Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо, Гаин Ю. М
| Вид материала | Документы |
- Методические рекомендации Минск, 2007 удк ббк, 357.83kb.
- Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 391.81kb.
- Мониторинг состояния репродуктивного потенциала у подростков Иркутской области Промежуточный, 191.02kb.
- Бахметьев Владимир Иванович Ведущая организация : Государственное общеобразовательное, 587.63kb.
- Исследование операций и оптимизация, 56.51kb.
- В. О. Бернацкий доктор философских наук, профессор; > А. А. Головин доктор медицинских, 5903.36kb.
- Типовая учебная программа для высших учебных заведений по специальности 1-79, 434.17kb.
- Лаборатория экспериментальной фармакологии гу вмнц, 43.77kb.
- «Слова о Полку Игореве», 3567.27kb.
- Лицензированная медсестра, Эрик Ван Вийнгаерден, доктор медицинских наук, Херман Боббаерс,, 1773.58kb.
Европейское бюро ВОЗ указало на необходимость учета 4 компонентов оценки качества медицинской помощи: квалификации медицинского персонала, оптимальности использования ресурсов, риска для здоровья пациентов и удовлетворенность человека от взаимодействия с системой здравоохранения. Рекомендации по совершенствованию первичной медицинской помощи и улучшению ее качества включены в перечень задач ВОЗ по достижению здоровья для всех.
Причины сестринских ошибок – дефекты образования и низкая правовая и этическая культура сестры. Следовательно, воздействием на причины можно улучшить качество оказываемой сестрами помощи согласно современным схемам в системе здравоохранения (А.П.Зильбер, 2008). Неправильная организация работы, недостаток опыта, игнорирование пожеланий пожилого пациента, недооценка мнения коллег в разных сочетаниях встречаются почти в каждом выявленном случае ошибки. Исследования, осуществленные в разных странах, указывают на многофакторный и комплексный характер, обусловливающий сложность поиска источника ошибки. Осмысление опыта с целью выработки системы противодействия ухудшению качества сестринской помощи полезно для системы в целом.
Материал и методы. Мнение сестринских руководителей о масштабах сестринских ошибок является компонентом, позволяющим оценить способы профилактики. В 2010г. в ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» анонимно проанкетировано 152 слушателя. Авторы обращались ранее к данной теме, однако практика свидетельствует о сохранении актуальности проблемы. Методологическим инструментом избрана разработанная «Анкета по совершенным сестринским ошибкам». Выводы по анкетированию сестринских руководителей достоверны (р<0,05) и опубликованы ранее.
Предложения по результатам анкетирования
*Частое совершение сестринских ошибок при осуществлении технических, инвазивных или операционных вмешательств является следствием недостаточного объема полученных или не закрепленных практических навыков, что требует пересмотра процесса их приобретения и контроля;
*Уменьшить число ошибок можно посредством усиления само- и взаимоконтроля как необходимой части работы, связанной с человеческим фактором: тренировками внимания на коллективных занятиях с психологом; уменьшением нагрузки на одну сестру при работе в ночную смену; предусмотреть законную возможность короткого релаксационного отдыха при организации работы в ночную смену; объединение в паре – «опытный специалист – молодой» является предпочтительной формой организации труда персонала с разным стажем работы;
*Доказанные ошибки на нарушение этики подлежат коллективному разбору, анализу и оценке сестринским коллективом до административного наказания. Наиболее эффективным способом уменьшения риска сестринских ошибок явился обмен мнениями с профессионалами более высокого уровня, доброжелательная атмосфера сотрудничества, доверие: знаю: могу помочь.
«Система профилактических действий по укреплению безопасности пациента»:
- 1.Анализ порядка оказания медицинской помощи с целью выявления скрытых системных недостатков.
- 2. Формирование культуры безопасности как приверженность руководителей к изменению культуры в группах медиков (врача общей практики, помощника врача, сестер), основанной на поощрении, а не наказании тех, кто добровольно указывает на недостатки в организации оказания медицинской помощи.
- 3.Определение препятствий, мешающих проведению системных мероприятий по предотвращению ошибок.
- 4. Анализ сестринских ошибок по системе первичной медицинской помощи, полученных из разных источников, включая системы добровольной и обязательной отчетности и аттестации на рабочем месте, материалы проверок аккредитационных комиссий, жалоб пациентов.
- 5. Использование передового опыта ВОЗ, которая публикует серию «Решения в области безопасности пациентов» в разных областях медицины.
- 6. Разработка требований безопасности применения медицинского оборудования, внедрение безопасных методик обследования и лечения пациентов.
- 7. Внедрение системы отчетности об ошибках на уровне первичной медицинской помощи (модель конечного результата).
- 8. Применение методик противостояния профессиональному стрессу в повседневной работе.
Результаты исследования отражают позитивные изменения отношений в системе « врач – сестра – пациент – партнеры», которые снижают риск опасности пожилым пациентам благодаря комплексному характеру организационных действий по предупреждению сестринских ошибок.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПОКСИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
Мацкевич С.А., Манак Н.А., Карпова И.С., Соловей С.П., Барбук О.А.
РНПЦ «Кардиология», г. Минск
В середине ХХ века установлено, что гипоксия оказывает мощное дилатирующее действие на коронарные артерии. Известно также, что предварительная адаптация к гипоксии способствует повышению резистентности организма к различным неблагоприятным факторам (ишемии, инфекционным агентам, ионизирующей радиации, различным формам стресса, радиации, токсическим веществам).
Цель исследования: определение эффективности курса гипоксических тренировок у пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 30 пациентов со стенокардией напряжения ФК II-III в возрасте от 65 до 71 года (средний возраст составил 68,2±0,54 года). Всем пациентам исходно и в динамике лечения проводилось исследование вазомоторной функции эндотелия с использованием ультразвука высокого разрешения по методу D.Celermajer (1992) с определением диаметра плечевой артерии при реактивной гиперемии и показателя чувствительности к вазодилатации (Иванова О.В., 1997). Антиангинальный эффект терапии оценивался по динамике числа приступов стенокардии и количеству потребляемых таблеток нитроглицерина. Оценка антиишемической эффективности осуществлялась по приросту объема выполняемой на велоэргометре нагрузки (аппарат Hellige с использованием аппаратно–программного комплекса “Сигма”) и продолжительности повторного теста. Для определения зон ишемии миокарда выполнялось ЭКГ-картирование в 60 отведениях с использованием компьютерного пакета программы «Интекард»: проводилось количественное сопоставление суммарного количества ишемических эпизодов и суммарной величины зоны ишемии. Медикаментозное лечение включало -адреноблокаторы, аспирин, ингибиторы АПФ при повышении артериального давления. Всем пациентам в комплексе с медикаментозной терапией назначались ежедневные тренировки методом прерывистой нормобарической гипокситерапии на стационарной установке «Биo–Нoвa–204» с пониженным содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе (13,5% О2), в условиях нормального давления. Курс лечения составил три недели.
Результаты. У 96,6% пациентов исходно отмечалось нарушение вазомоторной функции эндотелия, что проявлялось недостаточной вазодилатацией в ответ на реактивную гиперемию, а также ее отсутствием в 23,3% случаев, наличием вазоконстрикторной реакции у 23,3% пациентов и турбулентности потока у 16,6% обследованных. После курса гипокситерапии отмечалось значимое улучшение вазомоторной функции эндотелия, что проявлялось увеличением прироста диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию с 5,941,28 до 19,41,12% (р<0,001) и нормализацией коэффициента чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (с 0,260,09 до 0,580,09, р<0,01), патологической вазоконстрикции и турбулентности потока выявлено не было. Это свидетельствует о восстановлении чувствительности артерий к вазодилатации и об эффективности проводимого лечения. После курса лечения антиангинальный эффект был положительным: снижение числа приступов стенокардии и потребляемых таблеток нитроглицерина (р<0,01). По данным велоэргометрической пробы в динамике лечения произошел прирост выполненной работы на 377,8 кгм (р<0,05) и времени выполнения теста на 728,42сек (р<0,05), энергозатраты при этом не возросли. Отмечалось также уменьшение суммарного количества ишемических эпизодов с 9,611,02 до 5,870,81 (р<0,05) и суммарной величины зоны ишемии с 7,881,01мм до 4,010,92мм (р<0,05), что свидетельствует об антиишемическом эффекте проводимой терапии.
Проводившиеся в течение 3 недель ежедневные гипоксические тренировки все пациенты переносили хорошо, приступов стенокардии, нарастания одышки, кардиалгий в процессе тренировок у них не отмечалось.
Заключение. Таким образом, применение курса гипоксических тренировок методом прерывистой нормобарической гипокситерапии приводит к улучшению вазомоторной функции эндотелия, повышению антиишемической и антиангинальной эффективности проводимой терапии у пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией. Побочных действий при применении гипоксических тренировок выявлено не было.
ПРИМЕНЕНИЕ ТИОТРИАЗОЛИНА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Мацкевич С.А., Манак Н.А., Соловей С.П., Карпова И.С., Барбук О.А., Козлов И.Д.
РНПЦ «Кардиология», г. Минск
Особенности сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте способствуют развитию изменений энергетического метаболизма миокарда. Поэтому использование препаратов с метаболическим типом действия, повышающих энергетический статус миокардиоцитов, дополнительно к гемодинамической терапии позволяет повысить эффективность проводимого антиангинального лечения, улучшить функциональное состояние миокарда, качество жизни пациентов пожилого возраста с ИБС.
Цель: определение антиишемической и антиаритмической эффективности применения тиотриазолина в комплексной терапии у пожилых пациентов со стабильной стенокардией и стенозирующим поражением коронарных артерий.
Материал и методы. Обследовано 32 пациента со стабильной стенокардией ФК II-III и стенозирующим поражением коронарных артерий (уменьшение просвета одной или нескольких коронарных артерий более 75% по данным коронароангиографии). Средний возраст пациентов составил 68,80,81 года. Антиангинальный эффект терапии оценивался по динамике числа приступов стенокардии и количеству потребляемых таблеток нитроглицерина. Оценка антиишемической эффективности осуществлялась по приросту объема выполняемой на велоэргометре нагрузки (аппарат Hellige с использованием аппаратно–программного комплекса “Сигма”) и продолжительности повторного теста. Для определения зон ишемии миокарда выполнялось ЭКГ-картирование в 60 отведениях с использованием компьютерного пакета программы «Интекард»: проводилось количественное сопоставление суммарного количества ишемических эпизодов и суммарной величины зоны ишемии. Всем пациентам было выполнено суточное мониторирование ЭКГ на аппарате «Philips Zymed Holter» (США), оценивалась суммарное время инверсий интервалов ST и число ишемических эпизодов, а также количество желудочковых и наджелудочковых аритмий. На фоне стандартной антиангинальной терапии (-адреноблокаторы, аспирин, ингибиторы АПФ при повышении артериального давления, статины) пациентам был назначен 6 недельный курс лечения тиотриазолином: в течение 10 дней препарат вводился в/мышечно по 8 мл 2,5% раствора в день, далее перорально в дозе 300 мг в сутки. Все исследования проводились исходно и после курса лечения.
Результаты. В результате проведенного комплекса исследований выявлено, что 6 недельный курс лечения тиотриазолином способствует улучшению клинического течения стенокардии за счет уменьшения частоты ангинозных приступов и количества принимаемых таблеток нитроглицерина (р<0,001), увеличению выполненной на велоэргометре работы на 25,6% и длительности нагрузки (р<0,05), работа миокарда становится более экономной. Результаты нагрузочного теста были подтверждены данными электрокардиотопограммы и суточного мониторирования ЭКГ. Так, суммарное количество ишемических эпизодов по данным ЭКГ-картирования уменьшилось (р<0,05). Согласно результатам суточного мониторирования ЭКГ отмечалось достоверное уменьшение длительности суточной и отдельных эпизодов ишемии (р<0,001). Также заслуживает внимания значимое уменьшение частоты желудочковых (р<0,05) и наджелудочковых экстрасистол (р<0,001), позволяющее говорить об улучшении электрофизиологических характеристик миокарда на фоне терапии тиотриазолином. При этом все пациенты хорошо перенесли терапию тиотриазолином, субъективно отмечая улучшение самочувствия. Побочные реакции не наблюдались.
Заключение. Таким образом, 6-недельный курс лечения тиотриазолином способствует значимому увеличению антиишемической и антиаритмической эффективности проводимой терапии, улучшению клинического течения стенокардии у пожилых пациентов со стенозирующим поражением коронарных артерий.
к вопросам деонтологии в ГЕРИАТРИИ
Михалюк Р.А1., Михалюк С.Ф2.
1Белорусская медицинская академия последипломного образования
2Центральная поликлиника БЖД
Демографическая ситуация настоящего времени ознаменована общемировой тенденцией к увеличению в популяции числа лиц пожилого и старческого возраста. Следовательно, продление их не только «биологической», но и «социальной» жизни – неоспоримый приоритет в области социальной политики. Одно из ключевых направлений в решении этой проблемы принадлежит мероприятиям медицинской направленности, в осуществлении которых ведущую роль играет гериатрия – наука, которая изучает биологические и клинические аспекты нормального старения и специфические черты заболеваний людей пожилого и старческого возраста.
Деонтология в каждой врачебной специальности имеет свою специфику. Однако особое место отводится ей в гериатрии, т.е. в «медицине, сдвинутой на поздний возраст». Деонтологические приемы в гериатрии должны использоваться с учетом особенностей психического и неврологического статуса пациентов старших возрастных групп, атипичности течения заболеваний, полиморбидности и т д.
Основой общения с пожилым пациентом должно стать знание особенностей психологии и поведения пожилого больного, в частности его обстоятельность, сосредоточенность на деталях своего заболевания, телесных и душевных ощущениях, социально-психологическая дезадаптация.
Врач-гериатр должен уметь не только оценить личность больного, измененную старостью, с присущими ей многочисленными хроническими болезнями, но и составить представление об образе жизни своего пациента, его физических и материальных возможностях, взаимоотношениях с близкими, отношении к своим болезням и т. д.
Правильное понимание врачом этих вопросов необходимо не только для того, чтобы найти причину заболевания и назначить адекватную терапию, но также и для того, чтобы оказать необходимую психологическую помощь. В гериатрии особенно понятным становится положение: медицинская деонтология «практически неотделима от вопросов психотерапии».
Особое внимание следует уделять первому общению с больным, которое, как свидетельствует опыт, почти всегда оказывается решающим для установления продуктивного контакта в сложной системе врач-больной. Интеллигентность врача, способность к сопереживанию, его общая эрудиция, уважение к жизненному пути больного являются немаловажным фактором для установления доброжелательных и доверительных отношений. Обязательна юридическая грамотность врача, так как вопросы правового порядка практически всегда сопутствуют пожилым людям, а нередко, к сожалению, отягощают их жизнь.
Врач должен так уметь построить беседу с больным, чтобы она казалась неторопливой, не должен употреблять непонятных терминов и выражений. Говорить нужно громко, внятно и доброжелательно. Учитывая особенности психики и памяти пожилого человека, следует всегда давать возможность сначала высказаться ему, а потом уточнять основные вопросы анамнеза.
Имеет смысл одновременно собирать анамнез жизни и заболевания, так как этот прием позволяет составить целостное представление и о развитии болезни, и о тех жизненных проблемах, которые могли вызвать обострение болезни, так как они нередко лучше фиксируются памятью, чем даты этих обострений.
Врач должен с пониманием относиться к стремлениям и вкусам пожилого больного, поддерживая его пристрастия. Вероятно, неуместным следует считать категорические запреты в отношении употребления некоторых продуктов (сладости, чашка кофе, рюмка коньяка и т.д.), если им отдается многолетнее предпочтение. Умение проявлять гибкость в вопросах рационального питания у данной категории пациентов в большей степени отвечает гериатрической концепции обеспечения качества жизни, чем слепое следование во всех случаях общепринятым диетическим рекомендациям и табу на некоторые пищевые продукты, за исключением, пожалуй, соли у лиц с артериальной гипертензией.
Обеспечение качества жизни пожилого не может быть достигнуто без формирования устойчивой мотивации активного долголетия. Необходима пропаганда физической активности с учетом функционального состояния органов и систем (сердечно-сосудистая, дыхательная, опорно-двигательный аппарат), рационального питания, психического тренинга, преодоления сидячего образа жизни.
Обязательна психологическая поддержка пожилых, которая может заключаться в переориентировке их интересов и жизненных ценностей, создании благоприятного микроклимата в семье и в окружении, ощущении востребованности пожилых в обществе с учетом их жизненного и профессионального опыта. Известно, что непрекращающиеся с возрастом занятия привычным и любимым делом позволяют намного дольше сохранять ясность ума и физическую активность, что обеспечивает психологический комфорт и ощущение достаточного уровня качества жизни.
Таким образом, внимательное отношение, искренняя заинтересованность, понимание проблем и готовность помочь больному со стороны врача сохраняют у больного веру в достижение позитивных результатов лечения и реабилитации. Поскольку пожилым больным в силу свойственной им полиморбидности приходится часто общаться с врачами и средним медперсоналом, то удовлетворенность врачом (или средним медицинским персоналом) обеспечивает психологическую поддержку и вносит свой позитивный вклад в качество жизни пожилых.
Учитывая демографические тенденции, можно предполагать, что в ближайшие годы потребность в гериатрической помощи будет только возрастать. Деонтологические аспекты подготовки врача-гериатра имеют первостепенное значение, ибо без них проникнуть в «мир» пожилого человека практически невозможно.
особенности проявлений хронических болевых синдромов у пожилых
Михалюк Р.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Одним из наиболее частых проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, которая зачастую недооценивается, до конца не диагностируется и не лечится. Так, по данным исследований, боли отмечаются у 25%-50% проживающих дома людей старших возрастных групп и от 45% до 80% проживающих в учреждениях, в которых им предоставляется длительный уход.
Наиболее актуальной в гериатрической, а также в терапевтической и неврологической практике, является хроническая боль (ХБ). Так, например, в структуре неврологического приема пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют до 52,5%.
По определению Международной ассоциации по изучению боли, хроническая боль – это «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» и длится более трех месяцев. В частности, формирование ХБ определяется не столько характером и интенсивностью периферического воздействия, сколько психологическими факторами. Таким образом, главное отличие ХБ заключается в самой ее природе, а именно, в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Поэтому, острая боль – это всегда симптом, а ХБ может становиться, по существу, самостоятельной болезнью. Соответственно, терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности.
Преимущественной локализацией ХБ у пожилых, бесспорно, являются спина и шея, преобладают также головная боль и суставно-мышечные боли. В большинстве своем ХБ у данной категории больных ассоциированы с дегенеративными поражениями позвоночника, артритом, ночными болями в ногах, болями при ходьбе; также ими страдают 80% онкобольных пациентов пожилого возраста.
Достаточно часто причиной ХБ может являться вторичная невралгия, возникающая при таких заболеваниях, как сахарный диабет, опоясывающий герпес, периферические сосудистые заболевания и травмы, в том числе, после хирургического вмешательства, ампутаций и прочих поражений нервов.
К хронификации боли, особенно головной, может привести чрезмерное увлечение анальгетиками: по статистике, среди различных видов головных болей доля лекарственной боли достигает 20%.
Как указывается в Международных диагностических критериях, абузусные боли, вызванные обратным эффектом анальгетиков, появляются, как минимум, через три месяца после начала приема высоких доз препарата. «Критические» дозы у разных препаратов неодинаковы. Так, например, для ацетилсалициловой кислоты – 45-50 г в месяц (или 3-4 таб. в день), для кофеина – 15г в месяц, для эрготамина – 2 мг в день при оральном приеме и 1 мг при ректальном введении. Очень легко абузусные боли могут вызывать смеси анальгетиков с барбитуратами или кофеином.
К основным проявлениям ХБ относятся:
•каузалгия (интенсивная, жгучая, непереносимая боль);
•гиперпатия (сохранение сильной боли после прекращения стимуляции);
•гипералгезия (интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны повреждения или отдаленных областей);
•аллодиния (провокация боли при действии неноцицептивных, различных по модальности раздражений);
•отраженные боли;
•возникновение приступов боли при действии дистантных раздражителей (например, сильного звука);
•постоянная, непреходящая боль;
•спонтанные приступы боли без провокации и некоторые другие проявления.
Клинические проявления ХБ и ее психофизиологических составляющих во многом определяются личностными особенностями пациента, его прошлым «болевым опытом», эмоциональными, когнитивными и социальными факторами. При этом ощущение боли в одних случаях может усиливаться, в других снижаться.
Таким образом, хронические болевые синдромы у пожилых имеют многообразие клинических проявлений и особенностей течения, а частота встречаемости этой патологии делает ее чрезвычайно актуальной у этой категории больных. Поэтому, своевременное выявление, распознавание характера боли, а также адекватная терапия болевых синдромов способны значительно улучшить качество жизни пожилых людей, а также предупредить развитие таких неблагоприятных ее последствий длительной боли, как депрессия, снижение социализации, нарушения сна, нарушения дееспособности, замедление выздоровления и повышение расходов на здравоохранение.
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА