Geum.ru

Литература Введение

Вид материалаЛитература

Содержание


Объективные условия возникновения деликтных отношений в онкологической практике
Влияние особых свойств организма на развитие причинной связи в онкологии
Подобный материал:
1   2   3

Объективные условия возникновения деликтных отношений в онкологической практике


Обязательства, возникающие из причинения вреда, которые именуются деликтными обязательствами - один из наиболее важных институтов гражданского права. Это объясняется тем, что деликты охватывают большой круг вопросов, отличительных от других гражданских правоотношений по своей юридической базе, которая обязана разрешить не только цивилистические проблемы, но и напрямую связана с другими отраслями юридических дисциплин и общего права. Крайне важным является то, что деликтные обязательства относятся к числу правовых институтов, в которых сложные теоретические проблемы имеют прямой выход в практику. Восстановление утраченных прав является одной из форм судебной защиты, обеспечивающих социальные блага человека.

Онкологическая практика, как ни какая другая медицинская дисциплина сопровождается возможностью причинения вреда здоровью, особенно в тяжелых, запущенных случаях. Однако, необходимо отличать "абсолютный вред" от "вреда во благо".

В деликтных обязательствах, которые в отличие от договорных обязательств нормируют абсолютное право лица, всегда рассматривались две составляющие. Это - имущественный вред, возникающий прежде всего в ущемлении прав собственности, и вред неимущественным благам человека, которые так же называют нематериальными благами. Деликты в области нематериальных благ - это вред, нанесенный естественному праву человека (в этой работе мы не затрагивали юридические лица), т.е. ущемление здоровья, утрата жизни, умаление чести и достоинства личности. Для нас представляет особый интерес причинение вреда и обязательства, из него вытекающие, в отношении жизни и здоровья в онкологической практике, т.к. восстановление этих благ или невозможно (жизнь) или весьма затруднительно (здоровье). Более того, в отличие от деликтов в области имущественных благ, где возмещение - объективно и материально, при вреде жизни и здоровью объективизировать восстановление утраченного права не представляется возможным. В связи с этим деликты в области нематериального блага несут вред не только конкретной личности, но и обществу в целом, т.к. всегда, по правилам нашего гражданского законодательства у индивида и общества в целом острая неудовлетворенность от результатов возмещения вреда на практике (Смирнов В.Т., Собчак А.А.,1983).

Запрет лишения жизни человека, причинения ущерба его здоровью установлен во всех отраслях права. Не может быть исключением и профессиональная деятельность медицинских работников. Однако, существуют значительные трудности правовой оценки медицинских деяний, которые во многом обусловлены спецификой медицинской деятельности, сложностями разграничения правомерных и противоправных действий медицинских работников в случае причинения вреда здоровью и жизни. Принципиально важное значение вышесказанное имеет в онкологической научной (прикладной) и практической деятельности.

Если наступление неблагоприятных последствий для здоровья в связи с профессиональной деятельностью любого специалиста не в сфере медицины в большинстве случаев свидетельствует о нарушении правовых норм, то этого нельзя сказать о профессиональных занятиях медицинских работников. Неблагоприятный исход лечения онкологического больного, смерть человека в процессе оказания медицинской помощи еще не дают основания признать действия врача (фельдшера, медсестры) противоправными, упрекнуть за ненадлежащее лечение, и тем более привлечь к уголовной или гражданской ответственности. Несовершенство самой онкологической науки и практики, непознанные методы диагностики и лечения еще многих злокачественных новообразований порой обусловливают неблагоприятный исход, хотя онкологами в конкретном случае сделано все возможное и даже невозможное для предотвращения этого.

Невозможно также представить себе врача, безошибочно диагностирующего любой вид онкологической патологии, столь же безошибочно его лечащего, идеально делающего операции, пусть даже врача с большим научно-практическим стажем, прекрасной клинической школой, внимательного и серьезного. В настоящее время известно более 30 тысяч болезней и около 70 врачебных специальностей. Можно ли требовать от каждого специалиста знания и умения применять на практике все достижения современной онкологии? Представляется, что - нет, ибо возможности познания у человека не безграничны. Поэтому, если объективную правильность действий каждого из врачей определить нетрудно, так как об этом будут свидетельствовать положительные результаты, то значительно сложнее сделать такую оценку при неблагоприятном исходе с точки зрения правомерности деяния.

Не все ясно и понятно в области паллиативной помощи онкологическим больным, т.к. многие действия врача (медработника) не регламентированы, а тяжелое состояние больного несет высокую вероятность смерти, в том числе и при оказании медицинской помощи этой категории больных. Так, в частности, п.1 вышеуказанного приказа достаточно четко, но, к сожалению, не очень конкретно определяет порядок оказания паллиативной и симптоматической помощи онкологическим больным. Эта помощь регламентируется только в специализированных кабинетах и отделениях. А как же быть с больными на дому?

По нашему мнению, основным критерием оценки медицинских действий служат только положения самой онкологической науки и практики. С этим трудно не согласиться. Но, как на практике применять данное положение? В онкологии не существует единого, стандартного подхода к больному, унифицированного выбора методов диагностики и средств лечения одних и тех же заболеваний. Какой же примененный метод считать соответствующим положениям науки, а какой нет? Разрешение этого вопроса в процессе правовой оценки деяний медицинских работников представляет значительные трудности.

Трудно себе представить, что все многообразие действий медицинских работников в области онкологии можно изложить в официальных документах. Онколог лечит не только болезнь, но и больного, и каждый раз встречается с индивидуальным течением патологического процесса, обусловленного влиянием многочисленных факторов, которые не предусмотришь никакими официальными документами.

Специфической особенностью онкологической деятельности необходимо признать и то, что врач-онколог может быть поставлен в такие условия, когда он не может отказаться от проведения лечения, даже если знает, что применяемые методы не всегда эффективны, или имеется риск причинения вреда здоровью или даже жизни. В данном случае отказ от лечения у онкологического больного может быть оценен как правонарушение, имеющее правовые последствия. Вышесказанное в полной мере относится и к паллиативным видам онкологической помощи.

Зачастую врач-онколог начинает лечение больного или его обследование, только наметив какую-то из гипотез, когда в его сознании еще не выстроено логически обоснованная схема, а имеются лишь некоторые предположения на счет онкологической патологии и точной схемы лечения этого больного. Более того, зачастую в онкологии врач вынужден действовать методом "проб и ошибок", а иногда до самого исхода проводить лечение не зная или не будучи уверенным как в диагнозе, так и в правильности своих действий. В какой-то степени это - творчество, но вынужденное творчество или даже эксперимент на больном, вызванный профессиональной необходимостью. Являются ли его действия противоправными? Конечно нет! В данных конкретных обстоятельствах врач поступает так, как диктуют онкологическая наука и практика, и его действия соответствуют этому, даже если он явно не распознал болезнь и не уверен в правильности лечения. Его действия правомерны т.к. вкладываются в те нормы, схемы, общепринятые положения в т.ч. инструкции, приказы, распоряжения которые приняты и действуют. Другой врач в его положении поступил бы точно так же или примерно так. В этом состоит накопление опыта и медицинских знаний. Без этого не развивались бы онкологическая наука и практика.

Как нам представляется, гражданско-правовая ответственность в онкологической практике за ошибочные действия (бездействие) должна наступать только при наличии четырех условий.

1. Поведение медицинского работника не соответствует правилам онкологической науки и практики.

2. Наступил прямой или скрытый вред здоровью или смерть больного.

3. Имеется причинная связь между поведением медработника и наступившими последствиями у больного.

4. Установлена вина медицинского работника, причинившего вред.

Законодатель устанавливает гражданско-правовую ответственность, предполагая причинение вреда, связанное с противоправным поведением лица. С поведением, лишенным противоправности, гражданско-правовая ответственность может наступать, но не при медицинских деликтах. Противоправность - неотъемлемое свойство любого медицинского деликта. Отсутствие противоправности в действиях медработника свидетельствует об отсутствии состава гражданского правонарушения и исключает гражданско-правовую ответственность.

Исследование проблемы онкологических деликтов по вине медицинских работников должно начинаться с вопроса: когда нанесение вреда здоровью или причинение смерти является противоправным?

Теория права различает три вида противоправности: прямая - это непосредственное запрещение законом соответствующего действия; смешанная - признание действия запрещенным определенным законом, "в связи с тем и постольку, поскольку оно признано противоправным другими отраслями права"; и условная противоправность действий, которые в обычных условиях общественно полезны и вред причиняют лишь в сравнительно редких случаях, в связи с чем подробно регламентировать их нормами права не представляется возможным. Для большинства деликтов, совершаемых медицинскими работниками в процессе профессиональных занятий, характерна так называемая условная противоправность, но может иметь место и смешанная противоправность и даже непосредственная, допустим предусмотренная уголовным законодательством и влекущая помимо уголовной и гражданско-правовую ответственность.

Поведение медицинского работника может выражаться как в форме действия (повреждение какого-то органа во время операции, введение противопоказанного лекарства, назначение лекарственного вещества в чрезмерно большой дозе и т.д.), так и в форме бездействия (невыполнение необходимой операции, неназначение лекарства и т.д.). Бездействие не всегда выражается в абсолютно пассивном поведении. Закон предусматривает ответственность и в тех случаях, когда медработник выполняет возложенные на него обязанности либо не до конца, либо ненадлежащим образом, и это снижает эффективность оказываемой медицинской помощи, не препятствует "естественному" неблагоприятному течению онкологического процесса и наступлению вредных последствий. Вышесказанное в полной мере относится к паллиативной помощи онкологическим больным, т.к. эта помощь обеспечивает более благоприятные социальные и физические условия существования онкологических больных. Во многих случаях эта помощь препятствует развитию грозных осложнений, а значит и продлевает жизнь человека.

В этом разделе лекции необходимо также остановиться на правовой оценке действий (бездействий) медицинских работников в случае, если имеются противоположные или просто различные взгляды ученых и даже практиков на лечение онкологической патологии. Дело в том, что имеются различные научные школы, разные методы операций, диагностических подходов и даже оценки объективных и субъективных данных о больном.

Как правило, ученые публикуют результаты своей работы в научных изданиях, выпускают методические рекомендации и методические указания, а иногда результаты исследований лежат в основе ведомственных нормативных актов в виде приказов и инструкций. Логично, что в случае возникновения деликтных отношений в результате медицинского вмешательства возникает вопрос - почему вмешательство проведено по этой, а не другой методике? Выдвигаются предположения, что может быть вредные последствия не наступили бы, если врач следовал указаниям другой школы.

По нашему мнению, в этом случае нет признаков неправомерного поведения, т.к. методы и методики утверждены, имеется опыт их применения и научное обоснование. Оснований для возмещения вреда в данном случае не возникает. Противоправность в онкологической практике выражается в нарушении норм и правил, вытекающих как из официальных норм, так и в результате нарушений, принятых или установившихся норм онкологической науки и практики, при этом нормы могут иметь характер и сложившейся практики, т.е. не обязательно четко прописанные в каких-либо инструкциях или приказах.

Главным условием медицинского деликта несомненно является - наличие самого вреда. Обязательства вследствие причинения вреда возникают только при наличие вреда. Однако, онкологическая практика зачастую сопровождается причинением вреда здоровью. К примеру - хирургическая онкология или химиотерапия, не говоря уже о применении различных видов излучения для лечения этих больных. Как же быть?

Здесь законодатель исходит из принципа генерального деликта, согласно которому каждому запрещено причинять вред имуществу или личности кого-либо, и всякое причинение вреда другому является противоправным, если лицо не было уполномочено нанести вред. Отсюда следует, что врач-онколог, по роду своей работы уполномочен причинять вред в ходе своей профессиональной деятельности, если этот вред правомерен и оправдан, т.е. преследует общеполезную цель.

Итак, вред, причиненный онкологом, обоснован, если он наступил в результате правомерных действий, т.е. соответствующих правилам онкологической науки и практики. Иное дело, если эти правила были нарушены. В этом случае наступают последствия из противоправного поведения, в результате которых причинен вред.

Следующее условие - это наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у онкологического больного.

Вопрос о причинной связи в гражданском деле, где медицинский деликт является следствием неправильных действий медработников, возникает не так уж часто, поскольку эти связи в большинстве случаев носят сравнительно простой характер и проблемы причинения не возникает. Причина и следствие констатируются довольно просто. Однако, в онкологической практике дело осложняется определенной спецификой, в т.ч. тяжелым состоянием больного, высоким риском неблагоприятного исхода, наличием осложнений, которые трудно предусмотреть, особым психологическим состоянием больного. Трудности установления причинной связи обусловлены прежде всего там, где с объективной стороны профессионально неправомерное деяние совершается путем бездействия, и непосредственной (биологической) причиной противоправного результата является болезненное состояние организма. Практические проблемы констатации причинной связи значительно усложняются, когда наступлению медицинского вреда содействовали особые свойства организма потерпевшего, или когда вред вызван не поведением одного какого-либо определенного лица, а сочетанием целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию, что довольно часто имеет место в онкологической практике.

Под причинной связью в онкологической практике, имеющей правовое значение, понимают объективно существующую связь между противоправным деянием мед. работника и наступившими вредными последствиями у больного с подозрением или наличием онкозаболевания, когда деяние предшествует во времени последствиям и, являясь главным условием, создает реальную возможность его наступления, а последствие с неизбежностью вытекает именно из этого деяния.

Наибольшие трудности установления причинной связи в онкологии представляют деяния, совершенные медицинскими работниками путем бездействия, особенно в разделе паллиативной помощи.

Неправомерное бездействие при медицинских деликтах в онкологической практике имеет такие же гражданско-правовые последствия, как и неправомерное действие. Поведение медработника становится необходимым условием наступления определенного результата (вреда) в тех случаях, когда силы, непосредственно воздействующие на какой-либо объект, находятся в сфере власти человека, и человек своим невмешательством предоставляет им возможность действовать в определенном направлении. Этот момент дает нам возможность обосновать причиняющий характер бездействия. Бездействие в онкологии, в т.ч. при оказании паллиативных услуг это невыполнение регламентированных или принятых, устоявшихся, постоянно действующих норм и правил, которые могут привести или реально привели к ухудшению состояния здоровья онкологического больного или его смерти.

Применительно к бездействию медицинских работников рассмотрим следующий пример. Врач-онколог не направил на биопсию (cito) операционный материал, надеясь на собственный опыт и визуальный осмотр поврежденных (по его мнению) тканей. В результате объем оперативного вмешательства был значительно, но необоснованно, расширен. Необоснованно проведенное широкое хирургическое вмешательство привело к резкому ухудшению состояния больного, и наступила смерть. Заключение патологоанатома - смерть от общей сердечной недостаточности в результате завышенного объема операции. В данном случае противоправное бездействие привело за собой неправомерное действие, в результате чего был причинен вред жизни больного по вине врача-онколога. В этом случае имеются все четыре условия причинения вреда в результате медицинского (онкологического) деликта, которые могут повлечь не только гражданско-правовые, но и уголовные последствия.

Или другой пример из раздела паллиативной помощи. Согласно ФЗ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. В случае нарушения хотя бы одного из пунктов этого закона у онкологического больного, наступает противоправность у врача (медработника), а если это повлечет вред (моральный или физический), и будут иметь место другие условия, в т.ч. вина мед. работника и причинная связь, то имеют место гражданско-правовые последствия в результате медицинского деликта у онкологического больного. В данном случае противоправность может иметь место, как в форме действия, так и в форме бездействия. К примеру, неназначение адекватного обезболивания или назначение его не в полном объеме.

По нашему мнению, обстоятельств исключающих неправомерность ожидаемого и требуемого от медицинского работника действия, в результате неисполнения которого наступил медицинский деликт всего три:

1. наличие в данный момент пациента, находящегося в более тяжелом состоянии, где угроза жизни и здоровью реальнее;

2. болезнь самого врача, непозволяющая реально выполнить ожидаемые действия;

3. отсутствие необходимых дополнительных условий (инструментарий, техника, медикаменты и другое), позволяющих выполнить действия.

В настоящее время приняты и действуют в РФ законодательные акты об охране здоровья и медицинской помощи, обязывающие действовать соответствующим образом медицинских работников, в т.ч. "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", Закон РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", и др. Невыполнение требования этих законов может быть причиной наступления вредных последствий как для больного, так и для пациента, находящегося на обследовании по поводу подозрения на онкозаболевание.

Выполнение определенных функций, связанных с занимаемым лицом положением, становится специальной обязанностью данного лица, а невыполнение этих обязанностей при соответствующих условиях может повлечь за собой наступление гражданско-правовых последствий.


Влияние особых свойств организма на развитие причинной связи в онкологии


В практике "онкологических дел" чаще, чем по другим делам, встречаются случаи, когда наступлению неблагоприятного результата способствовали особые свойства организма потерпевшего. Решение этих случаев вызывает некоторое разногласие между криминалистами. Одни считают, что наступивший результат будет необходимым последствием совершенного действия; другие придают в этом случае причинной связи случайный характер.

При рассмотрении конкретных дел судебная практика не придает значения особенностям организма и общему состоянию здоровья лица, которые оказывают влияние на развитие причинной связи в ту или иную сторону, что в онкологической практике имеет принципиальное значение. Она придерживается мнения, что причинную связь следует считать установленной во всех случаях, когда помимо данного действия при конкретных условиях результат не наступил бы независимо от того, какую роль сыграли другие обстоятельства, способствующие наступлению результата. Такие дела могут иметь место и в онкологии.

Дежурный врач-онколог К. осмотрел на дежурстве пациентку С., находящуюся на лечении в онкоотделении, пожаловавшуюся ему на сильные головные боли. Врачом был зафиксирован подъем артериального давления и назначена инъекция дибазола. При этом врач не выяснил, что в прошлом у больной на инъекцию дибазола возникала крапивница. Через 15 минут после внутримышечного введения дибазола у больной развился анафилактический шок и больная умерла. Hе подлежит сомнению, что причинная связь между действиями врача К. и смертью пациентки С. имеется, хотя по данным патологоанатомического вскрытия неблагоприятный исход у этой пациентки все равно бы имел место от онкологического заболевания в ближайшее время. Ответственность за наступившее последствие исключается, если только будет отсутствовать вина.

При исследовании проблемы причинной связи в онкологической практике необходимо твердо помнить, что установлением причинной связи между поведением медработника и наступившим вредом, подпадающим под признаки правонарушения, еще не решается проблема ответственности, т.к. требуется установление виновности лица. Причинная связь лишь объясняет происхождение одного явления от другого и устанавливает чисто объективный предел ответственности. При онкологических деликтах нельзя ставить вопрос о виновности лица, если поведение лица не содействовало наступлению последствия.