Geum.ru

Стенограмма парламентских слушаний на тему "Охрана здоровья сельских жителей: медико-социальные и правовые аспекты"

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5
Л.Н. Пономарева

Николай Федорович, я прошу прощения, сколько у Вас еще для доклада?

Н.Ф. ИЗМЕРОВ

Можно еще буквально пять минут?

Л.Н. Пономарева

Нет, пять не дам. Пожалуйста, короче.

Н.Ф. ИЗМЕРОВ

Инвалидизация…

Л.Н. Пономарева

Это все очень интересно, но, мне кажется, больше имеет отношение к общему положению на селе и ко всей этой ситуации. Поэтому, если можно, выводы сделайте.

Н.Ф. ИЗМЕРОВ

Вывод один: если мы сегодня не улучшим медицинское обслуживание на селе, мы с вами ничего не добьемся. Я совершенно согласен с тем, что когда-то у нас в стране была очень благоприятная ситуация с доступностью медицинской помощи. Это было отмечено Всемирной организацией здравоохранения. Сегодня на селе много проблем, об этом уже говорили: это и отсутствие санитарной авиации, и отдаленность больниц. Это те дороги, которых у нас нет. Если мы не улучшим доступность медицинской помощи на селе, мы ничего не сделаем. Это касается периодических медицинских осмотров, которые редко проводятся и мало выявляют профессиональных заболеваний среди тружеников села, это все вопросы, связанные с организацией медицинской помощи сельскому населению. Спасибо.

Л.Н. Пономарева

Спасибо большое.

Доклады закончены, мы переходим к выступлениям. В основном будут выступать представители регионов. Мне бы очень хотелось, чтобы это были не просто отчеты о том, что сделано, а все-таки освещались какие-то насущные проблемы. Это уже можно совмещать с вопросами к нашим основным докладчикам.

Первой выступает Ирина Владимирова Новикова, руководитель управления инновационных технологий министерства здравоохранения и социального развития Самарской области. Тема выступления – "Сельское здравоохранение на пути реформ". Прошу Вас.

И.В. НОВИКОВА

Глубокоуважаемая Лариса Николаевна, уважаемые коллеги! Мы благодарны за то, что вы пригласили представителей нашей области, и я готова поделиться опытом работы по развитию сельского здравоохранения.

На самом деле в течение более чем десяти лет сельское здравоохранение подвергается жестокой критике со стороны общественности. В Самарской области на протяжении последних лет на развитие здравоохранения и социальной сферы Правительством выделяется 40 процентов консолидированного бюджета области.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи в области взят курс на поэтапную модернизацию первичного медицинского звена и повышение качества и доступности первичной медицинской помощи. При этом акценты в данных преобразованиях были сделаны на внедрении общей врачебной практики. Для достижения цели потребовалось решить задачи, которые представлены на слайде. Это в основном совершенствование уровня первичной подготовки медицинского персонала, материально-техническое и информационное обеспечение деятельности, создание условий для улучшения основных показателей здоровья населения. Одна из важных задач – введение оплаты труда, которая ориентирована на результаты. В 2005 году правительством Самарской области были утверждены мероприятия по развитию скорой и неотложной медицинской помощи в сельских районах Самарской области на период с 2006 по 2010 год. Главным приоритетом этих мероприятий стало строительство и оснащение офисов врачей общей практики. На реализацию было запланировано финансирование за счет средств областного бюджета в объеме 786 млн. рублей, в том числе на развитие общей врачебной практики – 647 миллионов. Данное финансирование предусматривает строительство зданий под офисы врачей общей практики, оснащение офисов санитарным автотранспортом, оборудованием, а также обучение врачей методам оказания неотложной медицинской помощи. Финансирование работ по строительству и реконструкции офисов обеспечивается на основании софинансирования из областного бюджета и муниципальных бюджетов. С 2005 по 2007 год на территории области было создано 128 новых офисов врачей общей практики. В настоящее время осуществляется строительство и реконструкция еще 10 офисов. На слайде представлен наш первый офис в Ставропольском районе. Справа – офис врача общей практики, на заднем плане – дом врача, слева – гараж, котельная и так далее. За счет средств областного бюджета (84 млн. рублей), на что мы обращали внимание, осуществляется строительство и реконструкция дорог к офисам врачей общей практики. Конечно, эта сумма не так велика, хотелось бы больше, но тем не менее эти средства заложены в областной бюджет.

В офисах, помимо кабинета врача общей практики, предусмотрены кабинет медсестры, процедурный, перевязочный, смотровой, прививочный кабинеты, лаборатория. Областным бюджетом финансируется не только строительство, но и оснащение офисов, которое включает два ЭКГ-аппарата (переносной для автомобиля и стационарный), набор для определения остроты зрения, тонометр бесконтактный для определения внутриглазного давления, глюкометр, микроскоп, набор медицинской мебели для операционной, оборудование для смотрового кабинета, персональный компьютер, средства мобильной связи и всё, что положено в соответствии с приказом Минздравсоцразвития. На каждый офис приобретаются санитарные автомобили повышенной проходимости. Поначалу приобретались УАЗы, в настоящее время – специализированные ВАЗ 2131–45, которые предназначены для использования в сельской местности в условиях бездорожья и в труднодоступных районах. Автомобиль обеспечен оборудованием для транспортировки больных и пострадавших.

В результате мероприятий изменилась принципиальная схема оказания скорой и неотложной медицинской помощи в сельских районах, когда неотложную медицинскую помощь оказывает медицинский персонал в самих офисах и фельдшерско-акушерских пунктах, что повышает оперативность ее оказания за счет сокращения времени обслуживания вызовов.

Область стала одной из первых, на базе Самарского государственного медицинского университета начали готовить врачей общей практики. За прошедший период было подготовлено более полутора тысяч специалистов по специальности "Общая врачебная практика. Семейная медицина". В первичном звене здравоохранения в настоящее время работают 859 врачей общей практики (обеспеченность – 2,71 на 10 тысяч населения), 169 врачей общей практики в сельских районах (обеспеченность – 2,07 на 10 тысяч населения). Последипломное образование – повышение квалификации врачей общей практики – проходит в три этапа.

Первый этап – на кафедре семейной медицины СамГМУ, второй этап – в модульном офисе врача общей практики и в специализированных отделениях Самарской областной клинической больницы имени Калинина, третий этап – на рабочих местах специалистов узкого профиля в центральных районных больницах. Ежемесячно проводится областной день врача общей практики, на котором рассматриваются современные подходы к оказанию первичной медицинской врачебной и неотложной медицинской помощи, и каждый раз осуществляются клинические разборы больных под руководством заведующей кафедрой семейной медицины СамГМУ.

Для привлечения специалистов в село строится жилье и вводится новая система оплаты труда. То есть для того, чтобы привлечь в сельские районы губернии квалифицированных специалистов, создания достойных условий для работы было, конечно, недостаточно. При потребности решить ключевую задачу надо не просто резко, а в несколько раз повысить заработную плату, а также связать ее с конечным результатом труда медицинских работников. И сегодня месячное денежное содержание врача общей практики составляет 25 тыс. рублей, медицинской сестры врача общей практики – 12 тыс. рублей. Составные части вы видите на слайде. Кому будет интересно, я могу потом рассказать более подробно.

Размер стимулирующих выплат определяется в зависимости от результатов деятельности врачей и медицинских сестер. И в модели конечных результатов использованы индикаторы, определяющие практически весь набор услуг. Индикаторы выбраны в соответствии с требованиями системы государственной статистики в области контроля качества работ общей врачебной практики. Данные заполняются ежемесячно докторами, проверяются заместителями главных врачей по оргметодработе центральных районных больниц и потом контролируются работниками нашего управления министерства.

Сумма стимулирующих выплат за 2007 год составила практически 16,5 миллиона, из них 81 врачу общей практики и 114 медицинским сестрам – около 9 миллионов. Конечно, не все медицинские работники получают эти дополнительные средства из областного бюджета, но выплаты достаточно высокие.

Ипотечное кредитование существует в области с 1996 года и хорошо себя зарекомендовало, но врачи из-за низкой заработной платы не всегда могли этим воспользоваться. В настоящее время ситуация изменилась, и по своему желанию они могут взять кредит на постройку дома, на покупку квартир, на ремонт существующего жилья. Строительством офисов занимается Самарский областной фонд индивидуального жилищного строительства на селе.

В пределах трудоспособного возраста медработники имеют возможность воспользоваться займом сроком до 25 лет, ставка составляет 10 процентов годовых. Фонд предоставляет персоналу различные варианты типовых проектов, врачи тем не менее выбирают все, что они хотят, по своему желанию. Договоры на получение денежного займа с фондом получили в настоящее время 50 медицинских работников общей врачебной практики. И за каждого рожденного ребенка докторам полагается 18 кв. метров жилья. При рождении трех детей дом фактически им дарится. Так достигается и другая важная проблема – стимулирование рождаемости на селе.

Комплексный подход к развитию общей врачебной практики в сельских районах показал правильность реформирования сельского здравоохранения, то есть переход к семейному принципу. Прикрепленное население в соответствии с нормативно-правовыми актами составляет 1500 человек взрослого населения. С каждым врачом общей практики в каждом офисе на селе работают по две медицинские сестры. Как показывает опыт оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики, это способствует овладению смежными специальностями, такими как неврология, офтальмология, отоларингология, хирургия. Это у нас тоже учитывается в показателях.

В настоящее время увеличился охват сельского населения диспансеризацией, прививками, флюорографическими осмотрами. В результате деятельности врачей общей практики оптимизируется работа врачей других специальностей, уменьшается количество госпитализаций. Особую роль в организации проведения в диспансерах профилактических осмотров, оказания доврачебной помощи играют фельдшерско-акушерские пункты как наиболее приближенные к месту проживания сельского населения. Однако за последние годы капитальный ремонт в ФАПах практически не осуществлялся. В настоящее время в области принята программа по строительству 24 ФАПов и капитальному ремонту 427 ФАПов, плюс по оснащению и дооснащению в соответствии с нормативно-правовыми актами всех ФАПов, функционирующих в области. На это будет потрачено 113 млн. рублей.

В настоящее время в области функционируют 27 центральных районных больниц, 123 офиса врачей общей практики и 615 фельдшерско-акушерских пунктов, то есть более 300 тысяч сельских жителей (это 47,5 процента сельского населения) получают максимально приближенную к месту проживания общеврачебную медицинскую помощь, что позволяет обеспечивать ее своевременность и доступность.

С 2009 года начинается реализация мероприятий новой целевой программы "Улучшение состояния материально-технической базы учреждений Самарской области на 2009–2011 годы", в рамках которой предусмотрены средства софинансирования расходных обязательств муниципальных образований в части проведения капитального ремонта и приобретения медицинского оборудования. На это область выделяет более 1 млрд. рублей.

Надеемся, что все эти меры в конечном итоге приведут к улучшению показателей здоровья населения, в том числе и в сельской местности. Благодарю за внимание.

Л.Н. Пономарева

Ирина Владимировна, Вы говорили довольно долго. Но Самарская область славится своей системой здравоохранения, поэтому я Вас не перебивала, опыт интересный. Остальных я все-таки попрошу покороче, чтобы все успели высказаться.

Игорь Петрович Бобровницкий, заместитель директора Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России. Пожалуйста.

И.П. БОБРОВНИЦКИЙ

Уважаемые коллеги! Скажу буквально несколько слов о восстановительной медицине. Это относительно новое направление практического здравоохранения и медицинской науки, которое сформировалось уже в XXI веке окончательно в Российской Федерации. В сфере компетенции этого важного направления находятся два основных вопроса – оздоровление лиц из групп риска и реабилитация больных распространенными заболеваниями. В настоящее время оба направления в большей степени реализуются в уже давно функционирующем эффективном направлении системы оказания санаторно-курортной помощи населению.

Если позволите, в силу дефицита времени я бы остановился конкретно на предложениях для включения в рекомендации по итогам парламентских слушаний от нашего центра, тем более что данный вопрос был рассмотрен на заседании бюро научного совета Российской академии медицинских наук и Минздравсоцразвития России 24 ноября этого года. И в рамках сегодняшних парламентских слушаний нам хотелось бы предложить следующее.

Первое, как нам кажется, с учетом значимости профилактики в системе здравоохранения общеизвестно, что инвестиции в профилактику, экономический эффект профилактических мероприятий составляет пропорцию один к восьми. Нам хотелось бы предложить создание и развитие системы школ здоровья на базе общеобразовательных сельских школ, оснастив их необходимыми диагностическими и оздоровительными технологиями. На наш взгляд, это мероприятие можно было бы осуществить в рамках существующей федеральной целевой программы "Социальное развитие села до 2012 года".

Следующее направление – это развитие системы телемедицины, обеспечивающей информационной поддержкой и консультативной помощью врачей, работающих в сельской местности, внедрение автоматизированной системы и интернет-технологий, с помощью которых сельские жители могли бы самостоятельно использовать существующие разработанные технологии самооценки состояния и резервов здоровья, технологии выявления лиц из групп риска и рекомендации по самооздоровлению.

Следующее направление – это развитие и создание на уровне центральных районных больниц отделений восстановительного лечения и оснащение их необходимым реабилитационным оборудованием и технологиями. Это направление – развитие системы восстановительного лечения после травм, операций, острых состояний, непосредственно после интенсивного лечения – является одним из перспективных направлений, отраженных сегодня в концепции развития здравоохранения до 2020 года. И применительно к сельским районам, к восстановительному лечению сельских жителей, на наш взгляд, это направление будет особенно эффективным.

Следующее направление — создание автоматизированных средств поддержки в составе автоматизированных рабочих мест профилактической и реабилитационной работы врачей общей практики, работающих на селе, внедрение в практику работы сельских врачей технологий восстановительной медицины.

Следующее направление — восстановление системы санаторно-курортного оздоровления и лечения лиц, работающих в сельских условиях. Мы знаем, что до 2002 года такой раздел бюджета Фонда социального страхования существовал. Сегодня пришло время воссоздать систему санаторно-курортного лечения и оздоровления лиц, работающих в том числе и на селе, может быть, создав систему дополнительного социального страхования для этой категории граждан.

И то же самое, на наш взгляд, имеет отношение к детям граждан, работающих на селе. Существующая в обиходе точка зрения, что сельские дети не нуждаются в оздоровлении, особенно летнем, не выдерживает никакой критики. Если мы посмотрим на итоги диспансеризации детского населения, то увидим, что состояние здоровья детей на селе гораздо хуже, чем детей городских жителей.

Вот эти аспекты, как нам кажется, следует учесть. И если конкретно посмотреть по тексту рекомендаций, то в первом пункте, нам кажется, Федеральному Собранию Российской Федерации необходимо еще сделать упор в законотворческой работе не просто на пропаганду здорового образа жизни, а на создание условий для формирования здорового образа жизни и культуры здоровья на селе. Благодарю за внимание.

Л.Н. Пономарева

Игорь Петрович, спасибо. Я, честно говоря, на слух не все поняла в Ваших предложениях, там есть, по-моему, какие-то противоречия с существующими нормами. Если можно, в письменном виде нам их дайте, а мы посмотрим, ладно? Спасибо.

Зинаида Давыдовна Бобылева, главный терапевт министерства здравоохранения Свердловской области, руководитель программы развития общих врачебных практик и оптимизации деятельности фельдшерско-акушерских пунктов в Свердловской области, кандидат медицинских наук. Прошу Вас.

З.Д. БОБЫЛЕВА

Уважаемая Лариса Николаевна, уважаемые участники слушаний! Я хотела бы представить вашему вниманию те результаты, которые мы получили, работая над проблемой охраны здоровья сельского населения. На сайте ВОЗ появился доклад…

Л.Н. Пономарева

Зинаида Давыдовна, может, мы с Вами поступим следующим образом, поскольку произошла какая-то заминка: Вы пока с программистами разберетесь, в чем дело, а мы следующего послушаем? Скажите, это реально или нет?

З.Д. БОБЫЛЕВА

Конечно.

Л.Н. Пономарева

Техническая группа, как нам удобнее, сделать так или как-то по-другому?

реплика

Если следующее выступление без слайдов… Компьютер завис.

Л.Н. Пономарева

Хорошо.

Зинаида Давыдовна, рассказывайте.

З.Д. БОБЫЛЕВА

На сайте ВОЗ появился доклад, который называется "О состоянии здравоохранения в мире за 2008 год", и он начинается так: "Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо". И содержание, и название доклада совершенно созвучны тем проблемам, которые существуют и в нашей, в частности, области, о чем сегодня говорилось, и во всей Российской Федерации.

Конечно, особую обеспокоенность вызывает здоровье сельских жителей. Мы стали заниматься этим вопросом в рамках реформирования амбулаторно-поликлинической помощи начиная примерно с 2000 года. В 2001 году мы провели анализ состояния медицинской помощи сельскому населению в самом проблемном нашем муниципальном образовании – в Алапаевском районе. И заставил это сделать прежде всего высокий темп роста показателей общей смертности населения в этом районе, которые значительно превышали показатели смертности в среднем по области. В результате анализа (здесь уже много говорилось об этом) мы увидели, что неудовлетворительными оказались и доступность, и качество, и эффективность медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи, особенно ее амбулаторного звена. Так, обеспеченность сельского населения врачами к тому моменту была следующая: на 15 участковых больных оставалось 8 врачей, что касается госпитализации в круглосуточные стационары, то каждый четвертый житель госпитализировался один раз в год. При этом частота вызовов скорой медицинской помощи составляла 800 вызовов на 1 тысячу населения. Это очень высокий показатель, который примерно в 2,5 раза превышал показатель в среднем по области. Необходимо было менять ситуацию, и изменения должны были носить системный характер, поэтому мы обратились к нашему опыту (я имею в виду национальный опыт), в том числе мы были в Самарской области. Они в этом отношении были пионерами. Естественно, мы обратились и к истории земства. Мы знаем, что земская медицина послужила прообразом существующих сегодня во всем мире общих врачебных практик. Нам показалась любопытной фраза, которую мы встретили в книге, изданной в 1909 году в Санкт-Петербурге, она называется "История земства за 40 лет". Фраза такая: "Остается открытым вопрос о целесообразности огромных затрат в одном пункте губернии на губернскую больницу, в то время как масса населения далеко еще не пользуется доступной медицинской помощью". Это было сказано 100 лет назад, но тем не менее остается, на мой взгляд, актуальным и сегодня.

К сожалению, нет слайда, я не могу показать, но на слайде мы постарались отразить потребность жителей в медицинской помощи, представив ее в виде треугольника, который обращен вершиной книзу. Если таким образом расположить ту помощь, которую мы сегодня имеем возможность предоставлять населению, то самую большую площадь занимает первичная медико-санитарная помощь, а именно ее амбулаторное звено. В меньшей степени существует потребность в стационарном звене, еще меньше людей нуждается в специализированной помощи, и, по сравнению с теми, кто нуждается в амбулаторной помощи, естественно, меньше людей, нуждающихся в высокотехнологичной помощи. Поэтому первичная помощь остается большой проблемой, в ней нуждаются все жители. Изучая этот опыт, в том числе и зарубежный, мы все-таки в качестве модели организации первичной медицинской помощи в сельской местности выбрали общую врачебную практику. Отсчет времени по развитию службы врачей общей практики ведется с 2002 года. Сначала это был пилотный проект, для проведения этого проекта было подготовлено постановление правительства Свердловской области. Оно называлось "Концепция развития общих врачебных практик муниципального образования". Целью концепции было укрепление, поддержание, восстановление здоровья, а главной задачей – обеспечение доступности получения именно квалифицированной медицинской помощи. Основные результаты к концу года были такими: 13 ОВП, к ним прикреплено 23 тысяч человек; медицинская помощь стала доступной; зарплата медицинских работников увеличилась в два-три раза, что позволило сохранить медицинские кадры, потому что отток из села был достаточно большой. И, самое главное, от населения, для которого мы всё это делали, при проведении опроса мы получили положительные ответы об удовлетворенности населения проведенными изменениями, слава богу!

И поскольку результаты данного пилотного проекта были положительными (в этом мы убедились), мы пригласили на открытие, естественно, наше правительство, такие министерства, как минфин, минэкономики, председателя правительства, губернатора. И те изменения, которые были достигнуты, внушали очень большой оптимизм, поэтому была проявлена политическая воля (на наш взгляд, это самое главное – проявление политической воли), причем политическая воля была проявлена на всех уровнях – губернатором, председателем правительства, главами тех администраций муниципальных образований, в которых имеются сельские территории. И была подготовлена концепция совершенствования медицинской помощи жителям сельских поселений.

Следующий слайд, пожалуйста.

И эта политическая воля выразилась, конечно, в выделении средств. Это были субсидии на организацию и оснащение ОВП из средств областного бюджета, как и по Самарской области, на условиях именно софинансирования с муниципальными образованиями – 50 на 50. Можно видеть на слайде, что с 2005-го по 2008 год примерно в 2,5 раза вырос объем этих субсидий, а расходы на одну практику увеличились с 1 миллиона до 2,7 миллиона, а недостающую часть вносит муниципальное образование.

Следующий слайд, пожалуйста.

В 2003 году у нас было 13 практик, на сегодняшний день – 246. Я думаю, что до конца года у нас будет 260 общих практик.

Следующий слайд, пожалуйста.

Численность населения сегодня составляет примерно… Под наблюдением врачей общей практики находятся 408 тысяч человек.

Следующий слайд, пожалуйста.

И вот некоторые результаты деятельности ОВП в сельских территориях. Здесь тоже конкретная практика. Мы при запуске пилотного проекта и в результате его отработали территориальный стандарт по деятельности общих врачебных практик, который содержит большое количество приложений. И все аспекты деятельности, в том числе и типовое размещение помещений, оснащение и так далее, в этом стандарте прописаны, на сегодняшний день он утвержден приказом министра здравоохранения. Практики, естественно, формируются в соответствии со стандартом. Каждая практика получает лицензию и затем получает сертификат соответствия. Поэтому, если чего-то в этой практике нет, что прописано в стандарте, то она не получает сертификат соответствия, а текущее финансирование осуществляется из средств ОМС. Соответственно, ОМС не финансирует до тех пор, пока не будет лицензии.

Следующий слайд, пожалуйста.

Вот команда ОВП. Здесь, может быть, немного перегруженный слайд, но я должна сказать, что сегодня команда ОВП – это та команда, которая оказывает (и это очень важные, ключевые слова) непрерывную всестороннюю и ориентированную помощь пациенту. В зону ответственности команды ОВП входят те фельдшерско-акушерские пункты, население деревень которых приписано к общей врачебной практике.

Каждая общая врачебная практика имеет дневной стационар. Это те практики, которые уже организовывались на базе полуразрушенных участковых больниц, и чтобы для населения не было проблемы отсутствия стационара, мы такое замещение на дневной стационар сделали.

Очень важно, что каждая практика и ФАП у нас сегодня имеет аптечные пункты. Мы ввели это постановлением правительства для того, чтобы люди имели возможность приобретать лекарственные препараты. И каждая практика (слева можно увидеть диагностику на ОВП) – это достаточно приличный набор диагностических возможностей. Нижний, выделенный красным цветом, – показатель исследования уровня холестерина, тропонина. Для тех, кто не работает в медицине: тест на тропонин позволяет врачу решить вопрос, есть инфаркт или нет инфаркта. Для сельских территорий они очень важны, поэтому это внесено уже во второе издание нашего стандарта.

По опыту нашему и других территорий мы можем убежденно сказать, что 80 процентов всех проблем со здоровьем населения может решить и решает врач общей врачебной практики.

У нас отлажено взаимодействие с медицинскими учреждениями – муниципальными больницами, городскими или районными больницами, где осуществляются при необходимости и госпитализация в круглосуточные стационары, и диагностическая поддержка, и консультативная поддержка, и взаимодействие с межмуниципальными или окружными центрами. У нас управленческие округа организованы, и вот в этих управленческих округах имеются такие центры, как онкологический центр, противотуберкулезный диспансер и так далее.

Очень серьезное внимание мы уделяем, конечно, и образовательной поддержке врачей. У нас каждый последний четверг месяца организуется день врача общей практики. Я не буду занимать ваше время, потому что это отдельный, так скажем, вопрос – образование, профессиональная подготовка наших врачей.

Следующий слайд, пожалуйста. Мы организовали в 2006 году сайт, который называется "Общая врачебная практика Свердловской области"…