Методика индивидуальной терапии Показания к проведению индивидуальной интенсивной терапии Состояние больного

Вид материала

Анализ

Содержание Частота контроля и анализа Синтез терапии при ОНК Принятые сокращения Методика индивидуальной терапии и врачебное искусство Амосов Н.М. и др. «Статические характеристики сердца в режиме автоматизма» в Физиологиче­ском журнале СССР, N 3, 1967. С. 190. Амосов Н.М. Кибернетический подход к изучению патологии. – В кн. XIY научная сессия Института хирургии АМН СССР: Тезисы докладов Общие требования к обеспечению индивидуальной терапии Состояние больного. Ведущий патологический процесс. Методика выделения ведущего патологического процесса Итог, вышеизложенного Акцент на новых положениях.

Подобный материал:

• Изучение программы интенсивной терапии при тяжелых и фульминантных формах вирусных, 92.87kb.
• Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, 394.16kb.
• Домашнее задание для подготовки к практическим занятиям и внеаудиторной самостоятельной, 49.25kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• Глюкокортикостероиды в интенсивной терапии сепсиса и септического шока, 148.14kb.
• Краткий перечень основных результатов индивидуальной терапии за 40 лет, 2454.19kb.
• Министерство здравоохранния Украины Академия медицинских наук Украины Днепропетровская, 385.06kb.
• Гиув, г. Пенза, Россия, 680.01kb.
• Методические рекомендации к проведению тренинга представляемый психологический тренинг, 187kb.
• Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.

Методика индивидуальной терапии и врачебное искусство

Принципиальная необходимость индивидуальной терапии

«Клинико-математический подход» Владимира Ивановича Бураковского

«Мысли и сердце» Николая Михайловича Амосова

Общие требования к обеспечению индивидуальной терапии

Методика индивидуальной терапии

Показания к проведению индивидуальной интенсивной терапии

Состояние больного

Нозологические нормы

Ведущий патологический процесс

Сопутствующие патологические процессы

Процессы адаптации

Методика выделения ведущего патологического процесса

Методика выделения сопутствующих патологических процессов

Методика выделения адаптивных процессов

Определение цели и критерия

Частота контроля и анализа

Итог, изложенного выше

Терапия

Стандартные назначения отражают бесценный опыт медицины

Синтез терапии

Синтез терапии при ОНК

Методологическое обоснование синтеза терапии

Важный вывод - комбинаторика

Акцент на новых положениях.

Ещё раз об адаптивных сдвигах

Опережающая имитация

Экстремальная терапия

Анализ с коррекцией on-line и в RTE

Разгрузка сердца

Рекуррентное согласование возможностей

Регуляция

Интеллектуальные технологии

Заключение.

Приложения (см. приложения к главе).

Принятые сокращения

АД – артериальное давление

АИД – аппарат искусственного дыхания

АИК – аппарат искусственного кровообращения

АМН - Академия медицинских наук СССР

АСОРВ – автоматизированная система обеспечения решений врача

АФС - автономные функциональные системы организма

БИТ – блок интенсивной терапии

ВНОК – Всероссийское общество кардиологов

ИБ – история болезни

ИД – искусственное дыхание

ИК – искусственное кровообращение

ИК АН УССР Институт кибернетики Акадении наук Украинской ССР

ИССХ им. А.Н. Бакулева – Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

ИТ – интенсивная терапия

КБЗ – компьютерная база знаний

КПД – коэффициент полезного действия

КТ – компьютерная томография

ЛПУ – лечебно профилактическое учреждение

МКС – мониторно-компьютерная система

МОДД – медицина, обусловленная доказательными данными (Evidence-based medicine)

МОК – минутный объем кровоообращения

НКЛЖ – насосный коэффициент левого желудочка

НКПЖ – насосный коэффициент правого желудочка

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОНК – острая недостаточность кровообращения

ОПС – общее периферическое сопротивление

ОЦК – объем циркулирующей крови

СИ – сердечный индекс

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССС – сердечно-сосудистая система

ТМЛР – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФИ – фракция изгнания

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭВМ – электронно-вычислительная машина

ЭхоКГ - эхокардиограмма

BNP - мозговой натрийуретический пептид и NT-proBNP - предшественник BNP

ESC – Европейское общество кардиологов

On-line – режим анализа процесса, происходящий одновременно с самим процессом

Off-line - режим анализа процесса апостериори

RTE (Real Тime Еxcutive) – режим реального времени, в котором анализ процесса идет за время в течение которого изменение этого процесса не превышает погрешности наблюдения (измерения)

steady state - устойчивое состояние

WWW - (World Wide Web) — распределенная система, предоставляющая доступ к связанным между собой документам, расположенным на различных компьютерах, подключенных к Интернету

Методика индивидуальной терапии и врачебное искусство

Принципиальная необходимость индивидуальной терапии. Комбинаторные отношения между автономными функциональными системами организма – главное обстоятельство, требующее индивидуального подхода. Индивидуальная терапия

• целесообразна, когда рекомендации, основанные на статистических обобщениях и при их дополнении опытом и искусством врача, не эффективны;
  
• позволяет перейти от нозологического диагноза и оценки состояния к непосредственному выявлению патологических процессов и к оценке их выраженности;
  
• выявляет и оценивает адаптивные, компенсаторные, защитные, гомеостатические и балансные реакции;
  
• вводит сравнимые количественные оценки выраженности и значимости характеристик патологических, адаптивных и лечебных процессов, что позволяет оптимизировать терапию;
  
• синтезирует в явном виде цели и ограничения терапии, что делает возможным применить для лечения развитые методы математической теории управления;
  
• позволяет, в явном виде, учесть индивидуальные биологические и социальные характеристики и особенности больного, его персональный статус, а также ситуационные, правовые и организационные возможности ЛПУ;
  
• дополняет обычную тактику лечения терапией в реальном времени, резко увеличивая возможности терапии, вплоть до использования самых современных средств и методов, таких как опережающая имитация, экстремальное регулирование в RTE, оценку параметров, WWW коммуникации и т.п.;
  
• открывает возможности, если критерий человечности преобладает, использования знаний и достижения общечеловеческой медицины для лечения каждого пациента.
  

«Клинико-математический подход» Владимира Ивановича Бураковского. В 1973 году Владимир Иванович Бураковский организовал в ИССХ им. А.Н. Бакулева отдел кибернетики. Отдел должен был «исследовать ССС, проводить компьютеризацию, информатизацию, математическое моделирование, использовать модели для диагностики, терапии и научных изысканий, а также выполнять координацию этих разработок». Не мало. Такой уж это был человек. Лидер. Любимиц женщин. Фаворит среди многочисленных друзей. Заботливый семьянин. Доктор от бога.

Этот большой человек-медведь, со столь же большой душой, директор Института, профессор, член-корреспондент АМН иногда шёл домой пешком. К метро. Как-то мы (один из авторов) шли вместе. Вдруг он спросил: «Что, по-вашему, главное даст математика медицине?». К этому вопросу он возвращался многократно, даже тогда, когда был уже болен и прикован к кровати. Так были написаны последние научные работы с его участием и под его руководством. Они перечислены ниже [16, 20].

Бураковский В.И., Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Новая система построения диагноза острых расстройств кровообращения и оценки подбора и дозировки лекарственных средств // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1993. - № 5. – с. 8-14.

Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Люде М.Н., Работников В.С., Соколов М.В., Цховребов С.В. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение. – М., 1995. – 85 с.

А тогда, в далёком 1973 году была выполнена и опубликована постановка задач и разработаны принципы алгоритмической «индивидуальной терапии на основе математических моделей». Предполагалось идентифицировать модели on-line и анализировать в RTE с помощью мониторно-компьютерных систем (1973 - 1975). Чуть позже сформирована и утверждена Учёным Советом ИССХ им. А.Н. Бакулева целевая научно-исследовательская программа (перт-план с управлением всеми исследованием и разработкой при помощи оптимизации ресурсов на ЭВМ). Ниже даны несколько публикаций, отражающих постановки исследований того времени [12, 14, 15, 18, 21, 22, 30, 40].

Бураковский В.И., Лищук В.А и др. Принципы индивидуальной терапии на основе электронно-вычислительной техники.// Вестник АМН СССР. – 1974. - №6. - С. 31-40.

Бураковский, В.И., Лищук, В.А. Индивидуальная терапия при острой сердечно-сосудистой патологии // Биологическая и медицинская кибернетика: Вторая Всесоюзная конференция АН СССР: Сб. научных работ. - 1974. - Часть 2. Физиологическая кибернетика. - С. 197-202.

Бураковский, В.И., Кобкова, И.Д., Леденев, В.И., Лищук, В.А., Подгорный, В.Ф., Соколов, М.В. Математическая модель кровообращения для клиники сердечно-сосудистых заболеваний // Биологическая и медицинская кибернетика: Вторая Всесоюзная конференция АН СССР: сб. научных работ. - 1974. - Часть 2. Физиологическая кибернетика. - С. 193-197.

Бураковский В.И., Бокерия Л.А.., Лищук В.А., Сапрыгин Д.Б. Методы планирования в сердечно-сосудистой хирургии. // В кн.: Применение математических моделей в клинике сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. В.И. Бураковского. – М.: Машиностроение, 1980. – С. 5-16.

Бокерия Л.А., Лищук В.А. История применения математических моделей и перспективы разработки средств искусственного интеллекта для диагностики терапии // Первая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 19-21 мая 1997): Тезисы докладов и сообщений.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. – С. 9.

Лищук В. А. Отдел кибернетики // История Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Под редакцией Л.А. Бокерия, А.А. Спиридонова. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1998, 2002. – 292 с.

Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Сазыкина Л.В., Соколов М.В.. 30 лет информатизации НЦССХ им. А.Н. Бакулева и текущие задачи // Клиническая физиология кровообращения. Номер 2. – 2006 г. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Лищук В.А., Бокерия Л.А. Математические модели и методы в интенсивной терапии: сорокалетний опыт. К 50-летию НЦССХ им А.Н. Бакулева. Часть 1. 1966 – 1986 гг. // Клиническая физиология кровообращения. № 1. – 2006 г. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – С. 5 – 16.

В 1974 - 1975 годах в ИССХ получены и затем опубликованы первые результаты исследования сердечно-сосудистой системы с помощью математической модели в эксперименте (1975 - 1978). Обоснован и сделан главный вывод - о целесообразности применения математических моделей и автоматизированной системы обеспечения поддержки решений врача (АСОРВ) в клинике. Владимир Иванович назвал это направление «клинико-математический подход» и связывал его с изменением мышления врача [1, 49]. Получена лицензия.

Абрамян А.С, Бураковский В И., Лищук В.А., Соколов М.В. Анализ функции и состояния сердечно сосудистой системы в эксперименте с помощью математической модели //Вестник АМН СССР, 1976. №10. – С. 57-68.

Лищук В.А., Соколов М.В., Смиренская Е.М., Акимов П.П. Оценка функционального состояния системы кровообращения с помощью математической модели у собак при выключении вегетативной иннервации // Вестник Академии медицинских наук СССР. – 1977. - № 7. – С. 71 – 73.

Как видно из ранее приведенной литературы десяти годами раньше в начале 1960 годов коллектив лаборатории «Управления в живом» ИК АН УССР по инициативе Н.М. Амосова проводил аналогичные экспериментальные исследования сердца (in situ). Были получены статические (не статистические, в именно статические) характеристики сердца. Отдельно левого и правого желудочков собак. На этой основе исправлен закон сердца Э. Старлинга. Результаты опубликованы в монографии во главе с Н.М. Амосовым (см., например, приложение N 7) [2, 7, 8, 32, 45, 47].

Амосов Н.М. и др. «Статические характеристики сердца в режиме автоматизма» в Физиологиче­ском журнале СССР, N 3, 1967. С. 190.

Амосов Н.М., Лищук, Б.Т. Лиссова О.И., Пацкина С.В., Б.А. Береговский // Экспериментальное определение статических характеристик сердца. В сборнике Математические методы в авиационной и космической медицине: сб. статей. - 1967. - Стр. 87-93.

Лищук В.А. Алгоритм функционирования и управления левого желудочка сердца. Дис. канд. тех .наук: Техническая кибернетика, № 255. – Киев, 1968. – 225 с.

Амосов Н.М., Лищук В.А., Пацкина С.А. и др. Саморегуляция сердца. – Киев: Наукова думка, 1969. – 157 с.

Лищук, В.А., Мельников, В.Г., Палец, Б.Л., Пацкина, С.А. Механическая активность диастолы сердца. // Моделирование в биологии и медицине: межведомственный сб. статей АН УССР. - Киев, 1966. - Выпуск 2.- Стр. 51-62).

Лищук В.А., Палец Б.Л. Математическая обработка данных экспериментов по снятию статических характеристик сердца. // В кн.: Некоторые проблемы биокибернетики. Применение электроники в биологии и медицине: Семинар научного совета по кибернетике Академии наук Украинской ССР: сб. научных работ. - Киев, 1966. - Выпуск 1. - Стр. 65-71.

Тогда же Лищуком В.А. была разработана подробная модель саморегуляции сердца. Это была первая модель с акцентом не на кардиодинамику и/или механизмы, а на регуляцию. В какой то степени, она остаётся и сейчас чуть ли не единственной [23, 28, 31, 37, 38, 39, 44, 57].

Лищук В.А., Амосов Н.М., Лиссова О.И. Сердце как кибернетическая система // В кн.: «Семинар «Некоторые проблемы биокибернетики и применение электроники в биологии и медицине» (Общество «Знание» Украинской ССР. Киевский дом научно-технической пропаганды.). – Киев, 1965. – С 3-19.

Лищук В.А, Построение алгоритма функционирования левого сердца. Автоматика. №3. 1967. с. 60 – 76.

Лищук В.А., Миклашевская-Лябах Е.Г., Палец Б.Л. Система автоматического регулирования производительности сердца // В кн.: Некоторые проблемы биокибернетики. Применение электроники в биологии и медицине: Семинар научного совета по кибернетике Академии наук Украинской ССР: сб. научных работ. - Киев, 1967. - Выпуск 1. - Стр. 80-92.

В.А. Лищук Дослiджуння алгоритму функцiонyвання лiвого сердця. Автоматика. №3. 1968. с. 25 - 35

Listschuk W.A., Die Selbstreguliering des Herzens. // Der Mensch als Regler .-Berlin. VEB Verlag Technik Berlin 1970, p.43-68.

В.А. Лищук Дослiджуння математичноi моделi серцево-судинноi системы. Автоматика. 1971. №3.

Лищук В.А. Формализация системы стабилизации артериального давления. ДАН СССР, 1972. том 207. №6. - С. 1497-1500.

Лищук В.А. Формализация принципа перераспределения кровотока // ДАН СССР.- 1973.- т. 210.- № 3. - с. 741-744.

В то же время (1975) коллектив лаборатории «Управления в живом» Института кибернетики АН УССР с энтузиазмом перенёс струйные самописцы, подсоединённые к аналоговой вычислительной машине МН в клинику торакальной хирургии Киевского института туберкулёза. Начался контроль больных после операций на сердце. Это были больные, оперированные Н.М. Амосовым, И.Л. Лиссовым и Е.Н. Сидаренко.

Разбор первого месяца результатов на патолого-клинической конференции вёл Н.М. Амосов. Результаты операций были далеки от желаемых. Основные причины неудач не были клинико-терапевтическими. Это были причины хирургического характера. Вклад в неудачи вносил и неадекватный режим ИК и защиты сердца (Николай Михайлович ярко описал эту ситуацию в психологическом художественном произведении «Мысли и сердце»). И хотя сравнительный анализ послеоперационного ведения больных был интересен, неадекватная работа аппарата сердце-лёгкие (гемолиз, который давал АИК) отодвинула задачи послеоперационного лечения на второй план. В результате использование комплекса «МН 8 – самописец» в клинике было прекращено. Повторим, частично эта ситуация описана в замечательной художественной книге Н.М. Амосова «Мысли и сердце» (а также в отчётах N39, 1967и 14/12 N68014502, 1968 АН УССР). Вместе с тем к решению прекратить работу контрольного комплекса были причастны и причины, к которым мы ещё вернёмся, – контроль чётко связывал осложнения с работой операционных бригад и хирургов.

С 1974 года ИССХ им. А.Н. Бакулева РАМН становится головным учреждением по разработке методологии и информационных средств для медицины. Начала работать межведомственная проблемная комиссия «Медицинская и биологическая кибернетика и информатика» (1974 года по настоящее время). Комиссия (под патронажем Аксель Ивановича Берга) организовала многие конференции по биологической и медицинской кибернетики. Ниже приведён пример. Конференции собирали большое количество слушателей. Шли с активными заинтересованными дискуссиями [15]

Бураковский В.И, Кобкова И.Д., Леденев В.И., Лищук В.А., Подгорный В.Ф., Соколов М.В. Математическая модель кровообращения для клиники сердечно-сосудистых заболеваний // В кн.: «Биологическая и медицинская кибернетика (материалы второй Всесоюзной конференции). Часть 2. Физиологическая кибернетика». – Москва-Ленинград: Академия наук СССР. Научный совет по комплексной проблеме «Кибернетика». - 1974, с.193 - 196.

«Мысли и сердце» Николая Михайловича Амосова. Планируемые В.И. Бураковским исследования опирались на опыт ИССХ и дружеских коллективов Н.М. Амосова, П.К. Анохина, В.М. Глушкова, Г.А. Ивахненко, Д. Кирклина, F.Gerbode, J. Osborn. Эти учёные были основателями направления контроля и анализа состояния больных с помощью компьютерных систем и математических моделей. Вот некоторые их публикации [2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 24, 25, 26, 33, 51, 55, 56, 58].

Амосов Н.М. Кибернетический подход к изучению патологии. – В кн. XIY научная сессия Института хирургии АМН СССР: Тезисы докладов / Москва, 1962. – С.4.

Глушков В.М. Гносеологическая природа информационного моделирования. – Киев, 1963. - №10. – 16 с.

Амосов Н.М. Регуляция жизненных функций и кибернетика. – Киев: Наукова думка, 1964. – 115 с.

Амосов Н.М., Сидоренко Е.Н. Анализ смертельных осложнений после 1000 операций с АИК // Грудная хирургия. - №6. – С.13-19. 1965.

Глушков В.М. Гносеологические основы математизации науки. Семинар «методологические вопросы кибернетики» НС по кибернетике АН УССР. – Киев: Наукова думка. – 1965. – 25 с.

Амосов Н.М., Лищук В.А., Лиссова О.И. Статические характеристики сердца в режиме автоматизма // Физиологиче­ский журнал СССР им. И.М. Сеченова. – 1967. - № 3. – С. 305-314.

Амосов, Н.М., Лищук, В.А., Лиссова, О.И., Пацкина, С.А., Береговский, Б.А. Экспериментальное определение статических характеристик сердца // В кн.: Математические методы в авиационной и космической медицине (сб. статей). – М., 1967. - С. 67-76.

Н.М. Амосов и др. Статические характеристики сердца в режиме автоматизма. «Физиологический журнал СССР», 3, 1967.

Kirklin J.W. System analysis in surgical patients. Glasgow university: publication. – 1970. – 139. - P. 23.

Амосов Н.М и др. Моделювання «внутрiшньоi сфери» органзму людини. Фiзiол. Ж. №2. 1971.

Gerbode F.M.D. Computerized monitoring of seriously ill patients // The Journal of Thoracic and and Cardiovascular Surgery. – 1973. – V. 66. – No 2. – P. 167.

Osborn John J.M.D. Cardiopulmonary monitoring in the respiratory intensive care unit. // Medical instrumentation. – 1977. – Vol. 11. – No 5. – pp. 279-281.

Ивахненко А.Г. Индуктивные методы самоорганизации моделей сложных систем на ЭВМ. – Автоматика. – 1978. - № 4, С. 11-26.

Применение математических моделей в клинике сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. В.И. Бураковского. – М.: Машиностроение. – 1980. – 191 с.

Лищук В.А. Интеллектуальное обеспечение медицины – памяти моего учителя Николая Михайловича Амосова. // В кн.: Междунар. конф. «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья», посвященная 50-летию медицинской кибернетики и информатики в России IТТНС 2005: мат-лы конф. – М., 2005. С.88-92.

Общие требования к обеспечению индивидуальной терапии. Здесь рассматриваются общие положения методики индивидуальной терапии. Эти рекомендации не будут повторяться при описании синтеза терапии конкретных видов ОНК. К ним относятся следующие положения.

1. Выявление персональных и ситуационных показаний и/или выполнение обоснований целесообразности индивидуальной терапии. Индивидуальная терапия требуется, когда стандартные рекомендации не приводят к положительным результатам.
   
2. Обеспечение больного средств диагностики и лечения в соответствии с принятыми в ЛПУ нормативами (стандартами).
   
3. Подготовлены следующие составляющие интеллектуальной технологии:
   

• комплект аппаратуры и разовых принадлежностей;
  
• исходные математические модели и их настройка;
  
• программы, реализующие методы индивидуальной терапии, включая
  

• индивидуализацию,
  
• анализ,
  
• синтез,
  
• коррекцию терапии.
  

4. Желательна целенаправленная подготовка моделей, а именно
   

• выполнение исходной настройка структуры модели в соответствии с морфологическими изменениями ССС пациента,
  
• определение и ввод в программу начальных параметров,
  
• определение и введение в программу оценок свойств ССС в соответствии с нозологическим состоянием больного;
  
• выполнение предварительной индивидуализации модели по средним данным.
  

5. Проведена подготовка больного:
   

• исходная коррекция состояния по ВНОК;
  
• обеспечение квазистабильности, а именно исключены или учтены колебания кардио – и гемодинамики в следствие работы сердца, дыхания, контрпульсации и т.п.;
  
• согласованы измерения и воздействия, включая ИД, санацию лёгких, катетеризацию сосудов, кардиостимуляцию, болюсные введения и т.п.).
  

6. Проинструктирован лечебный персонал: оформлен персональный протокол в печатном или/и (лучше) электронном виде.
   
7. Проверена готовность аппаратуры (контрольной, измерительной и исполнительной). Желательно проведение в течение всего времени подготовки больного постоянного контроля всех элементов технологии с фиксацией в компьютерной базе знаний информации о нештатных ситуациях (см. следующий пункт).
   
8. В период подготовки больного проводится непрерывный тестовый анализ технологии, включая
   

• аппаратуру,
  
• данные контроля больного,
  
• адекватность моделей,
  
• качество индивидуализации,
  
• работоспособность метода слабого звена,
  
• тестовая оценка методов имитации и синтеза терапии,
  
• предварительные результаты оценки качества лечения, при выполнении рутинных стандартные процедур,
  
• представление на экран дисплея отклонений от протокола, а также нормативов и текущего прогноза.
  

9. Терапия. Лечащий врач (персонал) управляет лечением в соответствии с протоколом ESC,
   

• одновременно поддерживая диалог с интеллектуальной технологией (АСОРВ),
  
• по заранее запрограммированному целевому плану (автоматический режим),
  
• с фиксацией всех изменений в КБЗ (автоматический режим),
  
• с постоянной коррекцией лечения в соответствии с текущими результатами анализа, синтеза, оценки качества (диалоговый режим) и
  
• с повторением коррекции циклически (автоматический режим) так, что
  
• цикл соответствует постоянным времени (диалоговый режим),
  
• согласован и биоритмами физиологических и патологических процессов (диалоговый режим),
  
• АСОР под контролем клинического персонала отслеживает переходные процессы из состояния болезни в состояние нозологической нормы (выздоровления; автоматический режим).
  

10. Лечащий врач (с подотчётным ему персоналом) контролирует функции всех составляющих технологии, включая
    

• больного (диалоговый режим),
  
• персонал (лично),
  
• аппаратуру (автоматический режим),
  
• математическое обеспечение (автоматический режим),
  
• исполнительные органы (автоматический режим) и другие подсистемы технологии в соответствии со спецификой состояния больного;
  
• при необходимости использует WWW (телемедицину), техническую и информационную службы ЛПУ (диалоговый режим).
  

Лечащий врач распределяет, в соответствии с инструкцией, обязанности и ответственность персонала.

11. Все функции выполняются автоматически так, чтобы внимание лечащего врача не отвлекалось от больного и только при отказах соответствующая информация (текст, звуковой сигнал и т.п.) появляется на палатном (операционном) дисплее и в соответствующей службе ЛПУ.
    
12. Постоянно в автоматическом режиме и при необходимости в диалоге выполняется контроль
    

• текущих результатов лечения (измерения данных, их обработки, анализа, интерпретации и т.д.;
  
• качества выполнения принятой тактики терапии, процедур и этапов лечения, эффективности препаратов (автоматический режим, при желании диалог);
  
• количественных отношений между ведущими и сопутствующими патологическими процессами и адаптивными реакциями с целью фиксации момента изменения ведущего патологического процесса и адаптивного ответа (автоматический и диалоговый режимы).
  

13. В ходе терапии проводится непрерывная подстройка (улучшение работы) технологии (АСОРВ) в режиме реального времени, а именно

• опережающая имитация (автоматический режим с возможностью диалога),
  
• коррекция терапии, включая дозы лечебных препаратов (автоматический режим с решением и проверкой врачом) и
  
• настройка всех составляющих АСОРВ: аппаратуры, моделей, методов по обратной связи в цикле, соответствующим динамике патологического процесса, действию лекарств, ходу операции и т.п. (см. предыдущие пункты; автоматический режим под контролем персонала).
  

В следующем разделе мы более тщательно рассмотрим рекомендации, которые необходимо выполнять в течение всего времени индивидуальной терапии.