Рецензенты: доктор медицинских наук профессор
| Вид материала | Монография |
- «Слова о Полку Игореве», 3567.27kb.
- В. О. Бернацкий доктор философских наук, профессор; > А. А. Головин доктор медицинских, 5903.36kb.
- Лицензированная медсестра, Эрик Ван Вийнгаерден, доктор медицинских наук, Херман Боббаерс,, 1773.58kb.
- Рецензенты: доктор социологических наук, профессор, 5768.51kb.
- «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», 372.3kb.
- Лазерная фотодинамическая терапия ожоговых ран (экспериментальное исследование) 14., 295.89kb.
- Новых пород свиней на полигибридной основе, 812.01kb.
- Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо,, 970.61kb.
- Предисловие, 1366.17kb.
- Альманах издан при поддержке народного депутата Украины, 3190.69kb.
Под воздействием информационного удара в психической реальности происходит разрушение ее структурности, нарушается механизм бинарных оппозиций. Бинарные оппозиции перестают исполнять роль несущих осей, являющихся организаторами мыслительного пространства. Начинают отражаться особенности пространственно-временных порядков, такие внутренние "меры", которые задаются взаимодействием и обусловлены природой и характером функциональных систем мозга. Возникает эффект «возвращающегося времени» и хаотичное слипание осколков пространств. В таком "возвращающемся времени" и внезапно проникающих друг в друга пространствах происходит разрушение структурности. Пространство порой сжимается к центру, а порой оно бесконечно с хаосом частей, или в нем пусто. Линия «время-пространства» превращается в круг – повторение психопатологических расстройств. Появляется патологическое «пространство-время «Я Эго, Сверх-Я». Происходит открытие другого пространства ("глубинного") связано с разрушением "Я". Здесь начинается проявления символизма и метафоричности: обнаруживается оппозиция "верха" и "низа", находящихся в отношении взаимной дополнительности, галлюцинаций, бреда. Объединяет их бездна - падение в нее обращается вхождением в другое пространство. Бездна - образ экстремального пространства и времени. Взрыв, исчезновение «Я» - точка перехода из нижнего пространства в верхнее.
Отражение патологической психической реальности проявляется пространством "дискурсивных практик", в котором сопрягаются в речи разновременные, ускользающие из-под власти разума осколки пространств, воспроизводя динамику ирреального. Под воздействием психической травматизации при этом в ходе разворачивания дискурса могут обнаруживаться зоны беспредельного "разрастания" дискурса, в ментальном пространстве с разверзнутостью бездны "беспорядка". Имеет место "внезапное появление высказываний", не укладывающихся в канон. Реальная креативность дискурсивных практик, открывающая возможность для модификаций содержания исчезает. Таящиеся в дискурсе возможности спонтанности, становятся случайными и непредвиденными, с выходом за рамки предсказуемости, чревато случайными непредсказуемыми поворотами в своем разворачивании.
Патологическая психическая реальность не обладает креативным потенциалом самоорганизации, в ней преобладает хаос. В ней присутствуют потенциальные возможности бесконечного числа новых организационных трансформаций психической реальности. Происходит перманентная генерация новых версий организации, аналогичных по своему статусу тем преходящим макроскопическим картинам «нормальной» самоорганизации. Речь идет о патологической модели, которая продолжает формироваться и углубляться в процессе, который развивается, возобновляется, являя каждый раз новые версии своего бытия. Локальных событий разносятся по всей системе, приводя к возникновению новой макроскопической структуры и радикально изменяя предшествующий ход эволюции системы.
Психотическое содержит характерные знаки, фигуры, отношения, структуры, которые читаются как необычный текст. Индивид с патологической психической реальностью открывает пространство "для чего-то, отличного от себя и тем не менее принадлежащего ему, тому, что он основал". У него развивается соответствующий тип дискурсивности с реактуализацией ментальных фигур, "ставших уже смутными или исчезнувшими" «происходит возвращение к некой пустоте». Возвращение заново обнаруживает нехватку; отсюда и вечная игра, которая характеризует эти возвращения - игра, состоящая в том, чтобы, с одной стороны, сказать: все это уже было - достаточно было это прочесть...; и, наоборот: да нет же - ничего этого вовсе нет" (Фуко М.). Возвращение с отсутствием смысла в семантических разрежениях текста, так называемых "пробелах", когда речь идет, скорее, о том, что сказано поверх слов, в их разрядке, в промежутках, которые их разделяют" (Фуко М.).
Для исследования психотической психической реальности необходимо воспользоваться положением из теории функциональных систем: «самоорганизации функциональной системы реализуется (в пределах определенного семантического поля возможного) посредством последовательной смены форм организации, каждая из которых не является следствием разворачивания предшествующих форм организации системы». Речь идет об исследовании принципиально непредсказуемых нелинейных динамик (как способа бытия нестабильных хаотизированных систем психики, форм стихийных нервных процессов, задающих неустойчивые параметры функционирования определенной системы и открывающих возможности новых форм ее бытия). Производится сопоставление одновременно и принципиально исходного состояния социальной среды, и неравновесного состояния функциональных систем психики. При этом открываются возможности прогнозирования новых форм и путей ее развития. Изучаются формы самоорганизации систем социальной среды, путь к которым открывается через понимание механизмов самоупорядочивания.
Продолжая говорить о теоретико-методологических аспектах психотравматологии, нужно сказать, что теоретико-методологическая позиция психотравматологии рассматривает психические расстройства как следствия патологического информационного воздействия на психику (необходимо уточнение дефиниции патологическое информационное воздействие). Индивид реагирует на энергоинформационное воздействие социального (общественного) психического. Все, что может человек, в чем он проявляется, базируется не только на информации общественного психического (размещение части себя в теле), но и за счет встроенных (врожденных, если упрощенно понимать) функций в нейроструктуре (нельзя отрицать биологическую основу). Особый акцент в исследованиях, должен быть на изучении, в какой мере изменения в психическом состоянии и социальном функционировании пациентов связаны с факторами психогенной травматизации на том или ином этапе их (психогенеза) жизни.
Структурный подход акцентирует аспект социальной структуры (целостность взаимосвязанных элементов), а функциональный - аспект социальной организации (принципы соотнесения и функционирования элементов) социума, общества как системы в целом. Центральным для структурно-функционального анализа является понятие функции, которая рассматривается в нем в двух аспектах: 1) как "назначение" ("роль") "одного" из элементов некоторой целостности по отношению к "другому" или к целостности (системе) в целом; 2) как такая зависимость в рамках данной целостности (системы), при которой изменения "одного" оказываются производными (функцией) от изменений "другого" (на уровне прикладных и (или) статистических анализов эта зависимость описывается через взаимоотношения зависимой и независимой переменных). В этом (втором) случае вводится понятие функциональных (функционально-организационных) связей (отношений, зависимостей) в ряду причинных, структурных, генетических связей внутри системы, а также между системами, системой и средой. Соответственно выделяются и процессы функционирования (поддержания организации-организованности, порядка) наряду с процессами производства (ресурсов), воспроизводства (структуры), в совокупности обеспечивающие стабильное существование системы (целостности) и соотносимые с процессами ее изменения и развития (как в результате "естественной" эволюции, так и вследствие специально предпринимаемых ("искусственных") усилий.
Общество с его социальными структурами рассматривается с позиций семиотики и теории информации, как полиморфная система коммуникаций имеющих инвариантом фундаментальное означаемое в форме бинарных оппозиций. Задачей структурного анализа, таким образом, является считка разнообразных символических форм как кодов. Недостаточность методологии исчисления социальных закономерностей, ограниченность исследований закрытыми системами устойчивого значения.
Чтобы надежно, достоверно и систематически охватить весь комплекс факторов, связанных с проблематикой, необходима соответствующая модель. Эта модель должна иметь иерархическую структуру, где каждый уровень иерархии отражает эволюцию системы в контексте, сформированном определенным набором законов и принципов. Среди этих уровней можно назвать нейронная сеть, функциональная система, психическая реальность с ее структурами.
Касаясь, метода клинического обследования, очевидно, что постижение подлинной глубины переживаний, представлений человека во всей их поточности и континуальности, недоступно количественным методам и в большей степени доступно методам качественным. В то же время, углубление в историографию индивидуального случая приводит к потере возможности конструирования номотетики, что, в свою очередь, лишает исследователя возможности вынесения каких-либо сравнений и соотнесений. Одним их возможных компромиссов, предполагающих возможность гармоничного сочетания продуктивных возможностей количественных и качественных методов, представляет методологическая триангуляция, рассматриваемая многими исследователями как третий путь. (Оригинальную версию такого рода представляет методологический подход интегративной эклектики путем триангуляции). Касательно областей прикладных исследований, следует отметить, что происходит заметный переход от интраличностной и интерситуационной ориентации, к интерличностной и ситуационно-контекстуальной ориентации. Эти категории объемны по содержательным рамкам и позволяют охватить более широкий класс явлений реального социального бытия и причин психосоматического состояния индивида.
Господствующая в психиатрии историография анамнеза изображает "позитивную" историю достижений и свершений и главным является описание клиники расстройств. Невозможно полностью "понять болезненную человеческую историю, если понимание отождествляется с поиском закона, сводящую любую историю к безличной причинно-следственной цепи". За рамками анализа оказывается все то, что в анамнезе было "ошибочным"; из истории жизни пациента элиминируется все, что может препятствовать возникновению тотального континуума "происшедшего на самом деле". Это объясняется нарушением процесса интроекции последствия своего поведения и его оценки и больной в ходе обследования ничего не рассказывает об этом, касаясь лишь отношений со значимыми людьми. Больной в течение длительного времени занимался стиранием доминирующих фактов текста своей истории. При исследовании его анамнеза должен создаваться новый исторический текст, в границах которого осуществляется воспроизведение подавленного травматичного прошлого.
Предлагаемый в психотравматологии трансгенерационный подход с анализом линии жизни пациента позволяет увидеть в истории больного реально сложный, и принципиально нелинейный процесс. В этом подходе отсутствует заранее наложенная на него спекулятивную схему однозначных причинно-следственных цепочек, исключающих любую случайность и любое выбивающееся из общего правила явление как то, чем можно пренебречь.
Понимание истории жизни больного складывается из единства фактов, из двух содержательных уровней: истории как внешнего социально бытия человека в смене своих типов во времени и как внутренней формы опыта (обыденного, эстетического, и т.д.).
В процессе повествования каждый новый штрих "наполняет настоящим" все уже произошедшее, заново оживляет, определяет множество других аспектов пережитого и переживаемого, порождая интегративную сумму опыта.
Повествовательная история жизни пациента - предмет конструирования, каждый раз вновь и вновь осуществляется "присоединение некоторого прошлого к текстуре настоящего", с метафоризацией, в виде особого текста.
В ходе исследования мы проявляем картину жизни и болезни пациента, чтобы сделать ее ясной во всех деталях, совмещая события аутентичного момента инновационного настоящего, с воспоминаниями прошлых событий, т.е. актуализацией прошлого состояния, а в результате происходит обновление сознания, изменение порождающих структур психической реальности.
Само по себе повествование это способ приведения реальности, состоящей из различных измерений, "темпоральностей" (природно-биологические микро- и макроритмы, время повседневности, большие ритмы социальной истории) к единой форме. Гетерогенные временные порядки сводятся синтаксическими структурами, сюжетными схемами, жанровыми конвенциями в связное, интеллигибельное целое.
Повествование рассматривается как "главная функция " языка, мышления, конститутивный для психики процесс. Оно служит местом взаимоконвертации истории и текста, удерживая в себе значения и истории как совокупной событийности, реального и истории как частной последовательности событий, и изложение истории как формы описания событий (сюжетный текст). История жизни пациента доступна для нас только в "текстуальной форме". История (через ее рассказывание) подвергается "текстуализации" - и это единственный путь доступа к ней. Рассказанная история жизни пациентом не существует в качестве автономной субстанции, она вплетается в итерацию, приобретая тем самым актуальность для нас.
Текст воспроизведенной истории, при последующем предъявлении парадоксальным образом вызывает к жизни ту ситуацию, которая переживалась, в то самое время. Он "артикулирует", "текстуализирует", "проявляет" ситуацию (бессознательные структуры) так, что в акте повествования языку удается "втянуть" реальное в структуры.
Говоря об областях прикладных исследований психотравматологии, можно с определенными оговорками выделить: (1) проблематику психогенеза в контексте формирования и проявления его во взаимодействии с социумом; (2) проблематику социального воздействия на индивида; (3) проблематику личности в ее взаимодействии с непосредственным социальным окружением (социальное влияние и взаимовлияние; воздействие и взаимодействие и т.д.); (4) проблематика взаимоотношений индивида с его непосредственным окружением (семья, малая группа); (5) индивид и массовидные явления (толпа, паника, мода и т.д.).
Сегодня необходимо сместить акцент на ассимиляцию новых идей в рамках гипотез, позволяющих увеличить объяснительный и прогностический потенциал. Накопление знания о психической деятельности человека предполагает постоянную критику принципов исследования, подходов, новую формулировку проблем. Это отражает логику развития научного знания; постоянно происходит изменение представлений о самом человеке и его месте в мире.
1.2 Общие вопросы этиопатогенеза психических расстройств в психотравматологии
Социально детерминированные психические расстройства, в основе детерминации которых лежит психотравматизация (результат социального, экономического кризиса) нуждаются в углубленном изучении. Полищук Ю.И. (2005) считает, что изучение их тормозится и отстает от других разделов психиатрии в силу сознательного стремления представителей социальной психиатрии недооценивать роль и значения социальных факторов в развитии психических расстройств; игнорируется значение этой проблемы в силу позиции невмешательства психиатров в жизнедеятельность общества, чтобы избежать обвинений в использовании психиатрии в политических целях. Мы считаем, что проблема состоит в сосредоточении всех усилий психиатров на клинико-психопатологическом аспекте изучения этиопатогенеза психических расстройств.
Александровский Ю.А. (2005), считает, что исследование тяжести и проявлений травматического воздействия необходимо проводить с такой позиции: динамика развивающихся психических расстройств идет в рамках единого патологического процесса от момента возникновения психогенного воздействия до формирования характерных проявлений болезненного состояния. Для рассмотрения механизмов необходимо опираться на разработанное представление об индивидуальном барьере психической адаптации человека.
Областями исследования и подходами в исследованиях предполагаются: 1) наряду с уже достаточно хорошо изученными адаптационными реакциями, пограничными расстройствами (неврозы, реактивные психозы и др.) изучение самого психогенеза под влиянием психотравматизации; 2) частота и роль психической травматизации при расстройствах психотического спектра.
При изучении адаптационных реакций, пограничных расстройств (неврозы, реактивные психозы) центральной частью содержания психогенного расстройства будет сама психическая травма. В построении невроза или психоза присутствует и другое содержание, другие факты и переживания как бы обогащающие состояние, но так или иначе сопряженные с центральной проблемой. Очевидно, что они прямо связаны с интрапсихической переработкой травматического фактора. Явно прослеживается работа механизмов психологической защиты. Необходимо углубление изучения этих механизмов.
Важнейшим разделом психотравматологии является изучение этиологии психогенных психических расстройств. Развитию психогенных психических расстройств способствуют следующие факторы:
- при невротических реакциях – значимые психотравмирующие воздействия, их внезапное возникновение, отсутствие подготовленности, отсутствие механизмов совладания;
- при невротических проявлениях – несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки условиям и требованиям жизни и деятельности в условиях постоянно действующих психогений;
- при невротических состояниях – хроническое фрустрирующая обстановка, препятствующая формированию механизмов адаптации, срывы соматопсихического функционирования;
- при патологическом развитии личности – существование приобретенной преморбидной личностно-типологической уязвимости, дефектность базисных свойств с постоянным взаимодействием патологизирующей социальной среды.
- при реактивных психозах – интенсивное психотравмирующее воздействие, внезапность развития, массивность последствий в виде потери значимых людей, материальных ценностей, отсутствие индивидуально-психологической подготовленности, отсутствие поддержки и взаимодействия с окружающими, отсутствие жизненного опыта по преодолению.
Психогения, несомненно, главный, системообразующий фактор и если ее нет, то о психогенном расстройстве и говорить невозможно. Как известно из практики, одно лишь наличие психотравмирующей ситуации не определяет развитие психогенного расстройства. Почему у одних людей она вызывает какие-то болезненные состояния (неврозы и проч.), а у других нет. Встает вопрос, - какие еще факторы могут способствовать или препятствовать развитию психических нарушений?
Не менее важным является аспект, который может играть роль в развитии психогенных расстройств – это патологическая почва. Имеется в виду ранее экзогенно-органическое поражение ЦНС с наличием остаточных явлений, либо присутствие какого-либо патологическое процесса, т.е. активно текущего патологического процесса.
Даже в редких случаях полного прекращения действия психической травмы, как показывают клинические наблюдения последних лет, не происходит полный возврат к прежнему состоянию. Неизбежно остаются резидуальные явления. Эти явления могут быть фактором преморбидной личности. Нам важно знать и учитывать какую личность застала конкретная травмирующая ситуация. Это важный прогностический факт.
Самым актуальным вопросом является: на что же действует психическая травма? Очевидно, что психическая травма проникает через сенсорную сферу. Где и как она «прочитывается»? Из сенсорных регистров (буферов) информация поступает в систему распознавания данных. Механизм распознавания для визуальной информации известен. К сожалению, интроспекция как метод не позволяет нам определить, в каком кодовом виде существуют данные. Мы видим лишь зрительную картину, а механизмов, которые ее формируют, и процедур манипулирующих нет, то же с информацией по другим модальностям. В зависимости от текущих задач личности инициализируется семантический контейнер, который, взаимодействуя с памятью, формирует список рабочих, уже распознанных образов. Для построения образа объективной реальности психике требуется интеграция разделенных в пространстве и времени, но объективно связанных между собой сведений. Такая интеграция осуществляется в форме семантической организации разрозненных данных в целостные структуры, которые, будучи отражением объективной реальности, содержат больше информации, чем было использовано для их построения. Обусловленный этой интеграцией феномен порождения дополнительной информации можно рассматривать как процесс воссоздания свойств источника информации в моделирующей среде, путем целенаправленного применения операций трансформации знаний.
После фиксации стимула, начинается процесс семантического кодирования, протекающий селективно к различным частям (признакам) информации о стимуле. Как было установлено в эксперименте, семантическое кодирование может протекать или последовательно или параллельно ко всем признакам стимула. Отсюда предполагается наличие процедуры разбивающий стимул на элементарные части (декомпозиция стимула) и выявление в памяти их аналогов. В случае если какое-то подавляющее количество этих элементарных частей находит свой аналог, стимул идентифицируется с вероятностью близкой к единице.
Многочисленные исследования подтверждают предположение о существовании репрезентации информации, абстрагированной от физических свойств передающих ее стимулов. Семантическая репрезентация – это, прежде всего, репрезентация явлений и связей объективного мира в памяти человека. Память сложно организована. Причем рабочее пространство памяти нельзя трактовать, как только пассивное, хранящее исключительно данные (понятия, образы и др.) или только активное, выполняющее множество вычислительных процедур, формирование процедур логических отношений, задаваемых шаблонами, поступаемых в индивида данными. Память, как некий, локальный объект, нельзя выделить, пытаясь четко обозначить ее границы. Информация хранится в памяти в основном в процессуальной форме. Это все тот же диалектический механизм свернутость-развернутость. Память – свернутое состояние (находящуюся в бессознательном), включает в себя собственно данные, их описание, процедуры манипулирования описаниями и данными, процедуры построения новых данных, рассматривается как программный континуум. Части, которого в отдельные моменты времени могут меняться, а могут длительное время оставаться без изменения.