Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо, Гаин Ю. М

Вид материала

Документы

Содержание РНПЦ «Кардиология», г. Минск Медико-психологические особенности лиц старческого возраста Данилова Л.И Трициклические антидепрессанты Экспресс-диагностика острого инфаркта миокарда в пожилом возрасте Кузнецова Н.Б. Матвейчик Т.В.

Подобный материал:

• Методические рекомендации Минск, 2007 удк ббк, 357.83kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 391.81kb.
• Мониторинг состояния репродуктивного потенциала у подростков Иркутской области Промежуточный, 191.02kb.
• Бахметьев Владимир Иванович Ведущая организация : Государственное общеобразовательное, 587.63kb.
• Исследование операций и оптимизация, 56.51kb.
• В. О. Бернацкий доктор философских наук, профессор; > А. А. Головин доктор медицинских, 5903.36kb.
• Типовая учебная программа для высших учебных заведений по специальности 1-79, 434.17kb.
• Лаборатория экспериментальной фармакологии гу вмнц, 43.77kb.
• «Слова о Полку Игореве», 3567.27kb.
• Лицензированная медсестра, Эрик Ван Вийнгаерден, доктор медицинских наук, Херман Боббаерс,, 1773.58kb.

¹РНПЦ «Кардиология», г. Минск

²Белорусская медицинская академия последипломного образования

Лечение пациентов с сахарным диабетом (СД) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ставит много вопросов, но три из них являются основными: 1) способен ли интенсивный контроль гликемии предотвратить развитие и прогрессирование ХСН, 2) какие фармакологические средства являются препаратами выбора для лечения ХСН в условиях гипергликемии и осложнений СД (нефро-, нейро-, ретинопатии, интенсивного процесса атеросклероза сосудов) и 3) какие из лекарств наиболее предпочтительны для лечения артериальной гипертензии (АГ), частой спутнице СД.

Применение глитазонов – агонистов PPAR-γ рецепторов экспертами Американской Диабетической Ассоциации и Ассоциации Сердца (ADA/AHA) у пациентов с ХСН III и IV функциональных классов тяжести запрещено, а у более легких больных возможно с величайшей осторожностью. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов запрещены к приему больными с кардиопульмональными нарушениями бигуанидины.

Согласно «Рекомендациям экспертов ESC» все пациенты должны принимать статины, желательно в больших дозах, эффективно контролировать свое АД, причем в основе антигипертензивной терапии должна быть блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), например, с помощью иАПФ (MARRIAGE), а при наличии КБС получать аспирин в дозе 325 мг. Заметим, что иАПФ, оказывая многогранное полезное действие на органы и системы больных с СД, снижает инсулинорезистентность в мышцах скелетной мускулатуры, которая составляет 40% массы тела и является доминирующей в плане утилизации инсулин-стимулированной глюкозы.

Несмотря на ряд побочных эффектов сахароснижающих лекарств у больных ХСН, нужно стремиться достичь у пациента целевого уровня НвА1с ниже 7,5%, когда риск макро- и микрососудистых осложнений СД минимален. При его снижении на 10% этот риск уменьшается на четверть.

В исследовании GEMINI было показано, что применение карведилола, в отличие от метопролола, улучшает чувствительность тканей к инсулину и предотвращает прогрессирование микроальбуминурии у больных с АГ. Оказывая вазодилатирующее действие за счет влияния на альфа-адренорецепторы, препарат повышает кровоток в скелетной мускулатуре, улучшает усвоение глюкозы и снижает инсулинорезистентность, улучшает сократимость миокарда. Применение бисопролола (CIBIS II), буциндолола (BEST) и метопролола CR / XL (MERIT – HF) у лиц с сочетанием ХСН и СД снижает риск госпитализаций и смерти от ХСН.

Является ли органозащитное действие иАПФ класс-эффектом? Позиции предпочтительного использования липофильных иАПФ занимают и специалисты по лечению АГ. На сегодняшний день самая сильная, в этом плане, доказательная база у рамиприла из-за результатов исследования HOPE, а также его успешного применения у пациентов с ХСН. В заключение, возвращаясь к вопросу о гипогликемической терапии, которая строится у больных с ХСН и СД на компромиссах, отметим следующее. Выше мы показали, что таким компромиссом является применение метформина, что подтверждается опытом 2-х проведенных рандомизированных исследований. Согласно данным канадских коллег 1-годичная смертность у больных с ХСН на метформине ниже, чем у лиц, получающих препараты сульфонилмочевины, что нашло свое подтверждение и в американском исследовании. Т.е., несмотря на запрет к его применению экспертами АДА у пациентов с ХСН, в силу вынужденных обстоятельств – необходимости коррекции гипергликемии, из 16417 американцев, страдающих СД и госпитализированных в клиники по поводу обострения ХСН, 13% его получали. Это составило ни много, ни мало 2134 человека, потенциально угрожаемых по осложнениям СД, включая такие тяжелые последствия, как гипергликемическая кома.


МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Воронина Л.П.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Период поздней взрослости часто называют геронтогенезом, или периодом старения. Большинство исследователей считает, что это время в жизни человека начинается с 60 лет. Некоторые авторы полагают, что у женщин данный период начинается с 55, а у мужчин с 60 лет. Люди, достигшие данного возраста, подраз­деляются на три подгруппы: люди пожилого возраста, старчес­кого возраста и долгожители.

Главной особенностью периода поздней взрослости, который охватывает лиц пожилого и старческого возраста и долгожителей, является процесс старения, представляющий собой генетически запрограммированный процесс, сопровождающийся определен­ными возрастными изменениями в организме.

Возрастные изменения в этот период проявляются в следу­ющем. Происходит постепенное ослабление деятельности орга­низма. Люди, достигшие поздней взрослости, уже не так сильны физически, общий запас энергии у них становится существенно меньше по сравнению с молодыми годами. Ухудшается деятель­ность сосудистой и иммунной систем человека. Утрачивается живость тканей организма, что тесно связано с уменьшением в них содержания жидкости и вызывает затвердевание суставов. В процессе старения большинство сенсорных функций у чело­века существенно ухудшается. Однако это происходит далеко не у всех. Характер и степень ослабления сенсорных функций мо­гут сильно различаться, что, прежде всего, связано с индивиду­альными особенностями и той деятельностью, которой занима­ются люди.

Основой памяти в старческом возрасте является логическая связь, а поскольку логическая память самым тесным образом связана с мышлением, можно предположить, что мышление пожилых людей весьма развито.

Снижение познавательной деятельности у людей, достигших поздней взрослости, может быть обусловлено разными причинами, прямыми или косвенными. К числу прямых причин относятся: заболевания мозга, например болезнь Альцгеймера и сосудистые поражения мозга. Косвенными причинами снижения познавательных способностей человека являются: общее ухудшения здоровья, низкий уровень образования, отсутствие мотивации к познавательной деятельности.

Рассматривая особенности интеллектуальных характеристик у людей преклонного возраста, необходимо отметить, что динамика характеристик когнитивной сферы у лиц, достигших этого возрастного периода, зависит в значительной степени от субъ­ективных факторов, и в первую очередь от особенностей личности конкретного человека.

Исследования ученых Калифорнийского университета показали, что люди, обладающие эмоциональной и психологической устойчивостью и активностью в 30 лет, сохраняют жизненную энергию и в 70 лет. Те же, кто был подвержен депрессиям, страхам, комплексу неполноценности в молодости, остаются такими же до конца дней.

Британский психолог Д. Бромлей выделила пять типов при­способления человека к старости:

1. Конструктивная установка, когда человек внутренне урав­новешен, спокоен, удовлетворен эмоциональными контактами с окружающими, критичен в отношении самого себя, полон юмо­ра и терпимости в общении с другими. Он принимает старость как факт, завершающий его профессиональную карьеру, опти­мистически относится к жизни, рассматривает смерть как естес­твенное явление, не выражая отчаяния и сожалений.
   

Жизненный баланс такого человека вполне положителен, он с доверием рассчитывает на помощь окружающих.

2. Установка зависимости присуща индивидам, проявляю­щим пассивность и склонным к зависимости от других. Люди этой категории не имеют высоких жизненных стремлений и легко оставляют профессиональные занятия. Семейная среда обеспечивает им чувство безопасности, дает ощущение внутрен­ней гармонии, поэтому они не страдают от эмоциональной не­уравновешенности и различных стрессов.
   
3. Защитная установка характерна для самодостаточных лю­дей, обладающих «психологической броней», поглощенных профессиональной деятельностью. Они разделяют общеприня­тые взгляды и установки, избегают обнаруживать собственное мнение, не любят говорить о своих проблемах. Внешняя сторо­на жизни значит для них больше, чем внутренние переживания. Они подвержены страху смерти и маскируют свою беспомощ­ность перед этим фактом усилением внешней деятельности.
   
4. Установка враждебности присуща «разгневанным стари­кам», которые агрессивны, мнительны, вспыльчивы и имеют обыкновение предъявлять массу претензий к своему окруже­нию – близким, друзьям, обществу в целом. Они не реалистич­ны в своем восприятии старости, не могут смириться с неизбеж­ными возрастными издержками, завидуют молодым, бунтуют против смерти и страшатся ее.
   
5. Та же установка враждебности, но направленная на самого себя, характерна, как правило, для лиц с отрицательным жиз­ненным балансом, которые избегают воспоминаний о прошлых неудачах и трудностях. Они не восстают против своей старости, напротив, пассивно воспринимают удары судьбы. Неудов­летворенная потребность в любви и сочувствии является по­водом для депрессии и острой жалости к себе. Смерть рассмат­ривается ими как освобождение от страданий.
   

Новейшие теоретические и эмпирические материалы дают основания считать, что возможности человека в позднем возрас­те остаются значительными. Использование этих потенциалов человека возможно при определенном позитивно-деятельном самоощущении, и именно Я-концепция личности обеспечивает человеку этот оптимистический подход к жизни в поздние годы.

Современная психогеронтология опровергает бытовавшую ранее медико-биологическую позицию, в связи с которой в преклонном возрасте обязательно происходит психологическая деградация людей, снижение продуктивности их сознания, что связывалось с функциональными и органическими патологичес­кими изменениями мозга.

Современная нейропсихология утверждает, что нет однознач­ной связи между степенью поражения мозга человека и возмож­ностями его интеллекта. В практике известно много случаев, когда при обширном нарушении мозговых тканей личность че­ловека оказывается сохранной и, более того, человек демонстри­рует свою незаурядность и творческую активность.

Поэтому возрастные изменения нервных клеток (как и всей остальной органики) не являются основанием для того, чтобы считать поздний возраст периодом «угасания» в психологичес­ком, духовном смысле.


Диабет и риск заболевания раком

Данилова Л.И¹., Жалейко Е.В².

¹Белорусская медицинская академия последипломного образования

²УЗ «1-я Городская клиническая больница» г. Минск

Достижения медицинской науки за последнее столетие почти удвоили продолжительность жизни населения экономически развитых стран (за последние 160 лет увеличивалась со средней скоростью 3 мес/год). Согласно статическим исследованиям к 2015 году численность людей старше 60 лет возрастет до 1,2 млрд. Растет число лиц, проживших 100 и более лет. В Европе их количество удваивается каждые 10 лет и необходимо детальное понимание механизмов биологических процессов старения. Сложно сформулировать универсальные тесты определения биологического возраста. Обсуждается вопрос о разделении нормального и патологического старения, связанного с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), сахарным диабетом (СД), остеопорозом, артритом, болезнями Паркинсона и Альцгеймера.

Учеными-медиками признано: эпидемия СД – серьезная и растущая общественная проблема для здоровья, изменяющая темпы старения, качество и продолжительность жизни. Нами изучены работы исследователей многих стран в области влияния СД и лекарственных препаратов на рост риска заболевания раком.

Adami H. O., Chari S.T., Cleary M.R., Ray A. и др. выявлена корреляция между СД-2 и онкопатологией молочной и поджелудочной железы, печени, прямой кишки, мочевых путей, женских репродуктивных органов.. Гиперинсулинемия чаще всего способствует возникновению рака: инсулин – фактор роста метаболических, митогенических эффектов и воздействию злокачественных клеток способствуют механизмы на пост- и рецепторном уровнях.

У пациентов с СД-2 гипергликемия, –инсулинемия, как известно, существуют из-за резистентности к инсулину в периферических тканях. Каждый тип диабета обладает дополнительными метаболическими и гормональными отклонениями от нормы, что не позволяет рассматривать диабетических пациентов в качестве гомогенной группы, а также имеется ряд факторов, непосредственно относящихся к заболеванию и влияющих на взаимосвязь «диабет – рак». Диабет недостаточно диагностируемое заболевание (3–5% взрослого населения болеет не выявленным диабетом – Харрис и др., 1958г.) и контрольные группы населения могут включать лиц, страдающих СД.

Преддиабет увеличивает риск ССЗ, развитие СД-2, рака. Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендует для лечения предддиабета активное управление образом жизни, фармацевтическое вмешательство с использованием препаратов от гипертонии, – холестеринемии (метформин, акарбозы, статины, бета-блокаторы, блокаторы рецепторов ангеотензина и кальциевых каналов), контроль липидов, диетическое питание с низким содержанием насыщенных жиров, транс-изомеров жирных кислот с включением адекватных диабетических волокон; ежегодное тестирование толерантности к глюкозе и микроальбуминурии.

Противодиабетические лекарства имеют малое влияние на риск заболеваемости раком. Препараты, используемые для его лечения, могут вызывать СД или усложнять течение: глукокортикоиды образуют целевые молекулы, включающиеся в глюкозный метаболизм, действуя на разных уровнях ангинальных субстратов, разделенных рецепторами инсулина. Сообщалось, что бигуанид, метформин сокращает риск онкозаболеваний (преимущественное соотношение = 0,86) в сравнении с пациентами, не получавшими лечения (Эванс и др., 2005г.). Не доказано митогенетическое специфическое воздействие инсулина на широкое распространение рака печени, т.к. здоровые клетки на физиологическом уровне подвержены более высоким концентрациям инсулина, чем иные ткани. Предполагается, что бигуанид, метформин может сократить риск заболеваний раком, но, в общем, влияние противодиабетических средств хорошо не изучено и очевидность этого слабая, косвенная, спорная.

Большинство пациентов лечатся в течение нескольких лет, десятилетий множеством лекарственных средств. Потенциальная роль их в развитии рака неясна, но чаще второстепенна. Данные не окончательные, т.к. значительное количество пациентов меняют дозы и препараты в ходе болезни. Результаты трудно поддаются интерпретации и зачастую неубедительны. Группы оральных противодиабетических средств (сульфониламиды, бигуаниды и др.) обладают различным механизмом действия. Если гиперинсулинемия усиливает риск заболеваемости и прогрессирование, то и лекарства будут влиять с разным эффектом на взаимосвязь «диабет-рак».

В последних исследованиях по систематической оценке долгосрочной смертности от всех причин у раковых пациентов, соотношение опасности смерти от рака у пациентов-диабетиков оценено в 1,41 (95% ИУ=1,28-1,55), по сравнению с аналогичными больными, не страдающими диабетом. Смертность значительно увеличилась для рака молочной железы, шейки матки, толстой и прямой кишки (Бароне и др., 2008г.).

Более 80% пациентов с СД-2 – тучные люди. Ожирение взаимосвязано с более высокой заболеваемостью и смертностью от рака (Адами и Трихопулос, 2003г.; Виньери и др., 2006г.). Смертность значительно возрастет с возрастанием ИМТ пациента (Калле и др., 2003г.). Важный характер носит также распределение жира в теле: центральное ожирение более опасно, чем гиноидное в условиях усиленного риска и худшего ракового результата. Отмечают, что результаты по взаимодействию «диабет-рак» подвержены высокому превалированию ожирения у пациентов с ДМ. Ожирение и ДМ характеризуются гиперинсулинемией, более высокой заболеваемостью раком и трудно выявить вклад каждого. Среди возможных механизмов, гиперинсулинемия, диета и факторы питания, обуславливающие позитивный баланс энергии и иные отклонения от нормы, определяются в качестве порождающих факторов.

Из анализа литературных данных следует, что из-за внутренней разнородности диабета и рака, исследования о взаимосвязи между двумя болезнями нелегко выполнить. Уровень риска заболевания будет, по-видимому, различаться для каждого пациента-диабетика, на основе типа рака и других факторов, относящихся к СД.


Особенности психофармакотерапии психических расстройств в пожилом возрасте

Евсегнеева Е. Р.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

В пожилом возрасте всех людей ожидают неизбежные перемены, связанные с изменением стиля жизни, мировоззрения, взаимоотношений с окружающим миром, самооценкой, здоровьем. В организме пожилого происходят изменения, существенно влияющие на метаболизм различных лекарств, в том числе психотропных. Таким образом, для успешного лечения психических расстройств у пожилых требуются специфические подходы, делающие психофармакотерапию эффективной и безопасной. На практике нередко случается так, что психофармакотерапия пожилого человека приводит к осложнениям, превосходящим по тяжести проблему, из-за которой она была начата. Поэтому взвешенный специфический подход к вопросу крайне необходим.

В организме пожилого человека снижается содержание мышечной ткани и повышается содержание жировой – поэтому, жирорастворимые препараты имеют тенденцию куммулироваться и медленно высвобождаться (диазепам). Снижается содержание воды в тканях – и водорастворимые препараты создают большие концентрации (этанол). В почках снижается клиренс креатинина – препараты метаболизируются через почки медленнее, но предсказуемо (литий; чем выше возраст и чем меньше масса тела, тем медленнее метаболизм). А возрастные снижение кровотока и уменьшение размеров печени ведут к весьма индивидуально варьирующим изменениям метаболизма антидепрессантов. В головном мозге снижается содержание ацетилхолина, атрофируется специфический рецепторный аппарат, что приводит к тому, что препараты с антихолинергическим (АХ) действием легко оказывают центральный токсический эффект, причем часто без начальных периферических проявлений (хлорпромазин, клозапин, амитриптилин).

Антидепрессанты у пожилых. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) помимо выраженного АХ действия опасны тем, что замедляют атриовентрикулярную проводимость. Но только серьезные нарушения ее являются абсолютным противопоказанием. Категорически ТЦА противопоказаны и в течение 6 недель после острого инфаркта миокарда. К противопоказаниям, связанным с АХ эффектом ТЦА, относятся широкоугольная глаукома, значительное увеличение простаты, субкомпенсированная стенокардия (тахикардия может спровоцировать ангинальный приступ). Ингибиторы моноаминооксидазы (иМАО) – крайне рискованный и ненадежный выбор для пожилых, из-за необходимости соблюдения строгой диеты и опасности сочетания с симпатомиметиками, ведущему к тяжелому гипертоническому кризу. ИМАО противопоказаны тем, кто имел приступ анафилаксии в анамнезе (опасность сочетания с адреналином, использующимся для купирования приступа). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и более новые антидепрессанты представляются в целом более удачным выбором, чем ТЦА. Но вероятность наступления редко встречающихся побочных явлений, таких как паркинсонизм и акатизиаподобный синдром, у пожилых выше. Нередким побочным эффектом при приеме СИОЗС у пожилых является постуральная гипотония и, как следствие, падения в начале курса лечения. Поэтому лечение следует начинать с низких доз, постепенно их наращивая. Другие частые побочные эффекты – тошнота, анорексия, диарея, головная боль, тремор, бессонница и седативный эффект. Нежелательны СИОЗС с длительным периодом полураспада (флуоксетин). Среди более новых антидепрессантов, рекомендуемых к приему у пожилых, можно назвать миртазапин (НАСИОЗС)- показан при депрессии с тревогой, бессонницей и сниженным аппетитом и венлафаксин (СИОЗСНА) – может быть эффективен, когда СИОЗС неэффективны.

Бензодиазепиновые транквилизаторы (БД) у пожилых нежелательны в связи с их негативным влиянием на когнитивные функции, куммуляцию в жировой ткани с последующим медленным высвобождением, развитием зависимости и синдрома отмены, увеличением риска падений при приеме. В случае необходимости применения БД препаратами выбора являются лоразепам и оксазепам, метаболизирующиеся путем окисления в крови. При лечении тревожных расстройств у пожилых высокоэффективны СИОЗС, оказывающие противотревожный эффект еще до развития антидепрессивного действия.

Антипсихотики у пожилых. Главная проблема назначения любых, особенно традиционных мощных антипсихотиков 1 поколения это экстрапирамидный синдром (ЭПС) и, как одно из его тяжелых проявлений, поздняя дискинезия (ПД). Некоторое преимущество в этом плане относительно слабых препаратов (хлорпромазин, тиоридазин) полностью нивелируется их способностью вызывать АХ побочные эффекты. Таким образом, мощные антипсихотики 1 поколения (галоперидол) все-таки выглядят в гериатрии предпочтительнее при их приеме в низкой дозе. Антипсихотики 2 поколения (рисперидон, оланзапин и кветиапин) еще предпочтительнее в связи с более низким риском развития ЭПС и ПД. Использование корректоров в сочетании с мощными антипсихотиками 1 поколения опасно из-за риска делирия центрального АХ генеза. При болезни Паркинсона любые антипсихотики нежелательны, кроме клозапина в низких дозах, несмотря на риск его АХ действия.

В заключении необходимо сказать, что прием любых психотропных средств пожилыми повышает риск падений и как следствие пребывания в одиночестве и обезвоживания, переломов, обездвиженности, черепно-мозговых травм. Поэтому любой пожилой человек, начинающий их прием, должен быть проинформирован о возможных последствиях, чтобы иметь возможность принять превентивные меры.


ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Кузьменко А.Т, Подобед В.М.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

В развитых странах долголетие становится нормой, увеличивается продолжительность жизни. Данная тенденция имеет и свою особенность – рост удельного веса сердечно–сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости. С возрастом не только увеличивается частота ишемической болезни сердца (ИБС), но и изменяется клиническая картина заболевания.

В настоящее время, согласно международным рекомендациям, значимыми маркерами гибели кардиомиоцитов считаются сердечный тропонин T или I; креатинкиназа МВ по массе – допустимая альтернатива, если анализ сердечного тропонина невозможен. Для пациентов, поступивших в течение 6 часов с начала приступа, показано определение раннего маркера некроза миокарда (миоглобин) в дополнение к сердечному тропонину.

Первое определение уровня тропонина Т или I рекомендуется при первичном контакте с пациентом, что должно происходить через несколько часов после начала болевого синдрома. При отрицательных результатах тропонинового теста и высокой вероятности развития инфаркта миокарда возможным считается дополнительное определение уровня тропонина Т или I в промежутке между 6 и 12 часами от начала развития ишемии миокарда.

В диагностике и лечении инфаркта миокарда критическую роль играет время. Так, по данным ряда авторов, реперфузия, начатая в течение первого часа после начала инфаркта миокарда, сопровождалась 1% летальностью, тогда как то же лечение, начатое через 6 и более часов, приводило к 10% летальности.

В настоящее время единственным методом, позволяющим провести экспресс-определение тропонина, креатинкиназы и миглобина вне лабораторных условий и в течение 15 минут является метод иммунохроматографии.

Иммунохроматографический тест состоит из следующих элементов: фильтра, мембраны с коньюгатом, хроматографической мембраны, содержащей одну или несколько зон захвата иммунных комплексов и контрольную зону захвата, мембраны абсорбции. Все это устройство помещено в пластиковый корпус, в котором имеется приемное окно.

 В основе метода лежит технология тонкослойной хроматографии. Кровь в объеме 100 мкл (5-6 капель) наносится через специальное приемное окно на подложку для образца. Плазма крови, пройдя через фильтр, под действием капиллярных сил пропитывает полосу, где присутствующие в плазме крови белки-маркеры вступают в реакцию с моноклональными антителами, меченными коллоидным золотом, образуя комплексы антиген-антитело. Коллоидное золото – специальный краситель, видимый даже в сверхнизких концентрациях. Под действием капиллярных сил эти комплексы двигаются по хроматографической мембране и вступают в реакцию с иммобилизованными антителами в соответствующих зонах против тех же белков. При этом, если целевой белок-маркер присутствует в достаточном количестве, окрашенный коньюгат, связанный с белком, накапливается в зоне иммобилизации антител против этого белка. Образуется как бы «сэндвич». Свободный коньюгат продвигается по хроматографической мембране и захватывается в контрольной полосе иммобилизованными вторичными антителами. Если в зонах захвата накопится достаточное количество иммунных комплексов, то полосы благодаря частицам коллоидного золота приобретают характерный бордовый оттенок. Контрольная зона окрашивается всегда.

Если в контрольной зоне не появилось чёткой цветной полосы, то результат теста неправилен, и в этом случае образец должен быть повторно протестирован. При этом необходимо использовать новое тестовое устройство.

Если в зонах захвата не содержится ни одной яркой цветной полосы, а контрольная зона показывает такую полосу, то результат теста является отрицательным.

Тест является положительным, если в зонах захвата иммунных комплексов в течение 15 минут появились цветные полосы. Диагностикумы сконструированы таким образом, что едва видимое присутствие окрашенной полосы уже свидетельствует о превышении концентрации белка-маркера над пороговым уровнем.

Помимо качественной бесприборной ИХА-диагностики разработаны системы количественного приборного иммунохроматографического анализа. Идея заключается в том, что в этих тестах вместо визуального красителя (коллоидного золота) используется флуоресцентная метка, что увеличивает чувствительность теста, но требует использования специального прибора, который дает возможность количественно оценивать присутствие маркеров. Эти системы также могут работать на цельной крови, время анализа – 15-20 минут. Описанные системы дают возможность проводить диагностику непосредственно в отделении, у постели больного.

Одним из таких анализаторов является Triage^® MeterPlus (Biosite, США). Анализатор позволяет использовать различные панели и может применяться в диагностике острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии и при передозировке наркотических препаратов. Прибор позволяет использовать панели Triage^® Cardiac Panel с одновременным определением уровня в цельной крови или плазме, обработанной ЭДТА, трех маркеров повреждения сердечной ткани: креатинкиназы-МВ, миоглобина и тропонина I. Панель обладает высокой специфичностью и чувствительностью и позволяет проводить анализ без предварительной подготовки образца крови.

Диапазон измерений для тропонина I, миоглобина и креатинкиназы-МВ составляет 0,05–30 нг/мл, 5–500 нг/мл и 1–80 нг/мл соответственно. При диагностике острого инфаркта миокарда используются ниже перечисленные уровни, представляющие собой баланс между чувствительностью и специфичностью при комплексном использовании маркеров. Верхняя граница нормы для креатинкиназы-МВ составляет 4,3 нг/мл, для миоглобина – 107 нг/мл и для тропонина I – 0,4 нг/мл.

Принцип выполнения теста: собранный образец крови наносится на определенное место панели, где форменные элементы отделяются от плазмы через фильтр. Плазма благодаря диффузии проникает в реакционную зону, где связывается с флуоресцентно мечеными антителами, формируя смесь. После инкубации эта смесь попадает в зону детекции, где и происходит ее анализ. Концентрация анализируемого вещества прямо пропорциональна испускаемой флуоресценции, обнаруживаемой анализатором.

В приборе используются следующие механизмы контроля: позитивный и негативный встроенные контроли; для проверки каждой новой партии изделий или для верификации системы и профессионализма оператора могут использоваться два внешних контрольных раствора; при ежедневном использовании контрольной панели производится калибровка и выравнивание лазерного пучка.

Широкое применение иммунохроматографических методов экспресс-диагностики кардиомаркеров позволит значительно повысить эффективность лечения инфарктов миокарда и снизить смертность. Экспресс-тесты необходимо применять во всех лечебно-профилактических учреждениях, а не только в кардиологических отделениях стационаров. При любом недомогании человек, прежде всего, обращается в поликлинику. При отсутствии у пациента четко выраженной клинической картины инфаркта миокарда и отсутствии четких признаков в кардиограмме не всякий врач примет решение о срочной госпитализации больного. Определение кардиомаркеров в поликлинике позволит в ряде случаев снизить вероятность диагностической ошибки и принять врачу правильное решение. Положительный результат анализа позволит обоснованно вызвать скорую помощь или бригаду санавиации. Малые размеры и вес иммунохроматографических тестов позволяют использовать их участковым врачом или врачом общей практики при посещении больного на дому.

Таким образом, требованиям, предъявляемым к диагностическим методам в условиях неотложной медицины (прежде всего быстрые и точные результаты) наиболее полно удовлетворяет именно ИХА экспресс-диагностика. Данная диагностика может быть проведена непосредственно в месте оказания помощи пациенту. А учитывая, что время доставки больного машиной скорой помощи до больницы составляет, как правило, не менее 30 минут, можно утверждать, что экспресс-диагностика поможет сохранить жизнь многим пациентам, не говоря уже о снижении общей стоимости лечения.


Общие принципы рационального питания в старших возрастных группах

Кузнецова Н.Б.

Белорусская медицинская академия последипломного образовани

Одним из факторов в поддержании нормального состояния и работоспособности стареющего организма является рациональное питание. У пожилых людей встречается недостаток множества необходимых организму веществ, что является причиной, либо следствием тяжелых заболеваний в том числе онкологических. Чтобы задержать старение, замедлить инволютивные процессы можно с помощью рационального образа жизни, физической активности, и самое главное для пожилого человека, правильного, полноценного питания, соответствующего возрасту. Доля пожилых людей во всех развитых странах растет, особенно в возрасте 80 лет и старше. Процессы старения населения оказывают серьезное влияние на здравоохранение рост хронических заболеваний, необходимости в учреждениях длительного ухода. И поэтому актуальной проблемой является рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста. От правильно подобранного соотношения основных пищевых веществ зависят обменные процессы в организме, задерживают преждевременное старение. В стареющем организме снижается интенсивность обменных процессов, снижаются показатели основного обмена, потребление кислорода и выделения углекислоты, уменьшении скорости белкового обмена, повышения в тканях липидных комплексов, снижении усвоения глюкозы, снижении антиоксидантной активности в тканях организма. Таким образом, питание является фактором, поддерживающим нормальное физиологическое состояние и работоспособность организма в пожилом возрасте, оказывает существенное влияние на развитие процессов старения, адаптационных возможностей, предупреждения различных заболеваний, либо меньше подвергается риску развития ожирения, сахарного диабета, атеросклероза, заболеваний опорно-двигательного аппарата. Наиболее частым признаком преждевременного старения является нарушении обмена веществ, сопровождающийся ожирением, снижением уровня нейрогуморальных реакций, снижением двигательной активности. Старение – это медленный процесс накопления возрастных изменений, происходящих на молекулярном, клеточном, тканевом уровнях и представляет собой общебиологическую закономерность развития атрофических и дегенеративных процессов, снижением интенсивности обмена протоплазмы. В процессе старения протоплазма теряет нуклеопротеиды, нуклеиновые кислоты, т.е. ослабление функциональной способности всех систем организма к самообновлению. Основными принципами рационального питания пожилых людей является хорошо сбалансированное, соответственно затратам организма, полноценное питание с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. При этом необходимо соблюдать важный принцип в гериатрии – щажен вкусов и привычек пациента. Физическая и пищевая нагрузки, выходящая за пределы функциональных возможностей стареющего организма могут сказаться на сердечно–сосудистой и пищеварительной системах. Пожилые люди часто страдают плохим или извращенным аппетитом, у них ослабляется вкус и обоняние. Случаи анорексии у пожилых связаны изменением концентрации аминокислот и катехоламинов в гипоталамусе, изменением в свойствах мембран рецепторов. Кроме того, уменьшается количество выделяемой слюны и пищеварительных соков. Поэтому для повышения аппетита пожилых людей необходима более разнообразная на вкус пища. Необходимо в рацион питания включать продукты, улучшающие слюноотделение – это лимоны, ягоды, апельсины. С возрастом происходит удлинение пищевода, нарушается его перистальтика, вплоть до атонии и паралича, может развиться Эзофагоспазм. У пожилых часто развивается грыжи и дивертикулы пищевода. Возникает чувство комка за грудиной. Часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс, что провоцирует изжогу отрыжку, заброс пищи из желудка. Отмечается снижение кислотности желудочного сока, концентрации ферментов и их активности, изменяется состав кишечной микрофлоры. Начинает преобладать гнилостная флора, всасывание продуктов их жизнедеятельности. Замедляется перистальтика кишечника, и возникают запоры у пожилых. Секреторная недостаточность у пожилых встречается, в 1,5 раза чаще, чем в молодом возрасте. Чаще встречается диспептический синдром, анорексия. Запоры представляют большую проблему у пожилых, что объясняется замедлением перистальтки кишечника, его удлинением толстого кишечника, его снижением тонуса, ослаблением мышц передней брюшной стенки и тазового дна, нерациональным питанием. В поджелудочной железе отмечается атрофия ее активных протеолитических, амилолитических и липолитических ферментов. Часто развивается нарушение толерантности к глюкозе. За счет снижения тонуса мышц желчного пузыря нарушается ее эвакуационная секреторная активность. Увеличивается риск развития желчнокаменной болезни. Пищеварительная система в процессе старения претерпевает изменения, которые представляют важную гериатрическую проблему и рациональное питание пожилых – это, прежде всего, соблюдать энергетический баланс между двигательной активностью и энергией поступающей с пищей, антисклеротическая направленность пищевого рациона, разнообразный пищевой рацион с балансом питательных веществ: белков жиров, углеводов. Целесообразно снизить долю белка до 1 г 1кг массы тела (мясо и мясных продуктов) Оптимально восполнять потребность в белках за счет рыбных и молочных продуктов. Вводить в рацион питания веществ, стимулирующих активность ферментных систем в организме. Использовать в питании продуктов легкой ферментной обработки. Соблюдать режим питания и увеличить время приема пищи и кратность до 5–6 раз в день. Частое дробное питание является профилактикой чувства голода и переедания, что свойственно пожилым людям. В рацион должны входить продукты, богатые клетчаткой. Это овощи, фрукты, необходимо ограничить до 30% и менее от общей калорийности рациона. Это в свою очередь является профилактикой атеросклеротического процесса. Кроме того, ослаблен секреторный аппарат всей пищеварительной системы. В первую очередь это касается жирового и холестеринового обмена насыщенных жирных кислот животного происхождения. Достаточно в день использовать сливочное масло 10-15 г и растительное масло в количестве 20-25 г в сутки. Большие количества растительного масла нежелательно из-за продуктов окисления, образующихся в растительных маслах и отрицательно сказывающихся на пищеварении и усвоении жира. Углеводы являются энергетическим материалом. В связи с уменьшением потребности в энергии количество углеводов как основных ее источников снижают в питании пожилых до 300 250 г в день. В энергоценности рациона углеводы составляют 58–60% от суточной потребности. Избыток сахара в рационе неблагоприятно сказывается на кишечную микрофлору, а снижение углеводов в питании благоприятно сказывается на гиперхолестеринемию. В пожилом возрасте снижается устойчивость инсулярного аппарата поджелудочной железы к глюкозе, усилением образования жира и холестерина за счет легкоусвояемых углеводов. Сахар можно заменить ксилитом, лактозой, фруктозой, медом. Активное участие в обмене веществ принимают витамины, микроэлементы. Витамины активно принимают участие в обмене веществ, которые необходимы для усвоения пищи, тормозят процессы старения, благодаря своим каталитическим свойствам, участвуют в росте и восстановлению клеток и тканей. В старости отмечается поливитаминная недостаточность и, в связи с этим, пожилые люди нуждаются в постоянном витаминном обеспечении, особенно в витаминах, оказывающих влияние на сосудистую и нервную систему. Важны витамины, тормозящие склеротические процессы, т.е. влияющих на течение и развитие процессов старения в организме. За счет восполнения витаминного дисбаланса улучшается самочувствие пациентов, повышается умственная и физическая активность, снижается заболеваемость. Жирорастворимые витамины А, Д, Е и вит. В₁₂ должны получать с пищей. Они не синтезируются в организме. Все витамины группы Б, также А Е Д и С синтезируются в различных отделах тонкого кишечника. Среди большинства пожилых людей характерна недостаточная обеспеченность организма витаминами, особенно при проблемах с желудочно-кишечным трактом, печенью, почками. Чаще всего пожилые испытывают недостаток в витамине С, обладающим антиоксидантными свойствами. Дефицит антиоксидантов: С Е и каротиноидов усугубляет риск развития сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний. Под влиянием аскорбиновой кислоты повышается реактивность организма, защитные механизмы, репаративные процессы и защитных свойств легочного сурфактанта. Потребность в минеральных веществах в пожилом возрасте не так актуальна как в более молодом. Однако пожилые часто страдают железодефицитной анемией, соли кальция откладываются в стенках сосудов, хрящах, в других органах и тканях. Однако недостаточное поступление кальция в организм повышает риск остеопороза и перелома шейки бедра, как у мужчин, так и у женщин. Его потребность в сутки до 800–1000 мг в сутки. Потребность в железе у пожилых составляет 10–15 г в день. Микроэлементы, такие как йод, селен, медь, магний также весьма важны для пожилых пациентов. Йод нормализует функцию щитовидной железы и обмена тиреоидных гормонов. Недостаток селена усугубляет йоддефицитное состояние. Магний оказывает антиспастическое и сосудорасширяющее действие, снижает холестерин в крови. Недостаток магния способствует отложению кальция в стенках сосудов. Суточная потребность в магнии составляет 400 мг в день. Таким образом, старение организма сопровождается различными обменными нарушениями, что требует сбалансированного питания по содержанию белков жиров углеводов, энергетической сбалансированности, дробным питанием до 5–6 раз в день. В рацион питания должны входить витаминно-минеральные комплексы. Обязательно должна рекомендоваться пожилым людям посильная двигательная активность.


Профилактика сестринских ошибок – основа безопасности пожилых пациентов

Матвейчик Т.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

Сестринские ошибки являются одной из причин жалоб населения на качество медицинской помощи. Создание системы управления качеством имеет целью обеспечение населения доступной и совершенной медицинской помощью в соответствии с принципами социальной справедливости, чему способствует политика правильной организации работы сестринского персонала в системе здравоохранения. В силу особенностей лиц пожилого возраста поднятая проблема особо актуальна.