Рецензенты: доктор медицинских наук профессор
| Вид материала | Монография |
- «Слова о Полку Игореве», 3567.27kb.
- В. О. Бернацкий доктор философских наук, профессор; > А. А. Головин доктор медицинских, 5903.36kb.
- Лицензированная медсестра, Эрик Ван Вийнгаерден, доктор медицинских наук, Херман Боббаерс,, 1773.58kb.
- Рецензенты: доктор социологических наук, профессор, 5768.51kb.
- «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», 372.3kb.
- Лазерная фотодинамическая терапия ожоговых ран (экспериментальное исследование) 14., 295.89kb.
- Новых пород свиней на полигибридной основе, 812.01kb.
- Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо,, 970.61kb.
- Предисловие, 1366.17kb.
- Альманах издан при поддержке народного депутата Украины, 3190.69kb.
В данной главе освещаются этиопатогенетические механизмы психических расстройств в аспекте роли психической травматизации в них.
4.1 Значимые коррелятивные связи, причинно-следственные отношения внутри комплекса биологических и психогенных факторов в объяснении механизмов психопатологических состояний.
Психика выступает как следствие причины, выраженной в окружающей ее системе отношений, которые определяют ее проявления, и ее развитие. Она, композиция систем отношений, их - игра, дальше начинаются их “истории”, а “истории”, невозможно по-настоящему остановить, они живут постоянными переходами, вспыхивают и затухают, оставляя живые мерцающие следы. В центре внимания всей научной психиатрии находиться генезис структуры, развития и функционирования психики человека в реальном ходе ее онтогенетического развития с наличествующими факторами окружающей среды. Переходя из системы координат объективированной структуры окружающей физической среды и собственно социального пространства в систему координат психической деятельности, связанную с факторами окружающей среды, концептуализируется стратегия научного познания психической патологии.
Объяснение причинности началось с идеи стимул-реакция. Это соответствует логике, имеющей корни в первобытном мышлении, в соответствии с которым: предшествующее обстоятельство смешивается с причиной (Леви-Брюль Л., 1930). Принципы связи и взаимосвязи явлений, подлежащих теоретическому анализу, исключают трактовку этих явлений, как простой последовательности ряда событий без их взаимосвязи. Нельзя мыслить причину иначе как связь причины с действием (Давыдовский И.В., 1962). Причина никоим образом не содержит в себе следствие как таковое, зависящее только от причины. Каждое следствие преломляется через индивидуальные качества биологического объекта. Учитывая цикличность изменения, их качеств в отдельности, и их совокупности, можно утверждать, что один и тот же раздражитель (внешняя причина), будучи приложенным, в различные моменты времени к одной и той же системе, будет порождать различные, значимо отличные друг от друга следствия. Это справедливо даже для абстрактной модели, где в интересах познания можем допустить, что воздействие конкретного раздражителя на конкретный организм не будет оставлять "структурного следа адаптации" (Анохин П.К., 1970).
Положение, о причинно-следственных связях, выполняет важную методологическую функцию. Оно ориентирует на движение познания по причинно-следственной цепи от случайности к необходимости, от единичного к особенному и общему, от формы к содержанию, от явления к сущности.
Причина и следствие связаны порождающим типом отношений. Причина не просто предшествует следствию во времени, но посредством переноса вещества, энергии, информации обусловливает его возникновение и существование Следствие несводимо к исходной причине, т.к. каждый конкретный акт причинения является необратимым. Причина исчезает в следствии, вызывая структурные, функциональные, динамические и др. особенности объекта или явления. Постоянно происходит углубление и развитие понимания причинно-следственных связей; в проводимых исследованиях используются такие понятия, как "разветвленная цепь причинения", "обратные связи", "динамическая и статистическая причинность", "системная причинность" и т.д.
Природа содержит относительные "причины" и "следствия", в ней все "случается" - и это может быть зафиксировано формулами функциональных взаимоотношений. Материя не может быть чем-то, безусловно, устойчивым (Мах Э.). Есть один тип устойчивости - связь (или отношение). Цвета, звуки, пространство, время и т.п. связаны между собой.
Принцип причинности, по сути, эксплицирует закон в конкретике изменяющихся условий: "согласно причинному принципу должно существовать равенство между причинами и следствиями, т.е. первоначальные свойства плюс изменение условий должны равняться изменившимся свойствам". Закона элиминирует время, не учитывает временную процессуальность, причинность же описывает процессы во времени, применяется к разделенным временными интервалами событиям (Мейэрсон Э.) "реальности второй ступени".
Самое распространенное парадигмальное представление – стремление увидеть во всем причину и следствие. Необходимо исследование взаимосвязей и циклов изменений состояний – это дает системное видение проблем патологии психической деятельности.
Никакие воздействия не проявляются у всех людей абсолютно единообразно. Даже при самых высоких показателях постоянства причинно-следственных связей существует некоторое количество исключений; кроме того, следствия выказывают качественные различия, а некоторые следствия наступают у только ограниченного числа лиц.
Выготский Л.С. (2000), указывал на три определяющие момента каузально динамического анализа, которые составляют его основу: анализ процесса, а не вещи; анализ, вскрывающий реальную каузально динамическую связь, а не внешние признаки процесса; анализ генетический, восстанавливающий особенности процессов развития.
В биологическом смысле болезнь рассматривается как процесс (с его индивидуальными пространственно-временными характеристиками), перехода количественных изменений в качественные.
Выход за пределы количественных изменений, характерных для определенного объекта, приводит к нарушению меры, присущей этому объекту, а значит, к переходу его в новое качество. Диалектика этого процесса заключается в скачкообразном переходе. В категории диалектического скачка схватывается не сводимость специфических качеств друг к другу; переход в результате качественного преобразования связей и структур, и замена принципиально иной системой отношений. Скачкообразный переход от одного качества к другому подготавливается процессом постепенных количественных накоплений (Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999).
Причинность охватывает только часть всеобщего универсального взаимодействия, которое включает в себя многообразие причин и следствий, их связей и соподчиненности, их способность меняться местами. Отношения между причиной и следствием выступают в двух формах: необходимости и случайности. Случайность, с одной стороны, не имеет основания, т.е. она не может быть объяснена из внутренних условий объекта, а с другой стороны, она имеет основание, но не внешнее по отношению к данному кругу условий.
Научное исследование, ориентирующееся на всесторонний учет условий, обнаруживает множественность причин, представляющих собой не простую сумму, а сложное интегрированное целое. При этом следствие, как правило, не может быть выведено непосредственно, поскольку оно обусловливается еще такими факторами, которые не вытекают с необходимостью из внутренних свойств данного явления, а выступают как случайные, т.е. имеющие причину в другом, хотя и связанном с первым.
Вскрывая опосредствованную специфическими внутренними отношениями определенного объекта причинно-следственную связь, оно обнаруживает неоднозначный характер отношения между причиной и следствием, т.е. тот факт, что последующее состояние системы нельзя полностью вывести из предыдущего.
Всесторонне характеризуя причинно-следственные отношения (не только динамического типа, т.е. связи жесткой детерминации, но и статистические), учитывая их непосредственное и опосредствованное действие, однолинейный (однонаправленный), и циклический (взаимодействие), характер, диалектический детерминизм исходит из множественности форм и типов связей. Это позволяет определить общие методологические подходы в анализе систем, имеющих различную степень структурной и функциональной организованности, специфические формы внутренних и внешних взаимодействий.
С позиций гносеологического релятивизма, во всех структурных элементах, подсистемах и связях между ними относительно одновременно повторяются закономерности организации многоуровневой структуры причинных связей и инволюционно-эволюционной цикличности этапов формирование психической системы. Следствием этого, процесс накопления количественных факторов взаимодействия повторяет причинные связи и на синергетическом, и на иерархическом уровнях.
Каузальный аспект психических проявлений представляет собой причинно-следственные связи филогенеза и онтогенеза. Причинно-следственные отношения при развитии психических заболеваний определяются не только прямым взаимодействием причины и следствия, но и влиянием внешних и внутренних условий.
Диалектика ориентирует познание психических расстройств человека, так, чтобы учитывать значение биологических факторов, но не абсолютизировать их, принимая во внимание роль социальной сущности психики человека. Приведем формализованную схему причинно-следственных связей.
Психические раздражители Физико-химические раздражители
Механические CAUSA EXTERNA Биологические
Раздражители раздражители
Образование CAUSA INTERNA Образование
Субстрата метаболита
Благоприятный исход CAUSA FINALIS Неблагоприятный исход
болезни болезни
Направление причинных связей можно определить с помощью "времени, фиксированном в следствии” (Рейхенбах Г., 1962).Это имеет особое методологическое значение при изучении внешних этиологических факторов, поскольку болезни и способы выявления их причин по следствию могут быть син- и диахроническими, хоро- (пространственными), и хронологическими (Милль Д.С., 1986).При синхронии причинение и следствие реализуются в малое время. При диахронии они разобщены так, что при действии в пренатальном возрасте вредоносного фактора, следствие его или болезнь возникает или обнаруживается в препубертате, в другом случае - в юношеском, а в третьем случае во взрослом состоянии или даже пожилом. Поиск причины при синхронии в качестве инструмента исследования избирается пространство, а при диахронии - время (Милль Д.С., 1986).
При психических расстройствах причинно-следственные связи усложнены не в пространственном, а, прежде всего во временном отношении, где они носят скрытый диа-синхронический характер (Давыдовский И.В., Снежневский А.В., 1965). Патологические элементы и их проявления могут быть отношениями функциональной зависимости, причинно-следственной обусловленности, пространственно-временными, но, прежде всего они вступают как структурные взаимосвязи, т.е. как связи частей в единой структуре.
Причина и следствие - категории, отображающие одну из форм всеобщей связи и взаимодействия явлений. Под причиной понимается явление, действие которого вызывает, определяет, изменяет, производит или влечет за собой другое явление; последнее называют следствием. Дуализм причинных связей: причина как содержание и следствие как форма проявления данной причины, при этом, следствие, в свою очередь, становится причиной для последующих явлений.
Причинно-следственные связи подразделяются на: информационные, энергетические, физические, химические, биологические. По характеру связей: динамические, статические; по числу и связности воздействий: простые, составные, однофакторные, многофакторные, системные, внесистемные.
Причина и следствие - лишь момент связи, сцепления событий, лишь звенья в цепи развития... постоянная диалектическая связь между ними и взаимный переход одного в другое. Здесь же, уместно отметить такие категории как внутреннее и внешнее. Внутреннее психическое - результат инкорпорирования внешнего, само зависит от предшествующих внешних воздействий. Внутреннее действует через внешнее и этим само себя изменяет. Причинный фактор как внешнее воздействие оказывает влияние на развитие психического расстройства через взаимодействие с внутренним состоянием (на данном этапе развития), организма. Чистых эндогенных и экзогенных психозов нет. Если причина наследственный фактор, то он также реализуется опосредованно, через внутренне состояние организма в целом, его нервную систему и обязательно во взаимодействии со всеми внешними условиями (Рохлин Л.Л., 1970). Производящая причина включает разные механизмы развития болезни в соответствии со способом ее действия и состоянием материального субстрата. Включается сложная цепь причинно-следственных отношений.
Категория - условие - то, от чего зависит нечто другое. Совокупность конкретных условий данного явления образует среду его протекания, от которой зависит действие законов. Условие как одна из категорий образует, т.о. момент всеобщей взаимосвязи. Существует понятие достаточных условий, т.е. условия которые представлены каждый раз, когда имеет место обусловливаемое явление. Полный набор необходимых условий, из которого нельзя исключить ни одного компонента, не нарушив обусловленности, и к которому нельзя добавить ничего, что не было бы излишним с точки зрения обусловливания данного явления, называют необходимыми и достаточными условиями.
Многочисленные попытки установить причинно-следственные связи между различными факторами внешней среды и эндогенными психозами не привели к положительным результатам, не создали основу для заметного прогресса в представлениях относительно этиологии болезней. Психическое расстройство, возникающее у человека, не имеет четкой этиологической и окончательной нозологической характеристики и квалификации.
При рассмотрении этиопатогенетических аспектов должна учитываться как психологическая, так и биологическая адаптация. Характер связи биологических механизмов с психологическими механизмами остается неясным, как и соотношение мозга и психики (Кацюбинский А.П., 2001). Клинические проявления в виде психических расстройств это не патология психических функций и морфофункциональных структур мозга: а результат нарушения системности нейрофизиологических и психических процессов. Психическая патология в своем выражении представляет собой «гиперболизированные формы основных видов нервной деятельности по жестко программному и стохастическому типу» (Крыжановский Г.Н., 1980).
При рассмотрении всего аспекта причинно-следственных отношений, для возникновения аномального психического развития, мы придерживались вышеизложенных положений.
Давно отмечено, что мозг часто на различные воздействия реагирует сходными реакциями (отсюда появилась концепция о едином психозе) (Клиническая психиатрия. Под ред. Г. Груле и соавт., 1967). В психиатрической литературе пишется, что психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер, ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием ремиссии, хроническим течением.
Некоторыми авторами в исследовании этиологии и патогенеза предлагается проведение специального анализа, – включающий триаду параметров: больной, среда, болезнь одновременно. Интерес к данной триаде, ее системности и значении в этиологическом смысле увеличивается (Исхаков В.П., 1989).
Уравновешивание субъекта с характеристиками внешней среды, а также адекватность поведения и продуктивность деятельности обеспечивается функциональными структурами – ядром, которых является психическое состояние. Психическое состояние интеграл связанных пространственно-временных, информационных и энергетических характеристик среды.
Для возникновения психической болезни, как и всякой другой, решающее значение имеют те, внешние и внутренние условия, в которых действует причина (Руководство по психиатрии. Под ред. Снежневского А.В., 1983).
Для адекватного представления, причинно-следственных связей, полноты картины понимания психической патологии необходимо держать перед своим мысленным взором важнейшие теоретические положения, характеризующие психическую деятельность. Ими являются (положения): 1) психическая деятельность осуществляется функциональными системами (ФС), состоящими из иерархически связанных между собой звеньев. При этом выделяются звенья, инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли (цель, результат) и вариативные (операции, средства достижения результата, соответствующего цели); 2) эмерджентным свойством функциональных систем психики является психическая реальность, состоящая из пространственно-временных энергоинформационных структур.
ФС имеет три состояния: - взаимодействие с информацией; - не взаимодействие с информацией; - неопределенность.
Головной мозг является комплексом широко взаимосвязанных систем и динамическое взаимодействие нервной активности в пределах систем и между ними составляет самую сущность функции мозга. Воздействия комплексов внешних раздражителей порождают цепи биофизических и биохимических превращений в мозге, в его функциональных системах. В зависимости от степени сформированности, для проявления функции происходит "свертывание" количества необходимых афферентных и эфферентных звеньев, как в ее внешнем развертывании, так и в отношении обеспечивающих их протекание мозговых зон. Концепция системной деятельности предполагает своеобразное их "пересечение" между собой в тех звеньях, которые являются общими для различных видов психической деятельности.
В главе № 3 мы акцентировали внимание на представлениях об информации и необходимости информационного подхода. Считаем необходимым остановиться подробно на морфофункциональном аспекте, который сопряжен с информационным подходом, т.к. в психиатрической литературе пока не нашло отражение накопленных данных в анатомии и нейрофизиологии ЦНС. Остановится именно на том – где? в чем? и как? происходит действие причины.
Межсистемные и внутрисистемные макро- и микро- связи в головном мозгу образовались в филогенезе, как полагают, на основе эволюционных принципов. Они детерминированы генетически, но на уровне ультраструктуры и молекулярных процессов могут быть до известной степени модифицированы постнатальным опытом. Эти совокупности так широко, дивергентно и конвергентно (но специфически) взаимосвязаны и активность в образуемых ими системах так повсеместна и непрерывна, что, в особенности это, относится к большим полушариям головного мозга. Важным фактором, приведшим к изменению представлений о функции мозга, явилась информация о внешних связях между крупными образованиями головного мозга. Эти связи многочисленны, избирательны и специфичны. Большие структуры содержат модули. Вся группа модулей в совокупности разбита на подгруппы, из которых каждая соединена своей системой связей с такими же обособленными подгруппами в других структурах. Связанные между собой группы модулей нескольких структур называются распределенными системами. Каждая имеет свойства, определяемое связями, общими для всех модульных подгрупп структуры, с особым качеством их внутренней активности. Даже отдельный модуль такой структуры может быть элементом нескольких (хотя и не многих) распределенных систем.
Важное свойство таких распределенных систем, особенно тех, которые расположены к центру от первичных сенсорных и моторных систем, состоит в том, что своя функция, управляемая или выполняемая системой, не локализуется ни в одной из ее частей (функция — это свойство динамической активности внутри системы): она включена в систему как таковой. Частичные функции и отдельные проявления функции системы, могут осуществляться локальными операциями в ограниченных частях такой системы. Этим может объясняться то обстоятельство, что локальные повреждения распределенной системы лишь редко уничтожают ее функцию полностью, они только нарушают ее до предела, определяемого размером повреждения и критической ролью поврежденного участка в выполнении функции. Поразительная способность к восстановлению функций после частичных повреждений головного мозга рассматривается, как свидетельство активной способности таких распределенных систем решать поведенческие задачи, пусть медленно и с ошибками, при помощи сохранившихся частей нервного аппарата. Распределенные системы являются одновременно системами моторного входа и звеньями, связующими входные и выходные каналы нервной системы. Это означает, что множество перерабатывающих информацию модулей в новой коре доступно нервной активности, как генерируемой внутри, так и вызываемой извне. Фазные циклы, генерируемые внутри активности, захватывая сначала первичные сенсорные единицы, а затем последовательно более общие, абстрактные единицы гомотипической коры, должны способствовать постоянному обновлению создаваемого человеком перцептивного образа самого себя и себя в окружающем мире, а также приведению этого образа в соотношение с внешними событиями. Это внутреннее считывание расположенной внутри информации и ее соответствие копии внешнего континуума рассматривается как проективный механизм сознательного восприятия.
Внутренне переживаемые и доступные внешнему наблюдению поведенческие процессы, формируются совокупной активностью больших популяций нейронов переднего мозга. Крупные структуры в головном мозгу, известные как ядра (или области) новой коры, лимбическая доля, дорсальный таламус и др., состоят из повторяющихся локальных нейронных цепей. Эти цепи образуют модули, которые в разных местах варьируют по числу клеток, внутренним связям и способу обработки. Каждый модуль представляет собой локальную нервную цепь, которая обрабатывает информацию, передает ее со своего входа на выход и при этом подвергает ее трансформации, определяемой общими свойствами структуры и ее внешними связями. Модули объединяются в структуры — например, в ядра или в области коры - общей или доминирующей связью, потребностью в наложении функции на определенное топографическое представительство. Группа модулей, составляющая структуру, сама может быть разбита на подгруппы разными связями с обособленными таким же образом подгруппами в других крупных структурах. Тесно и многократно взаимосвязанные подгруппы модулей в разных и часто далеко отстоящих друг от друга структурах образуют распределенные системы. Сохранение соседних отношений между взаимосвязанными подгруппами топографически организованных структур создает «гнездные» распределенные системы. Такая распределенная система предназначена для обслуживания распределенной функции. Один модуль структуры может быть членом нескольких (но не многих) таких систем
При психотравматичных воздействиях, под влиянием модулирующих систем (ретикулярная формация, лимбическая система) на нейроны-детекторы в сензитивные периоды онтогенеза, формируются аномальные системы связей, отражающие специфику аномального воздействия (Зингер В., 1982). Изменения в коре, наступающие под влиянием пережитого травматичного опыта, складываются из сочетания измененной активности нейронов, их аномальных связей и функционирования диэнцефальных структур, которые модулируют кортикальную деятельность в отношении стимулов. Всякие патологичные изменения, возникшие в пределах неспецифического входа специфическим интегративным и исполнительным системам мозга, ведут к дезорганизации психической деятельности. Ответы нейронов при этом разные на один и тот же раздражитель по своей временной структуре (активность и обучаемость нейрона отражается временной структурой ответа).