Методика индивидуальной терапии Показания к проведению индивидуальной интенсивной терапии Состояние больного

Вид материала

Анализ

Содержание Состояние больного. Ведущий патологический процесс. Методика выделения ведущего патологического процесса Итог, вышеизложенного

Подобный материал:

• Изучение программы интенсивной терапии при тяжелых и фульминантных формах вирусных, 92.87kb.
• Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, 394.16kb.
• Домашнее задание для подготовки к практическим занятиям и внеаудиторной самостоятельной, 49.25kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• Глюкокортикостероиды в интенсивной терапии сепсиса и септического шока, 148.14kb.
• Краткий перечень основных результатов индивидуальной терапии за 40 лет, 2454.19kb.
• Министерство здравоохранния Украины Академия медицинских наук Украины Днепропетровская, 385.06kb.
• Гиув, г. Пенза, Россия, 680.01kb.
• Методические рекомендации к проведению тренинга представляемый психологический тренинг, 187kb.
• Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.

Методика индивидуальной терапии (основные этапы). Предварительно выполняются общие рекомендации (см. предыдущий раздел) по проведению индивидуальной терапии. После выполнения общих требований и ещё до того как начать синтез тактики лечения должны быть выполнены следующие мероприятия.

• Проверена обоснованность показаний к индивидуальной терапии.
  
• Определена общая картина (образ) заболевания и, по возможности, индивидуальные характеристики, а именно выполнено:
  
• построен образ (см. соответствующий раздел - гл. 9 параграф 3),
  
• выделена структура АФС (см. соответствующий раздел),
  
• системы законов (см., например, приложение 3),
  
• определены контролируемые функции,
  
• определены вычисляемые свойства,
  
• подобрана, в соответствии с определёнными функциями и свойствами, система относительных оценок и индексов,
  
• установлено текущее индивидуальное состояние (текущие величины индексов и свойств),
  
• найдены наиболее выраженные изменения функций и свойств,
  
• вычленены из всей совокупности физиологических и патологических процессов собственно патологические (ведущий и сопутствующие) и адаптивные (компенсаторные, защитные и гомеостатические) сдвиги,
  
• проведено сравнение патологических изменений с нозологическими нормами.
  

Показания к индивидуальной интенсивной терапии Реализация запрограммированного целевого плана, соответствующего рекомендациям ESC (2008) [54] и опыту ЛПУ, выполнен, но удовлетворительный положительный результат не получен. Эта ситуация является основанием для обращения к синтезу технологии индивидуальной терапии. Прогноз эффективности индивидуальной терапии должен быть сделан. Применение математических средств, пока ещё психологически затратных и требующих высокого профессионализма, оправдано при сложных, нетипичных, индивидуально специфических состояниях.

Состояние больного.

Нозологические нормы. Понятие клинической нормы введено как совокупность физиологических свойств, регуляторных и лечебных воздействий, позволяющая перейти от болезни к выздоровлению. В отличие от традиционных представлений об идеальной норме (мера количества, в пределах которого сохраняется заданное качество) нозологическая норма неразрывно связана с характеристиками организма, заболеванием, его фазой и условиями лечения. Для каждого этапа (стернотомия, ИК, внутрисердечная коррекция, терапия вазодилататорами и др.) лечения определена и предлагается в качестве ориентира его благополучного (протокольного) течения система показателей. Вместе с тем, нозологические нормы являются основой диагностики осложнений и их причин, а также оценки качества лечения, эффективности вводимых препаратов, и коррекции ИТ. См. Приложение 2 [13, 19].

Ведущий патологический процесс. Под ведущим патологическим процессом будем понимать такой физиологический процесс, который вносит наибольшие изменения функции ССС в сторону патологии. Несколько позже мы определим его строго формально. Здесь же приведём примеры наиболее часто встречающихся процессов обуславливающих ОНК и ОСН. Для ССС – это, как правило, изменение следующих свойств, детерминирующих нарушение функций. Здесь идёт речь только о свойствах, которые мы можем сегодня контролировать с помощью аппаратуры.

• Изменение насосной способности левого желудочка сердца. Нужно учитывать, что она, в свою очередь, определяется сократимостью, диастолической активностью, возбудимостью, проводимостью, ритмом, фазами сокращения и расслабления, тонусом миокарда, размерами его полостей и стенок, дефектами, а также, возможно, жидкостью в перикарде, сужением коронарных сосудов, изменением коэффициента саморегуляции и/или чувствительности к нейрогормональным воздействиям.
  
• Изменение насосной способности правого желудочка сердца. Как и для левого желудочка, насосная способность правого желудочка зависит от изменения сократимости, диастолической активности, и т.п., включая также влияние левого желудочка на правый и гипертензию сосудов лёгких.
  
• Приходится говорить о тотальной сердечной недостаточности, если насосные способности левого и правого желудочков снижены одинаково или почти одинаково. В этом случае приходится рассматривать свойства обеих желудочков.
  
• Спазмирование и дилатация резистивных, ёмкостных и объёмных сосудов, а также смешанные изменения их свойств, причём различные в разных регионах.
  
• Растягивающий объём циркулирующей крови, изменение которого может быть обусловлено кровопотерей, снижением фильтрации, крововосполнением, почечной недостаточностью, нарушением регуляции, гиперфункцией и т.п. и приводить к гиперволемии и/или гиповолемии.
  
• Падением ОПС, венозного тонуса (включая тканевое давление и силу тяжести) в результате передозировками вазодилататоров, нарушения регуляции и т.п. Повышением ОПС и венозного тонуса (включая тканевое давление и силу тяжести) в результате передозировками вазопрессоров и нарушения регуляции.
  

Сопутствующие патологические процессы. Под сопутствующими патологическими процессами будем понимать такие физиологические процессы, который вносят весомый вклад в нарушение функции ССС в сторону патологии. Этот вклад меньше, чем тот который делает основной ведущий патологический процесс. Всё же он таков, что с ним приходится считаться. В специальных статьях и монографиях эти процессы выделены формально. Здесь же отметим, что они детерминируются теми же свойствами, что и ведущий патологический процесс

Процессы адаптации – это изменения во времени, которые обусловлены ответом организма на патологические процессы и направлены на нормализацию функции ССС. Этот ответ организма может быть выражен столь же сильно как патологические изменения (как это имеет место при перерегулировании). Он существенен для диагностики и выбора терапии. Адаптивная реакция может быть ответом не только на патологические изменения, но и на лечебные меры и препараты. Эти реакции также нужно учитывать при коррекции терапии, особенно доз препаратов. Обычно имеют место следующие адаптивные сдвиги, реакции и процессы

компенсация,

гомеостазис,

защитные реакции и

балансные отношения.

Эти сдвиги, процессы и реакции могут относиться к различным автономным функциональным подсистемам ССС (артериальный резервуар, капиллярное ложе лёгких и т.п.).

Методика выделения ведущего патологического процесса основана на формализованном методе определения наиболее слабого звена. Он использует анализ влияния свойств на функции сердечно-сосудистой системы. За наиболее слабое звено принято свойство, которое определяет нарушение функции кровообращения. По существу слабое звено является основной причиной патологических изменений.

Формализованная часть метода слабого звена состоит в следующем. На основе данных мониторного контроля выделяется наиболее измененная по сравнению с нормой или текущим состоянием оценка функции ССС. Вычисляется степень её изменения по отношению к норме (базисной величине). Степень изменения каждой оценки функции или свойства может быть определена не только относительно нормы, но и по сравнению со значениями экспертных оценок, состояния до воздействия, до ухудшения и т.п. Степени изменения разных функций и свойств сравниваются между собой, упорядочиваются и ранжируются. Из всех оценок функции выделяются те, которые изменены в сторону патологии (ухудшают работу ССС). Из них выбирается максимальная оценка. Эта оценка определяет функцию, максимально изменившуюся по сравнению с опорной величиной (нормой, исходным значением и т.п.).

Теперь для этой, наиболее измененной оценки функции находится свойство, оказавшее на ее отклонение в сторону патологии наибольшее влияние. Для определения этого свойства в модель поочередно подставляются нормальные (средние для группы больных с благополучным течением заболевания, экспертные и т.п.) значения свойств. Другими словами, для определения свойства, которое оказало на наиболее изменённую оценку функции наибольшее влияние, заменим в идентифицированной модели поочерёдно все свойства на их нормальные значения. Та замена, которая приблизит наиболее изменённую функцию к норме в наибольшей степени и определит искомое свойство.

Итак, мы установили свойство, которое оказало на наиболее изменённую оценку функции, наибольшее воздействие в сторону патологии (т.е. отдалило её от нормы).

Методика выделения сопутствующих патологических процессов. Теперь используем вторую по степени изменения оценку функции, чтобы найти свойство, оказавшее второе по значимости влияние на ССС. При этом программа выполнит алгоритм полностью аналогичный тому, который мы использовали выше. Этот анализ программа повторит до тех пор, пока отклонения функций от нозологических норм не станут меньше погрешностей измерений. Таким образом, программа, под контролем пользователя, установит ведущий и сопутствующие патологические изменения.

Выполняя этот анализ последовательно в течение времени, сопоставимого с переходными процессами в ССС получим основные патологические, регуляторные и адаптивные процессы, определяющие текущие нарушения кровообращения.

Методика выделения адаптивных процессов. Здесь мы, однако, ни разу не рассматривали, упомянутые выше, адаптивные процессы. Как показал наш опыт, они, наряду с патологическими, существенно влияют на состояние сердечно-сосудистой системы и на проведение адекватной терапии. Поэтому нам нужно теперь разделить изменения в сердечно-сосудистой системе, связанные с патологией и с адаптацией к ней ССС, препятствующей развитию патологии и её вредоносного влияния.

Для разделения патологических и адаптивных изменений используем следующее соображение. Если в результате нормализации свойства полученное изменение функции (оценки) оказывается больше, чем до нормализации, то нормализованное свойство обуславливает адаптивный процесс. Если же в результате нормализации функция приближается к норме, то свойство отражает патологические изменения. Если при этом нормализация свойства приводит к стабилизации функции, то адаптация поддерживает гомеостаз. Та нормализация свойства, которая препятствует перегрузке органа, являющегося слабым звеном, выявляет защитную адаптацию. Если в результате нормализации функция приближается к текущей потребности, то это реакция компенсации. Наиболее сложная ситуация – уравновешивание или балансные отношения. Нормализация в этом случае приводит к уравновешиванию нагрузок двух или больше функций безотносительно к их нормальным или гомеостатическим значениям. Этот процесс балансировки нагрузок, в отличие от реакций защиты, компенсации и стабилизации, изучен пока недостаточно полно для практического применения.

Описанные процедуры выполняются в цикле, как мы уже отметили, для всех свойств и под контролем (по желанию и при необходимости) пользователя - лечащего врача.

Если врач не удовлетворен выбором основного или сопутствующих патологических, как и адаптивных (компенсаторных, защитных, гомеостатических и других регуляторных) процессов, то он имеет возможность ввести коррекцию. Основные виды коррекции реализованы программно и могут быть использованы в форме диалога. Для более сложных ситуаций пользователь имеет возможность обратиться непосредственно к модели (см. Лищук В.А. «Математическая теория кровообращения», 1981, 1991 [29, 35]).

Определение цели и критерия. Определение цели и её математической интерпретации в виде критерия – основополагающее условие успеха любого проекта, вообще - целесообразной деятельности. Рекомендациями ВНОК, ассоциации кардиологов и ECS (2008, 2010) [54] приняты следующие цели лечения ОСН: устранение гипоксемии, повышение СИ и перфузии почек, снижение давления в лёгочных венах и увеличение количества отделяемой мочи, а также ослабление одышки и утомляемости, снижение массы тела при наличии застоя крови и олигурии, уменьшение в/в инфузии вазоактивных препаратов, нормализация электролитов и уровня глюкозы в крови, снижение остаточного азота, креатинина, содержания билирубина, BNP и NT-proBNP в плазме крови, сокращение сроков пребывания в ИТ, продолжительности повторных госпитализаций, удлинение времени до повторной госпитализации, снижение смертности и ещё некоторые другие.

Мы будем считать определяющей, при безусловном внимании к рекомендациям ВНОК, целью лечения ОСН функциональную способность сердца. Его способность перекачивать кровь из венозной системы в артериальную в соответствии с «кислородным запросом», вернее венозным возвратом крови (см. приложение 9 - 12, 14 а также, В.И. Бураковский и др. 1974 – 1995; Л.А. Бокерия и др. 1998; В.А. Лищук и Л.А. Бокерия 2006, 2007 [13, 15, 16, 20, 22, 40÷43]). Затраты энергии, КПД, ЧСС, тонус, ФИ и т.п. – важнейшие характеристики Их нужно учитывать. Нередко – улучшить и, даже, оптимизировать. Но, имея в виду функцию сердца – основным критерием, главной целью необходимо принять насосную способность (НКЛЖ, НКПЖ).

Частота контроля и анализа. С началом контроля должен быть определен период измерений и анализа. Период определяются на основе динамических свойства (постоянных времени и задержек) ведущего патологического процесса и его реакцией на лечебные меры. Постоянны времени меняются в ходе лечения в зависимости от его успеха, изменения и смены слабого звена. Поэтому их нужно определять в ходе контроля. Удобно включить это вычисления в программу анализа. К сожалению, это не сделано в программе «Айболит».

Ещё раз о цикличности контроля и терапии. Мы уже ранее отметили, что период контроля зависит от динамических характеристик патологического процесса. Иногда сопутствующий процесс или адаптивная реакция развивается более быстро. чем основной ведущий патологический процесс. Тогда контроль определяется этим обстоятельством. Сейчас период контроля, как правило, определён опытом коллектива и возможностью лечащего персонала.

Важны и другие временные характеристики. Например, через какое время и при каком состоянии больного можно экстубировать? Перевести из БИТ-а в палату, из оперблока в реанимацию или отделение? Наконец, через какое время рационально проверить действие назначенного лекарства? И как продолжительность терапии зависит от индивидуальной специфики заболевания? Все эти аспекты активно изучаются. Имеются частные рекомендации. Как правило, эти рекомендации основываются на частных статистических обобщениях. Последние – хорошее подспорье. Но общих рекомендаций, ориентированных на персональное состояние больного нет. Нет и методик определяющих зависимость этих рекомендаций от текущего состояния больного. В то же время возможности таких обоснованных решений и средства для их реализации имеются (Бокерия Л.А., Леонов Б.И. Лищук В.А., 2005; приложение 6 [11]). В главах 4 и 5 рассмотрены некоторые из них и намечено общее направление решения этой проблемы.

Итог, вышеизложенного. Текущий контроль и анализ состояния ССС в реальном времени включает:

• измерение количественных характеристики измеряемых показателей и вычисление их индексированных значений,
  
• определение наиболее измененной в сторону патологии оценки функции,
  
• вычисление количественных характеристик свойств и их индексированных значений,
  
• выделение наиболее изменённого в сторону патологии свойства (для ориентации),
  
• определение свойства, вносящего наибольший вклад в изменение функции, наиболее изменённой в сторону патологии, а также
  
• ранжирование других свойств, изменения которых значимы (для ориентации),
  
• вычисление отношения показателей функции и свойств к нозологическим нормам и визуализация последних в относительных удобно интерпретируемых величинах и отображение этих результатов в образе ССС (для формирования общей картины расстройства ССС),
  
• вычленение адаптивных: компенсаторных, защитных, гомеостатических и балансных сдвигов, определение их количественных характеристик, включая реакции на патологию и лечение, а также отображение этих результатов с помощью образа ССС,
  
• выявление повреждающих регуляторных реакций,
  
• изменение цикличности контроля и коррекции терапии в соответствии с динамикой состояния ССС больного, а также
  
• текущее изменение в ответ на лечение взаимозависимости функций, свойств, патологических и адаптивных процессов.
  

Иными словами, приведение модели и тактики лечения в соответствие с результатами терапии.

Терапия. Полученные диагностические данные определяют направленность и ограничения терапии.

Повторим, терапия определяется

• целью первого порядка - видом и выраженностью ведущего патологического процесса,
  
• целями второго и (редко) третьего, а именно, видами и количественными характеристиками сопутствующих патологических процессов,
  
• согласованием лечебных мер и адаптивных (компенсаторных, защитных, стабилизирующих и балансных) реакций (последние почти всегда имеют место и выражены),
  
• настройкой циклов контроля и коррекцией терапии в ответ на изменение свойств ССС в связи с действием лекарственных препаратов,
  
• согласованием взаимовлияния автономных функциональных систем с лечебными мерами (уравнивание недостаточности желудочков, метаболизма, диуреза и т.п.),
  
• коррекцией (синтезом) лечебных мер, включая вид, дозы, интенсивность воздействий, длительность, сочетание лечебных препаратов и других лечебных мер.
  

Для коррекции терапии в динамике (не дожидаясь состояний steady state) выполняется опережающая имитация на постоянно подстраиваемой индивидуализированной модели. Результаты имитации сравниваются с реальными изменениями и соответственно меняется терапия и подстраивается модель (нет достаточной практики).

Кроме того,

• выбор лечебного препарата по рекомендациям ВНОК согласуется со свойством, определяющему слабое звено (ведущий патологический процесс),
  
• выполняется проверка лечебных препаратов для сопутствующих патологических процессов на совместимость с терапией основного патологического процесса,
  
• выполняется подбор средств поддерживающих или ингибирующие адаптивные реакции на патологические изменения и лечение (сегодня приходится, так как нет данных, делать подбор оперативно в рекуррентном режиме (подчеркнём ещё раз, так как опыт мал),
  
• при необходимости проводится имитация по возможности всех ингредиентов терапии (не только купирование ведущего патологического процесса) и синтез окончательной тактики лечения на индивидуализируемой по ходу лечения модели.
  

Стандартные назначения отражают бесценный опыт медицины. Поэтому терапия должна соответствовать рекомендациям ВНОК (см. также ECS Guidelines, 2008; 2010 [54]). Дополнения и изменения должны быть оправданы и обоснованы ситуацией и/или состоянием больного. В начале целесообразно провести оптимизацию уже назначенных лечебных препаратов. Для этого удобно использовать интеллектуальное обеспечение «Айболита» (АСОРВ). В тезисах «Повышение возможностей лечения левожелудочковой острой сердечной недостаточности с помощью интеллектуальных технологий – отправные положения» (Л.А. Бокерия и др.) описан алгоритм выбора терапии и ссылки на примеры (см. также работы В.А. Лищука «Математическая теория кровообращения» (1981, 1991); публикацию В.А. Лищука и Л.В. Сазыкиной «Математические модели кровообращения»[22, 29, 35, 48].

Синтез терапии результирует всё вышеописанные рекомендации.

Первым долгом – это коррекция в режиме реального времени доз лечебных препаратов под контролем наиболее слабого звена.

Это так же - непрерывная проверка лечебных мер, их интенсивности, длительности, доз, сочетаний и полезности, при необходимости смена тактики лечения.

Собственно синтез терапии (а не только рекомендации), который обеспечивает максимизацию (оптимизацию) функциональной способности органа с максимальным риском отказа (подчеркнём – способности, а не функции) – суть и сущность индивидуальной терапии. При этом учитывается общее состояние ССС больного. Например, для ОСН - выполняется максимизация функциональной способности сердца. Отдельно левого и правого желудочков. Для каждого из них согласуются сократительная (систолическая) способность с диастолической активностью (обеспечивающая с принимающей кровь), а также с ритмикой, включая фазы и период. Кроме того, важен тонус миокарда. Отдельно левого и правого желудочков и предсердий. Отдельно должно быть рассмотрено и учтено влияния на работу сердца пороков. Например, патологии клапанов. А также, перикардита, тромбов, пейсмекеров, стентов и т.п., если они имеют место.

Мы часто сталкиваемся с необходимостью обеспечить, по возможности, дифференциальную оптимизацию преднагрузки и/или постнагрузки. Без ясного понимания зачем нужно изменить преднагрузку или постнагрузку их коррекция не только бесполезна, но и может быть вредной, так как меняет балансные настройки, регуляцию. Если это ОСН то оптимизация должна вестись по критерию насосной способности наиболее слабого желудочка.

Большое значение имеет оптимизация ритма, также по критерию слабого звена. Часто пытаются подобрать ритм с целью достижения максимального МОК, что может иметь отрицательные последствия.

Почти всегда при ОСН полезно снизить интенсивность обмена особенно у постельных больных.

Подчеркнём, разгрузка левого и/или правого желудочков эффективная мера при ОСН. Её качественное и безопасное выполнение требует тщательного мониторного анализа. При недостаточном контроле или профессионализме она может приводить к тяжёлым осложнениям.

Нужно постоянно согласовывать лечебные меры с гомеостатическими, защитными и компенсаторными реакциями. Особого внимания требуют ёмкостные сосуды венозной системы, резистивное сопротивление артериол и прекапиллярного, а также капиллярного русла. Регуляторные и адаптивные реакции могут реализовываться изменением функционального состояния правого желудочка сердца, перераспределением кровотока, посредством депонирования крови.

Необходимость коррекции свойств сосудистого русла и влияние на него интерстиция, бляшек, объёма и, в целом, жидкой ткани крови, сил тяжести и т.п. побуждает нас перейти, вернее, делает необходимым переход от ОСН к ОНК. С этой целью - обратить внимание на лечения ОНК - мы, вместе с тем, повторим ниже некоторые положения синтеза терапии ОСН.