Geum.ru

Литература Введение

Вид материалаЛитература

Содержание


Вина и ее формы, как условия возмещения вреда в онкологической практике
Обстоятельства, исключающие противоправность при медицинских деликтах в онкологической практике
Подобный материал:
1   2   3

Вина и ее формы, как условия возмещения вреда в онкологической практике


Общий принцип гражданско-правовой ответственности в обстоятельствах из причинения вреда - это ответственность за вину. Законодатель предусматривает только несколько случаев, когда вред возмещается без вины причинителя.

Эти положения относятся и к медицинским деликтам в области онкологии.

На деликтные обязательства полностью распространяется трехчленное деление вины в гражданском праве (умысел, грубая неосторожность, простая неосторожность). При этом гражданское право не разделяет умысел на прямой и косвенный, как это имеет место в уголовном законе. Под умыслом понимается такое противоправное поведение, когда причинитель вреда не только предвидит, но и желает либо сознательно допускает наступление вредного результата.

Грубое нарушение медицинских правил, принятых в онкологической практике, явное игнорирование общеизвестных инструкций, где медработник в силу своего образования и должного знания элементарных правил практики и науки знал или обязан был знать о возможных негативных последствиях для жизни или здоровья больного и сознательно допускал их - это и есть умысел при онкологических деликтах.

Нет никакой необходимости рассматривать медицинский деликт в онкологической практике с точки зрения наличия или отсутствия медицинской ошибки. Необходимо всякий раз оценивать правовые последствия медицинской деятельности. Практическую значимость имеет не отсутствие или наличие ошибки, а правовой результат из оценки. Так, если медицинские действия привели к наступлению общественно опасных последствий, и имеются признаки состава преступления, в т.ч. деяния, предусмотренные уголовным законом, то оценка обстоятельств дела проводится по нормам уголовного права. При предъявлении иска наступают гражданско-правовые последствия в рамках уголовного процесса. Если медицинскими действиями причинен вред имуществу, здоровью или жизни, то при наличие оснований (вины, противоправности и причинной связи) наступают гражданско-правовые последствия, в т.ч. и обязательства вследствие причинения вреда.

В гражданском праве предусмотрены два вида неосторожности: грубая и простая неосторожность. При грубой неосторожности нарушаются обычные, очевидные для всех требования, предъявляемые к лицу, осуществляющему определенную деятельность. При простой неосторожности, наоборот, не соблюдаются повышенные требования. Эти виды неосторожности имеют место и в онкологической практике.

Мы не ставим целью настоящего исследования определение правовых особенностей разграничения видов и форм вины. Но, по нашему мнению, отличие умысла в "онкологических" деликтах от грубой неосторожности заключается в следующем:

1. нарушение принятых нормативных актов в виде приказов, инструкций, рекомендаций и т.д.;

2. предвидение возможности наступления вреда и сознательное допущение возможного вреда, который трудно или невозможно устранить;

3. нарушение обычных, как правило, повседневных правил, общепринятых в медицинской науке и практике или в этом подразделении, этом учреждении, но неоформленных в виде нормативных документов, т.к. эти правила принимаются всеми остальными сотрудниками как необходимое должное;

4. предвидение возможности наступления вреда соединенным с легкомысленным расчетом - избежать его или своевременно устранить.

По нашему мнению, 1 и 2 характеризует вину в форме умысла, а 3 и 4 присущи для вины в форме грубой неосторожности.

Правовые проблемы возмещения вреда, причиненного медицинскими работниками без вины в онкологической практике.

Медицинская деятельность - это еще и правовая проблема с точки зрения правовой характеристики ее как источника повышенной опасности. Опытные хирурги грубовато говорят: "Когда лезешь с ножиком в тело человека, конечно, с благими намерениями, всегда есть возможность отрезать что-то не то" и онкология - не исключение этого правила. Медицинское вмешательство, особенно сопровождающееся инструментальным, оперативным воздействием, как это имеет место в онкологической практике, всегда представляет повышенную, по сравнению с обыденной жизнью, опасность для пациента. В случае медицинского вмешательства у онкобольного предусмотрен выбор только гипотетически. На практике у такого больного нет выбора: лечиться или не лечиться?; ложиться под нож хирурга или отказаться от операции? Отказ означает повреждение здоровья или смерть в неминуемом будущем, а согласие - избавление от этого, но с риском получения дополнительных осложнений или даже смерти на операционном столе.

По нашему мнению, отнесение медицинского вмешательства к деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих, должно решаться в каждом отдельном случае судом.

При этом, с правовых позиций необходимости выделения двух условий в этой проблеме:

1. Вред может быть причинен источником повышенной опасности при правомерных действиях, если источник повышенной опасности является необходимой составляющей лечебно-диагностического процесса (токи высокой частоты, напряжение, лазерные установки, мощное ультразвуковое воздействие, источники радиоактивного излучения и другое), т.е. там, где присутствует особый объект, несущий повышенную опасность;

2. Вред может быть причинен самим медицинским вмешательством, которое по своей сути и форме, можно и необходимо отнести к источнику повышенной опасности (операции на жизненно важных органах в т.ч. сердце, мозге; большой объем операции, что часто случается в онкологической практике, связанный с существенным риском для жизни и другое) т.е. там, где основным является действие, являющееся само по себе источником повышенной опасности. И то и другое зачастую имеет место в онкологической практике.

Применительно к теме нашего исследования ни то, ни другое не имеет отношения к онкологическим деликтам, т.к. действия медицинских работников не являются противоправными, более того врач-онколог правомочен их совершать.

Еще одно обстоятельство, имеющее прямое отношение к онкологии. По закону каждый гражданин имеет право на информацию о состоянии своего здоровья: о диагнозе, предполагаемых методах лечения, о возможных осложнениях его, показаниях и противопоказаниях, назначенных врачом или самостоятельно покупаемых в аптеках медикаментах и др. По общему правилу этому праву граждан корреспондируется соответствующая обязанность лечебно-профилактического учреждения, т.е. онкологического диспансера.

К сожалению, в реальной онкологической практике это право нарушалось как прежде, так и в настоящее время.

Непредоставление полной и достоверной информации об услуге противоправно во всех случаях, когда это может послужить причиной возникновения вреда в результате неправильного использования услуги, так и отсутствие у услуги тех свойств, которые ей приписывались, т.е. имеет место причинно-следственная связь.

При предоставлении недостаточной информации об услуге нарушается право потребителя на безопасность услуги, что противоречит ст.7 Закона РФ "О защите прав потребителей", сущность которой в том, что любая услуга в обычных условиях должна быть безопасна для потребителя.

Применительно к "онкологическим" деликтам непредставление полной и достоверной информации может сказаться на принятии решения пациента о согласии или отказе от медицинской помощи и в случае причинения вреда причинно-следственная связь налицо, наряду с другими основаниями медицинского деликта. У онкологического пациента всегда должно быть право принятия решения на основе достоверной информации от врача.


Обстоятельства, исключающие противоправность при медицинских деликтах в онкологической практике


В онкологической практике всегда имеется вероятность возможного причинения вреда здоровью пациента. Формально такие действия могут подпадать под признаки правонарушений и даже преступлений, предусмотренных УК РФ. Однако при определенных условиях они не признаются противоправными.

Обстоятельствами, исключающими противоправность при медицинских деликтах, являются: причинение вреда в состояние крайней необходимости и в состоянии необходимой обороны.

Однако основное место в медицинской практике занимает обстоятельства, когда вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего. Этот вред практически сопровождает профессиональную медицинскую деятельность в области онкологии.

Статья 1067 ГК РФ содержит определение понятия и последствия причинения вреда в ситуации крайней необходимости. Оно фактически схоже с понятием, содержащимся в ст.39 УК РФ. В онкологии зачастую имеет место крайняя необходимость.

Поскольку ранее мы уточнили, что наказуемыми могут быть только деяния, которые причинили существенный вред больному и не соответствовали существующим "правилам и методам медицинской науки", то к состояниям крайней необходимости в медицинской практике могут быть отнесены лишь некоторые лечебно-диагностические мероприятия, проводимые в исключительных случаях.

Одним из обязательных условий крайней необходимости является возникшая опасность для жизни и здоровья онкологического больного. Она должна быть либо наступившей, либо реально угрожающей причинением вреда, а не мнимой. Поведение врача в такой ситуации не соответствует правилам медицинской науки, т.е. противоправно, но он действует так потому что устранить грозящую опасность в сложившейся клинической ситуации средствами, кроме примененных, невозможно.

Состояние крайней необходимости надо отличать от обоснованного риска.

Профессиональный врачебный риск в онкологии определяется множеством обстоятельств; в первую очередь, степенью опасности самого заболевания, условиями, при которых оказывается медицинская помощь, уровнем квалификации специалистов и т.п. Нежелание врачей оправданно рисковать при наличии онкологической патологии порождает нерешительность и равнодушие, профессиональную трусость. Врач, идущий на риск, в случае неблагоприятного исхода нередко подпадает под жалобы родственников больного и даже их попытки привлечь врача к уголовной и гражданско-правовой ответственности.

Учитывая специфику онкологической деятельности медицинских работников, где риск всегда сопряжен с опасностью причинения вреда здоровью и жизни граждан, имеется необходимость определить границы обоснованного профессионального риска в онкологии и разграничить его с другим институтом деликтных отношений - крайней необходимостью.

Рассматривая вопрос о профессиональном риске медицинского персонала, следует прежде всего сказать о профессиональном риске, который имеет значение для уголовного и гражданского права.

В медицинской литературе, в т.ч. и в онкологических исследованиях риск определяется как степень предполагаемой опасности для больного, которой он подвергается во время лечения (операции, наркоз, ближайший послеоперационный период и т.д.). Если действия (бездействие) медицинских работников при выполнении профилактического или лечебно-диагностического процессов с риском для онкобольного правильные с позиции "медицинской науки и практики", то риск всегда правомерный. В этом случае не ставится вопрос об обоснованном профессиональном риске, имеющем значение для уголовного и гражданского права.

С позиций права при крайней необходимости в онкологии имеют значение такие действия (бездействие), когда врач, медицинская сестра или иной медицинский работник, пренебрегая принятыми правилами онкологии, в особых условиях совершают действия (бездействие) для спасения жизни, здоровья больного или с целью расширения имеющихся методов профилактики, диагностики и лечения. Следовательно, при обоснованном профессиональном риске в онкологической практике деяния, совершенные ими, не противоречат существующим правилам медицины. Если от действий или бездействий не наступил вред для здоровья и жизни пациента, или нет причинной связи между деянием и последствием, то и в этом случае вопрос об обоснованном врачебном риске не возникает. Если наступает, то это и есть обоснованный онкологический риск.

Риск в онкологической практике будет правомерным и исключает противоправность в действиях медицинских работников при следующих условиях:

1. Осуществление профессиональной деятельности.

2. Цель, ради которой применяется рискованный метод лечения, диагностики, или проводится биомедицинский эксперимент, должна оправдывать опасность, грозящую жизни или здоровью гражданина. Она не может быть достигнута обычными, нерискованными средствами, а действия являются общественно полезными.

3. Возможность вредных последствий для жизни или здоровья должна быть вероятной, а не заведомой, и врачом должны быть предприняты все возможные меры предотвращения вреда.

4. Согласие гражданина или его законных представителей на применение рискованного метода лечения и возможный неблагоприятный исход, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Риск может быть признан обоснованным, а, следовательно, и правомерным только в том случае, если выполняются все названные условия.

Наиболее тесно врачебный риск в онкологии соприкасается с таким институтом уголовного и гражданского права как крайняя необходимость, в связи с чем нами предпринята попытка их разграничения.

1. Состояние крайней необходимости отличается от обоснованного риска, прежде всего по цели, ради которой действует (бездействует) медицинский работник. При крайней необходимости цель действия (бездействия) - только предотвращение угрозы жизни и здоровью пациента. При обоснованном риске рискованные действия могут совершаться как для устранения угрозы жизни и здоровью конкретного больного, так и с целью расширения имеющихся методов профилактики, диагностики и лечения других больных. То есть, при крайней необходимости в онкологии речь идет только о спасении ценностей, а при риске, возможно, их созидание.

2. Одним из дифференциальных критериев разграничения может служить обязательное условие крайней необходимости в онкологии - меньший причиненный вред, чем предотвращенный. Последствием совершения правомерных рискованных действий может быть, в отличие от крайней необходимости, причинение более существенного вреда, в том числе и смерть на операционном столе.

3. При крайней необходимости в онкологии нанесение вреда носит характер неизбежности (тяжелая, калечащая операция ради спасения жизни). При риске совершаются действия, которые только с вероятностью могут повлечь причинение вреда. Причем, вероятность вредных последствий рискованного поступка несравненно меньше вероятного достижения общественно полезного результата.

4. При крайней необходимости причиненный вред возмещается согласно норм ст.1067 ГК РФ, а в условиях обоснованного риска возмещение не предусмотрено, т.к. нормы обоснованного риска предусмотрены только ст.41 УК РФ. Налицо пробел в гражданском праве, который подлежит устранению.

Каждому человеку принадлежит право на жизнь и здоровье. Один из аспектов этого права в онкологии - возможность самостоятельно распоряжаться здоровьем и жизнью, в т.ч. подвергать себя риску причинить вред здоровью и решать вопрос о прекращении жизни. Действующая в настоящее время ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан предусматривает: необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

Согласие на медицинское вмешательство в онкологии в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. В большинстве случаев отказ родителей или законных представителей не может быть оспорен. Только в случае, если медицинская помощь необходима для спасения жизни, лечебное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов малолетних до 15 лет и недееспособных. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить волю, или отсутствуют законные представители малолетнего или недееспособного, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

К сожалению, многие медицинские работники в онкологии понимают согласие больного на вмешательство, как разрешение пациента полностью распоряжаться его здоровьем и жизнью, а главное, как лишение какой-либо ответственности за последствия медицинского вмешательства, в т.ч. и за причиненный вред. Это далеко не так. Онкологический больной дает согласие на проведение операции или применение новых неопробированных методик или методов лечения и только. Он не дает согласие на виновную противоправность и возникший в следствие этого вред жизни и здоровью. Пациент согласен с определенным риском для здоровья или жизни, который имеется при любом медицинском вмешательстве, но категорически против медицинского вреда. Подписывая согласие на онкологическое вмешательство, больной уверен, что если и возникнут непредвиденные осложнения, то они действительно не могли быть предвидены, не осознавались и не могли быть осознаны врачом, а все действия врача соответствуют общепринятым правилам медицинской науки и практики. Все вышесказанное имеет непосредственное отношение и к онкологической практике.

В связи с этим, согласие онкобольного не освобождает причинителя вреда (врача) от гражданско-правовой ответственности в случае медицинского деликта. Подтверждением этого служит буквальное толкование ст.1064 п.3 абз.2 "В возмещении вреда может быть отказано" (при выше указанных обстоятельствах - А.В.), именно "может быть", а не императивно - "отказывается", т.е. возмещение вреда может наступить и при согласии пациента на медицинское вмешательство. Все вышеперечисленное имеет непосредственное отношение к онкологической практике.


Литература


1. Конституция РФ, 1993.

2. Хартия прав человека.//Всеобщая декларация прав человека. - Генеральная Ассамблея ООH. - 10 декабря 1948.

3. Уголовный Кодекс РФ.

4. Гражданский Кодекс РФ.

5. Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". 28.06.92., № 1499-1.//Cборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. - М. - 1995.

6. Закон РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". 19.04.91., № 1034-1.//Cборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. - М. - 1995.

7. Закон РФ "О донорстве крови и ее компонентах". 09.06.93., № 5142-1 //Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. - М. - 1995.

8. Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека". 22.12.92. N 4180-1.//Cборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. - М. - 1995.

9. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.//Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 1993. - № 33.

10. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей.//М. - 1970. - 138с.

11. Бородин С.В. Ответственность за убийство: квалификация и наказание по российскому праву.//М. - 1994. - 186с.

12. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности.//Свердловск. - 1988. - 204с.

13. Врачебные ошибки.//Малая медицинская энциклопедия. - М. - 1991.

14. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки.//Сов.медицина. -, 1941. - №3. - сс.3-10.

15. Котельников В.П. От Гиппократа до наших дней.//М. - 1987. - 235с.

16. Малеина М.H. Человек и медицина в современном праве.//М. - 1995. - 272с.

17. Малеина М.H. Юридическая квалификация врачебной ошибки.//Сов.государство и право. - 1984. - №9. - с.127.

18. Савицкая А.H. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием.//Львов. - 1982. - 196с.

19. Сергеев Ю.Д. Право на хирургическое вмешательство.//Клин.хирургия. - 1988. - №5. - сс.51-52.

20. Сергеев Ю.Д. Профессия врача. Юридические основы.//Высшая школа. - 1988. - 208с.

21. Церетели Т.В. Причинная связь в уголовном праве.//М. - 1963. - 164с.


Полный текст этой лекции со всеми приложениями будет опубликован в книге "Курс лекций по паллиативной помощи в онкологии"


В 2004 г. издана книга "Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным". Электронная версия книги подготовлена при финансовой поддержке Института "Открытое Общество".


Источник информации: www.palmedfund.ru, 17 ноября 2006 г.