Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо, Гаин Ю. М

Вид материала

Документы

Содержание Диагностика ревматоидного артрита у лиц пожилого и старческого возраста Скрининг и мониторинг при сахарном диабете у лиц пожилого и старческого возраста Значение результатов модифицированной лестничной пробы для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности ишемической этио Пристром М.С., Олихвер Ю.А., Артющик В.В., Семененков И.И. Лечение острого подагрического артрита у пациентов пожилого возраста Приверженность к лечению артериальной гипертензии у пожилых, как ведущий фактор успешного лечения Сытый В.П. Сытый В.П., Барковская С.В. Компьютерно-томографическая ангиография артериальных аневризм головного мозга в возрастном и гендерном аспекте Особенности клинических проявлений у женщин в климактерическом периоде Турбалова С.И. Психологическое состояние больных дуоденальными язвами в зависимости от Динамика значения коэффициента демографической нагрузки в республике беларусь (1959 – 2009 годы)

Подобный материал:

• Методические рекомендации Минск, 2007 удк ббк, 357.83kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 391.81kb.
• Мониторинг состояния репродуктивного потенциала у подростков Иркутской области Промежуточный, 191.02kb.
• Бахметьев Владимир Иванович Ведущая организация : Государственное общеобразовательное, 587.63kb.
• Исследование операций и оптимизация, 56.51kb.
• В. О. Бернацкий доктор философских наук, профессор; > А. А. Головин доктор медицинских, 5903.36kb.
• Типовая учебная программа для высших учебных заведений по специальности 1-79, 434.17kb.
• Лаборатория экспериментальной фармакологии гу вмнц, 43.77kb.
• «Слова о Полку Игореве», 3567.27kb.
• Лицензированная медсестра, Эрик Ван Вийнгаерден, доктор медицинских наук, Херман Боббаерс,, 1773.58kb.

Одинец В.С., Подобед В.М.

Белорусская медицинская академия последипломного образование

Инфекционный эндокардит (ИЭ) у пациентов пожилого возраста представляет собой актуальную диагностическую и терапевтическую проблему. В последнее время отмечается увеличение частоты и заметное «постарение» заболевания. В исследовании French survey 33% пациентов с ИЭ были старше 67 лет.

Преобладающими возбудителями ИЭ у 80% пожилых лиц являются стрептококки и стафилококки. Отмечается заметная роль энтерококковой инфекции, возбудителей группы HACEK.

При ИЭ у пациентов старших возрастов несколько чаще поражается митральный клапан. С возрастом происходит нарастающая кальцификация створок и митрального клапанного кольца, часто кальцифицируется и аортальный клапан, особенно врождённый двустворчатый, что является наиболее распространенной причиной аортального стеноза у пациентов в возрасте 60-75 лет. Более восприимчивы к ИЭ также пациенты с пролапсом митрального клапана и митральной регургитацией. В последнее время отмечается тенденция к нарастанию поражения трикуспидального клапана.

Клиническая картина ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется малосимптомностью и стертостью ведущих клинических проявлений. В 1991 г. N. Gantz описал ряд признаков, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить ИЭ: лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и потеря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфекция у пациентов с внутривенными катетерами; спутанность сознания; гипотензия.

Такие общеклинические симптомы как утомляемость, общее недомогание, снижение аппетита и потеря веса, могут быть обусловлены старением или различными сопутствующими заболеваниями. Фебрильная реакция, как и повышение уровней маркёров воспалительного процесса могут отсутствовать. Анемия встречается у пожилых пациентов чаще, вероятно, в связи с высокой долей ИЭ, вызванного S. bovis, при котором нередко поражается толстый кишечник и могут быть скрытые кровотечения. Периферические симптомы ИЭ – петехии на коже, слизистых оболочках и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелки Ослера, повреждения Джэйнуэя и пятна Рота у лиц пожилого возраста встречаются значительно реже, чем у молодых лиц.

У некоторых пожилых пациентов уже в дебюте болезни появляется и нарастает застойная сердечная недостаточность, чему способствует сопутствующий атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, а иногда миокардит и эмбологенный инфаркт миокарда. Поражение центральной нервной системы встречается значительно чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. Неврологическая симптоматика серьёзно усугубляет прогноз и ассоциируется с 75% летальностью. Поражение почек по типу гломерулонефрита, тромбоэмболические осложнения наблюдаются примерно с одинаковой частотой независимо от возраста.

Среди лабораторных методов диагностики ИЭ ведущее значение имеет исследование крови на стерильность. Определение микробиологической природы ИЭ в каждом конкретном случае важно также для выбора антибактериальной терапии. Серологические методики эффективны при диагностике ИЭ, вызванном Bartonella, Legionella, Chlamydia и Coxiella burnetti. Применение PCR с типированием генома возбудителей существенно улучшает диагностику болезни. Маркёром инфекционного процесса является уровень прокальцитонина, который при ИЭ обычно выше 2 нг/мл.

Наиболее информативным инструментальным методом диагностики ИЭ, является эхокардиография. В некоторых исследованиях сообщалось о малых размерах вегетаций у пожилых и более низком риске эмболий.

Дифференциальная диагностика ИЭ у лиц пожилого возраста проводится прежде всего со злокачественными новообразованиями, а также с врождёнными и приобретенными пороками сердца, острой ревматической лихорадкой, системными поражениями соединительной ткани, сепсисом, хроническим пиелонефритом, туберкулёзным процессом и др.

Лечение пожилых с ИЭ аналогично таковому в других возрастных группах. Ведущий принцип – ранняя массивная и длительная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам, состояния печени и почек, функция которых у пожилых нередко нарушена. Меньшая часть пожилых пациентов лечится хирургическим путем, что, по-видимому, связано с более высоким операционным риском, преклонным возрастом и частой тяжёлой сопутствующей патологией. Тем не менее, хирургическое лечение может быть оптимальным вариантом в пожилом возрасте, с теми же показаниями, что и у более молодых пациентов.


ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Подобед В.М, Захаренко А.Г., Одинец В.С., Кузьменко А.Т.

Белорусская медицинская академия последипломного образование

Ревматоидный артрит (РА) – одно из самых распространенных аутоиммунных заболеваний человека. Основным характерным признаком РА является воспаление сустава, которое приводит к разрушению сустава и нарушению его функции. Ранняя диагностика РА и незамедлительно начатое соответствующее лечение принципиальны для профилактики разрушения сустава и качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста. Диагностика осложняется тем, что на ранних стадиях клинические признаки неспецифичны: слабость, усталость, апатия, депрессия, ночное потоотделение, повышенная чувствительность к изменениям погоды, утренняя скованность и боль в суставах, напряженность в мышцах.

РА диагностируется по клинической манифестации заболевания и серологическому исследованию. Длительное время лабораторная диагностика РА ограничивается в основном определением ревматоидного фактора (РФ). РФ – чувствительный серологический маркер РА с умеренной специфичностью – около 70%. Значительную помощь в ранней диагностике РА оказал широко использующийся в клинической практике анти-ССР (циклический цитруллиновый пептид). Показано, что антитела против цитруллиновых остатков в белках филаментов определяются и у РФ-негативных пациентов.

В течение длительного периода комбинация анти-ССР + РФ была лучшим выбором в диагностике РА. Однако в настоящее время стал широко применяться в ранней диагностике РА новый лабораторный тест – определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (Mutated Citrullinated Vimentin - MCV).

ССР является синтетическим белком на основе филаггрина, другого структурного белка, близкого виментину (содержится в кератогиалиновых гранулах эпителия слизистых оболочек). В отличие от синтетического белка ССР виментин является естественным человеческим белком с известной структурой, обнаруженным в синовиальной ткани при РА. В то время как ССР имеет только 1 или 2 возможных для детекции эпитопов, виментин имеет до 45 возможных доменов, которые могут цитруллинироваться, а значит тест имеет более высокую чувствительность.

Очень часто анти-MCV выявляются за несколько лет до появления первых клинических признаков РА. Это принципиально для сохранения суставов и замедления активности болезни при своевременной активной терапии. Пациент попадает к ревматологу в среднем на 21-м месяце болезни, до этого он обращается к врачам других специальностей. К этому моменту у 60% пациентов развиваются необратимые повреждения суставов, а значит, лучшее время для терапии упущено.

При ранней диагностике с помощью анти-MCV «окно возможностей» не упускается. На ранних стадиях анти-MCV помогает дифференцировать РА с реактивными инфекционными заболеваниями и спортивными травмами, а также пациентов с атипичной клинической картиной. Около половины РФ-негативных пациентов выявляются с помощью анти-MCV. Комбинация анти-MCV с РФ увеличивает чувствительность почти до 100%.

Ещё одним важным преимуществом анти-MCV является исключительная корреляция с активностью заболевания. Длительное наблюдение лиц с РА привело к следующим выводам: повышенная концентрация анти-MCV антител специфична для пациентов с РА и коррелирует с активностью болезни (см. таблицу). Определение только анти-MCV оказалось для прогноза РА лучшим показателем (оценка проводилась по индексу DAS28, коэффициент корреляции Пирсона 0,404, Р < 0,0001). Его уровень значительно снижался после успешной терапии инфлюксимабом, коррелируя с DAS28, (для анти-ССР такой корреляции не найдено). Использование анти-MCV вместе с РФ и анти-ССР расширяет диагностический спектр: у пациентов, имеющих анти-MCV+, анти-ССР-, РА протекает более агрессивно по сравнению с пациентами анти-MCV-, анти-ССР-.

	РФ IgM	РФ lgА	Анти-ССР2	Анти-MCV
чувствительность для РА	60-80%	44%	39-94%	69,5-82%
специфичность для РА	80-95%	84%	81-100%	90,3-98%
чувствительность для раннего РА	15-30%	29-39%	25-58%	57-71%
корреляция с активностью	сомнительна	да	нет	да
корреляция с исходом болезни	да	да	да	да
ассоциация с внесуставными проявлениями	да	да	да	неизвестна

Таким образом, Анти-MCV – современный прогностический маркер для раннего РА с клиническими проявлениями, приводящими к деструкции хряща.


СКРИНИНГ И МОНИТОРИНГ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Подобед В.М, Захаренко А.Г., Одинец В.С., Кузьменко А.Т.

Белорусская медицинская академия последипломного образование

Сахарный диабет (СД) продолжает оставаться одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современности. Особую озабоченность вызывает неуклонный рост численности заболевших СД, количество которых, как полагают, к 2025 г. достигнет более 300 млн. человек. Медико-социальная значимость СД определяется развитием тяжелых осложнений. Так, при СД 2 типа риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инсульта возрастает в 2-3 раза, хронической почечной недостаточности в 15-20 раз, гангрены – в 20 раз, полной потери зрения – в 10-20 раз. Риск преждевременной смертности от СС и цереброваскулярных заболеваний у лиц с СД 2 типа увеличивается в 3-4 раза.

Скрининг. В связи с этим за последнее время произошли существенные изменения в диагностике диабета 2 типа, связанные с наличием бессимптомного течения данного заболевания. Скринингу для выявления/исключения бессимптомного течения СД 2 подлежат лица, имеющие избыточную массу тела (индекс массы тела, ИМТ > 25 кг/м²) в сочетании как минимум с одним дополнительным фактором риска СД:

• наличие СД 2 типа у родственников первой-торой степени родства;

• проявления низкой чувствительности клеток организма к инсулину (инсулинорезистентность) или наличие состояний/заболеваний, для которых характерна инсулинорезистент- ность, таких как, артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена (дислипидемия) или объединяющий вышеназванные состояния метаболический синдром, синдром поликистозных яичников и некоторые другие.

Мониторинг. Одним из важных показателей для мониторинга состояния углеводного обмена является гемоглобин А1с (гликозилированный, или гликированный гемоглобин, HbAlc). При контроле лечения диабета рекомендуется поддерживать уровень НЬА1с менее 7% и пересматривать терапию при его содержании более 8%. Клинические и лабораторные исследования показывают, что рост доли HbAlc на 1 в среднем связан с изменением уровня глюкозы в плазме примерно на 2 ммоль/л.

НЬА1с является самым важным маркером в длительном контроле над гликемией у пациентов с диабетом, а также используется как показатель риска развития осложнений диабета:

• уровень НЬА1с точно отображает состояние гликемии за 2-3-месячный промежуток и напрямую связан с риском развития осложнений;

• данный маркер имеет ряд преимуществ в отличие от определения уровня глюкозы в силу того, что его уровень не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния пациента;

• значение 6,5% и выше является диагностическим критерием для СД, однако, для постановки диагноза требуется повторный подтверждающий тест. Подтверждение не требуется при уровне глюкозы выше 11,1 ммоль/л;

• пациентам, которые достигли заданного и стабильного уровня глюкозы крови (натащаковая гликемия менее 6,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия менее 7,5 ммоль/л), должны проводить тест на НЬА1с не менее 2 раз в год;

• пациентам, которые не достигли заданного и стабильного уровня глюкозы крови, а также тем, у кого был изменен метод лечения, должны проводить тест на НЬА1с ежеквартально или чаще в зависимости от клинической ситуации;

В последнее время все больше врачей использует в своей практике такой показатель, как среднесуточная глюкоза (ССГ). Существует корреляция между концентрацией НЬА1с и ССГ (см. таблицу). Этот показатель удобен при длительном контроле над уровнем глюкозы в крови, но нужно помнить, что его использование возможно, когда значения глюкозы у пациента сохраняется стабильным в течение длительного времени

HbAlc %	ССГ (ммоль/л)
6%	7
6,5%	7,8
7%	8,6
7,5%	9,4
8%	10,1
8,5%	10,9
9%	11,8
9,5%	12,6
10%	13,4

ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ЛЕСТНИЧНОЙ ПРОБЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Пономаренко И.Н¹., Булгак А.Г².

¹Белорусская медицинская академия последипломного образования»

ГУ РНПЦ «Кардиология» г. Минск, Республика Беларусь

При хронической сердечной недостаточности (ХСН) в настоящее время применяются различные пробы с физической нагрузкой: велоэргометрия, тредмил – тест, тест с шестиминутной ходьбой. В первую очередь при ХСН нагрузочные тесты применяют для оценки толерантности к физической нагрузке, как основного показателя, отражающего тяжесть и прогноз ХСН. В доступной литературе нет данных об использовании при ХСН такого нагрузочного теста как лестничная проба.

Цель исследования – оценить возможность применения модифицированной лестничной пробы у больных ХСН ишемической этиологии.

Материалы и методы. Проведено обследование 120 больных ХСН I-IV функциональных классов (ФК), определенных по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), в возрасте от 45 до 75 лет. Причиной ХСН у всех больных была ишемическая болезнь сердца (ИБС).

В зависимости от ФК ХСН по классификации NYHA пациенты были распределены на 4 группы.

ХСН I ФК была диагностирована у 33 пациентов, средний возраст больных – 60,03±6,82 лет, II ФК – у 31 больного, средний возраст – 61,03±7,42 год, III ФК – у 32 больных, средний возраст 64,78±6,68 года, IV ФК – у 24 больных, средний возраст 64,71±6,89 года. Контрольную группу (пр. здоровые) составили 28 человек, средний возраст 60,50±5,78 лет. Группы были сопоставимы по количеству, возрасту пациентов, соотношению мужчин и женщин.

Для нагрузочного тестирования больных ХСН ишемической этиологии нами предложена модифицированная лестничная проба. Суть модификации лестничной пробы состоит в стандартизации нагрузочного теста, методика которого предусматривает подъем и спуск по лестнице на один этаж (1 подъем) в обычном для больного темпе в течение 6 минут. Это позволяет рассчитывать мощность нагрузки у всех пациентов с коэффициентом, учитываемом при спуске. Во время проведения пробы пациенту разрешалось замедлять темп ходьбы, даже останавливаться и отдыхать, но движение возобновлялось сразу после улучшения самочувствия. После окончания теста отмечали пройденные подъемы.

Для определения толерантности к физической нагрузке определяли количество пройденных подъемов и потребление кислорода (VO₂). Потребление кислорода при выполнении данной нагрузочной пробы определяли по формуле: VO₂ = ((5,8*P+151+10,1*W))/P, где Р – вес больного в кг, W – мощность выполненной работы в Ваттах. W = 1,33*Р*0,15*n*22*0,1635, где n – количество подъемов в мин.

Статистический анализ полученных данных был выполнен при помощи компьютерного пакета программы STATISTICA (версия 6.0) с использованием критериев параметрической статистики. Различия считали достоверными при p<0,05. Данные представлены в виде М ± SD.

При выполнении лестничной пробы пациенты контрольной группы прошли 15,75±1,05 подъемов, VO₂ – 26,66 ± 1,22 мл/кг/мин. Больные I ФК выполнили 11,18±0,75 подъемов, VO₂ – 21,08±0,91 мл/кг/мин. Пациенты II ФК прошли при выполнении лестничной пробы 7,73±1,14 подъемов, VO₂ – 16,97±1,36 мл/кг/мин. Больные III ФК – 4,84±0,65 подъема, VO₂ – 13,61±0,77 мл/кг/мин. Больные IV ФК выполнили 2,21±1,04 подъема, VO₂ – 10,20±1,27 мл/кг/мин.

Лестничную пробу выполнили все больные, в том числе и пациенты с ХСН III-IV ФК. Осложнений во время проведения теста ни в одном случае не было выявлено.

Согласно полученным значениям потребления кислорода при выполнении лестничной пробы, разработаны количественные критерии для определения ФК ХСН ишемической этиологии в зависимости от количества пройденных подъемов: пациенты IV ФК проходят менее 4 подъемов, III ФК – 4 - 6 подъемов, II ФК – 7-9 подъемов, I ФК – 10-12 подъемов, 0 ФК – более 12 подъемов.

Выводы.

Таким образом, в результате проведенного исследования, установлено, что у больных ИБС с ХСН I-IV ФК средние значения потребления кислорода, полученные при проведении модифицированной лестничной пробы, соответствуют значениям потребления кислорода, полученным при проведении спироэргометрии для каждого ФК. Эти результаты исследования позволяют сделать вывод, что использование модифицированной лестничной пробы возможно для оценки степени тяжести ХСН у больных ИБС.

Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на иммунное воспаление и частоту пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца

Пристром М.С., Олихвер Ю.А., Артющик В.В., Семененков И.И.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы, одной из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма. ФП повышает риск развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), инсульта, ухудшает качество жизни. На сегодняшний день важной составляющей патогенеза ИБС является системная воспалительная активность.

Цель исследования – изучение влияния препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) омакор на содержание провоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов и С-реактивного белка в сыворотке крови пациентов с ИБС и персистирующей и перманентной формами ФП, а также на частоту пароксизмов ФП.

Материал и методы. В исследование были включены 112 человек в возрасте от 51 до 83 лет: 64 больных ИБС c персистирующей формой ФП (36 с дилатацией ЛП – 1 группа и 28 без дилатации ЛП – 2 группа), 20 пациентов с перманентной ФП – 3 группа, в контрольную группу вошли 28 пациентов с ИБС без ФП. Критерии исключения пациентов из исследования: хроническая ревматическая болезнь сердца, кардиомиопатии, системные заболевания соединительной ткани, нарушение функции щитовидной железы, почечная или печеночная недостаточность, все острые заболевания.

Пациенты с персистирующей ФП получали следующую терапию: ингибиторы АПФ, амиодарон, антиагреганты и омакор; с перманентной ФП – ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды (при необходимости), антиагреганты и/или антикоагулянты и омакор. Лечение омакором в дозе 2 г/сут. продолжалось в течение 12 недель во всех группах. Определялись содержание сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M (методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини), провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-) – посредством иммуноферментного анализа – и С-РБ.

Результаты. После приема пациентами омакора в дозе 2 г/сут. в течение 12 недель содержание в сыворотке крови провоспалительных цитокинов и С-РБ статистически значимо снизилось в 1-й (за исключением ФНО-α) и 2-й группах, причем во 2-й группе (без дилатации ЛП) в случае с ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 уровень значимости был еще выше (р<0,01).Также было отмечено статистически значимое снижение уровня С-РБ в 3-й группе (с перманентной ФП).

Содержание в сыворотке крови IgG, IgM и IgА статистически значимо снизилось в 1-й и 2-й группах, при этом уровень значимости во 2-й группе в случае с IgM и IgА был выше (р<0,01). Также отмечалась тенденция к снижению концентрации вышеуказанных показателей у пациентов у пациентов с перманентной ФП, однако различия не достигли уровня значимости.

Нами проводился анализ частоты возникновения пароксизмов ФП у пациентов описанных выше групп (с дилатацией и без дилатации ЛП) за 12-недельный период времени до и во время лечения омакором.

Проведенный корреляционный анализ выявил статистически значимую положительную корреляционную связь между вышеуказанными показателями и частотой возникновения пароксизмов ФП, причем коэффициент корреляции во время приема омакора был выше, чем до лечения: между уровнем IgМ и частотой возникновения пароксизмов ФП в группе с дилатацией ЛП (R=0,44; р<0,05) и без дилатации ЛП (R=0,60; р<0,001), между уровнем ИЛ-1β и частотой возникновения пароксизмов ФП в группе с дилатацией ЛП (R=0,46; р<0,05) и без дилатации ЛП (R=0,61; р<0,001), а также между уровнем С-РБ и частотой возникновения пароксизмов ФП в группе с дилатацией ЛП (R=0,41; р<0,05) и без дилатации ЛП (R=0,57; р<0,01).

Как видно из приведенных выше результатов нашего исследования, применение омакора оказало противовоспалительное действие. При этом оно было более выраженное у пациентов без дилатации ЛП (р<0,01) по сравнению с группой пациентов с дилатацией ЛП (р<0,05), что свидетельствует о большей эффективности лечения пациентов данной группы вышеуказанным препаратом.

Выводы. Следовательно, на основании полученных данных можно предположить, что высокий уровень маркеров иммунного воспаления в сыворотке крови пациентов с ИБС и персистирующей формой ФП являются предрасполагающими факторами для возникновения пароксизмов ФП. Назначение пациентам с персистирующей формой ФП препарат омега-3 ПНЖК омакор подавляет иммунное воспаление и оказывает антиаритмическое действие, что проявляется в снижении частоты пароксизмов ФП. Это позволяет рассматривать препарат омега-3 ПНЖК омакор в качестве перспективного средства для лечения и профилактики пароксизмов ФП у пациентов с ИБС.


ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Сухих Ж.Л., Штонда М.В., Петров С.А., Атрощенко И.Е., Воробьева Е.П.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

По мере старения населения развитых стран увеличивается количество пожилых пациентов в практике врачей многих специальностей, в том числе и врачей-терапевтов. Подагра – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Это заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением концентрации мочевой кислоты (МК) в крови (гиперурикемия) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах.

Соотношение мужчин и женщин, страдающих подагрой, составляет 7:1. Пик заболеваемости регистрируется в 40 -50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. Риск возникновения подагры нарастает по мере увеличения содержания мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови и обусловлен наличием у пожилого пациента целого ряда сопутствующих заболеваний. Гиперурикемия при подагре ассоциирована с дислипидемией, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, инсулинорезистентностью, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями. Медикаментозная терапия сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний в пожилом возрасте может привести к нежелательным метаболическим эффектам, в том числе и нарушению пуринового обмена.

Эффективное лечение подагры у пациентов, в том числе пожилого возраста, складывается из следующих направлений: купирование острого подагрического артрита и систематическое лечение нарушений пуринового обмена. Обязательным компонентом лечения является соблюдение пациентом диеты с низким содержанием пуринов.

Лечение острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше, предпочтительно в течение 24 часов от начала артрита. Для купирования острого приступа подагры применяют лекарственные средства трёх классов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (локально и системно) и колхицин. Глюкокортикоиды при системном применении по эффективности не уступают НПВП и колхицину и используются при наличии противопоказаний для назначения последних, особенно – у пожилых. Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие лекарственные средства, из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений.

В последние годы препаратами выбора для лечения острого подагрического артрита являются НПВП в силу их выраженной обезболивающей и противовоспалительной активности. В группу НПВП входит около 20 лекарственных препаратов. По данным рандомизированных клинических исследований терапевтический эффект у препаратов этой группы, назначаемых в эквивалентных дозах, примерно одинаковый. Лечение острого подагрического артрита должно продолжаться до полного купирования воспалительных явлений в суставах.

У пациентов пожилого и старческого возраста повышен риск развития побочных явлений, нежелательных лекарственных взаимодействий в виду возрастных особенностей обмена веществ, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов. К факторам риска побочных эффектов на фоне применения НПВП относятся следующие: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность; язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе; бронхиальная астма; печеночная недостаточность; нефропатия; тромбоцитопатии; сочетанный прием некоторых медикаментов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота); прием НПВП в высоких дозах.

У пациентов пожилого возраста перед назначением НПВП необходимо оценить состояние желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек. Пациентам с факторами риска возникновения осложнений предпочтительно назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2, комбинированные НПВП. Прием НПВП необходимо сочетать с приемом ингибиторов протонной помпы. Следует помнить, что пациенты пожилого возраста нуждаются также в тщательном контроле за лечением (определение уровня креатинина сыворотки крови, уровня гемоглобина, активности печеночных ферментов, ЭГДС-контроль).

В заключении хотелось бы отметить, что соблюдение низкопуриновой диеты в сочетании с приемом НПВП, при условии обеспечения комплаентности (обучение, формирование мотивации к лечению, сотрудничество с врачом и т.д.), позволяет добиться высокой эффективности терапии острого подагрического артрита и улучшить качество жизни пожилых пациентов.


ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ, КАК ВЕДУЩИЙ ФАКТОР УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Сушинский В.Э., Бородина Л.А., Михнюк З.А., Бойкова Т.Ю.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Введение: в рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) нашел отражение принцип, о необходимости проведения постоянной антигипертензивной терапии. Именно отсутствие регулярного постоянного приема антигипертензивных препаратов, вследствие низкой приверженности к терапии является основной причиной неэффективности проводимого лечения и высокой частоты осложнений при АГ. Особую актуальность проблема приобретает у гериатрических пациентов, а пожилой возраст рассматривается как предиктор низкой приверженности к лечению. АГ у пациентов старших возрастных групп является широко распространенным заболеванием, имеющим большое медико-социальное значение. При этом результаты целого ряда рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности адекватно проводимой терапии АГ у лиц пожилого и старческого возраста.

Цель работы: определить виды нарушения приверженности к терапии АГ у пациентов старших возрастных групп, а также выявить факторы, способствующие нарушению правил лечения гипертензии.

Материал и методы исследования: проведено анкетирование 58 пациентов старших возрастных групп (27 мужчин и 31 женщина) с АГ, проходивших плановое стационарное лечение в терапевтических отделениях республиканского клинического госпиталя ветеранов Великой Отечественной войны им. П.М. Машерова в 2011 году.

Результаты: средний возраст обследуемых пациентов составил 75,25±7,4 лет. По результатам анкетирования, 45% обследуемых пациентов заявили о регулярном и постоянном приеме лекарств. Однако, при комплексной оценке результатов анкетирования, полного и регулярного (не менее 6 мес.) соблюдения рекомендаций по медикаментозной терапии не выявлено ни у одного пациента. Заявили, что принимают препараты не каждый день 80% респондентов, чаще всего, объясняя ситуацию характером АД (например, достижение целевого АД или простое снижение АД). Отметили, что забывают принимать лекарства 36% респондентов, 9% объясняли отказ от приема препарата самочувствием, 3% – снижением ЧСС. Отказывались от ежедневной проводимой терапии самовольно, без консультаций с медицинским работником 60% респондентов, чаще всего без каких-либо мотивированных объяснений. Принимали лишь отдельные препараты из списка антигипертензивных средств, назначенных при последней госпитализации 85% обследуемых пациентов. При этом 70% пожилых пациентов в процессе лечения самостоятельно изменяли дозу принимаемых препаратов.

Наиболее частыми причинами нарушений приема лекарственных средств являлись: прием препаратов только при повышении АД – 54%; 42% обследуемых считали, что им назначено слишком много лекарств; 42% – не понимали природу заболевания и его тяжесть; имели мнение, что постоянный прием лекарств вреден – 39%; также 39% считали необходимыми перерывы в проводимой терапии («лекарственные каникулы»); 35% респондентов не принимали препараты из-за отсутствия проявлений болезни («ничего не болит»). В то же время, лишь 9% считали, что лекарственные средства недоступны из-за высокой цены; 9% – прекратили лечение из-за побочных эффектов (усиление головных болей); 4% – высказывали мнение, что назначенная схема неудобна; 4% – считали назначенные лекарства неэффективными.

Обсуждение: обращает на себя внимание, что очень часто пациенты считают (и информируют об этом своих врачей), что проводимое ими лечение является правильным, регулярным и полным. В то же время, полное соблюдение рекомендаций пациентами практически не выполнялось. Выявлена высокая частота самовольной и, чаще всего, без четкой мотивации, коррекции подобранной специалистами терапии, что делает необходимым и обязательным у пожилых пациентов тщательное изучение медицинской документации. У пациентов старших возрастных групп к низкой приверженности применения медикаментозной терапии, чаще всего, приводят: непонимание сути заболевания и современных подходов к её лечению.

Выводы: у пациентов старших возрастных групп отмечается низкая приверженность к проводимой терапии АГ. Ведущими причинами низкой приверженности к лечению АГ явились факторы, связанные с непониманием сути заболевания и современных подходов к терапии.


Место ингибиторов окисления жирных кислот в лечении кардиологических заболеваний у пожилых

Сытый В.П.

Белорусский государственный медицинский университет

Ишемия миокарда – состояние, при котором нарушается кровообращение миокарда, вследствие чего возникает несоответствие между повышенными потребностями миокарда в кислороде, переносимого кровью, с одной стороны, и пониженным уровнем коронарного кровотока в данный момент, недостаточным количеством поступающего с кровью кислорода, с другой. В клетках человека имеется два основных типа субстратов для продукции АТФ. Это свободные жирные кислоты и глюкоза. Определенный вклад в продукцию АТФ вносит так же окисление лактета, 3-гидроксибутирата (кетоновых тел) и аминокислот. Разность в потреблении кислорода при окислении свободных жирных кислот и глюкозы достигает 20-24% (Pearce F.J., Forster J., Deleenw G et. al., 1979). Поэтому фармакологические препараты, ингибирующие липолиз и высвобождение свободных жирных кислот, их транспорт в клетки миокарда являются эффективными терапевтическими средствами для оптимизации продукции АТФ в условиях снижения концентрации доступного кислорода (Schofield R.S., Hill J.A. (2001). Оптимизация продукции АТФ при ишемии заключается в снижении уровня окисления свободных жирных кислот и повышении уровня окисления глюкозы (Dambrova M., Liepinsh E., Kalvinsh I. 2002).

На сегодняшний день только два ингибитора свободных жирных кислот нашли свое применение в качестве сердечно-сосудистых препаратов – это триметазидин и милдронат. Другие два препарата этой группы – ранолазин и этомоксир по разным причинам в Европе не применяются.

В течение последних двух лет мы провели курсы лечения милдронатом 102 больным пожилого и старческого возрастов. Среди пациентов-35 человек старческого возраста со старческой дегенерацией миокарда, 42 человека стенокардией напряжения II-III функционального класса и 25 человек ИБС, проявляющейся хронической сердечной недостаточностью ФК II. Возраст больных 65-85 лет. Милдронат во всех случаях назначался в капсулах по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 8 недель. Немедикаментозные мероприятия: ограничение потребления поваренной соли до 4 г/сут.; ограничение потребления жидкости до 1-1,5 л/сут.; исключение приема алкоголя; физическая активность с интенсивностью, комфортной для пациента. Критерии оценки эффективности лечения: субъективная оценка эффективности лечения; объективная оценка эффективности лечения; оценка переносимости физических нагрузок; оценка динамики показателей ЭхоКГ; тестирование когнитивной функции.

Цель – оценка эффективности Милдроната в лечении больных сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями.

Результаты. У больных старческой дегенерацией миокарда после курса лечения отмечено улучшение общего состояния. Достоверного изменения артериального давления и темпа сердечных сокращений не наблюдалось.

Пациенты со стенокардией напряжения II-III ФК получили стандартную антиангинальную терапию и Милдронат. Части пациентов в начале и в конце курсового лечения выполнялась проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. Все пациенты вели дневники регистрации приступов стенокардии и дополнительного приема нитроглицерина (дневники самоконтроля). В конце периода лечения отмечалось достоверное снижение, по сравнению с исходными данными, количества приступов стенокардии и потребности в дополнительном приеме нитроглицерина. У больных стабильной стенокардией напряжения ФК II-III отмечалось увеличение общей продолжительности пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре и при ходьбе обычным шагом по ровному месту. Из побочных явлений, зарегистрированных у больных стабильной стенокардией напряжения отмечалось головокружение (2 случая), тошнота (2 случая) и боль в эпигастрии (1 случай). Однако эти побочные явления при проведении комплексной терапии трудно отнести на счет конкретного препарата.

У больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью ФК II, которые до обращения к нам не принимали медикаментозных средств, проводилась монотерапия Милдронатом (14 больных) и 11 больным Милдронат назначали на фоне длительного приема ингибиторов АПФ. Установлено, что у всех больных улучшилось самочувствие: отмечалось значительное уменьшение чувства слабости, одышки, повышалась переносимость бытовых нагрузок. Влияние Милдроната на показатели внутрисердечной гемодинамики заключалась в улучшении контрактильной функции сердца: уменьшение конечно-дистолического диаметра (КДД), уменьшение конечно-систолического диаметра (КСД), конечно-дистолического объема (КДО) и конечно-систолического объема (КСО), увеличение фракции выброса (ФВ).

Итак, милдронат является эффективным и комплаентным метаболически активным средством терапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого и старческого возрастов.


ПРЕПОДАВАНИЕ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСОВ ГЕРОНТОЛОГИИ И ГЕРИАТРИИ НА ФАКУЛЬТЕТЕ СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ БЕЛОРУССКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕДАГОГИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА им. МАКСИМА ТАНКА

Сытый В.П., Барковская С.В.

Белорусский государственный педагогический университет м. М. Танка

Современный социум, начиная с середины прошлого века, столкнулся с серьёзной проблемой старения населения. Уже сейчас количество пожилых людей во многих европейских странах достигает уровня 25% от общего числа населения, и в ближайшем будущем эта цифра, скорее всего, будет возрастать. Число людей старше 60 лет во всем мире растет и в ближайшие десятилетия будет неуклонно увеличиваться, то есть пожилые люди составляют и в  перспективе останутся одним из наиболее многочисленных социально-демографических слоев большинства государств.

Люди пожилого возраста имеют ряд проблем и потребностей, с которыми не возможно не считаться нашему обществу. Это проблемы медицинского обслуживания пожилых людей, их социальные проблемы, в том числе и необходимость юридической и материальной помощи, а также помощи в организации досуга. Говоря о наиболее значимых потребностях пожилых людей, необходимо упомянуть об основных их потребностях:

• потребности в услугах — физиотерапия, трудотерапия, уход, психотерапия, коррекция поведения, социальные контакты, гигиена, речевая, слуховая терапия, транспортные услуги, медсестринский патронаж и др.;
  
• потребности в специальных приспособлениях — очки, инвалидные коляски, приспособления для облегчения двигательных функций, слуховые аппараты, приспособления для приема пищи;
  
• потребности в обучении навыкам адаптации – общение, одевание, гигиена и уход за собой, прогулки, компенсация зрительных и слуховых нарушений;
  
• забота о состоянии здоровья – визиты к лечащему врачу, визиты к другим специалистам, осмотры медсестер, диета и т.д.
  

Для решения данных проблем и потребностей пожилых людей необходима помощь специалистов различного профиля. И в первую очередь помощь медицинских и социальных работников. В связи с широкими и разнообразными функциями социальных работников в обслуживании пожилых людей, возникает потребность в этих специалистах с различным уровнем образования. Для той категории инвалидов и пожилых людей, которые находятся среди населения, диапазон деятельности социальных работников охватывает большой круг задач, начиная от оказания социально-бытовой помощи и кончая психолого-педагогической коррекцией и морально-психологической поддержкой. Для инвалидов и пожилых людей, находящихся в стационарных учреждениях, деятельность социальных работников также имеет широкий диапазон, начиная от социально-бытовой адаптации в домах-интернатах и кончая интеграцией инвалидов в общество.

Подготовка работников социальной сферы проводиться в БГПУ на факультете социально-педагогических технологий по специальности «Социальная работа». Учитывая особенности работы, специалисты данного профиля изучают ряд дисциплин геронтологической направленности. Это такие дисциплины как «Медико-социальные основы здоровья», «Медико-социальная работа с населением», «Социальная геронтология».

Такой предмет как «Медико-социальные основы здоровья» изучается студентами первых курсов. Данная дисциплина знакомит студентов с теоретическими вопросами, касающимися сохранения и укрепления здоровья населения нашей республики, и основными методами работы в области оказания социально- медицинской помощи.

Основные задачи дисциплины:

• ознакомление студентов педагогического университета с основными медико-социальными проблемами в сохранении здоровья населения;
  
• изучение медико-социальных рекомендаций и методов по сохранению здоровья и предупреждению различных групп заболеваний;
  
• ознакомление с основами социальной реабилитации и адаптации больных;
  
• демонстрация важности принципов здорового образа жизни в сохранении и укреплении здоровья в семье.
  

На старших курсах студенты изучают преимущественно прикладные вопросы оказания медико-социальной помощи пожилым людям. Для более детального ознакомления с особенностями социальной работы с пожилыми людьми студенты изучают такую дисциплину как «Медико-социальная работа с населением». Главной целью данного курса является подготовка специалиста-социального работника, профессионально подготовленного в области медико-социальной работы с населением.

Задачи данной дисциплины;

• ознакомление студентов с основными направлениями медико-социальной работы с населением;
  
• научить студентов основным методам медико-социальной работы с больными различного профиля и с различными социальными группами (инвалидами, детьми-сиротами, престарелыми и т. п.).
  
• ознакомление с методами социальной реабилитации и адаптации пожилых людей, инвалидов и жертв ЧС.
  
• изучение медико-социальных рекомендаций и методов по сохранению здоровья и предупреждению различных групп заболеваний.
  

В частности, при изучении такой темы как медико-социальная работа в геронтологии, рассматриваются следующие актуальные вопросы: пожилой человек в семье, проблемы ухода за пожилыми и старыми людьми, функции геронтологических центров, домов-интернатов для престарелых, геронтологических санаториев.

Дисциплина «Социальная геронтология» также занимается изучением прикладных вопросов оказания медико-социальной помощи пожилым людям.

Изучение данных дисциплин на СПТ факультете педагогического университета позволяет вывести подготовку специалистов социального профиля на более высокий профессиональный уровень и актуализировать её в соответствии с демографической ситуацией в стане.


КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ВОЗРАСТНОМ И ГЕНДЕРНОМ АСПЕКТЕ

Сытый Ю.В¹., Сытый В.П².

¹УЗ « 5-я Городская клиническая больница» г. Минск

²Белорусский государственный медицинский университет

Артериальная аневризма – ограниченное выпячивание стенки артерии в виде дивертикула или мешка (мешотчатая аневризма) или равномерное расширение артерии на отдельном участке (фузиформная аневризма). Данные патолого-анатомических вскрытий показывают, что аневризмы обнаруживаются в 2-5% случаев, что свидетельствует о том, что в популяции доминируют неразорвавшиеся аневризмы, число которых превышает апоплексические в 500 раз. Распространенность артериальных аневризм колеблется по данным различных авторов от 5 до 16 на 100 тыс. населения (1, 2). За последние годы представления о патогенезе, а также методах лечения этого заболевания претерпели значительные изменения.

Лучевая диагностика является основной в выявлении аневризм артерий головного мозга. При этом одними из основных методик являются компьютерная томография и компьютерно-томографическая ангиография (КТА). Поэтому изучение особенностей КТА картины АА головного мозга для совершенствования их ранней диагностики является актуальной задачей.

Цель исследования – оценить возрастной и гендерный состав пациентов с артериальными аневризмами головного мозга и локализацию по данным КТА.

Материалы и методы. Обследования проводились в 2009–2011 годах на 32 спиральном рентгеновском компьютерном томографе GE Lightspeed Pro 32 с использованием контрастных препаратов «Омнипак-300», «Омнипак-350» и «Визипак-320». Болюсное контрастирование производилось при помощи аппарата Ulrich Medical «Ohio Tandem». С целью оптимизации диагностики АА головного мозга мы усовершенствовали методику контрастирования с учетом притока крови к сердцу и последующего ударного объема сердца во время фаз дыхания. При этом тщательно учитывались все возможные осложнения введения контрастных препаратов. Проведено 249 компьютерно-томографических ангиографий головного мозга больным, находившимся на стационарном лечении в неврологических и нейрохирургических отделениях УЗ «5-я ГКБ».

Результаты. Пациенты направлялись на обследование с подозрением на наличие АА головного мозга и в 73% случаев имели в анамнезе субарахноидальное кровоизлияние (САК) или внутримозговые гематомы. В 21% случаев больные имели клиническую симптоматику, обусловленную наличием объемного образования в полости черепа. Остальные 6% случаев были случайной находкой. У 83 из 256 больных были обнаружены артериальные аневризмы. Среди пациентов с аневризмами были 45 женщин и 38 мужчин в возрасте 16-85 лет. АА у женщин диагностированы в 56% всех случаев. Нами выделены три возрастные группы пациентов с артериальными аневризмами, частота АА у которых распределилась следующим образом: до 39 лет – 21 (25%) случаев, 40-59 лет – 42 (52%) случаев и старше 60 лет – 19 (23%) случаев. Мешотчатые аневризмы встречались в подавляющем числе случаев (94%), фузиформные аневризмы обнаружились лишь у 7 пациентов. Размеры выявленных аневризм колебались от 2 до 43 мм; милиарными (до 3 мм) были 16 АА, «обычными» (4-15 мм) - 59 АА, крупными (16-25 мм) – 13 АА и гигантскими (более 25 мм) оказались 10 АА. В 22% случаев аневризмы обнаружились в вертебро-базилярном бассейне, в основном они исходили из базилярной артерии. В 78% АА локализовались в каротидном бассейне: 24% – из внутренней сонной артерии, 25% – из передней мозговой-передней соединительной артерии, 29% – из средней мозговой артерии. Множественные аневризмы обнаружились у 22% пациентов, из которых у 17% были две АА, а у 4% были три АА. Форма мешотчатых аневризм в 72% случаев была округлая или овальная, в 18% – двудольчатая, в 4% – гантелеобразная в 6% – неправильной формы. Контуры аневризм в 55% были ровными, в остальных 45% – неровными. Осложнения аневризм в виде внутримозговых кровоизлияний и субарахноидальных кровоизлияний определялись у 12 пациентов, что составило 26%. Осложнений процедур КТА у пациентов не было.

Заключение. На основании проведенных КТА исследований можно сделать вывод о том, что артериальные аневризмы головного мозга чаще выявляются у женщин среднего возраста (40-59 лет) и локализуются в каротидном бассейне. В подавляющем большинстве случаев обнаруживаются мешотчатые аневризмы средних размеров (4-15 мм).

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Таболина А.А.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Введение. В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. По данным ВОЗ к 2030 году возможно четырехкратное увеличение популяции 80-ти летних женщин. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и составляет в среднем 47-50 лет. Таким образом, практически треть жизни женщины проходит в периоде, называемом общим термином «климакс». Соответственно вопросы качества жизни женщины в этот период сегодня особенно актуальны. По мнению многих исследователей климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее, в конечном счете, к снижению жизнеспособности организма.

Климактерический синдром (КС) или патологический климакс – это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода (КП). Этот симптомокомплекс характеризуется нейровегетативными, психоэмоциональными, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями, которые возникают на фоне возрастных изменений, происходящих в организме.

Целью данного исследования является: изучение особенностей течения психоэмоциональных нарушений у больных с патологическим течением КП, выявление факторов, воздействующих на организм женщины в КП.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных целей были сформированы 2 группы больных: I группа – 37 женщин, проходивших стационарное лечение в отделении пограничных состояний учреждения здравоохранения «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска с января по июль 2010 г. и II группа – 32 женщины, проходившие лечение по поводу алкогольной зависимости в Медицинском центре «Резервные возможности человека» (МцРВЧ) в этот же временной период. Группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст женщин I составил 49,5±1,3 года, II группа – 44,7±1,5 года).

Использовалось клинико-психотерапевтическое и катамнестическое наблюдение, опросник, содержащий социодемографические данные и психологические методы (самооценка депрессии (шкала Зунга); интегративный тест тревожности (личностной и ситуационный).

Климактерический период (по данным анамнеза) у пациенток I группы начинался в возрасте 43-49 лет (в среднем 46,5+1,3 года), у пациенток II группы – 39-45 лет (в среднем 41,5+1,7 года). Статистически значимо (р<0,001) пременопауза наблюдалась у пациенток II группы, а менопауза (р<0,001) чаще отмечалась у пациенток I группы.

Распределение женщин по формам КС было представлено следующим образом: у 8,1% пациенток I группы была отмечена типичная форма КС, в то время как у женщин II группы – 46,9%. У 73% пациенток I группы наблюдалась коморбидность с соматическими заболеваниями (сочетанная форма), а у женщин II группы – 28,1%. Атипичная форма представлена в I группе 18,9% женщин, во II группе – 25%.

Результаты исследования. У большинства женщин (73%) I группы КС протекал на фоне сопутствующих соматических заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, ИБС), а у 28,1% женщин II группы, страдающих алкогольной зависимостью, диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, панкреатит, гепатит, пограничная артериальная гипертензия).

На фоне эндокринной перестройки у 100% пациенток развивался психовегетативный синдром, который был представлен как перманентными, так и пароксизмальными расстройствами, наиболее ярко выраженными у женщин I группы.

Пациентки II группы не акцентировали внимание на проявлении психовегетативных расстройств, которые были выявлены в процессе сбора анамнеза. С нашей точки зрения это можно объяснить индивидуально-психологическими и культуральными особенностями женщин этой группы. В этой группе отмечался более низкий интеллектуальный уровень (только 9,4% пациенток имели высшее образование); в I группе – 56,7% женщин; явлениями алексетимии; «снятие» стрессовых ситуаций алкоголем, освобождением от стигмы «менструация».

Особенно тяжело переживется наступление менопаузы женщинами I группы с гиперфеминными чертами. Цель своей жизни они определяли – «быть только за мужем», воспитывать детей. Утяжеляли течение КП «синдром пустого гнезда», т.е. уход из дома взрослых детей, дисгармония в интимной жизни.

Психопатология КС была представлена астеническими, депрессивными и истерическими симптомами. Тяжесть депрессивного синдрома регистрировалась тестом Зунга. У пациенток I группы выявлена умеренная и выраженная степень депрессии (70 баллов и выше), у пациенток II группы депрессивные расстройства были слабо выражены (50-59 баллов).

Выводы.

1. Климактерический период является благоприятной почвой для обострения и манифестации соматических и психоэмоциональных (прежде всего аффективных) расстройств (у 73% I группы диагностирована сочетанная форма КС).
   
2. Высокая распространенность климактерической депрессии (30 пациенток I группы – 81,1%) отражает уязвимость женщин в формировании аффективной патологии.
   
3. Климактерический синдром у пациенток II группы протекал стерто. Не исключено, что эту форму КС целесообразно отнести к заболеванию ЦНС, при котором изменение менструальной функции является следствием основного патологического процесса (длительной алкоголизации).
   

Вопросы организации и функционирования гериатрической службы Пинского региона

Турбалова С.И.

УЗ «Пинская центральная поликлиника» г. Пинск.

Основной закономерностью изменений структуры населения Пинского региона, как и в целом в Республике Беларусь, является заметный рост числа людей старших возрастов – постарение населения. Это привело к тому, что люди пожилого и старческого возраста составляют значительную часть среди пациентов лечебно-профилактических учреждений г. Пинска и Пинского района. Поэтому в организации медицинского обслуживания населения Пинского региона самое пристальное внимание уделяется развитию гериатрической службы.

С целью повышения качества медицинской помощи пожилым и старым людям созданы два гериатрических кабинета. Основную нагрузку по оказанию медицинской помощи несут участковые терапевты. На 1.07.2011г. под диспансерным наблюдением состоит 2295 инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц, приравненных к ним по льготам. Кроме того, при необходимости эта категория больных находится под наблюдением специалистов узкого профиля.

Основным показателем диспансеризации ветеранов Великой Отечественной войны и пожилых людей является полнота осмотров. На 1.07.2011 медосмотрами охвачено 100% инвалидов и участников ВОВ, тыловиков и жителей блокадного Ленинграда.

Профилактические медосмотры одиноких пожилых людей проводятся ежегодно. Полнота охвата медосмотрами на 1.07.2011: терапевт – 100%, хирург – 80%, отоларинголог – 45%, стоматолог – 70%, офтальмолог – 53%, невролог – 70%.

Смертность людей пожилого и старческого возраста за последние годы имеет тенденцию к снижению. Так, если в 2009 и 2010 г.г умерло 1 823 и 1 739 человек, то за I-ое полугодие 2011г. – 578.

Особое внимание медицинские работники учреждений здравоохранения уделяют медико-социальному обслуживанию одиноких и одинокопроживающих престарелых. В 2010г. число одиноких и одинокопроживающих, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях г. Пинска и Пинского района составляло 3 428 и 12 675 соответственно. Медицинскими осмотрами этой категории населения охвачено 100%. Каждый 1/15 одинокий и каждый 1/60 нуждаются в постороннем уходе. Как видно из приведенных данных, одиночество является очень важным фактором риска медико-социального неблагополучия. Проблемы ухода были успешно решены совместно с органами социальной защиты населения.

Стационарная медицинская помощь пациентам пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники оказывалась в двух типах стационаров: в дневных стационарах и в стационарах на дому.

Дневные стационары созданы в трех сельских врачебных участках с общим количеством коек – 20. В центральной поликлинике функционирует отделение дневного стационара общесоматического профиля на 25 коек в две смены, в филиале поликлинике № 1 – на 45 коек в две смены. Кроме того, функционируют специализированные дневные стационары. В общесоматических дневных стационарах пролечено 5 053 пациентов, причем большая половина лиц старше 60 лет (2 921).

Количество стационаров на дому – 4 086 и соответствует количеству пролеченных больных. Заключение. Организация и совершенствование гериатрической службы – процесс длительный и непрерывный. Необходимо решать возникающие проблемы с учетом демографической ситуации в регионе, достижений современной медицинской науки и практики и экономических возможностей.

Среди всех пациентов, пролеченных на дому лица пожилого пи старческого возраста составляют 91%. При организации лечения на дому проводится необходимый объем диагностических обследований и консультаций специалистов, в необходимых случаях – на дому.

В регионе функционирует одна больница сестринского ухода на 23 койки и отделение сестринского ухода на 25 коек в одной из участковых больниц. В трех участковых больницах имеется по 3 гериатрические койки. Всего в стационарах Пинского региона функционирует 75 гериатрических коек. Специализированную медицинскую помощь пожилые пациенты получают по необходимости во всех специализированных отделениях в полном объеме.

Налажена преемственность с Управлением по труду и социальной защите населения и Обществом Красного Креста по обеспечению ветеранов ВОВ и пожилых пациентов с ограниченной мобильностью, нарушением слуха, зрения и другими функциональными нарушениями средствами коррекции нарушенных функций, в том числе и средствами ухода.


ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

ФАЗЫ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ушакова Л.Ю., Вертинский Е.А., Чиж С.А., Вечерский Г.А.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Авторы многих работ рассматривают дуоденальные язвы как психосоматические заболевания, при которых психические и соматические факторы являются динамическими компонентами, изменяющимися на разных стадиях заболевания. Дуоденальные язвы (ДЯ) поражают лиц трудоспособного возраста, являются причиной утраты трудоспособности в больших масштабах, что определяет их социально-экономическую значимость.

Целью исследования явилось изучение личностных особенностей и типов отношения к болезни у больных ДЯ в зависимости от фазы и длительности заболеваний Обследовано 40 больных ДЯ, средняя длительность заболевания – 7,86±1,24 лет. Больные с ДЯ в фазе обострения – 15 человек, с ДЯ в фазе ремиссии – 25 человек.

Личностные особенности оценивали с помощью теста многостороннего исследования личности (MMPI), адаптированного для применения в русскоязычных странах И.Н. Гильяшевой и соавт. (1984). Типы отношения к болезни изучали с помощью "Методики для психологической диагностики типов отношения к болезни" (ТОБ), разработанной в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Тестирование больных проводили на вторые сутки после поступления в стационар.

Проведено изучение влияния фазы заболевания (обострение или ремиссия) на формирование личностных особенностей больных ДЯ. В личностном профиле больных ДЯ в фазе обострения по сравнению с больными ДЯ в фазе ремиссии выявлено достоверное повышение уровня Т баллов по шкалам "F", 4, 6, 7, 8, 9, 0(10) (Р0,05), что свидетельствует о возрастании потребности в помощи извне в сочетании с попытками отрицания болезни, переоценкой собственных возможностей, о нарастании нарушений социальной адаптации, повышении уровня социальной интраверсии, в результате чего снижается вероятность асоциального поведения.

При изучении влияния длительности заболевания на личностные особенности больных ДЯ в фазе ремиссии достоверных различий между группами не выявлено, что возможно объясняется одинаковой частотой обострения заболевания у больных ДЯ с длительностью заболевания до и более 5 лет.

С помощью дисперсионного анализа у больных ДЯ установлено достоверное влияние фазы заболевания (обострение или ремиссия) на формирование личностного профиля по шкалам психопатии, паранойи, психастении, шизоидности, гипомании (4, 6, 7, 8, 9), а также на тенденции испытуемых к социально-положительным ответам (шкала "L"), к неосознанному искажению результатов и потребности к помощи извне (шкала "F"), к улучшению результатов тестирования (шкала "K"). У больных ДЯ в фазе ремиссии длительность заболевания достоверно влияет на формирование тревожных и психопатических особенностей личности (шкалы 2, 4).

Проведен анализ ТОБ больных ДЯ в зависимости от фазы заболевания (обострение или ремиссия). По шкале анозогнозического ТОБ (I блок) выявлено достоверное повышение значения у больных ДЯ в фазе ремиссии по сравнению с больными ДЯ в фазе обострения, что проявляется более активным отбрасыванием мыслей о болезни. Пациенты могут отказываться от обследования и лечения, желая обойтись "своими средствами". По шкалам II блока – тревожного, ипохондрического, неврастенического, и III блока – эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического – достоверно более высокие оценки получены у больных ДЯ в фазе обострения.

При изучении ТОБ больных ДЯ в фазе ремиссии в зависимости от длительности заболевания по шкалам I блока (эргопатического и анозогнозического) получены более высокие оценки у больных ДЯ в фазе ремиссии с длительностью заболевания до 5 лет. Анализ уровня баллов по шкалам II блока позволил выявить достоверное снижение значения по шкале неврастенического ТОБ у больных ДЯ в фазе ремиссии с длительностью заболевания более 5 лет.

С помощью многофакторный дисперсионного анализа у больных ДЯ установлено достоверное влияние фазы заболевания (обострение или ремиссия) на формирование анозогнозического (I блок), ипохондрического, неврастенического (II блок), эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического (III блок) ТОБ; длительность заболевания достоверно влияет на формирование меланхолического (II блок), эгоцентрического и паранойяльного (III блок) ТОБ.

Дальнейшее изучение направленности личностных изменений и типов отношения к болезни у больных ДЯ поможет в разработке дифференцированного подхода к лечебным и реабилитационным мероприятиям данной категории больных с включением психотерапевтических и психофармакологических методов.


ДИНАМИКА ЗНАЧЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТА ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ (1959 – 2009 ГОДЫ)

Щавелева М.В¹., Глинская Т.Н².

¹Белорусская медицинская академия последипломного образования

²РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, пос. Городище

В основе любого социума лежат 3 группы населения: трудоспособного, младшего трудоспособного и старше трудоспособного возраста. Численность и соотношение данных групп в общей структуре населения во многом определяют статику наличествующего населения, изменение численности и соотношения – динамику, а также ряд параметров социально-экономического развития и прогноза. С целью определения этих параметров может быть использован коэффициент демографической нагрузки (КДН), представляющий собой обобщенную количественную характеристику возрастной структуры населения и показывающий «нагрузку» на общество «непроизводительным населением», т.е. населением старше и младше трудоспособного возраста. Коэффициент рассчитывается как соотношение суммы детей (лиц младше трудоспособного возраста) и лиц пенсионного (старше трудоспособного возраста).

Значение КДН для республики в 1959 году составило – 0,81; в 2009г. – 0,62. Таким образом, создается впечатление внешне благоприятной демографической ситуации, когда численность иждивенцев на одного человека трудоспособного возраста значительно уменьшилась. Данные, полученные нами для регионов республики, представлены в таблице 1.

Таблица 1 Динамика коэффициента демографической нагрузки по регионам Республики Беларусь

Год	Регион
	Брестская область	Витебская область	Гомельская область	Гродненская область	Минская область	Могилевская область	г.Минск
1959	0,9	0,8	0,84	0,85	0,86	0,87	0,46
2009	0,94	0,65	0,64	0,67	0,66	0,63	0,51

Таким образом, во всех регионах республики КДН имеет очень благоприятные значения (<1). Почти во всех регионах, кроме Брестской области и г. Минска, отмечается положительная динамика КДН: снижение демографической нагрузки на трудоспособное население

Вместе с тем, дальнейший анализ выявил значительное изменение структуры самого показателя (табл.2).

Таблица 2 Удельный вес (%) населения старше трудоспособного возраста в КДН в 1959 и 2009гг.

Год	Регион
	Брестская область	Витебская область	Гомельская область	Гродненская область	Минская область	Могилевская область	г.Минск
1959	31,6	35,78	29,46	34,33	29,1	31,16	21,39
2009	62,79	62,56	57,63	59,05	59,53	58,60	58,7

В 1959 г. в структуре КДН преобладали лица возраста моложе трудоспособного (до 70%). К 2009 году как в целом по республике, так и по всем ее регионам КДН более чем на 50% представлен лицами возраста старше трудоспособного. Это результат изменений, происходящих в возрастной структуре населения, в том числе обусловленных снижением воспроизводства (население республики к настоящему времени воспроизводится только на 60-65%). В 1959г. численность населения в возрасте младше трудоспособного в 2,3 раза превышала численность населения в возрасте старше трудоспособного. В 2009 г. населения в возрасте старше трудоспособного было в 1,4 раза больше, чем лиц в возрасте моложе трудоспособного. В таблице 3 представлена динамика прироста населения возраста старше трудоспособного за анализируемый 50-летний период для республики в целом и ее регионов.

Таблица 3. Темп прироста численности населения в возрасте старше трудоспособного по регионам республики в течение 1959-2009гг., %

Регион	Темп при- роста, %	Регион	Темп при-роста, %
Брестская область	204,0	Минская область	170,0
Витебская область	158,0	Могилевская область	151,0
Гомельская область	182,0	город Минск	1033,0
Гродненская область	150,0	Республика Беларусь	196,0