья. 7 апреля 1980 года он проходил под, 146.78kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1369.05kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 2205.71kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1322.75kb.
- Резолюция 34/180 Генеральной Ассамблеи ООН конвенция о ликвидации всех форм дискриминации, 201.43kb.
¦8. Ревматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦9. Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦10. Ортопедом (хирургом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦11. Офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦12. Отоларингологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦13. Невропатологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦14. Дерматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+-------+-------+-------+--------
стр. 7 ф. N 026/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ медицинского обследования ¦
+---------T----------T----------T----------T----------T----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+----------+----------+----------+-----------
стр. 8 ф. N 026/у
---------------------------------T-------T-------T-------T-------¬
¦15. Логопедом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦16. Стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦17. Оценка физического развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦18. Заключение о состоянии здо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦19. Группа для занятия физкуль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ турой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦20. Рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+-------+-------+-------+--------
Подписи врачей ____________________
(педиатр, специалисты) ____________________
____________________
____________________
стр. 9 ф. N 026/у
----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+----------+----------+----------+-----------
стр. 10 ф. N 026/у
Осмотр перед профилактическими прививками
-----T------T-------------------T---------------T---------T------¬
¦Дата¦Здоров¦Прививка разрешена ¦Болен (диагноз)¦Мед.отвод¦ Врач ¦
¦ ¦ ¦ (какая) ¦ ¦до ......¦ ¦
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
L----+------+-------------------+---------------+---------+-------
Профилактические прививки
--------------------------T----------------T---------------------¬
¦ ¦ Вакцинация ¦ Ревакцинация ¦
¦ +-----T----T-----+-----T----T-----T----+
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Против полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Против дифтерии, коклюша,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Против паротита ¦ ¦ ¦
¦Дата ¦ ¦ Введение гаммаглобулина ¦
+-------------------------+-----+ (по показаниям) ¦
¦Серия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------T---------T------T--------+
¦Против кори ¦ ¦ Дата ¦ Причина ¦ Дата ¦Причина ¦
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------+---------+------+--------+
¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------+---------+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+--------------------------------+
¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Реакция Манту: Прививка против туберкулеза (БЦЖ)
----------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---------T--T--T--T--T--¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Результат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+---
стр. 11 ф. N 026/у
Профессиональная консультация с указанием
медицинских противопоказаний к профессиам
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Рекомендации ¦
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
L------------------+----------------------------------------------
Рекомендации к занятиям спортом
--------T------------------T-------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Вид спорта ¦ Заключение ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
+-------+------------------+-------------------------------------+
+-------+------------------+-------------------------------------+
+-------+------------------+-------------------------------------+
L-------+------------------+--------------------------------------
Данные текущего медицинского наблюдения
--------T------------------T------------------T------------------¬
¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Диагноз ¦ Назначения ¦
+-------+------------------+------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------------------+------------------+-------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови _______________ _________________________________
Резус-принадлежность ______ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка ______________________________________________
имя _________ отчество _______________________________________
2. Дата рождения "....." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________
4. Место жительства: район ______________________________________
город, село _____________________ улица ______________________
кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города,
села (подчеркнуть)
--------------------------------T--------------------------------¬
¦6. Дата взятия на учет в данное¦ Откуда прибыл ¦
¦ учреждение ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦7. Дата снятия с учета ¦Причина снятия с учета (при¦
¦ ¦переезде указать адрес выбытия) ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием ¦
+----------------------T---------------T-------------------------+
¦ Дата взятия на учет ¦Возраст ребенка¦ Диагноз ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦9. Отметка о посещении детских учреждений ¦
+------------------T-------T-----------------------T-------------+
¦Дата оформления в ¦Возраст¦Наименование учреждения¦Дата выбытия ¦
¦детское учреждение¦ребенка¦ ¦из детского ¦
¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-------+-----------------------+--------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
-----------------T-----T-----------------------------T-----------¬
¦Родители и дети ¦ Год ¦ Место работы, должность, ¦ Наличие ¦
¦(фамилия, И. О.)¦рож- ¦телефон (для детей - детские ¦хронических¦
¦ ¦дения¦ учреждения ¦заболеваний¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Мать ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Отец ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Дети: ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----+-----------------------------+------------
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
---------T------------------------T-----------------T------------¬
¦ Дата ¦Наименование антибиотика¦Продолжительность¦Реакция на ¦
¦назначе-¦ и доза ¦ курса лечения ¦ применение ¦
¦ ния ¦ ¦ ¦ антибиотика¦
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
L--------+------------------------+-----------------+-------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
-------------T-------------------T-------------------------------¬
¦ Дата ¦ Возраст ребенка ¦Характер и область исследования¦
¦исследования¦ ¦ (R-графия, R-скопия, Ф-графия ¦
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
L------------+-------------------+--------------------------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 112/у
Сведения о новорожденном
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Дата выписки из роддома N ____ ¦ Дата получения извещения о ¦
¦ ¦новорожденном из роддома N ____ ¦
+------------------T------------+-------------------T------------+
¦Число, месяц, год ¦ День жизни ¦ Число, месяц, год ¦ День жизни ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
L------------------+------------+-------------------+-------------
Место для приклеивания обменной карты
Стр. 7 ф. N 112/у
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________¦ Назначения и
"....." ______________________ 19...... г. __________ в возрасте,¦ рекомендации
дата посещения ¦
на ________ день после выписки из роддома ¦
Жалобы матери ___________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Характер вскармливания __________________________________________¦
Общее состояние ребенка _________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Физиологические рефлексы новорожденного _________________________¦
_________________________________________________________________¦
Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________¦
Кожа _____________________________ зев __________________________¦
Слизистые _____________________ состояние питания _______________¦
Костная система _________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов ¦
_________________________________________________________________¦
Дыхание _________________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация¦
_________________________________________________________________¦
органов дыхания ¦
Сердечно-сосудистая система _____________________________________¦
_________________________________________________________________¦
видимая пульсация, звучность тонов ¦
Пупочная ранка __________________________________________________¦
Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________¦
Половые органы __________________________________________________¦
Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________¦
_________________________________________________________________¦
Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________¦ Подпись врача
Заключение ______________________________________________________¦ _____________
Стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ